NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT CÓ SỐT GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ CễNG NH

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM
BệNH NHÂN UNG THƯ ĐIềU TRị HóA
CHấT
Có SốT GIảM BạCH CầU TRUNG
TíNH
Chuyờn ngnh
Mó s

: Ung th
: 60720149

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRN NG KHOA


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính................................................3
1.2. Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT......................................4
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................4
1.2.2. Cận lâm sàng.....................................................................................4

1.2.3. Các thể lâm sàng của SGBCTT.........................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT...........................................5
1.4. Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT....7
1.4.1. Vi khuẩn............................................................................................7
1.4.2. Virus..................................................................................................8
1.4.3. Nấm...................................................................................................8
1.5. Đánh giá nguy cơ....................................................................................8
1.5.1. Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan............9
1.5.2. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT........9
1.5.3. Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm............13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.2.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................14
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................15
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................15
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu...............................16
2.2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu...............................................16


2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................16
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................17
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................18
3.1. Tỉ lệ bệnh nhân SGBCTT.....................................................................18
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng....................................................................18
3.2.1. Đặc điểm về tuổi, giới....................................................................18
3.2.2. Thể trạng BN...................................................................................19
3.2.3. Mức độ sốt.......................................................................................19

3.2.4. Thời gian từ lúc bị sốt cho tới khi đến bệnh viện............................19
3.2.5. Địa điểm xuất hiện SGBCTT..........................................................20
3.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng.......................................................20
3.2.7. Cơ quan bị nhiễm trùng...................................................................20
3.3. Một số đặc điểm về cận lâm sàng.........................................................21
3.3.1. Mức độ giảm BCTT........................................................................21
3.3.2. Kết quả cấy máu..............................................................................21
3.3.3. Số bệnh nhân bị nhiễm nấm............................................................21
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC..............................10

Bảng 1.2:

Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC.........................................11

Bảng 1.3:

Thang điểm đánh giá chỉ số nguy cơ theo CISNE.....................12

Bảng 1.4:

Phân loại nguy cơ theo CISNE..................................................12

Bảng 3.1.

Tỉ SGBCTT................................................................................18

Bảng 3.2.

Kết quả vể đặc điểm tuổi............................................................18

Bảng 3.3.

Kết quả vể đặc điểm giới............................................................18

Bảng 3.4:

Chỉ số toàn trạng........................................................................19

Bảng 3.5:

Mức độ sốt..................................................................................19

Bảng 3.6:

Thời gian từ lúc bị sốt cho tới khi đến bệnh viện.......................19

Bảng 3.7:

Địa điểm xuất hiện SGBCTT.....................................................20

Bảng 3.8:

Tỉ lệnh BN bi nhiễm trùng.........................................................20

Bảng 3.9:

Cơ quan bị nhiễm trùng..............................................................20

Bảng 3.10: Mức độ giảm BCTT...................................................................21
Bảng 3.11: Kết quả cấy máu.........................................................................21
Bảng 3.12: Số bệnh nhân bị nhiễm nấm.......................................................21


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
ASCO

Diễn giải
American Society of Clinical Oncology
(Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ)

BN

Bệnh nhân.

BCTT

Bạch cầu trung tính.

CISNE

Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia
(Chỉ số lâm sàng của sốt giảm bạch cầu trung tính ổn định)

ECOG

Estern Cooporative Oncology Group
(Hiệp hội liên hiệp ung thư học phương Tây)

IDSA

Infectious Diseases Society of America
(Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ)

LDH

Lactacte dehydrogenase.

MASCC

Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư)

NCCN

National Comprehensive of Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ)

SGBCTT

Sốt giảm bạch cầu trung tính.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ung thư là một gánh nặng lớn của y tế toàn cầu với tỉ lệ mắc và
tỉ lệ tử vong cao. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2015, thế giới
có 17.5 triệu người mắc và 8.7 triệu người tử vong do ung thư, ung thư là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai chỉ sau bệnh lý tim mạch[1]. Điều trị
ung thư hiện nay là điều trị đa mô thức, tức là phối hợp của nhiều phương
pháp khác nhau, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân bằng hóa
chất hay thuốc điều trị sinh học. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ mới trong
điều trị toàn thân bằng thuốc điều trị sinh học với sự ra đời của nhiều loại
thuốc điều trị đích, thuốc miễn dịch mới, song thuốc hóa chất vẫn được coi là
vũ khí cơ bản trong điều trị toàn thân bệnh ung thư. Ngoài lợi ích điều trị,
bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất phải đối mặt với nhiều nguy cơ, trong đó
sốt giảm bạch cầu trung tính (SGBCTT) là một trong những biến chứng
thường gặp và nguy hiểm nhất [2]. Nguy cơ lớn nhất đối với người bệnh bị
SGBCTT là tình trạng nhiễm trùng với nhiều mức độ khác nhau, trong đó
nặng nhất là sốc nhiễm trùng huyết với tỉ lệ tử vong cao, ngay cả khi được
điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực [2]. Ngoài việc có thể gây ra biến chứng
nặng đe dọa tính mạng, tình trạng SGBCTT còn gây ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị hóa chất do phải giảm liều lượng thuốc, điều trị bị gián đoạn; kéo dài
thời gian nằm viện; giảm chất lượng cuộc sống và gây tốn kém về kinh tế [3].
Trên thực tế lâm sàng, tình trạng SGBCTT do hóa trị có diễn biến đa dạng và
phức tạp, khi đứng trước một bệnh nhân SGBCTT, việc đánh giá ban đầu có
vai trò vô cùng quan trọng nhằm xác định xem người bệnh có nguy cơ bị
nhiễm trùng nặng cao hay thấp? Cần nhập viện theo dõi sát hay chỉ theo dõi
tại nhà? Có cần dùng kháng sinh dự phòng hay không? Đường uống hay
đường tiêm?..vv. Để trả lời những câu hỏi đó, bác sỹ điều trị cần có những

2
thông tin vừa tổng quan vừa chi tiết về tình trạng lâm sàng và xét nghiệm của
người bệnh khi vào viện, phân loại nguy cơ trên từng người bệnh cụ thể, trên
cơ sở đó có chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp, nhờ đó mới giảm thiểu tối
đa những hệ quả xấu do tình trạng SGBCTT gây ra.
Hiện nay, bệnh ung thư đang có xu hướng ngày càng tăng, số lượng bệnh
nhân ung thư điều trị hóa chất ngày càng nhiều, đồng nghĩa với việc ngày
càng có nhiều bệnh nhân ung thư có SGBCTT cần được đánh giá đúng và xử
trí phù hợp. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh
giá về tình trạng SGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung
thư điều trị hóa chất có sốt giảm bạch cầu trung tính” tại bệnh viện Ung
bướu Hà Nội từ 01/2018 – 01/2019 với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của SGBCTT trên bệnh nhân ung
thư điều trị hóa chất tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 –
01/2019.

2.

Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng của SGBCTT trên bệnh nhân
ung thư điều trị hóa chất tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ
01/2018 – 01/2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính
Theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of
America -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung thư học Hoa Kỳ
(American Society of Clinical Oncology - ASCO), một bệnh nhân được chẩn
đoán SGBCTT khi [4,5]:
- Nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo ở miệng hoặc tương đương) hoặc nhiệt độ ≥
38.0°C duy trì trong thời gian > 1 giờ .
Và
- BCTT < 0.5 G/L hoặc BCTT < 1.0 G/L nhưng tiên lượng sẽ hạ còn ≤
0.5 G/L trong 48 giờ tới.
SGBCTT là một cấp cứu khá thường gặp trong thực hành nội khoa ung
thư với tỉ lệ mắc trung bình là 25-40% [6], tỉ lệ này thay đổi tùy theo loại
bệnh ung thư, phác đồ hóa chất được sử dụng , phương pháp điều trị trước đó
(xạ trị, phẫu thuật), bệnh kèm theo và thể trạng trung của người bệnh. Hiện
nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc làm giảm nguy cơ của SGBCTT
như sự ra đời của các thuốc kích thích tăng trưởng bạc cầu hạt mới, song
SGBCTT vẫn là mối đe dọa với người bệnh ung thư điều trị hóa chất với tỉ lệ
có nhiễm trùng lên tới 30-50% [6], tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân
SGBCTT cần điều trị tại bệnh viện lên tới 9.5% [2].
Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có 60.000 người bị SGBCTT với tỉ lệ tử vong
tại bệnh viện là 6.8%, chi phí điều trị trung bình là 13372 đô la/người [7].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện 108 năm 2015, tỉ lệ
SGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất (u đặc và lymphoma) là
19.7%[8].


4
1.2. Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Sốt: là triệu chứng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Mức độ và thời
gian xuất hiện cũng như kéo dài của sốt thay đổi theo từng người bệnh. Sốt
xuất hiện trong thời gian nằm viện thường có tiên lượng xấu hơn do liên quan
tới nhiễm trùng bệnh viện. Đa số sốt xuất hiện trong thời gian người bệnh ở
nhà giữa các đợt điều trị, nếu người bệnh không đến cơ sở y tế ngay mà để sốt
cao, kéo dài có thể kèm theo triệu chứng của mất nước, điện giải.
- Triệu chứng của nhiễm trùng cơ quan: hay gặp nhiễm trùng đường hô
hấp, tiêu hóa (thường biểu hiện bằng tiêu chảy), tiết niệu và da-mô mềm.
Người bệnh có tổn thương u chưa được loại bỏ thường dễ bị bội nhiễm.
- Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: có thể xuất hiện ngay từ lúc
tới cơ sở y tế hoặc trong quá trình theo dõi, đánh giá. Các triệu chứng mới
xuất hiện trong quá trình theo dõi: giảm ý thức, tụt huyết áp, giảm ôxy máu
hoặc thiểu niệu là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân sắp rơi vào nhiễm trùng
huyết và cần điều trị tích cực trước khi bệnh nhân có sốc nhiễm trùng và suy
đa tạng.
- Các triệu chứng của bệnh ung thư và/hoặc bệnh kèm theo.
1.2.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: ngoài số lượng bạch cầu trung tính hạ theo tiêu chuẩn
chẩn đoán, bệnh nhân có thể bị giảm cả số lượng tiểu cầu, hồng cầu, huyết sắc
tố trong bệnh cảnh của suy tủy nói chung. Bạch cầu trung tính thường hạ thấp
nhất sau kết thúc hóa trị khoảng 7-12 ngày tùy từng phác đồ. Mức độ và thời
gian kéo dài của giảm bạch cầu trung tính thay đổi tùy từng người bệnh và
phác đồ hóa trị, mức độ hạ càng thấp, thời gian hạ càng kéo dài nguy cơ
nhiễm trùng càng tăng.


5
- Sinh hóa: suy gan và/hoặc suy thận hoặc giảm albumin xuất hiện (trên
bệnh nhân trước đó bình thường) thường liên quan tới một nhiễm trùng nặng

và tiên lượng xấu.
- Xét nghiệm vi sinh: cấy máu bắt buộc 02 vị trí.
- Các xét nghiệm khác: XQ ngực, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính khi
có triệu chứng nghi ngờ.
1.2.3. Các thể lâm sàng của SGBCTT
Khi đánh giá ban đầu trên lâm sàng, bệnh nhân giảm BCĐNTT có sốt
thường được chia làm ba thể [9]:
- Thể nhiễm trùng có bằng chứng về vi sinh (microbiologically
documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm
nhiễm trùng trên lâm sàng, đồng thời đã có bằng chứng về tác nhân (vi trùng)
gây bệnh.
- Thể có bằng chứng về nhiễm trùng trên lâm sàng (clinically
documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm
nhiễm trùng trên lâm sàng nhưng chưa có bằng chứng về vi sinh.
- Thể có sốt đơn thuần hay sốt chưa có bằng chứng về nhiễm trùng
(unexplained fever): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT không có bằng chứng về
nhiễm trùng đồng thời không có bằng chứng về vi sinh.
1.3. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT
Đặc điểm chung của thuốc hóa chất là khả năng tiêu diệt tế bào ung thư
thông qua cơ chế làm tổn thương trực tiếp DNA hoặc ức chế quá trình nhân
đôi của tế bào ung thư. Ở người bệnh ung thư bên cạnh tế bào ung thư có tốc
độ phân chia nhanh thì tủy xương là nơi các tế bào bình thường có tốc độ
phân chia nhanh nhất do vậy cũng là nơi nhạy cảm với tác động của thuốc hóa
chất nhất và hậu quả là giảm các tế bào máu ngoại vi (bạch cầu, hồng cầu,
tiểu cầu), trong đó giảm bạch cầu trung tính có liên quan trực tiếp tới nguy cơ


6
nhiễm trùng, bởi bạch cầu trung tính là tế bào có số lượng đông đảo nhất
trong các bạch cầu máu ngoại vi (chiếm 60-70%) có vai trò quan trọng đáp

ứng viêm cấp tính của cơ thể, đặc biệt là các nhiễm trùng cấp tính do vi
khuẩn. Tác động của thuốc hóa chất có thể gây ảnh hưởng trực tiếp ngay tới
các tế bào gốc tạo máu hoặc tích lũy qua các chu kỳ hóa trị sau [10].
Bình thường cơ thể luôn phải tiếp xúc với các tác nhân sinh vật gây hại:
vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, đặc biệt là da, niêm mạc đường tiêu hóa, hô
hấp, tiết niệu, sinh dục. Để chống chọi với các tác nhân gây hại đó, cơ thể cần
sự toàn vẹn của hàng rào bảo vệ về mặt vật lý, hóa học ở da và niêm mạc bên
ngoài và sự đáp ứng miễn dịch đủ mạnh của cơ thể khi tác nhân có hại xâm
nhập vào bên trong. Trên người bệnh ung thư điều trị hóa chất bị SGBCTT, cơ
chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy giảm do:
- Tổn thương da, niêm mạc:
+ Đa số khối u xuất phát từ tế bào biểu mô của niêm mạc: họng- miệng,
ống tiêu hóa, đường hô hấp, tiết niệu, sinh dục. Chảy máu, hoại tử bề mặt
khối u là điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
+ Hậu quả của quá trình điều trị ung thư: độc tính các thuốc hóa chất
trên da, niêm mạc (methotrexate, 5-FU), xạ trị (gây viêm da, viêm loét niêm
mạc họng- miệng, ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu), phẫu thuật.
- Suy giảm miễn dịch:
+ Giảm bạch cầu trung tính, một loại tế bào có vai trò quan trọng trong
đáp ứng viêm cấp của cơ thể
+ Sự suy giảm miễn dịch nói chung trên người bệnh ung thư, nhất là
khi bệnh đang tiến triển, thể trạng kém, bệnh nội khoa nặng kèm theo.
Khi cơ chế bảo vệ tự nhiên bị suy giảm, tình trạng nhiễm trùng trên
bệnh nhân SGBCTT diễn biến phức tạp, dễ trở thành nhiễm trùng nặng và sốc
nhiễm trùng. Mức độ giamr BCTT càng nặng, thời gian giảm bạch cầu càng
kéo dài, nguy cơ nhiễm trùng càng cao [11].


7
Theo ghi nhận của Hughes và cộng sự có tới 50% người bệnh SGBCTT

có nhiễm trùng [12], nguy cơ tử vong do nhiễm trùng nặng dao động từ 6.820% với bệnh nhân cần nhập viện do SGBCTT[2]. Ngoài hậu quả trước mắt
là nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do biến chứng nặng của nhiễm trùng, về
lâu dài SGBCTT còn làm giảm hiệu quả nói chung của điều trị hóa chất, tăng
tỉ lệ tử vong sớm và giảm thời gian sống thêm toàn bộ do làm trì hoãn việc
điều trị, giảm liều thuốc, thậm chí là phải đổi phác đồ [3,13].
1.4. Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT
Tác nhân nhiễm trùng được xác định trong 20-30% bệnh nhân giảm
BCĐNTT có sốt [4,9], chủ yếu là vi khuẩn, chiếm 10-25%[4], trong đó 80%
tác nhân xuất phát từ hệ vi khuẩn nội sinh tức là đã có sẵn trên cơ thể người
bệnh từ trước đó và trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thể
người bệnh suy giảm [14].
1.4.1. Vi khuẩn
Trong vài thập kỷ gần đây có sự thay đổi về tác nhân vi khuẩn gây bệnh
trên bệnh nhân SGBCTT, nếu như ở những năm 1980, tác nhân chủ yếu là vi
khuẩn Gram (-) thì theo thời gian đến nay , vi khuẩn gram (+) lại là tác nhân
thường gặp hơn (hay gặp tụ cầu) so với vi khuẩn gram (-)[15,16], nhưng vi
khuẩn gram (-) (ví dụ: trực khuẩn mủ xanh- P. aeruginosa) thường liên quan
tới những nhiễm trùng nặng. Cơ quan hay bị nhiễm trùng là đường hô hấp,
ống tiêu hóa, da, tiết niệu. Những thuốc hóa chất gây tổn thương niêm mạc
đường tiêu hóa hay bệnh nhân có đặt catheter dưới da có nguy cơ nhiễm trùng
cao hơn do đường vào thuận lợi.
1.4.2. Virus.


8
Có thể gặp nhiều chủng virus khác nhau, song thường gặp nhất là virus
herpes: herpes simplex (HSV-1, HSV-2), herpes zoster,.. hoặc virus cúm:
influenza virus, adeno virus,… Nhiễm virus tạo điều kiện thuận lợi cho bội
nhiễm vi khuẩn.
1.4.3. Nấm.

Nhiễm nấm khá thường gặp trên người bệnh giảm BCĐNTT có sốt
thuộc nhóm có nguy cơ cao, ít gặp ở nhóm nguy cơ thấp. Ngoài một sốt ít
trường hợp nhiễm nấm ngay từ đầu, đa số người bệnh giảm BCĐNTT có sốt
nhiễm nấm sau một thời gian hạ bạch cầu kéo dài [17]. Tác nhân nấm thường
gặp nhất là Candida và Aspergillus spp.
1.5. Đánh giá nguy cơ
Có một thực tế trên thực hành lâm sàng là người bệnh SGBCTT mức
giảm BCTT như nhau nhưng diễn biến và nguy cơ nhiễm trùng không giống
nhau, thậm chí người bệnh có mức giảm BCTT tuy không nhiều nhưng có thể
diễn biến rất nhanh thành sốc nhiễm trùng và tử vong trong vài giờ so với
người bệnh khác có mức giảm BCTT nhiều nhưng tình trạng lâm sàng hoàn
toàn ổn định, không có nhiễm trùng. Như vậy, diễn biến và tiên lượng của
SGBCTT không chỉ phụ thuộc vào mức độ nặng của SGBCTT mà còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa như: tình trạng bệnh ung thư đang
mắc, phác đồ hóa chất đang sử dụng, tuổi, bệnh phối hợp,... Để thuận lợi cho
việc đánh giá, phân loại nguy cơ và tiên lượng tình trạng SGBCTT trên thực
hành lâm sàng, các nhà nội khoa ung thư và truyền nhiễm học đã đề xuất
những bảng đánh giá phân loại ban đầu đối với người bệnh SGBCTT dựa trên
râ mà hiện nay đã trở thành những công cụ được sử dụng rất rộng rãi trong
thực hành lâm sàng trên thế giới.
Có ba nhóm nguy cơ liên quan tới tình trạng SGBCTT:
- Nguy cơ xuất hiện SGBCTT.
- Nguy cơ xuất hiện biến chứng nghiêm trọng khi bị SGBCTT.


9
- Nguy cơ điều trị thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm.
1.5.1. Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan
1.5.1.1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh:
- Tuổi ≥ 65 [18].

- Nữ giới [19].
- Diện tích da lớn [20].
- Thể trạng kém do các bệnh mãn tính kèm theo chưa được kiểm soát:
bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nội tiết hoặc hô hấp [21].
- Tình trạng dinh dưỡng kém [18].
1.5.1.2. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
- Tăng LDH ở người bệnh có bệnh của mạng lưới lympho (lymhoreticular
diseases) [18].
- Suy tủy do thay thế các mô tạo máu bằng các mô bất thường
(myelophthisis) [18].
- Chứng giảm lympho bào [22,23].
1.5.1.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị
- Phác đồ hóa chất liều cao hoặc liều mau [24-26].
- Không có hoặc sử dụng chưa đầy đủ các thuốc tăng bạch cầu dự
phòng khi dùng những phác đồ có nguy cơ hạ bạch cầu cao [24].
1.5.2. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT
1.5.2.1. Các biến chứng nghiêm trọng [27]:
- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg).
- Suy hô hấp (áp lực ôxy máu động mạch < 60 mmHg trong điều kiện
thường hoặc khi cần phải hô hấp hỗ trợ).
- Cần phải chăm sóc ở đơn vị hồi sức tích cực.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Thay đổi ý thức, lú lẫn, mê sảng.
- Suy tim sung huyết trên hình ảnh cần phải điều trị.
- Rối loạn nhịp tim hoặc có bất thường khác trên điện tim cần điều trị.


10
- Có chảy máu tạng cần phải truyền máu.
- Suy thận cần phải truyền dịch, lọc máu hoặc can thiệp khác.

1.5.2.2. Các nhóm nguy cơ: theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious
Diseases Society of America -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung
thư học Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology - ASCO) và mạng
lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ - NCCN [4,28].
- Nguy cơ thấp: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời
gian ≤ 07 ngày và không có các bệnh mãn tính đang tiến triển, không có rối
loạn chức năng gan, thận.
- Nguy cơ cao: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời
gian > 07 ngày hoặc có các bệnh mãn tính đang tiến triển hoặc có rối loạn
chức năng gan, thận.
1.5.2.3. Bảng điểm đánh giá bệnh nhân hạ BC có sốt theo MASCC
(Multinational Association for Supportive Care in Cancer - Hiệp hội đa quốc
gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư) [27].
Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC
Đặc điểm
Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: không có hoặc mức độ nhẹ
Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ trung bình
Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ nặng
Không có tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu >90 mmHg)
Không có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
U đặc/lymphoma và không có tiền sử nhiễm nấm
Không bị mất nước
Sốt xuất hiện trong thời gian BN không nằm viện
Tuổi <60
MASCC ≥ 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng thấp.

Điểm
5
3
0

5
4
4
3
3
2

MASCC < 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng cao.
Ngoài ra, thang điểm MASCC còn giúp tiên lượng nguy cơ tử vong
tương đương với số điểm:
Bảng 1.2: Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC


11
Điểm MASCC

Nguy cơ tử vong

< 15 điểm

29%

≥ 15 điểm

9%

≥ 21 điểm

2%

1.5.2.4. Đánh giá nguy cơ theo NCCN. Version 1.2018
Nguy cơ thấp: Không có yếu tố nguy cơ cao và có hầu hết các yếu tố sau:
-

MASCC ≥ 21 điểm
Sốt xuất hiện khi BN đang không nằm viện
Không có đợt cấp của bệnh phối hợp
ECOG: 0 -1
Dự kiến không có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian < 7 ngày.
Không có suy gan, không có suy thận

Nguy cơ cao: Có bất kỳ yếu tố nào trong các yếu tố sau:
-

MASCC < 21 điểm
Sốt xuất hiện khi BN đang trong thời gian nằm viện
Có bệnh phối hợp đang tiến triển hoặc không ổn định
Bệnh ung thư đang tiến triển
Dự kiến có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian ≥ 7 ngày.
Suy gan (aminotransferase > 5 lần ngưỡng bình thường)
Suy thận (Độ thanh thải Creatinin < 30ml/phút
Có viêm phổi hoặc nhiễm trùng phức tạp khác lúc thăm khám
Điều trị Alemtuzumab trong 2 tháng gần đây
Viêm niêm mạc độ 3-4

1.4.2.5. Chỉ số lâm sàng của SGBCTT ổn định (Clinical Index of Stable
Febrile Neutropenia - CISNE)
CISNE là chỉ số đưa ra nhằm đánh giá nguy cơ xuất hiện biến chứng
nghiêm trọng trên người bệnh điều trị hóa chất các khối u đặc có SGBCTT
nhưng tình trạng lâm sàng ổn định [29].

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá chỉ số nguy cơ theo CISNE
Đặc điểm
ECOG ≥2

Điểm
2


12
1

Bệnh phổi tắc nghẽn

1

Bệnh tim mạch mãn tính

1

Viêm niêm mạc độ ≥2

1

Số lượng bạch cầu Monocytes <200/mcL

2

Tăng đường huyết do Stress
Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ theo CISNE
Phân loại

Số điểm

Tỉ lệ có biến chứng

Tỉ lệ tử vong

0

nghiêm trọng
1.1%

(class I)
Nguy cơ trung bình

1-2

6.2%

0%

(class II)
Nguy cơ cao

≥3

36%

3.1%

Nguy cơ thấp

0%

(class III)
CISNE tỏ ra la một công cụ đánh giá khá hữu hiệu trong đánh giá nguy
cơ SGBCTT trong điều trị hóa chất các khối u đặc với độ nhạy 77.7%, độ đặc
hiệu 78.4% [29].
1.5.3. Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
1.5.3.1. Điều trị thất bại:
Khi xuất hiện từ một trong các yếu tố sau trong vòng 30 ngày từ khi bắt
đầu điều trị [30,31]:
- Bệnh nhân tử vong.
- Bệnh giữ nguyên, tiến triển nặng thêm hoặc xuất hiện trở lại của các
triệu trứng nhiễm trùng.


13
- Cần phản thay đổi thuốc kháng sinh trước đó đã dùng theo kinh nghiệm.
- Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú phải quay lại bệnh viện để điều trị.
1.5.3.2. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới thất bại của điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm:
- Điều trị thất bại hay gặp ở bệnh nhân SGBCTT có bằng chứng của
nhiễm trùng (trên lâm sàng hoặc vi sinh) hơn là thể không có bằng chứng của
nhiễm trùng (39% so với 18% )[32].
- Hay gặp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hơn so với bệnh nhân có nguy
cơ thấp [32].
- Với bệnh nhân SGBCTT có nguy cơ thấp: người lớn có nguy cơ cao
hơn trẻ em [30].
- Chậm trễ trong việc điều trị kháng sinh phù hợp khi có chỉ định

[33,34].
- Điều trị ban đầu kháng sinh theo kinh nghiệm mà không áp dụng theo
hướng dẫn điều trị [35].
- Thể trạng kém[36].


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các BN ung thư được điều trị hóa trị tại bệnh viện ung bướu
Hà Nội từ tháng 01/2018 đến hết tháng 01/ 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư (u đặc).
- Đang được điều trị hóa chất.
- Đủ điều kiện của sốt giảm bạch cầu trung tính: nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo ở
miệng hoặc tương đương) hoặc nhiệt độ ≥ 38.0°C trong thời gian > 1 giờ và
BCTT < 0.5 G/L hoặc BCTT < 1.0 G/L nhưng tiên lượng sẽ hạ còn ≤ 0.5 G/L
trong 48 giờ tới.
- Tuân thủ liệu trình điều trị
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc ung thư máu và/hoặc có suy tủy trước khi điều trị.
- Bệnh nhân đã tự dùng kháng sinh tại nhà trước đó.
- Không đầy đủ thông tin.

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh
2.2.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện (tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn từ 01/2018-01/2019 tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội).


15
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ 01/2018 đến hết 01/2019
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn tất cả bệnh nhân đủ điều kiện trong tiêu chuẩn lựa chọn
Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng ban đầu
- Đánh giá tình trạng toàn thân:
+ Tinh thần, huyết áp, mạch, oxy máu,..
+ Tình trạng sốt: mức độ sốt, thời gian xuất hiện (bao lâu sau khi kết
thúc chu kỳ hóa trị), địa điểm sốt (trong hay ngoài bệnh viện), sốt có biến
chứng mất nước hay chưa.
+ Chỉ số toàn trạng theo ECOG
- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng cơ quan: da, niêm mạc; hô hấp, tiêu
hóa, tiết niệu,...
- Thu thập các thông tin liên quan khác
+ Thông tin về bệnh ung thư đang mắc: loại bệnh, giai đoạn, tổn thương đích

+ Phác đồ hóa chất đang sử dụng: chu kỳ mấy, hiện tại là ngày thứ bao
nhiêu của chu kỳ, nguy cơ hạ bạch cầu (cao, trung bình, thấp), có tiêm thuốc
kích thích tăng sinh bạch cầu dự phòng sau truyền hay không,...
+ Tình trạng bệnh mãn tính kèm theo, có được kiểm soát ổn định hay không
Bước 3: Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa (chức năng gan, thận,
điện giải, albumin, đường máu,...)
- Xét nghiệm vi sinh:


16
+ Cấy máu 02 vị trí ( bắt buộc).
+ Cấy nước tiểu, soi tươi phân ( khi có nghi ngờ).
- Chẩn đoán hình ảnh: XQ ngực, siêu âm ổ bụng, CT scanner (khi có
nghi ngờ).
Bước 4: Tổng hợp các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng thu thập được, từ
đó đánh giá nguy cơ theo MASCC và NCCN.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu

* Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS16.0
* Các thuật toán thống kê:
- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min.
- Kiểm định so sánh:
+ Đối với biến định tính, sử dụng test so sánh 2 , các so sánh có ý nghĩa thống kê
với p <0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệu
chỉnh Fisher.
+ T – Student để so sánh trung bình (p < 0,05).
2.2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Có sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chất
lượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác.
- Các thông tin về bệnh nhân phải được giữ kín.
2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu ngắn
- Cỡ mẫu nhỏ
- Bệnh nhân có thể bỏ dở điều trị do những nguyên nhân khác như kinh
tế, độc tính không hồi phục trên hệ tạo huyết, trên thận….


17
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu
BN được chẩn đoán SGBCTT
theo tiêu chuẩn

Đánh giá lâm

Đánh giá theo

sàng ban đầu

thang điểm
MASCC

Các XN cần lâm làm :
- XN máu
- Chẩn đoán hình ảnh
- Vi sinh

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp
Phân loại
nguy cơ


18

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tỉ lệ bệnh nhân SGBCTT

Bảng 3.1. Tỉ SGBCTT
Số BN

Tỉ lệ

SGBCTT
Số BN điều trị hóa chất
Tổng
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.2. Kết quả vể đặc điểm tuổi
Độ tuổi

Số BN

Tỉ lệ

< 60
≥ 60
Tổng

Bảng 3.3. Kết quả vể đặc điểm giới
Giới

Số lượng

Tỉ lệ(%)

Nam
Nữ
3.2.2. Thể trạng BN

Bảng 3.4: Chỉ số toàn trạng
Chỉ số ECOG
0

Số lượng

Tỉ lệ (%)


19
1
2
Tổng
3.2.3. Mức độ sốt

Bảng 3.5: Mức độ sốt
Số lượng

Tỉ lệ (%)

Nhẹ
Vừa
Cao
Rất cao
Tổng
3.2.4. Thời gian từ lúc bị sốt cho tới khi đến bệnh viện

Bảng 3.6: Thời gian từ lúc bị sốt cho tới khi đến bệnh viện
Thời gian

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Ngay khi có sốt
Trong 24 giờ đầu
Sau 24h
3.2.5. Địa điểm xuất hiện SGBCTT

Bảng 3.7: Địa điểm xuất hiện SGBCTT
Địa điểm
Ngoài bệnh viện
Trong thời gian nằm viện
Tổng

3.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng

Số lượng

Tỉ lệ (%)


20
Bảng 3.8: Tỉ lệnh BN bi nhiễm trùng
Số lượng

Tỉ lệ (%)

Có nhiễm trùng cơ quan
Tổng
3.2.7. Cơ quan bị nhiễm trùng

Bảng 3.9: Cơ quan bị nhiễm trùng
Số lượng

Tỉ lệ (%)

Hô hấp trên
Hô hấp dưới
Tiết niệu
Tiêu hóa
Da, mô mềm
Nhiễm trùng huyết
Khác
Tổng

3.3. Một số đặc điểm về cận lâm sàng
3.3.1. Mức độ giảm BCTT

Bảng 3.10: Mức độ giảm BCTT
Mức độ giảm BCTT
Độ 3

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Độ 4
Tổng
3.3.2. Kết quả cấy máu

Bảng 3.11: Kết quả cấy máu
Chỉ số
Cấy máu (+)

Kết quả cấy máu Số lượng
Gram (+)

Tỉ lệ (%)