Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư được mở thông dạ dày

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1. Đại cương về đường tiêu hóa 3
2. Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày 4
2.1 Khối u thực quản: 4
2.2 Ung thư hạ họng: 4
3. Giải phẫu hình thể ngoài của dạ dày 4
4. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [3] 5
4.1 Định nghĩa: 5
4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [3] 5
4.3 Chăm sóc sau mổ [3] 6
4.4 Biến chứng [3] 7
5. Nuôi dưỡng qua đường ruột [4]. 7
5.1 Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột 7
5.1.1. Đường mũi – dạ dày: 7
5.1.2. Mở thông dạ dày: 7
5.1.3. Mở thông hỗng tràng: 8
5.1.4. Kỹ thuật nhỏ giọt: 9
6. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 9
6.1 Các chất dinh dưỡng 9
6.2 Nuôi dưỡng qua đường ruột 10
CHƯƠNG II 11
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11
2.1 Đối tượng nghiên cứu 11
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 11
2.3 Nội dung nghiên cứu 11
2.3.1 Quy trình chuẩn bị mổ 11
2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân, phục vụ mở thông dạ dày nuôi dưỡng 11

2.3.3 Quy trình săn sóc bệnh nhân mở thông dạ dày 12
2.4. Kết quả áp dụng quy trình 14
2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân: 14
2.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày 15
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 15
CHƯƠNG III 16
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16
3.1 Đặc điểm bệnh nhân 16
3.1.1 Giới 16
3.1.2 Tuổi 16
3.1.3 Đặc điểm về bệnh tật 17
3.1.4 Thể trạng chung 18
3.1.5 Đánh giá chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày 18
3.1.6 Phân loại mức độ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5) 19
3.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân MTDD 19
3.2.1 Biến chứng của mở thông dạ dày 20
3.2.2 Sự hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc 21
3.2.3 Khảo sát về sự tuân thủ quy trình săn sóc 21
3.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật 22
3.2.5 Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng 23
3.2.6 Sự tăng giảm cân sau mở thông dạ dày 1 tháng 24
CHƯƠNG IV 25
BÀN LUẬN 25
4.1 Đặc điểm bệnh nhân 25
4.1.1 Đặc điểm về giới 25
4.1.2 Đặc điểm về tuổi 25
4.1.3 Đặc điểm về bệnh tật 25
4.1.4 Thể trạng chung 26
4.1.5 Đánh giá chỉ số khối của cơ thể trước khi MTDD (BMI) 26
4.2 Chăm sóc bệnh nhân mở thông dạ dày 27

4.2.1 Biến chứng của thủ thuật 27
4.2.2 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc 27
4.2.3 Tuân thủ quy trình săn sóc 28
4.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật 28
4.2.5 Chỉ số BMI sau mở thông dạ dày 1 tháng 29
4.2.6 Thay đổi cân nặng sau mở thông dạ dày 1 tháng 29
KẾT LUẬN 31
KIẾN NGHỊ 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO 33
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1 Phân bố tuổi 16
Bảng 3.2 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày 17
Bảng 3.3 Thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày 18
Bảng 3.4 Chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày 18
Bảng 3.5 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn 19
Bảng 3.6 Biến chứng của mở thông dạ dày 20
Bảng 3.7 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật 21
Bảng 3.8 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày 21
Bảng 3.9 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật 22
Bảng 3.10 Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng 23
Bảng 3.11 Tăng giảm cân sau mở thông dạ dày 1 tháng 24
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 16
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tuổi 16
17
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày 17
Biểu đồ 3.4 Phân bố thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày 18
Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI trước khi MTDD 19
Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn 19
Biểu đồ 3.7 Biến chứng mở thông dạ dày 20

Biểu đồ 3.8 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật 21
Biểu đồ 3.9 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày 22
Biểu đồ 3.10 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật 22
Biểu đồ 3.11 Chỉ số BMI sau mở thông DD 1 tháng 23
Biểu đổ 3.12 Thay đổi cân nặng sau MTDD 1 tháng 24
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa 3
Hình 2: Phương pháp Stamm 6
Hình 3: Phương pháp Witzel 6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa là con đường nuôi dưỡng sinh lý nhất, không
đường nuôi dưỡng nào có thể thay thế được. Vì vậy khi cơ thể không đưa thức ăn
được từ miệng xuống dạ dày do bất kì nguyên nhân gì cũng cần phải mở thông dạ
dày để tránh mất chất dinh dưỡng và suy kiệt [4], [5], [10].
Mỗi năm khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K tiến hành phẫu thuật mở thông
dạ dày nuôi dưỡng cho khoảng 100 bệnh nhân, đặc điểm nổi bật của những bệnh
nhân này là tình trạng dinh dưỡng kém, trong một thời gian dài bệnh nhân ăn không
đủ chất dinh dưỡng, thường bệnh nhân chỉ ăn cháo, sữa số lượng ít không đủ nhu
cầu năng lượng cộng thêm mắc bệnh ung thư thường gặp giai đoạn muộn dẫn đến
tình trạng suy kiệt. Hơn nữa điều trị ung thư hiệu quả phụ thuộc khá nhiều vào tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Các bệnh tại thực quản, hạ họng hoặc do chèn ép
làm bệnh nhân khó nuốt, nuốt nghẹn đa số là do các khối u như ung thư thực quản,
ung thư hạ họng, ung thư phế quản chèn ép thực quản…Thực tế lâm sàng cho thấy
đa số bệnh nhân mở thông dạ dày (>80%) là bệnh nhân ung thư thực quản. Lòng
thực quản hẹp dễ bị tắc do vậy đa số bệnh nhân ung thư thực quản cần được mở
thông dạ dày.
Thủ thuật mở thông dạ dày không phải là phương pháp điều tri trực tiếp
bệnh ung thư, tuy nhiên phẫu thuật giúp cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, đảm
bảo duy trì thể trạng cần thiết cho các phương pháp điều trị chính (tia xạ, hoá trị ).
Sau mở thông dạ dày bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được hướng dẫn chăm sóc

dinh dưỡng, tình trạng cân nặng sẽ dần được cải thiện.
Thực hành lâm sàng cho thấy còn tồn tại những trường hợp bệnh nhân phẫu
thuật mở thông dạ dày không đáp ứng được mục tiêu điều trị, do công tác chăm sóc
bệnh nhân chưa hoàn thiện dẫn tới tụt sonde, tắc sonde, nhiễm trùng vết mổ, chân
sonde, vấn đề tâm lý người bệnh và sự hiểu biết về mục đích của thủ thuật chưa đầy đủ.

1
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên đề tài được tiến hành nhằm mục đích đỏnh
giá chăm sóc dinh dưỡng mở thông dạ dày tại khoa ngoại Tam Hiệp bệnh viện K.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư được mở thông dạ dày.
2. Đánh giá chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày.

2
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Đại cương về đường tiêu hóa
Hệ tiêu hóa là một cơ quan đảm nhận việc chế biến và tiêu hóa thức ăn về
mặt cơ học và hóa học, hấp thu các chất có trong thức ăn và bài tiết các chất cặn bã.
Hệ tiêu hóa bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và các tuyến
phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy) [5].
Hình 1: Giải phẫu đường tiêu hóa
Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn ép
gây hẹp thực quản, hạ họng như ung thư thực quản, ung thư hạ họng lan rộng, ung
thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi, u lympho… hoặc các nguyên
nhân khác chèn ép làm bệnh nhân khó nuốt, không ăn uống được, cơ thể suy kiệt
cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng.

3
Dạ dày

Hỗng tràng
Thực quản
Tá tràng
Hồi tràng
Ống hậu môn
Khoang miệng
2. Một số bệnh lý liên quan đến mở thông dạ dày
2.1 Khối u thực quản:
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa nối hạ họng với tâm vị dạ dày, đây là
một ống tiêu hóa khá hẹp có nhiệm vụ đưa thức ăn từ miệng tới dạ dày để tiêu hóa
thức ăn. Do thực quản hẹp và dài nờn cỏc khối u (đa số là ung thư thực quản) dễ
gây tắc nhất, vì vậy thủ thuật mở thông dạ dày đa số tiến hành trên bệnh nhân ung
thư thực quản [1].
2.2 Ung thư hạ họng:
Ung thư hạ họng giai đoạn muộn, u to chèn ép vào miệng thực quản gây khó
nuốt, đòi hỏi phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [6].
2.3 Ung thư gốc lưỡi:
Ung thư gốc lưỡi bình thường không ảnh hưởng đến nuốt, nhưng khi khối u to
lấp đầy vòm khẩu cái làm bệnh nhân ăn uống khó cần phải mở thông dạ dày nuôi
dưỡng [2].
2.4 Các khối u trung thất:
Các khối u trung thất đa số là trung thất trước, khi to chèn ép vào thực quản
gây khó nuốt.
2.5 Ung thư phế quản:
Khi ung thư giai đoạn muộn gần vị trí thực quản chèn ép, xâm lấn thực quản
làm bệnh nhân khó nuốt dẫn đến phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng [9].
2.6 Các bệnh khác:
Lymphoma, ung thư giỏp, viờm thực quản do axit hoặc chất kiềm, thủng thực
quản do chấn thương hoặc do loét…
3. Giải phẫu hình thể ngoài của dạ dày

Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ
sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Hình thể của dạ dày thường thay đổi. Dung
tích của dạ dày khoảng 30ml ở trẻ sơ sinh; 1000ml ở tuổi dậy thì và 1500ml khi
trưởng thành.
Dạ dày rỗng có hình chữ J với 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, và
2 đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới
là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị.

4
Phần tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị. Đáy vị là phần phình to
hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị. Thân vị
nằm giữa đáy vị và phần môn vị. Thân vị được giới hạn ở trên bởi một mặt phẳng
nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới bởi mặt phẳng ngang qua khuyết góc của bờ cong
nhỏ. Phần môn vị nằm ngang gồm hang môn vị và ống môn. Môn vị là đoạn tiếp
theo ống môn vị, là đầu dưới của dạ dày, nơi dạ dày thông với tá tràng qua lỗ môn
vị [8].
4. Thủ thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng [3].
4.1 Định nghĩa:
Mở thông dạ dày là một thủ thuật nhằm tạo một lỗ trên dạ dày thông ra ngoài
da nơi thành bụng để:
Nuôi ăn bệnh nhân (lỗ phải nhỏ và ở cao trên dạ dày, càng cao càng tốt).
Giải áp dạ dày (chỉ định này ngày nay ít được dùng).
- Có 2 hình thức mở thông dạ dày là tạm thời và vĩnh viễn. Để mở thông dạ
dày tạm thời (phương pháp Stamm, witzel…) người ta dùng một ống thông để đặt
vào dạ dày, còn để mở thông dạ dày vĩnh viễn (phương pháp Janeway-Depage,
Beck-Jianu…) người ta sử dụng chính thành dạ dày để làm ống thông.
4.2 Các phương pháp mở thông dạ dày [3].
- Phương pháp Stamm: Rạch ra theo đường giữa trên rốn vào mặt trước dạ
dày. Lần theo đến vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày. Khâu 2 mũi chuẩn cách nhau
1cm với chỉ tơ, rồi dùng chỉ tơ khâu hai mũi túi cách nhau 1cm, các mũi túi này

khởi đầu đối nhau qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, và cách 2 mũi túi
cũng khoảng 1cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên qua lớp
niêm mạc dạ dày. Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong, vùi để niêm
mạc khụng phũi ra ngoài. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ. Cố định sonde
vào thành bụng.

5
Hình 2: Phương pháp Stamm
- Phương pháp Fontan: Đường rạch song song và cách bờ sườn trái 2cm, dài
10cm tách qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dung kẹp Babcock kéo mặt trước dạ dày ra
ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc với chỉ tơ, mũi rời. Chỉ khâu một
mũi túi quanh ống thông. Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường phẫu thuật
chính.
- Phương pháp Witzel: Đặc điểm của phương pháp này là tạo một đường hầm
dài 5-7cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ống thông ra
ngoài thành bụng. Đường hầm này sẽ bịt kín lỗ dạ dày khi rút hay khi bị tụt ống
sonde.
- Phương pháp này được dùng chủ yếu ở khoa Ngoại Tam Hiệp vì hầu hết
bệnh nhân cần phải lưu ống mở thông dạ dày lâu dài, khi cần có thể thay ống thông
định kì.
Hình 3: Phương pháp Witzel
Một số phương pháp khác: Phương pháp Beck-Janu, phương pháp Jenaway-
Depage.
4.3 Chăm sóc sau mổ [3].
Thay băng hàng ngày, nếu da quanh ống thông bị viêm do dịch vị thỡ dựng
thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid để thoa.
Sau phẫu thuật 4-5 giờ có thể bơm nước đường qua ống thông để nuôi ăn
bệnh nhân, sau đó có thể thay bằng sữa, sỳp…
Khi cho ăn bệnh nhân cần phải nằm ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi). Sau
khi ăn cần dùng nước lọc tráng ống thông để tránh bị nghẹt ống, buộc kín đầu dưới

6
của ống để tránh thức ăn trào ngược ra ngoài. Có thể rút ống thông để rửa nhưng
phải đặt vào ngay.
4.4 Biến chứng [3].
Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng quan trọng, có thể làm cho phẫu
thuật thất bại, được xử trí bằng kháng sinh và chăm sóc tại chỗ.
Da tại niêm mạc mở thông dạ dày bị viêm đỏ do dịch vị. Xử trí bằng thoa
thuốc mỡ ụxýt kẽm hoặc corticoid.
Nghẹt ống thông. Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do
ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại. Nếu nghẹt ở những lần bơm
thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa hoặc thay
ống thông mới.
Hẹp lỗ thông dạ dày. Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu quên đặt ống vài
ngày.
5. Nuôi dưỡng qua đường ruột [4].
NDĐR được biết từ rất lâu, qua các công trình nghiên cứu của Levy và Loygue
có bước tiến triển mới. Hiện nay: chỉ định rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng, các
kỹ thuật nuôi dưỡng được cải tiến. Nhiều công trình thực nghiệm lâm sàng chứng
minh sự toàn vẹn về sức đề kháng miễn dịch, dinh dưỡng dung mao và di chuyển vi
khuẩn khí ra khỏi ống tiờu hoỏ.
5.1 Các đường điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường ruột
5.1.1. Đường mũi – dạ dày:
- Điều bắt buộc là phải chọn cỡ ống thông thích hợp với bệnh nhân nhất (số 8
– 12) và chế độ ăn đã chọn sẵn. Vị trí của ống thông phải được kiểm tra hoặc bằng
lâm sàng (nghe tiếng khí – nước, hút dịch vị), hoặc chụp X quang dạ dày không
chuẩn bị, nhất là ở những bệnh nhân hôn mê hoặc thở máy [4].
5.1.2. Mở thông dạ dày:
- Thực hiện theo kỹ thuật Witzel, dưới gây mê. Thường dùng
các ống thông Pezzer, hoặc các ống thông nhỏ giọt tá tràng hoặc hút dạ dày. Các

ống thông này đều cú búng chốn để bảo đảm kín ở thành dạ dày.
- Mở thông dạ dày xuyên qua da bằng nội soi (gastrostomie
percutanộe endoscopique GPE) là kỹ thuật được Gaudere, Ponsky và Izant mô tả

7
(1980). Đối với các bệnh nhân có nhiều tai biến do gây mê thì kỹ thuật này rất thích
hợp.
Chỉ định: không chịu được đặt ống thông mũi – dạ dày, đặc biệt ở bệnh nhân
suy hô hấp mãn, rối loạn nuốt, khó nuốt cao, dũ khớ – thực quản.
Chống chỉ định riêng của nội soi qua thành tá tràng hoặc đính dạ dày vào
thành bụng: béo bệu thái quá, cổ chướng, ung thư dạ dày, dò hỗng tràng, rối loạn
đụng mỏu [4].
5.1.3. Mở thông hỗng tràng:
Có thể thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau:
- Mở thông hỗng tràng trên quai, hình chữ Y, chỉ định cho
trường hợp nuôi dưỡng vĩnh viễn tại nhà.
- Mở thông hỗng tràng tạm thời thực hiện theo kỹ thuật Witzel
hoặc “mở thông hỗng tràng tối thiểu” được chỉ định sau một phẫu thuật nặng vừa.
Làm càng cao càng tốt để có thể sử dụng tối đa khả năng hấp thu của hỗng tràng.
Phương tiện để thực hiện là một “Kit” đặc biệt (jejunocath) hoặc là một ống rất nhỏ
bằng Silicone.
- Có thể làm ống thông hỗng tràng mà không phải mở hỗng
tràng. Trong khi mổ, một ống thông có hai nòng (ống thông Vankemmel, ống thông
Moss) được đẩy theo đường mũi – hầu trong tư thế xuyên qua miệng nối cho đến
hỗng tràng. Vị trí được phẫu thuật viên kiểm tra trong khi mổ. Ống thông được cố
định cẩn thận ở mũi (do người gây mê) để khỏi bị đi lệch.
Nếu thông đường mũi – hỗng tràng không có chống chỉ định (ngoại trừ khó
khăn xác định vị trí ống thông ở hỗng tràng), thì việc mở thông hỗng tràng bằng
phẫu thuật có những chống chỉ định, đặc biệt là đối với viờm phỳc mạc toàn thể,
dính ở tiểu tràng, các bệnh viêm tiểu tràng đang tiến triển cấp, tiểu tràng hình củ cải

(intestin radique), cổ chướng.
- Mở thông ruột (stomies) cấp cứu: Trường hợp viờm phỳc
mạc nặng, cần thiết phải cắt đoạn tiểu tràng, đưa tiểu tràng ra ngoài da để hứng lấy
dưỡng chất và nhỏ giọt trở lại. Những vấn đề quan trọng cần biết là đoạn ruột còn
lại dài bao nhiêu (nếu < 60cm phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vĩnh viễn)
[4].

8
5.1.4. Kỹ thuật nhỏ giọt:
- 1910 theo Einhorn: điều trị từng liều cách quãng, ngày nay
không còn dùng nữa.
- Nuôi dưỡng liên tục bởi sức hút – “Dreep feeding” – chịu
đựng tốt hơn
- Dựng các bộ dụng cụ như truyền tĩnh mạch. Trờn dõy truyền
có gắn cỏc khúa điều chỉnh lưu lượng, thường ít chính xác. Dùng bơm có bánh xe
chính xác hơn, đảm bảo nuôi dưỡng không quá 1 lọ trong thời gian từ 6 – 8 giờ.
Bơm nuôi dưỡng để nơi lạnh duy trì nhiệt độ của hỗn hợp từ 0 – 4
o
C lợi ích ở chỗ
làm giảm được sự phát triển của vi khuẩn nhưng cồng kềnh, tốn kém và bắt buộc
bệnh nhân phải bất động [4].
6. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
6.1 Các chất dinh dưỡng
- Phải thỏa mãn được nhiều yêu cầu có tính bắt buộc. Phải bảo
đảm được calo về đường, đạm và mỡ, trong các tỷ lệ cân bằng cho các dung dịch
mẫu. Tỷ lệ về sinh tố và vi lượng tố phải xấp xỉ theo hướng dẫn của FAO. Tính
chất lý hóa phải được rõ ràng. PH xấp xỉ trung tính từ 7 – 7.5. Thẩm độ phải gần
bằng với thẩm độ bình thường của huyết tương. Các yêu cầu về vi khuẩn là bắt buộc
hàng đầu. Nồng độ vi khuẩn/ ml phải ít hơn 300.000, loại trừ các vi khuẩn bệnh lý
(Shigella – Samonella).

- Có rất nhiều hỗn hợp:
+ Hỗn hợp xay nhỏ: giá vừa phải, trên nền những thức ăn tự nhiên, được
xay nhỏ trong 5 – 6 phút, đem lọc qua rây (sữa đã lấy kem, thịt đã lấy mỡ, rau, trái
cây, trứng). Các hỗn hợp này đòi hỏi phải có xí nghiệp dinh dưỡng được trang bị
chuyên khoa sản xuất và phải giữ ở nhiệt độ 4
o
C cho đến khi dùng.
+ Các chế độ ăn trung gian được thực hiện bởi sữa, bột dinh dưỡng trẻ
con, hoặc các thức ăn xay như thịt hoặc rau. Nhưng phải luôn chú ý đến tỷ lệ muối,
không nên xem nhẹ.
+ Các hỗn hợp xay nhỏ, sẵn sàng để sử dụng, được ưa thích nhất.
+ Các sản phẩm công nghệ: hay dùng nhất vì dễ sử dụng, nhưng giá đắt hơn.
+ Các sản phẩm nhiều trùng hợp (đa phân). Là các thức ăn tự nhiên ít hoặc
không giảm chất lượng. Đạm dưới dạng tự nhiên (casộine, lactalbumine), đường

9
dưới dạng hydrolysat d’amidon (amidon thủy phân) và lipid dưới dạng dầu thực vật
(dầu quỳ, bắp). Phần lớn các hỗn hợp có thể thay đổi từ 300 – 400 mOsm/l. Không
có lactose và rất ít gluten.
Các hỗn hợp đa phần có thể sản xuất bởi các xí nghiệp dinh dưỡng từ các
nguyên liệu mẫu (modulaires).
+ Các sản phẩm giảm trùng hợp (thiểu phân): là các chất bán sơ khai gồm
có protides dưới dạng oligopeptides hoặc hai hay ba peptides, còn Glucide dưới
dạng Dextro – mastose. Các chất Lipid ở trong các hỗn hợp này đều dưới dạng
Triglycộrides cú chuỗi vừa và acides béo chủ yếu.
+Các sản phẩm đơn phân: hoàn toàn giảm chất lượng. Protides dưới dạng
acides amines, Glucide dưới dạng đường đơn hoặc đường kép, Lipid kém dưới
dạng acides béo chủ yếu. Các hỗn hợp này có ưu điểm là tuyệt đối không cú bó,
nhưng thẩm thấu thì lại rất cao, và có thể là nguồn gốc gây đi lỏng và mất nước nội
bào. Chỉ định sử dụng hiện nay vẫn còn, nhưng ngày càng ít đi [4].

6.2 Nuôi dưỡng qua đường ruột.
Có thể tiến hành trước hoặc sau mổ, sau khi đường tiêu hóa được lưu thông.
Sau khi đã kiểm tra vị trí đúng của ống thông, cung cấp hàng ngày được tăng dần từ
500 – 1000 Kcalories/ngày để có thể đạt đến 2000 – 2500 Kcalo/ngày, tức từ 30 –
40 Kcal/kg/ngày. Nếu có rối loạn hấp thụ, mức độ tăng dần phải rất chậm, từ 250 –
500 Kcalo/ngày, thậm chí trong 2 ngày.
NDĐR sớm, có nghĩa là bắt đầu từ 2 ngày sau mổ. Kỹ thuật này có những yêu
cầu bắt buộc. Thật vậy, ở giai đoạn sau mổ sớm, sẽ có rối loạn tổ chức vận động của
ruột, của ống tiêu hóa. Đối với dạ dày (48 – 72giờ) và đại tràng (72 – 96 giờ). Đối
với tiểu tràng thì không phải như thế, nó có thể hoạt động trở lại giờ thứ 6 sau mổ.
Vì thế, NDĐR sau mổ sớm đòi hỏi phải nhỏ giọt hỗng tràng và hút dạ dày. Để theo
dõi kỹ thuật này, một lượng thuốc cản quang được bơm vào ống thông mũi – hỗng
tràng hoặc vào ống thông hỗng tràng. Và bơm thuốc cản quang như thế phải tiến
hành trong 3 ngày liền để thực hiện chụp X quang bụng không chuẩn bị. Nếu chỉ số
tiến triển tốt, cho phép nhỏ giọt trong ngày thứ nhất, 500ml hỗn hợp dinh dưỡng. Bổ
sung calo được tăng 500ml mỗi ngày để đạt đến 2000 – 2500ml [4].

10
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
65 bệnh nhân được mở thông dạ dày do không ăn uống được bởi các bệnh ung thư:
- K thực quản lan rộng.
- K hạ họng thanh quản lan rộng.
- K gốc lưỡi.
- Bệnh U lympho.
- Các bệnh khối u khác gõy nuốt nghẹn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN không được theo dõi cân nặng, chiều cao đầy đủ trước và sau MTDD.

Bệnh nặng gây tử vong sớm.
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
2.2 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Quy trình chuẩn bị mổ
- Giải thích mục đích, ý nghĩa của mở thông dạ dày.
- Vệ sinh vùng mổ.
- Chăm sóc bệnh ung thư (ung thư thực quản, hạ họng thanh quản, ung thư sàn
miệng lan rộng).
2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân, phục vụ mở thông dạ dày nuôi dưỡng
Chuẩn bị bệnh nhân
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân yên tâm, hợp tác cùng thầy thuốc, đặt tư thế
nằm ngửa trên bàn mổ.
Chuẩn bị dụng cụ
Toan to 04-06 cái.
Gạc nhỏ 40 cái, mech 02 cái.
Găng mổ 04 đôi, lưỡi dao mổ 02 cái.
Pince phẫu thuật 6- 8 cái.

11
02 diske (mấu, không mấu ).
02 kìm mang kim phù hợp.
Kéo mổ 02 cái, kéo cắt chỉ 01 cái.
Kẹp răng chuột: 02 cái.
Chỉ khâu phù hợp ( chỉ tiêu, chỉ line ).
Ống hút phẫu thuật: 01 cái.
Sonde dẫn lưu ( foley, pepde ).
Thuốc tê: lidocain, marcain 2%/20 ml …
Bơm tiêm, kim gây tê: 20ml, 50 ml.
Dụng cụ sạch: máy hút dịch, nguồn, dây, mash thở oxy.

2.3.3 Quy trình săn sóc bệnh nhân mở thông dạ dày
Quy trình săn sóc mở thông dạ dày và sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Bệnh nhân được thay băng và chăm sóc chân sonde mở thông ngày 01 lần.
Cắt chỉ vết mổ sau 8 đến 10 ngày.
Thay sonde theo chỉ định của bác sỹ.
- Nuôi dưỡng qua sonde
24h sau khi được mở thông dạ dày bệnh nhân có chỉ định được ăn qua sonde.
Thời gian, chế độ dinh dưỡng tuân theo chỉ định của bác sỹ.
Đánh giá nhu cầu dinh dưỡng [10].
- Nhu cầu năng lượng cơ bản (BEE): công thức Haris Bờndict
BEE (Kcal/ngày) = 66+(13,7xCN(Kg))+(5xCC(cm))-(6,8xtuổi)
BE : Năng lượng cơ bản (Basal energy expenditure)
CN : Cân nặng CC : Chiều cao
- Nhu cầu năng lượng toàng bộ (TEE total energy expenditure)
TEE = BEE x Chỉ số hoạt động hay chỉ số stress
Chỉ số hoạt động, chỉ số stress

12
Mức độ hoạt động/stress Chỉ số
Nghỉ ngơi 1,1
Phẫu thuật nhỏ 1,1 – 1,3
Nhiễm trùng 1,3
Gãy xương 1,3
Phẫu thuật lớn 1,5
Đa chấn thương 1,7
Nhiễm trùng huyết 1,7 – 1,9
Bỏng nặng 1,9 – 2,1
- Nhu cầu năng lượng (số liệu dễ nhớ).
Để giảm cân: 25 Kcal/kg/ngày.
Để duy trì cân: 30 Kcal/kg/ngày.

Để tăng cân: 35 Kcal/kg/ngày.
- Cân bằng dinh dưỡng đạm, đường, mỡ, sinh tố và vi lượng trong khẩu phần ăn.
- Sự phân bố năng lượng :
+ Bình thường: năng lượng glucose chiếm 70-80%, còn lại là lipid.
+ Khi có tăng chuyển hoá: một phần protein được sử dụng để tăng năng lượng.
- Định lượng calo tuỳ theo từng bệnh nhân: 2200-2400 kcalo/24h hoặc 2500-
2800 kcalo/24h.
- Cách cho ăn theo chỉ định của bác sỹ, có thể ăn theo đường nhỏ giọt qua
sonde hoặc bơm qua sonde mở thông.
- Thành phần thức ăn: tuỳ theo điều kiện từng bệnh nhân, có thể là sữa, nước
súp, nước cháo.
Cách cho ăn
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích BN công việc cho ăn qua sonde
- Chuẩn bị thức ăn: sữa (Ensue, pediasua, prosure ), nước súp, 01 bơm 50 ml,
01 ca đựng nước ấm.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ở tư thế thích hợp (nằm ngửa hoặc foller ), cho
bệnh nhân kê cao đầu trước bơm và sau khi bơm một vài giờ.

13
- Điều dưỡng rửa tay sạch, trang phục gọn gàng.
- Bơm từng liều cách nhau 4-6 giờ.
- Thể tích mỗi liều: trước tiên bơm 50-100ml, sau đó tăng dần mỗi 50ml cho
đến khi đạt đến 250-500 ml mỗi liều.
- Kiểm tra thể tích tồn lưu trước khi bơm: Hoãn bơm 1-2 giờ nếu thể tích tồn
lưu > 50% thể tích ban đầu.
- Nếu truyền nhỏ giọt qua sonde: gắn dây truyền vào sonde nhỏ từ từ.
- Sau khi bơm hoặc truyền nhỏ giọt, dùng bơm 50 ml hút nước ấm bơm tráng
lại, cố định lại sonde.
- Thu gọn dụng cụ, đặt BN về tư thế thích hợp.
Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà

+ Nên: Bơm thức ăn lỏng dễ tiêu, các loại sữa, súp, các loại rau, quả xay nhừ,
các loại quả vắt lấy nước.
+ Tránh: Bơm các chất khú tiờu, nhiều chất xơ, ăn nhiều thức ăn cùng một lúc.
2.4. Kết quả áp dụng quy trình
2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân:
Khi bệnh nhân vào viện điều dưỡng viên lấy các chỉ số của bệnh nhân như:
Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tình trạng đi lại của bệnh nhân, chẩn đoán.
Sau khi mở thông dạ dày bệnh nhân được theo dõi các biến chứng xảy ra đối
với sonde.
Đánh giá các đặc điểm bệnh nhân :
- Tuổi: phân ra các nhóm tuổi (dưới 40 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi và trên 60
tuổi).
- Giới tính.
- Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI : chỉ số BMI được tính như sau:
( )
H
W
BMI
2
=
Trong đó: BMI : chỉ số khối của cơ thể
W : cân nặng của bệnh nhân (Kg)
H : chiều cao của bệnh nhân (m)
Phân loại BMI theo cách phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1995)
phân ra :
+ BMI >= 40: Béo phì độ III.

14
+ BMI từ 35 đến 39,9: Béo phì độ II .
+ BMI từ 30 đến 34,9: Béo phì độ I .

+ BMI từ 25 đến 29,9: Thừa cân.
+ BMI từ 18,5 đến 24,9: Bình thường .
+ BMI từ 17 đến 18,4: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ I .
+ BMI từ 16 đến 16,9: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ II.
+ BMI <16: Thiếu năng lượng trường diễn (C.E.D) độ III.
- Tỉ lệ biến chứng: nhiễm trùng, tắc sonde, tuột sonde.
2.4.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân mở thông dạ dày
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích ý nghĩa, phương pháp tiến
hành thủ thuật, cách chăm sóc dinh dưỡng sau MTDD. Sau một tháng bệnh nhân
được đánh giá lại về tình trạng cân nặng.
Đánh giá các đặc điểm :
- Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật (đầy đủ, không đầy đủ, sai).
- Sự tuân thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày:
+ Tuân thủ đầy đủ.
+ Hiểu nhưng tuân thủ không đầy đủ.
+ Không hiểu, không tuân thủ đầy đủ.
+ Hoàn toàn không tuân thủ.
- Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật.
- Chỉ số BMI sau MTDD 1 tháng.
- Sự tăng giảm cân sau MTDD 1 tháng.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của bệnh nhân và người
nhà người bệnh.
Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến trình điều trị
cho bệnh nhân.
Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng khoa học bệnh viện, khoa phòng.
Phân tích và sử lý số liệu : theo SPSS 16.0

15
CHƯƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm bệnh nhân.
3.1.1 Giới.
Biểu đồ 3.1
Phân bố
bệnh nhân
theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ có sự chênh lệch rất lớn, tỷ lệ nam/nữ: 31,3/1
3.1.2 Tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ %
< 40 3 4,6
40-49 15 23,1
50-59 25 38,5
≥ 60 22 33,8
Tổng 65 100,0
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất 38.5%, MTDD chủ yếu thực hiện
trên bệnh nhân ở tuổi trung niên, cao tuổi.

16
3.1.3 Đặc điểm về bệnh tật
Bảng 3.2 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày
Bệnh Số BN Tỷ lệ %
Ung thư thực quản 55 84,6
Ung thư hạ họng 5 7,7
Ung thư gốc lưỡi 3 4,6
Bệnh u lymphô 2 3,1
Tổng 65 100
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh ung thư được mở thông dạ dày

Nhận xét: MTDD chủ yếu thực hiện ở bệnh nhân ung thư thực quản (55BN), các
bệnh khác chiếm tỷ lệ thấp.

17
3.1.4 Thể trạng chung
Bảng 3.3 Thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày
Thể trạng BN Số BN Tỷ lệ %
Đi lại bình thường 29 44,6
Đi lại kém chậm chạp 35 53,8
Không đi lại được 1 1,6
Tổng 65 100
Biểu đồ 3.4 Phân bố thể trạng bệnh nhân khi mở thông dạ dày
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đến viện đã ở tình trạng nặng, đi lại chậm chạp
(53,8%), có 1 BN không đi lại được.
3.1.5 Đánh giá chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày
Bảng 3.4 Chỉ số BMI trước khi mở thông dạ dày
Chỉ số BMI Số BN Tỷ lệ %
Gày (BMI < 18,5) 46 70,7
Bình thường (18,5 ≤ BMI < 25) 16 24,7
Béo (BMI ≥ 25) 3 4,6
Tổng 65 100,0

18
Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI trước khi MTDD
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến viện với thể trạng gày, tình trạng thiếu năng lượng
trường diễn (70,7%).
3.1.6 Phân loại mức độ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5)
Bảng 3.5 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn
BMI Số BN Tỷ lệ %
Gày độ I (17≤BMI≤18,4) 10 21,7

Gày độ II (16≤BMI≤16,9) 19 41,4
Gày độ III (BMI<16) 17 36,9
Tổng 46 100,0
Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu năng lượng trường diễn
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân gày độ II và III chiếm tỷ lệ cao 41,4% và 36,9%.
3.2 Chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân MTDD.

19
3.2.1 Biến chứng của mở thông dạ dày
Bảng 3.6 Biến chứng của mở thông dạ dày
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Không có biến chứng 62 95,4
Nhiễm trùng loét chân sonde 1 1,5
Chảy máu 2 3,1
Tụt sonde 0 0
Tắc sonde 0 0
Biểu đồ 3.7 Biến chứng mở thông dạ dày
Nhận xét: MTDD là thủ thuật an toàn với tỷ lệ không biến chứng 95,4%.

20
3.2.2 Sự hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa và quy trình săn sóc
Bảng 3.7 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật
Hiểu biết của BN Số BN Tỷ lệ %
Hiểu biết đầy đủ 51 78,5
Hiểu biết không đầy đủ 14 21,5
Hiểu sai 0 0,0
Tổng 65 100
Biểu đồ 3.8 Hiểu biết của bệnh nhân về ý nghĩa của thủ thuật
Nhận xét: Đa số bệnh nhân và người nhà hiểu biết đầy đủ ý nghĩa của thủ thuật và
quy trình chăm sóc (78,5%).

3.2.3 Khảo sát về sự tuân thủ quy trình săn sóc
Bảng 3.8 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày
Sự tuân thủ của BN Số BN Tỷ lệ %
Tuân thủ đầy đủ 55 84,6
Hiểu nhưng tuân thủ không đầy đủ 8 12,3
Không hiểu, không tuân thủ đầy đủ 2 3,1
Hoàn toàn không tuân thủ 0 0,0
Tổng 65 100,0

21
Biểu đồ 3.9 Tuõn thủ quy trình săn sóc mở thông dạ dày
Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ quy trình chăm sóc dinh dưỡng sau mở thông dạ dày cao
(84,6%), không có trường hợp nào hoàn toàn không tuân thủ.
3.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật
Bảng 3.9 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật
Hài lòng của bệnh nhân
Số bệnh nhân Tỷ lệ
Hài lòng
58 89,2
Không hài lòng
7 10,8
Tổng
65 100,0
Biểu đồ 3.10 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ thuật

22
Tỷ lệ