NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH CÓ SỐT

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN UNG THƯ
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT GIẢM BẠCH CẦU ĐA
NHÂN TRUNG TÍNH CÓ SỐT

Chủ nhiệm đề tài : ThS.BS. Nguyễn Trọng Hiếu

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN UNG THƯ
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT GIẢM BẠCH CẦU ĐA
NHÂN TRUNG TÍNH CÓ SỐT

Chủ nhiệm đề tài

: ThS.BS. Nguyễn Trọng Hiếu

Thư ký đề tài

: BS. Lê Công Định

Cán bộ tham gia

: ThS.BS. Vũ Văn Thạch
BS. Nguyễn Khánh Hà

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
ASCO

Diễn giải
American Society of Clinical Oncology
Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ.

BN

Bệnh nhân.

BCTT

Bạch cầu trung tính.

CISNE

Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia
Chỉ số lâm sàng của sốt giảm bạch cầu trung tính ổn định.

ECOG

Estern Cooporative Oncology Group
Hiệp hội liên hiệp ung thư học phương Tây.

IDSA

Infectious Diseases Society of America
Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ.

LDH

Lactacte dehydrogenase.

MASCC

Multinational Association for Supportive Care in Cancer
Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư.

NCCN

National Comprehensive of Cancer Network
Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ.

SGBCTT

Sốt giảm bạch cầu trung tính.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính....................................................................3
1.2. Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT.........................................................4
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................................4
1.2.2. Cận lâm sàng.......................................................................................................4
1.2.3. Các thể lâm sàng của SGBCTT..........................................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT...............................................................5
1.4. Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT:.................7
1.4.1. Vi khuẩn..............................................................................................................7
1.4.2. Virus....................................................................................................................7
1.4.3. Nấm.....................................................................................................................7
1.5. Đánh giá nguy cơ........................................................................................................8
1.5.1. Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan.............................8
1.5.2. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT..........................9
1.5.3. Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm..............................12

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................14
2.2.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu........................................................................14
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................................14
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................15
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu................................................16

2.2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu................................................................16
2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu....................................................................................16
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu..............................................................................................17

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................................18
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................................18
3.1.1 Đặc điểm về tuổi................................................................................................18
3.1.2. Đắc điểm về giới...............................................................................................18
3.1.3. Bệnh ung thư đang điều trị...............................................................................19


SGBCTT gặp trong điều trị ở hầu hết các bệnh ung thư thường gặp, trong đó ung thư
phổi chiếm 13.2%, ung thư vú 11.3%, lymphoma (u lympho ác tính không Hodgkin và
bệnh Hodgkin) chiếm 15.1%...........................................................................................19
3.1.4. Phác đồ hóa chất đang điều trị..........................................................................20
SGBCTT gặp chủ yếu ở các bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp từ 2 thuốc trở lên:
phác đồ TC (paclitaxel hoặc docetaxel + cisplatin hoặc carboplatin) chiếm 15.1%, phác
đồ phổi hợp 3 thuốc chiếm > 64%...................................................................................20
3.1.5. Tình trạng bệnh ung thư hiện tại.......................................................................21
3.1.6. Số ngày xuất hiện SGBCTT tính từ ngày cuối của chu kỳ hóa trị:..................21
SGBCTT thường xuất hiện sau khi kết thúc hóa trị 7-12, chiếm 77.4%, có 07 bệnh
nhân xuất hiện SGBCTT < 7 ngày sau khi kết thúc hóa trị, chiếm 17% và 03 bệnh nhân
xuất hiện thời gian > 12 ngày, chiếm 5.7%.....................................................................21
3.1.7. Địa điểm xuất hiện SGBCTT...........................................................................22
3.1.8. Thời gian kéo dài trung bình của SGBCTT......................................................22
Đa số SGBCTT kéo dài trong thời gian ≤ 07 ngày, chiếm 96.2%, có 02 bệnh nhân có
thời gian SGBCTT > 7 ngày, chiếm 3.8%.......................................................................22
....................................................................................................................................22
3.1.9. Đánh giá nguy cơ theo MASCC.......................................................................23

23
Khi đánh giá nguy cơ dựa theo thang điểm MASCC trên 53 bệnh nhân, chúng tôi thấy
rằng đa số bệnh nhân SGBCTT thuộc nhóm nguy cơ thấp (MASCC ≥ 21 điểm),
chiếm 77.3%, nhóm bệnh nhân có MASCC < 21 điểm chiếm 22.7%.........................23
3.2. Lâm sàng và đặc điểm nhiễm trùng..........................................................................23
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng chính........................................................................23
....................................................................................................................................23
Ngoài sốt, các triệu chứng đi kèm hay gặp là: cảm giác mệt mỏi, vô lực (60.4%),
viêm loét miệng (26.4%), tiêu chảy (24.5%), có 04 bệnh nhân vào viện với các triệu
chứng của nhiễm trùng huyết chiếm 7.5%......................................................................23
3.2.2. Cơ quan bị nhiễm trùng....................................................................................24
Ngoài viêm loét miệng, nhiễm trùng hay gặp chủ yếu ở cơ quan tiêu hóa (28.3%) và
hô hấp, chiếm 23.1%, bao gồm cả đường hô hấp trên và dưới.......................................24
3.2.3. Thể lâm sàng của SGBCTT..............................................................................24
Thể có sốt đơn thuần hay gặp nhất, chiếm 50.9%, thể nhiễm trùng không có bằng
chứng về vi sinh chiếm 32.1% và có 09 bệnh nhân nhiễm trùng có bằng chứng về vi
sinh, chiếm 17%..............................................................................................................24
3.3. Một số đặc điểm về cận lâm sàng.............................................................................24


3.3.1. Mức độ giảm BCTT..........................................................................................24
Phần lớn bệnh nhân có giảm BCTT độ 4, chiếm 73.4%; giảm BCTT độ 3 chiếm
26.6%...............................................................................................................................25
3.3.2. Thay đổi một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa.....................................................25
3.3.3. Kết quả cấy máu...............................................................................................25
....................................................................................................................................26
Đa số bệnh nhân có cấy máu âm tính (83%), có 09 bệnh nhân có cấy máu dương
tính, chiếm 17%, trong có vi khuẩn Gram âm có 07 bệnh nhân và 03 bệnh nhân mọc vi
khuẩn Gram dương..........................................................................................................26
....................................................................................................................................27

Trong 09 bệnh nhân cấy máu dương tính, có 03 bệnh nhân nhiễm E.coli, còn lại là tụ
cầu, trực khuẩn mủ xanh và phế cầu...............................................................................27
3.3.4. Sự phù hợp với kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.....................................27
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy hầu hết các vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh theo
kinh nghiệm ban đầu. Có 01 bệnh nhân nhiễm trực khuẩn mủ xanh kháng với
Imipenem.........................................................................................................................27
3.3.5. Số bệnh nhân bị nhiễm nấm..............................................................................27

Trong 53 bệnh nhân SGBCTT phát hiện có 4 bệnh nhân nhiễm nấm qua
xét nghiệm soi, cả 04 trường hợp đều là nấm Candida albicans, trong
đó có 03 trường hợp ở vùng miệng họng, 01 trường hợp nấm âm đạo.28
IV. BÀN LUẬN..............................................................................................29
4.1. Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu................................................................29
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới...........................................................................................29
4.1.2. Bệnh ung thư đang điều trị và phác đồ hóa trị..................................................29
SGBCTT gặp trong điều trị ở hầu hết các bệnh ung thư thường gặp, trong đó ung thư
phổi chiếm 13.2%, điều này có thể giải thích do ung thư phổi có tỉ lệ mắc cao. Bệnh
lymphoma ( u lympho ác tính không Hodgkin và bệnh Hodgkin) chiếm có tỉ lệ
SGBCTT cao nhất chiếm 15.1% mặc dù lymphoma không phải bệnh phổ biến nhất.
Điểu này có thể giải thích do bệnh lymphoma thường kèm theo tổn thương tủy xương,
suy giảm miễn dịch, ngoài ra các phác đồ điều trị bệnh này thường cần phối hợp nhiều
thuốc (thường 3 loại hóa chất): R-CHOP, R-ICE với tỉ lệ SGBCTT ở các phác đồ này
khá cao.............................................................................................................................29
Ngoài yếu tố liên quan đến cơ thể người bệnh: bệnh ung thư đang mắc, thể trạng,
bệnh phối hợp,… một yếu tố khác mang tính quyết định tới SGBCTT đó là phác đồ điều


trị. Theo nghiên cứu của chúng tôi, SGBCTT gặp chủ yếu trong các phác đồ phối hợp 3
thuốc, chiếm >64%, phác đồ TC có tỉ lệ SGBCTT khá cao, có lẽ do phác đồ này được
sử dụng phổ biến trên nhiều bệnh ung thư khác nhau.....................................................29

4.1.3. Số ngày SGBCTT, thời gian và địa điểm SGBCTT.........................................30
Theo nghiên cứu của chúng tôi, đa số bênh nhân xuất hiện SGBCTT sau 7-12 ngày
kết thúc chu kỳ hóa trị, điều này phù hợp với đặc điểm dược lý và sinh lý bệnh đã được
công bố qua nhiều nghiên cứu. Thời gian SGBCTT chủ yếu ≤ 7 ngày, chỉ có 02 bệnh
nhân SGBCTT kéo dài > 7 ngày, trong đó có 01 bệnh nhân tử vong, thời gian hạ bạch
cầu kéo dài > 7 ngày là một trong các yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng nặng [27]......30
Qua khai thác thời điểm bắt đầu sốt chúng tôi thấy rằng phần lớn bệnh nhân xuất
hiện các triệu chứng của SGBCTT trong thời gian không nằm viện, địa điểm xuất hiện
SGBCTT liên quan tới loại vi khuẩn bệnh nhân có nguy cơ nhiễm, SGBCTT liên quan
tới vi khuẩn bệnh viện, là yếu tố có tiên lượng xấu do kháng với nhiều loại kháng sinh
thông thường....................................................................................................................30
4.1.4. Đánh giá yếu tố nguy cơ...................................................................................30
Khi đánh giá nguy cơ dựa theo thang điểm MASCC trên 53 bệnh nhân, chúng tôi thấy
rằng đa số bệnh nhân SGBCTT thuộc nhóm nguy cơ thấp (MASCC ≥ 21 điểm),
chiếm 77.3%, nhóm nguy cơ cao chiếm 22.7%. Kết quả này tương tự Nghiên cứu của
Lê Thị Minh Châu và cộng sự [8]. Việc phân nhóm nguy cơ ban đầu có vai trò quan
trọng trong việc tiên lượng và quyết định thái độ điều trị ban đầu của bác sỹ lâm sàng.
Trên thực thế bốn bệnh nhân có biến chứng nặng đều nằm trong số 22.7% thuộc nhóm
nguy cơ cao nói trên.....................................................................................................30
4.2. Đặc điểm lâm sàng và nhiễm trùng của SGBCTT...................................................31
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................31
Ngoài sốt là triệu chứng gặp ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu, các triệu chứng
đi kèm thường gặp nhất là mệt mỏi, cảm giác vô lực; viêm loét miệng; tiêu chảy. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh bạch cầu trung tính tham gia vào quá trình chuyển hóa
glycogen ở gan, do vậy người bệnh SGBCTT thường có triệu chứng mệt mỏi nhiều do
bị ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa glycogen. Loét miêng là triệu chứng khá thường
gặp chiếm 28.3%, đặc điểm chung là ổ loét tròn, có giả mạc, làm bệnh nhân rất đau.
Bản thân nhiểu loại hóa chất có tác dụng không mong muốn gây viêm loét niêm mạc
miệng: 5-FU, methotrexate,…, các triệu chứn của viêm loét miệng sẽ trầm trọng hơn
khi bệnh nhân có SGBCTT, do vậy không những làm tăng nguy cơ nhiễm trùng toàn

thân do tổn thương hàng rào bảo vệ mà còn cản trở việc ăn uống của người bệnh qua
đường miệng, thể trạng bệnh nhân kém đi, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tình trạnh
bệnh thêm trầm trọng. Niêm mạc ống tiêu hóa (ruột non, đại tràng) là một trong những


vị trí dễ bị nhiễm trùng đầu tiên khi có giảm BCTT, nhất là trên những bệnh nhân có sử
dụng các phác đồ có các thuốc ảnh hưởng tới niêm mạc ruột: 5-FU, irinotecan,...........31
4.2.2. Đặc điểm nhiễm trùng.......................................................................................31
Hệ hô hấp và tiêu hóa là cơ quan có tỉ lệ nhiễm trùng cao nhất với nhiều mức độ
khác nhau, kết quả này cũng tương tự với nhiều nghiên cứu lớn khác trên thế giới [3436]. Có bốn bệnh nhân vào viện trong tình trạng có dấu hiệu của sốc nhiễm trùng huyết.
với hội chứng nhiễm trùng rất rầm rộ, tụt huyết áp; tất cả các bệnh nhân này đều có triệu
chứng của viêm phổi diễn biến nhanh trên lâm sàng.......................................................31
Trong ba thể của SGBCTT, thể sốt đơn thuần có tỉ lệ cao nhất, chiếm 50.9%, thể
nhiễm trùng không có bằng chứng vi sinh là 32.1 % và thể nhiễm trùng có bằng chứng
vi sinh chiếm 17%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Oktay Yapichi và cộng sự trên
100 bệnh nhân SGBCTT [38]..........................................................................................32
4.3. Một số đặc điểm xét nghiệm và vi sinh....................................................................32
4.3.1. Mức độ giảm BCTT..........................................................................................32
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân có giảm BCTT độ 4, chiếm 73.4%,
thấp hơn so với một sốt nghiên cứu khác [11,18,19] do các nghiên cứu này bao gồm cả
các phác đồ liều cao, liều mau trong điều trị bệnh máu ác tính. Đa số các nghiên cứu đều
cho thấy không có mối liên quan thực sực có ý nghĩa giữa mức độ hạ BCTT với việc
tăng nguy cơ nhiễm trùng mà thời gian kéo dài của giảm BCTT mới tỉ lệ thuận với nguy
cơ nhiễm trùng [38].........................................................................................................32
4.3.2. Một số thay đổi về xét nghiệm sinh hóa...........................................................32
4.3.3. Một số đặc điểm vi sinh....................................................................................32

KẾT LUẬN....................................................................................................34
SGBCTT là một cấp cứu khá thường gặp trong nội khoa ung thư..........34
Tỉ lệ găp ở bệnh nhân ≥60 tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân < 60 tuổi, nam

gặp nhiều hơn nữ.......................................................................................34
Thường gặp ở những phác đồ có ≥ 03 thuốc hóa chất với tỉ lệ > 64%.....34
SGBCTT thường xuất hiện sau kết thúc chu kỳ hóa trị khoảng 7-12 ngày,
chiếm 77.4%...............................................................................................34
Phân loại nguy cơ theo MASCC, bệnh nhân có nguy cơ thấp chiếm
77.3%, nguy cơ cao chiếm 22.6%.............................................................34


Triệu chứng lâm sàng thường gặp kèm theo sốt là: mệt mỏi, cảm giác vô
lực; viêm loét niêm mạc miệng; tiêu chảy. Bệnh nhân có sốc nhiễm
trùng chiếm 7.5%.......................................................................................34
Hệ hô hấp và tiêu hóa là cơ quan thường bị nhiễm trùng nhất................34
Trong ba thể lâm sàng thì thể sốt đơn thuần thường gặp nhất (50.9%),
tiếp sau là thể nhiễm trùng không có bằng chứng vi sinh (32.1%), thể
nhiễm trùng có bằng chứng vi sinh chiếm 17%......................................34
Trong các vi khuẩn phân lập được, vi khuẩn gram âm là thường gặp
nhất..............................................................................................................34
Đa số các vi khuẩn phân lập được đều nhạy với kháng sinh ban đầu theo
kinh nghiệm................................................................................................34
KIẾN NGHỊ...................................................................................................35


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC.......................10
Bảng 1.2: Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC..................................10
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá chỉ số nguy cơ theo CISNE...............11
Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ theo CISNE............................................12
Bảng 3.1: Kết quả vể đặc điểm tuổi.....................................................18
Số bệnh nhân < 60 tuổi chiếm 43.3 %, bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên
chiếm 56.7%, tuổi trung bình là 61.3...................................................18

Bảng 3.2: Kết quả vể đặc điểm giới.....................................................18
Bảng 3.3: Bệnh ung thư đang điều trị..................................................19
Bảng 3.4: Phác đồ hóa chất đang điều trị.............................................20
Bảng 3.5: Tình trạng bệnh ung thư hiện tại..........................................21
Bảng 3.6: Cơ quan bị nhiễm trùng.......................................................24
Bảng 3.7: Thể lâm sàng của SGBCTT.................................................24
Bảng 3.8: Thay đổi một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa........................25
Bảng 3.9: Kết quả cấy máu..................................................................25
Bảng 3.10: Sự phù hợp với kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm......27
Bảng 3.11: Số bệnh nhân bị nhiễm nấm...............................................28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số ngày xuất hiện SGBCTT tính từ ngày cuối của chu kỳ hóa trị.......21
Biểu đồ 3.2: Địa điểm xuất hiện SGBCTT................................................................22
Biểu đồ 3.3: Thời gian kéo dài trung bình của SGBCTT..........................................22
Biểu đồ 3.4: Đánh giá nguy cơ theo MASCC...........................................................23
Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng chính.........................................................23
Biểu đồ 3.6: Mức độ giảm BCTT..............................................................................25
Biểu đồ 3.7: Kết quả cấy máu..................................................................................26
Biểu đồ 3.8: Vi khuẩn phân lập được......................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ung thư là một gánh nặng lớn của y tế toàn cầu với tỉ lệ mắc và
tỉ lệ tử vong cao. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2015, thế giới
có 17.5 triệu người mắc và 8.7 triệu người tử vong do ung thư, ung thư là

nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai chỉ sau bệnh lý tim mạch[1]. Điều trị
ung thư hiện nay là điều trị đa mô thức, tức là phối hợp của nhiều phương
pháp khác nhau, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân bằng hóa
chất hay thuốc điều trị sinh học. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ mới trong
điều trị toàn thân bằng thuốc điều trị sinh học với sự ra đời của nhiều loại
thuốc điều trị đích, thuốc miễn dịch mới, song thuốc hóa chất vẫn được coi là
vũ khí cơ bản trong điều trị toàn thân bệnh ung thư. Ngoài lợi ích điều trị,
bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất phải đối mặt với nhiều nguy cơ, trong đó
sốt giảm bạch cầu trung tính (SGBCTT) là một trong những biến chứng
thường gặp và nguy hiểm nhất [2]. Nguy cơ lớn nhất đối với người bệnh bị
SGBCTT là tình trạng nhiễm trùng với nhiều mức độ khác nhau, trong đó
nặng nhất là sốc nhiễm trùng huyết với tỉ lệ tử vong cao, ngay cả khi được
điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực [2]. Ngoài việc có thể gây ra biến chứng
nặng đe dọa tính mạng, tình trạng SGBCTT còn gây ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị hóa chất do phải giảm liều lượng thuốc, điều trị bị gián đoạn; kéo dài
thời gian nằm viện; giảm chất lượng cuộc sống và gây tốn kém về kinh tế [3].
Trên thực tế lâm sàng, tình trạng SGBCTT do hóa trị có diễn biến đa dạng và
phức tạp, khi đứng trước một bệnh nhân SGBCTT, việc đánh giá ban đầu có
vai trò vô cùng quan trọng nhằm xác định nguy cơ nhiễm trùng trên từng người
bệnh cụ thể, trên cơ sở đó có chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp, từ đó mới
giảm thiểu tối đa những hệ quả xấu do tình trạng SGBCTT gây ra.


2
Hiện nay, bệnh ung thư đang có xu hướng ngày càng tăng, số lượng bệnh
nhân ung thư điều trị hóa chất ngày càng nhiều, đồng nghĩa với việc ngày
càng có nhiều bệnh nhân ung thư có SGBCTT cần được đánh giá đúng và xử
trí phù hợp. Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cho hàng năm điều trị hóa chất cho
hàng ngàn bệnh nhân ung thư, tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu đánh
giá về tình trạng SGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất. Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và xét
nghiệm bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất giảm bạch cầu đa nhân
trung tính có sốt” tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 10/2018 với
hai mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân ung
thư điều trị hóa chất có sốt giảm bạch cầu trung tính tại bệnh viện Ung
bướu Hà Nội từ 01/2018 – 10/2018.


3

I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính
Theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of
America -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung thư học Hoa Kỳ
(American Society of Clinical Oncology - ASCO), một bệnh nhân được chẩn
đoán SGBCTT khi [4,5]:
- Nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo ở miệng hoặc tương đương) hoặc nhiệt độ ≥
38.0°C duy trì trong thời gian > 1 giờ .
Và
- BCTT < 0.5 G/L hoặc BCTT < 1.0 G/L nhưng tiên lượng sẽ hạ còn ≤
0.5 G/L trong 48 giờ tới.
SGBCTT là một cấp cứu khá thường gặp trong thực hành nội khoa ung
thư với tỉ lệ mắc trung bình là 10-50% trong hóa trị với u đặc và > 80% trong
hóa trị với ung thư máu [6], tỉ lệ này thay đổi tùy theo loại bệnh ung thư, phác
đồ hóa chất được sử dụng, phương pháp điều trị trước đó (xạ trị, phẫu thuật),
bệnh kèm theo và thể trạng trung của người bệnh. Hiện nay mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong việc làm giảm nguy cơ của SGBCTT như sự ra đời của
các thuốc kích thích tăng trưởng bạc cầu hạt mới, song SGBCTT vẫn là mối
đe dọa với người bệnh ung thư điều trị hóa chất với tỉ lệ có nhiễm trùng lên

tới 30-50% [6], tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân SGBCTT cần điều trị tại
bệnh viện lên tới 9.5% [2].
Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có 60.000 người bị SGBCTT với tỉ lệ tử
vong tại bệnh viện là 6.8%, chi phí điều trị trung bình là 13372 đô
la/người[7].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện 108 năm 2015, tỉ lệ
SGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất (u đặc và lymphoma) là
19.7%[8].


4
1.2. Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Sốt: là triệu chứng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Mức độ và thời
gian xuất hiện cũng như kéo dài của sốt thay đổi theo từng người bệnh. Sốt
xuất hiện trong thời gian nằm viện thường có tiên lượng xấu hơn do liên quan
tới nhiễm trùng bệnh viện. Đa số sốt xuất hiện trong thời gian người bệnh ở
nhà giữa các đợt điều trị, nếu người bệnh không đến cơ sở y tế ngay mà để sốt
cao, kéo dài có thể kèm theo triệu chứng của mất nước, điện giải.
- Triệu chứng của nhiễm trùng cơ quan: hay gặp nhiễm trùng đường hô
hấp, tiêu hóa (thường biểu hiện bằng tiêu chảy), tiết niệu và da-mô mềm.
Người bệnh có tổn thương u chưa được loại bỏ thường dễ bị bội nhiễm.
- Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: có thể xuất hiện ngay từ lúc
tới cơ sở y tế hoặc trong quá trình theo dõi, đánh giá. Các triệu chứng mới
xuất hiện trong quá trình theo dõi: giảm ý thức, tụt huyết áp, giảm ôxy máu
hoặc thiểu niệu là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân sắp rơi vào nhiễm trùng
huyết và cần điều trị tích cực trước khi bệnh nhân có sốc nhiễm trùng và suy
đa tạng.
- Các triệu chứng của bệnh ung thư và/hoặc bệnh kèm theo.
1.2.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: ngoài số lượng bạch cầu trung tính hạ theo tiêu chuẩn
chẩn đoán, bệnh nhân có thể bị giảm cả số lượng tiểu cầu, hồng cầu, huyết sắc
tố trong bệnh cảnh của suy tủy nói chung. Bạch cầu trung tính thường hạ thấp
nhất sau kết thúc hóa trị khoảng 7-12 ngày tùy từng phác đồ. Mức độ và thời
gian kéo dài của giảm bạch cầu trung tính thay đổi tùy từng người bệnh và
phác đồ hóa trị, mức độ hạ càng thấp, thời gian hạ càng kéo dài nguy cơ
nhiễm trùng càng tăng.


5
- Sinh hóa: suy gan và/hoặc suy thận hoặc giảm albumin xuất hiện (trên
bệnh nhân trước đó bình thường) thường liên quan tới một nhiễm trùng nặng
và tiên lượng xấu.
- Xét nghiệm vi sinh: cấy máu bắt buộc 02 vị trí.
- Các xét nghiệm khác: XQ ngực, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính khi
có triệu chứng nghi ngờ.
1.2.3. Các thể lâm sàng của SGBCTT
Khi đánh giá ban đầu trên lâm sàng, bệnh nhân giảm BCĐNTT có sốt
thường được chia làm ba thể [9]:
- Thể nhiễm trùng có bằng chứng về vi sinh (microbiologically
documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm
nhiễm trùng trên lâm sàng, đồng thời đã có bằng chứng về tác nhân (vi trùng)
gây bệnh.
- Thể có bằng chứng về nhiễm trùng trên lâm sàng (clinically
documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm
nhiễm trùng trên lâm sàng nhưng chưa có bằng chứng về vi sinh.
- Thể có sốt đơn thuần hay sốt chưa có bằng chứng về nhiễm trùng
(unexplained fever): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT không có bằng chứng về
nhiễm trùng đồng thời không có bằng chứng về vi sinh.
1.3. Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT

Đặc điểm chung của thuốc hóa chất là khả năng tiêu diệt tế bào ung thư
thông qua cơ chế làm tổn thương trực tiếp DNA hoặc ức chế quá trình nhân
đôi của tế bào ung thư. Ở người bệnh ung thư bên cạnh tế bào ung thư có tốc
độ phân chia nhanh thì tủy xương là nơi các tế bào bình thường có tốc độ phân
chia nhanh nhất do vậy cũng là nơi nhạy cảm với tác động của thuốc hóa chất
nhất và hậu quả là giảm các tế bào máu ngoại vi (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu),
trong đó giảm bạch cầu trung tính có liên quan trực tiếp tới nguy cơ nhiễm
trùng, bởi bạch cầu trung tính là tế bào có số lượng đông đảo nhất trong các


6
bạch cầu máu ngoại vi (chiếm 60-70%) có vai trò quan trọng đáp ứng viêm cấp
tính của cơ thể, đặc biệt là các nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn. Tác động của
thuốc hóa chất có thể gây ảnh hưởng trực tiếp ngay tới các tế bào gốc tạo máu
hoặc tích lũy qua các chu kỳ hóa trị sau [10].
Bình thường cơ thể luôn phải tiếp xúc với các tác nhân sinh vật gây hại:
vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, đặc biệt là da, niêm mạc đường tiêu hóa, hô
hấp, tiết niệu, sinh dục. Để chống chọi với các tác nhân gây hại đó, cơ thể cần
sự toàn vẹn của hàng rào bảo vệ về mặt vật lý, hóa học ở da và niêm mạc bên
ngoài và sự đáp ứng miễn dịch đủ mạnh của cơ thể khi tác nhân có hại xâm
nhập vào bên trong. Trên người bệnh ung thư điều trị hóa chất bị SGBCTT, cơ
chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy giảm do:
- Tổn thương da, niêm mạc:
+ Đa số khối u xuất phát từ tế bào biểu mô của niêm mạc: họng- miệng,
ống tiêu hóa, đường hô hấp, tiết niệu, sinh dục. Chảy máu, hoại tử bề mặt
khối u là điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
+ Hậu quả của quá trình điều trị ung thư: độc tính các thuốc hóa chất
trên da, niêm mạc (methotrexate, 5-FU), xạ trị (gây viêm da, viêm loét niêm
mạc họng- miệng, ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu), phẫu thuật.
- Suy giảm miễn dịch:

+ Giảm bạch cầu trung tính, một loại tế bào có vai trò quan trọng trong
đáp ứng viêm cấp của cơ thể
+ Sự suy giảm miễn dịch nói chung trên người bệnh ung thư, nhất là
khi bệnh đang tiến triển, thể trạng kém, bệnh nội khoa nặng kèm theo.
Khi cơ chế bảo vệ tự nhiên bị suy giảm, tình trạng nhiễm trùng trên
bệnh nhân SGBCTT diễn biến phức tạp, dễ trở thành nhiễm trùng nặng và sốc
nhiễm trùng. Mức độ giamr BCTT càng nặng, thời gian giảm bạch cầu càng
kéo dài, nguy cơ nhiễm trùng càng cao [11].
Theo ghi nhận của Hughes và cộng sự có tới 50% người bệnh SGBCTT
có nhiễm trùng [12], nguy cơ tử vong do nhiễm trùng nặng dao động từ 6.8-


7
20% với bệnh nhân cần nhập viện do SGBCTT[2]. Ngoài hậu quả trước mắt
là nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do biến chứng nặng của nhiễm trùng, về
lâu dài SGBCTT còn làm giảm hiệu quả nói chung của điều trị hóa chất, tăng
tỉ lệ tử vong sớm và giảm thời gian sống thêm toàn bộ do làm trì hoãn việc
điều trị, giảm liều thuốc, thậm chí là phải đổi phác đồ [3,13].
1.4. Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT:
Tác nhân nhiễm trùng được xác định trong 20-30% bệnh nhân giảm
BCĐNTT có sốt [4,9], chủ yếu là vi khuẩn, chiếm 10-25%[4], trong đó 80%
tác nhân xuất phát từ hệ vi khuẩn nội sinh tức là đã có sẵn trên cơ thể người
bệnh từ trước đó và trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thể
người bệnh suy giảm [14].
1.4.1. Vi khuẩn
Trong vài thập kỷ gần đây có sự thay đổi về tác nhân vi khuẩn gây bệnh
trên bệnh nhân SGBCTT, nếu như ở những năm 1980, tác nhân chủ yếu là vi
khuẩn Gram (-) thì theo thời gian đến nay, vi khuẩn gram (+) lại là tác nhân
thường gặp hơn (hay gặp tụ cầu) so với vi khuẩn gram (-)[15,16], nhưng vi
khuẩn gram (-) (ví dụ: trực khuẩn mủ xanh- P. aeruginosa) thường liên quan

tới những nhiễm trùng nặng. Cơ quan hay bị nhiễm trùng là đường hô hấp,
ống tiêu hóa, da, tiết niệu. Những thuốc hóa chất gây tổn thương niêm mạc
đường tiêu hóa hay bệnh nhân có đặt catheter dưới da có nguy cơ nhiễm trùng
cao hơn do đường vào thuận lợi.
1.4.2. Virus.
Có thể gặp nhiều chủng virus khác nhau, song thường gặp nhất là virus
herpes: herpes simplex (HSV-1, HSV-2), herpes zoster,.. hoặc virus cúm:
influenza virus, adeno virus,… Nhiễm virus tạo điều kiện thuận lợi cho bội
nhiễm vi khuẩn.
1.4.3. Nấm.


8
Nhiễm nấm khá thường gặp trên người bệnh giảm BCĐNTT có sốt
thuộc nhóm có nguy cơ cao, ít gặp ở nhóm nguy cơ thấp. Ngoài một sốt ít
trường hợp nhiễm nấm ngay từ đầu, đa số người bệnh giảm BCĐNTT có sốt
nhiễm nấm sau một thời gian hạ bạch cầu kéo dài [17]. Tác nhân nấm thường
gặp nhất là Candida và Aspergillus spp.
1.5. Đánh giá nguy cơ
Có một thực tế trên thực hành lâm sàng là người bệnh SGBCTT mức
giảm BCTT như nhau nhưng diễn biến và nguy cơ nhiễm trùng không giống
nhau, thậm chí người bệnh có mức giảm BCTT tuy không nhiều nhưng có thể
diễn biến rất nhanh thành sốc nhiễm trùng và tử vong trong vài giờ so với
người bệnh khác có mức giảm BCTT nhiều nhưng tình trạng lâm sàng hoàn
toàn ổn định, không có nhiễm trùng. Như vậy, diễn biến và tiên lượng của
SGBCTT không chỉ phụ thuộc vào mức độ nặng của SGBCTT mà còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa như: tình trạng bệnh ung thư đang
mắc, phác đồ hóa chất đang sử dụng, tuổi, bệnh phối hợp,... Để thuận lợi cho
việc đánh giá, phân loại nguy cơ và tiên lượng tình trạng SGBCTT trên thực
hành lâm sàng, các nhà nội khoa ung thư và truyền nhiễm học đã đề xuất

những bảng đánh giá phân loại ban đầu đối với người bệnh SGBCTT dựa trên
râ mà hiện nay đã trở thành những công cụ được sử dụng rất rộng rãi trong
thực hành lâm sàng trên thế giới.
Có ba nhóm nguy cơ liên quan tới tình trạng SGBCTT:
- Nguy cơ xuất hiện SGBCTT.
- Nguy cơ xuất hiện biến chứng nghiêm trọng khi bị SGBCTT.
- Nguy cơ điều trị thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm.
1.5.1. Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan
1.5.1.1. Yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh:


9
- Tuổi ≥ 65 [18].
- Nữ giới [19].
- Diện tích da lớn [20].
- Thể trạng kém do các bệnh mãn tính kèm theo chưa được kiểm soát:
bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nội tiết hoặc hô hấp [21].
- Tình trạng dinh dưỡng kém [18].
1.5.1.2. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh
- Tăng LDH ở người bệnh có bệnh của mạng lưới lympho
(lymhoreticular diseases) [18].
- Suy tủy do thay thế các mô tạo máu bằng các mô bất thường
(myelophthisis) [18].
- Chứng giảm lympho bào [22,23].
1.5.1.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị
- Phác đồ hóa chất liều cao hoặc liều mau [24-26].
- Không có hoặc sử dụng chưa đầy đủ các thuốc tăng bạch cầu dự
phòng khi dùng những phác đồ có nguy cơ hạ bạch cầu cao [24].
1.5.2. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT
1.5.2.1. Các biến chứng nghiêm trọng [27]:

- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg).
- Suy hô hấp (áp lực ôxy máu động mạch < 60 mmHg trong điều kiện
thường hoặc khi cần phải hô hấp hỗ trợ).
- Cần phải chăm sóc ở đơn vị hồi sức tích cực.
- Đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Thay đổi ý thức, lú lẫn, mê sảng.
- Suy tim sung huyết trên hình ảnh cần phải điều trị.
- Rối loạn nhịp tim hoặc có bất thường khác trên điện tim cần điều trị.
- Có chảy máu tạng cần phải truyền máu.
- Suy thận cần phải truyền dịch, lọc máu hoặc can thiệp khác.


10
1.5.2.2. Các nhóm nguy cơ: theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious
Diseases Society of America -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung
thư học Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology - ASCO) và mạng
lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ - NCCN [4,28].
- Nguy cơ thấp: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời

gian ≤ 07 ngày và không có các bệnh mãn tính đang tiến triển, không có rối
loạn chức năng gan, thận.
- Nguy cơ cao: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời

gian > 07 ngày hoặc có các bệnh mãn tính đang tiến triển hoặc có rối loạn
chức năng gan, thận.
1.5.2.3. Bảng điểm đánh giá bệnh nhân hạ BC có sốt theo MASCC
(Multinational Association for Supportive Care in Cancer - Hiệp hội đa quốc
gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư) [27].
Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC
Đặc điểm

Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: không có hoặc mức độ nhẹ
Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ trung bình
Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ nặng
Không có tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu >90 mmHg)
Không có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
U đặc/lymphoma và không có tiền sử nhiễm nấm
Không bị mất nước
Sốt xuất hiện trong thời gian BN không nằm viện
Tuổi <60
MASCC ≥ 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng thấp.

Điểm
5
3
0
5
4
4
3
3
2

MASCC < 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng cao.
Ngoài ra, thang điểm MASCC còn giúp tiên lượng nguy cơ tử vong
tương đương với số điểm:
Bảng 1.2: Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC
Điểm MASCC

Nguy cơ tử vong

11
< 15 điểm

29%

≥ 15 điểm

9%

≥ 21 điểm

2%

1.5.2.4. Đánh giá nguy cơ theo NCCN. Version 1.2018
Nguy cơ thấp: Không có yếu tố nguy cơ cao và có hầu hết các yếu tố sau:
-

MASCC ≥ 21 điểm
Sốt xuất hiện khi BN đang không nằm viện
Không có đợt cấp của bệnh phối hợp
ECOG: 0 -1
Dự kiến không có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian <

7 ngày.
- Không có suy gan, không có suy thận
Nguy cơ cao: Có bất kỳ yếu tố nào trong các yếu tố sau:
-

MASCC < 21 điểm

Sốt xuất hiện khi BN đang trong thời gian nằm viện
Có bệnh phối hợp đang tiến triển hoặc không ổn định
Bệnh ung thư đang tiến triển
Dự kiến có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian ≥ 7 ngày.
Suy gan (aminotransferase > 5 lần ngưỡng bình thường)
Suy thận (Độ thanh thải Creatinin < 30ml/phút
Có viêm phổi hoặc nhiễm trùng phức tạp khác lúc thăm khám
- Điều trị Alemtuzumab trong 2 tháng gần đây
- Viêm niêm mạc độ 3-4
1.5.2.5. Chỉ số lâm sàng của SGBCTT ổn định (Clinical Index of Stable
Febrile Neutropenia - CISNE)
CISNE là chỉ số đưa ra nhằm đánh giá nguy cơ xuất hiện biến chứng
nghiêm trọng trên người bệnh điều trị hóa chất các khối u đặc có SGBCTT
nhưng tình trạng lâm sàng ổn định [29].
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá chỉ số nguy cơ theo CISNE
Đặc điểm

Điểm

ECOG ≥2

2

Bệnh phổi tắc nghẽn

1


12
Bệnh tim mạch mãn tính

1

Viêm niêm mạc độ ≥2

1

Số lượng bạch cầu Monocytes <200/mcL

1

Tăng đường huyết do Stress

2

Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ theo CISNE
Phân loại

Số điểm

Tỉ lệ có biến chứng

Tỉ lệ tử vong

0

nghiêm trọng
1.1%

(class I)

Nguy cơ trung bình

1-2

6.2%

0%

(class II)
Nguy cơ cao

≥3

36%

3.1%

Nguy cơ thấp

0%

(class III)
CISNE tỏ ra la một công cụ đánh giá khá hữu hiệu trong đánh giá nguy
cơ SGBCTT trong điều trị hóa chất các khối u đặc với độ nhạy 77.7%, độ đặc
hiệu 78.4% [29].
1.5.3. Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
1.5.3.1. Điều trị thất bại:
Khi xuất hiện từ một trong các yếu tố sau trong vòng 30 ngày từ khi bắt
đầu điều trị [30,31]:
- Bệnh nhân tử vong.

- Bệnh giữ nguyên, tiến triển nặng thêm hoặc xuất hiện trở lại của các
triệu trứng nhiễm trùng.
- Cần phản thay đổi thuốc kháng sinh trước đó đã dùng theo kinh nghiệm.
- Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú phải quay lại bệnh viện để điều trị.


13
1.5.3.2. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới thất bại của điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm:
- Điều trị thất bại hay gặp ở bệnh nhân SGBCTT có bằng chứng của
nhiễm trùng (trên lâm sàng hoặc vi sinh) hơn là thể không có bằng chứng của
nhiễm trùng (39% so với 18% )[32].
- Hay gặp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hơn so với bệnh nhân có
nguy cơ thấp [32].
- Với bệnh nhân SGBCTT có nguy cơ thấp: người lớn có nguy cơ cao
hơn trẻ em [30].
- Chậm trễ trong việc điều trị kháng sinh phù hợp khi có chỉ định
[33,34].
- Điều trị ban đầu kháng sinh theo kinh nghiệm mà không áp dụng theo
hướng dẫn điều trị [35].
- Thể trạng kém[36].


14

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả các BN ung thư được điều trị hóa trị tại bệnh viện ung bướu
Hà Nội từ tháng 01/2018 đến hết tháng 10/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư (u đặc).
- Đang được điều trị hóa chất.
- Đủ điều kiện của sốt giảm bạch cầu trung tính: nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo ở
miệng hoặc tương đương) hoặc nhiệt độ ≥ 38.0°C trong thời gian > 1 giờ và
BCTT < 0.5 G/L hoặc BCTT < 1.0 G/L nhưng tiên lượng sẽ hạ còn ≤ 0.5 G/L
trong 48 giờ tới.
- Tuân thủ liệu trình điều trị
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc ung thư máu và/hoặc có suy tủy trước khi điều trị.
- Bệnh nhân đã tự dùng kháng sinh tại nhà trước đó.
- Không đầy đủ thông tin.
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt bệnh
2.2.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện (tất cả các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn từ 10/2017-10/2018 tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội).
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu từ 10/2017 đến hết 10/2018
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Ung Bướu Hà Nội