NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ TRIỆT CĂN DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHẪU
THUẬT CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ TRIỆT CĂN
DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài: Ths. Lê Văn Thành.

HÀ NỘI - 2016


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHẪU
THUẬT CẮT DẠ DÀY TOÀN BỘ TRIỆT CĂN
DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài: Ths. Lê Văn Thành.
Thư ký đề tài:
Bs. Võ Quốc Hoàn.
Cán bộ tham gia: Bs. Phạm Hồng Thiện.
Bs. Hoàng Tài Mạnh.
Bs. Nguyễn Thành Nam.

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commettee on Cancer

CEA

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
Carcino Embryonic Antigen

HP
MRI

(Kháng nguyên biểu mô phôi)
Helicobacter Pylori
Magnetic Resonance Imaging

BCL
BCN
BN
CLVT
DD
GPB
HMV
MBH
NC

PT
SAOB
UTBM
UTDD
XHTH
CTBDD
CA 72-4, CA 19-9

(Chụp cộng hưởng từ)
Bờ cong lớn
Bờ cong nhỏ
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Dạ dày
Giải phẫu bệnh
Hẹp môn vị
Mô bệnh học
Nghiên cứu
Phẫu thuật
Siêu âm ổ bụng
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày
Xuất huyết tiêu hóa
Cắt toàn bộ dạ dày
Kháng nguyên ung thư 72-4, 19-9


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương I: TỔNG QUAN TAI LIỆU................................................................3

1.1. Dịch tễ học.............................................................................................3
1.2. Giải phẫu dạ dày.....................................................................................3
1.2.1. Hình thể ngoài.................................................................................3
1.2.2. Hạch bạch huyết dạ dày...................................................................4
1.3. Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày........................................................5
1.3.1. Vị trí ung thư...................................................................................5
2.3.2. Đại thể.............................................................................................6
1.3.3. Vi thể...............................................................................................6
1.3.4. Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010....................................7
1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày......................................................................8
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng................................................................8
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng...............................................................9
1.5. Điều trị ung thư dạ dày.........................................................................10
1.5.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................10
1.6. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày...............................................................12
1.6.1. Lịch sử cắt dạ dày toàn bộ.............................................................12
1.6.2. Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật CTBDD...............................12
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU...................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu:..........................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................16
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................19
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................19
2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:.....................................................19
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................20
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................20
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................20

3.1.2. Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử..............................................21
3.1.3. Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng...................................21
3.1.4. Các triệu chứng toàn thân và thực thể...........................................22
3.1.5. Kết quả nội soi thực quản - dạ dày................................................23
3.1.6. Các xét nghiệm máu......................................................................24
3.1.7. Đặc điểm mô bệnh học..................................................................25
3.1.8. Đặc điểm giai đoạn bệnh...............................................................26
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................27
3.2.1. Đặc điểm về điều trị......................................................................27
3.2.2. Đặc điểm hậu phẫu của bệnh nhân CTBDD.................................28
3.2.3. Biến chứng và tử vong sau mổ......................................................29
Chương IV: BAN LUẬN................................................................................31
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................31
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................31
4.1.2. Thời gian diễn biến bệnh và tiền sử..............................................31
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................32
4.1.5. Một số đặc điểm bệnh học của khối u...........................................33
4.1.6. Các xét nghiệm máu......................................................................35
4.1.7. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh....................................36
4.2. Kết quả điều trị.....................................................................................38
4.2.1. Đặc điểm về phẫu thuật.................................................................38
4.2.2. Đặc điểm hậu phẫu của BN CTBDD............................................39
4.2.3. Biến chứng và tử vong sau mổ......................................................40
KẾT LUẬN.....................................................................................................44
KIẾN NGHỊ....................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000...........................6

Bảng 1.2.

Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010............................8

Bảng 3.1.

Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán và tiền sử....21

Bảng 3.2.

Triệu chứng cơ năng.................................................................21

Bảng 3.3.

Triệu chứng toàn thân và thực thể.............................................22

Bảng 3.4.

Đặc điểm nội soi thực quản - dạ dày.........................................23

Bảng 3.5.

Các kết quả xét nghiệm máu.....................................................24

Bảng 3.6.

Phân bố BN theo phân loại mô bệnh học WHO (2000)............25

Bảng 3.7.

Đánh giá TNM sau mổ..............................................................26

Bảng 3.8.

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010................................26

Bảng 3.9.

Tính chất và cách thức phẫu thuật............................................27

Bảng 3.10.

Số lượng hạch nạo vét được và số lượng hạch di căn sau mổ. .28

Bảng 3.11.

Đặc điểm của phẫu thuật theo thời gian....................................28

Bảng 3.12.

Đặc điểm hậu phẫu của bệnh nhân CTBDD.............................28

Bảng 3.13.

Biến chứng và tử vong sau mổ..................................................29

Bảng 3.14.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong sau mổ.. 30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể dạ dày.................................................................................3
Hình 1.2. Hạch bạch huyết dạ dày....................................................................5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................20
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, ung thư dạ dày
(UTDD) đứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến, sau ung thư phổi,
vú, đại trực tràng và tuyến tiền liệt. Những ca mắc mới tập trung đến 70% tại
khu vực các quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm đến
50%. Cũng theo Globocan năm 2012 tại Việt Nam, UTDD có hơn 14.000 ca
mắc mới, đứng hàng thứ 4 sau ung thư gan, phổi, vú, là nguyên nhân gây tử
vong do ung thư đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới, sau ung thư gan và phổi [56].
Đến nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, UTDD vẫn là
bệnh có tiên lượng rất xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn.
Việc phát hiện sớm UTDD và phẫu thuật triệt để là những yếu tố ảnh
hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẫu thuật triệt căn với cắt dạ dày

rộng rãi đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư kèm theo nạo vét hạch vùng
đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị
khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bổ trợ [6, 27].
Cắt toàn bộ dạ dày (CTBDD) là một phẫu thuật chủ yếu trong điều trị
triệt căn UTDD, thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở tâm
phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày hay UTDD thể thâm nhiễm. Tuy
nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng và tử vong phẫu
thuật cao hơn so với phẫu thuật cắt dạ dày bán phần[22].
Ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Việt Đức, tỷ
lệ bệnh nhân phẫu thuật CTBDD đang có chiều hướng tăng cao. Cùng với sự
tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật mổ, các tai biến và biến chứng
sau mổ ngày càng được giảm thiểu [16].
Tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội, phẫu thuật CTBDD đã triển khai
thường quy, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu đi sâu vào tổng kết đánh giá


2
hiệu quả điều trị phẫu thuật trong điều kiện chuyên môn và kỹ thuật của bệnh
viện. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ triệt căn
do ung thư tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội ” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư dạ dày phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ triệt căn.

2.

Đánh giá kết quả điều trị sớm của bệnh nhân ung thư dạ dày
phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ triệt căn.

3

Chương I
TỔNG QUAN TAI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
UTDD luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến. Những
thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có sự
giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ thay
đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H. pylori,
UTDD vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân
gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới [56].
1.2. Giải phẫu dạ dày
1.2.1. Hình thể ngoài
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình
là 1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm 2. Là đoạn lớn
nhất của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần
tận cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần
phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống
thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị,
chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong
lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại
bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do
hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu.

Hình 1.1. Hình thể dạ dày


4

1.2.2. Hạch bạch huyết dạ dày.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau [30]:
 Nhóm 1: các hạch ở bên phải của tâm vị.
 Nhóm 2: các hạch ở trái tâm vị.
 Nhóm 3: các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
 Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
 Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
 Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
 Nhóm7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
 Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.
 Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
 Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
 Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
 Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
 Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
 Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
 Nhóm 15: các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
 Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.


5

Hình 1.2. Hạch bạch huyết dạ dày
Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau:
Vị trí dạ dày
1/3 dưới

1/3 giữa
1/3 trên
Toàn bộ dạ dày

N1
3,4,5,6
3,4,5,6,1
1,2,3
1,2,3,4,5,

Chặng di căn
N2
N3
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10
7,8,9,10,11,2
12,13,14
5,6,7,8,9,10,11 12,13,14
7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12

N4
15,16
15,16
15,16
15,16

6
1.3. Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở

vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít
gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, UTDD toàn
bộ chiếm từ 8%-10% [8, 52]. Theo những NC gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật
Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình
vị) có xu hướng tăng đáng kể [28, 29, 31]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố
nguy cơ gây UTDD vùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị


6
sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói
quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, những yếu tố đã được chứng
minh liên quan đến phát sinh UTDD đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra
để giải thích sự chuyển dịch này [31].
2.3.2. Đại thể
2.3.2.1. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ
 Týp 1: Dạng polyp có giới hạn rõ
 Týp 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm
 Týp 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
 Týp 4: Dạng xơ đét
 Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.3.3. Vi thể
1.3.3.1. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.1. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống

Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
1.3.4. Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010
T (U nguyên phát)

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3


7
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1

U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.

T1a

U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.

T1b

U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2

U lan tới lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc
mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4

U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N (Hạch bạch huyết vùng)
NX

Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)
MX

Di căn xa không đánh giá được

M0

Không có di căn

M1

Di căn xa


8
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC - 2010
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0

N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không
đặc hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng
vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng
chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng


9
1.4.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD, tuy nhiên hiện nay với
sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định X-quang dạ
dày ngày càng được thay thế dần.
1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Là phương pháp quan trọng và không thể thiếu trong chẩn đoán cũng
như sàng lọc phát hiện sớm UTDD. Trong quá trình nội soi, tiến hành sinh

thiết để chẩn đoán mô bệnh học khối u.
1.4.2.3. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán UTDD.
Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như
rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải. Tuy nhiên
ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.2.4. Phương pháp mô bệnh học
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh
học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định UTDD, còn mô bệnh học sau mổ
giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả
của nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị
trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử
dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp
dụng cho các BN giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư
xâm lấn các tạng lân cận.


10
1.4.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao nên
hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử dụng
trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.4.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có

thể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ
đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.
1.4.2.8. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong
dịch rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá
trực quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.4.2.9. Chụp PET scan
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi hình
rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các
chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy
hạn chế trong UTDD, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30%.
1.5. Điều trị ung thư dạ dày
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác, phẫu thuật phương pháp cơ bản để
điều trị UTDD. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn của UTDD, ở


11
giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn
là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn hơn, phẫu thuật được coi
là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp bổ trợ như: hóa trị sau
mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai đoạn muộn hơn nữa, phẫu
thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều trị triệu chứng có hiệu quả
để nâng cao chất lượng cuộc sống, thậm chí có thể kéo dài đáng kể thời gian
sống thêm của BN.
1.5.1.1. Điều trị hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh UTDD giai đoạn xâm lấn và

điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi là
biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với UTDD giai đoạn tiến triển tại chỗ.
Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ
được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những BN có khả năng
phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho BN UTDD giai
đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các UTDD tiến triển không có
khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các BN UTDD tái phát, di căn xa với mục
đích kéo dài thời gian sống thêm cho BN.
1.5.1.2. Xạ trị
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.


12
1.6. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
1.6.1. Lịch sử cắt dạ dày toàn bộ
Năm 1897 Schlatter đã thực hiện thành công trường hợp CTBDD đầu
tiên do UTDD, BN của ông đã sống được 1 năm 53 ngày. Một năm sau đó
(1898) Brigham cũng thành công trong trường hợp CTBDD tại Mỹ, BN của
ông đã sống 18 năm và chết vì nguyên nhân khác không phải do ung thư. Liên
tục những năm sau đó đã có nhiều nhà ngoại khoa thành công trong CTBDD.
Moyniham năm 1903, Schloffer năm 1917 đã nối thành công thực quản hỗng
tràng theo phương pháp Oméga có làm miệng nối hỗng - hỗng tràng Braun.
Tiếp theo là Goldschwind năm 1908, Reid năm 1925 và Orr năm 1947 đã áp

dụng miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y [22].
Trước đây do hạn chế về gây mê hồi sức, cũng như về trình độ phẫu
thuật viên, tỷ lệ tử vong sau mổ CTBDD còn cao từ 10 - 30% [22, 24]. Ở Việt
Nam theo Nguyễn Văn Vân theo dõi trong 11 năm từ 1959 - 1969 tại bệnh
viện Việt Đức tỷ lệ tử vong là 18,6%, nguyên nhân tử vong chính là do bục
miệng nối, sau đó đến tắc ruột, suy nhược cơ thể [24]. Gần đây cùng với
những tiến bộ lớn về kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ về gây mê hồi sức
và chăm sóc BN sau mổ, tỷ lệ tử vong sau mổ do CTBDD đã giảm rõ rệt, ở
1hật tỷ lệ này là 3-5% và ở Việt Nam cũng khoảng 5,6% [38].
1.6.2. Kết quả điều trị sớm của phẫu thuật CTBDD
1.6.2.1. Tai biến và biến chứng
Trong phẫu thuật CTBDD có 2 yếu tố cần quan tâm là: tái tạo lưu thông
đường tiêu hóa - phục hồi các cơ quan bị tổn thương và nạo vét hạch. Do đó
có thể gặp các biến chứng như:
- Rò miệng nối thực quản hỗng tràng, viêm phúc mạc
Tỷ lệ rò miệng nối có liên quan đến kỹ thuật làm miệng nối thực quản hỗng tràng. Cổ điển nhất là miệng nối Oméga có thêm miệng nối Braun,
miệng nối này có nhược điểm tỷ lệ viêm thực quản trào ngược cao, làm cho
BN sau mổ rất khó chịu. Miệng nối Roux-en-Y có tỷ lệ rò cao hơn nhưng sau


13
mổ BN ít gặp tình trạng viêm thực quản trào ngược như trên. Rò miệng nối
còn một nguyên nhân đáng chú ý nữa là hiện tượng thiểu dưỡng mỏm cụt dạ
dày khi nạo vét hạch các nhóm 1, 2, 11 và 10. Ngoài ra, các tác giả Nhật Bản
cho rằng các biến chứng rò miệng nối thường gắn liền với phẫu thuật viên.
Các phẫu thuật viên mới, nhất là trong vòng 50 ca đầu tỷ lệ này thường cao.
Tỷ lệ này giảm dần khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên được tăng lên[35].
Ở Việt Nam, tác giả Đỗ Đức Vân gặp 1% rò miệng nối thực quản - ruột,
0,6% rò mỏm tá tràng chung cho phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, tác giả
không ghi nhận có viêm phúc mạc hay không (n=717) [23]. Trịnh Hồng Sơn

gặp rò 0,98% (3/306) cho cả 2 nhóm phẫu thuật triệt để và không triệt để;
trong đó có 2 trường hợp dẫn tới viêm phúc mạc và tử vong [15]. Phạm Duy
Hiển và cộng sự gặp 1,2% trong đó nhóm CTBDD gặp 0,64% rò miệng nối,
các BN này đều được phát hiện sớm, xử lý kịp thời nên không dẫn tới viêm
phúc mạc toàn thể (n=143)[4]. Nguyễn Anh Tuấn khi NC trên 149 BN được
CTBDD chia 2 nhóm, nhóm 1 nối lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối Rouxen-Y, nhóm 2 tạo túi dạ dày bằng phương pháp Ligidaki, kết quả nhóm 1 có tỷ
lệ rò 2,4%, nhóm 2 không có BN nào rò tiêu hóa, không có trường hợp nào
được ghi nhận viêm phúc mạc [21].
- Viêm tụy cấp, rò tụy và abscess dưới hoành.
Đây cũng là biến chứng đặc thù của phẫu thuật CTBDD khi nạo vét hạch
D2 kèm theo cắt lách - thân đuôi tụy. Rò tụy cùng với abscess dưới hoành là 2
biến chứng được ghi nhận nhiều nhất ở Nhật Bản khi CTBDD tại các trung
tâm lớn, vì ở đây thường kèm theo nạo vét hạch D2 do đó kèm theo cắt lách thân đuôi tụy. Rò tụy có thể dẫn đến tiêu hủy tổ chức nhất là các mạch máu
dẫn đến chảy máu ồ ạt trong ổ bụng. Các tỷ lệ rò tụy, abscess dưới hoành trái
và viêm tụy cấp sau mổ CTBDD nạo vét hạch D2 được Sasaco M và cộng sự
(1990) công bố với tỷ lệ tương ứng là 42,9%, 17,8% và 13,2% [54].
Ở Việt Nam, NC của Đỗ Đức Vân có tỷ lệ abscess dưới hoành trái chiếm
0,7%, viêm tụy cấp 1 ca chiếm 0,1%. NC của Trịnh Hồng Sơn có tỷ lệ abscess


14
dưới hoành chiếm 1,6% [23]. NC của Nguyễn Anh Tuấn trên 149 BN
CTBDD có 2 BN abscess dưới hoành ở nhóm nối lưu thông tiêu hóa bằng
miệng nối Roux-en-Y chiếm 2,4%, không có BN nào viêm tụy cấp hay rò tụy
[21]. Phạm Duy Hiển NC trên 143 BN được CTBDD có 1 BN abscess dưới
hoành chiếm 0,2%, 2 BN viêm tụy cấp chiếm 0,43% [4]. Nhóm NC của Đỗ
Mai Lâm có abscess dưới hoành chiếm 1,1%, không có BN nào viêm tụy cấp
hay rò tụy [10].
- Chảy máu trong mổ
Khác với cắt dạ dày do loét dạ dày - tá tràng lành tính, trong phẫu thuật

UTDD các cuống mạch nuôi dạ dày chủ yếu được phẫu tích sát gốc và lấy đi
các tổ chức mỡ xung quanh tùy thuộc vào nạo vét hạch D1, D2 hay D3. Nếu
lấy hạch D2 thì các động mạch vị mạc nối phải, vị trái, môn vị được thắt tận
gốc, ở những người béo nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm rất dễ gây
ra các tai biến chảy máu trong mổ. Chảy máu trong mổ còn do tụt mạch hoặc
chảy máu rỉ rả ở diện phẫu tích vét hạch mà không được cầm máu cẩn thận.
- Các biến chứng khác: ngoài các biến chứng đã nêu ở trên các biến
chứng khác cũng có thể gặp như tắc ruột sớm, viêm hẹp miệng nối, nhiễm
trùng, bục vết mổ, viêm phổi... Viêm phổi sau mổ được các tác giả giải thích
do 2 nguyên nhân chủ yếu. Thứ nhất, do cuộc mổ kéo dài BN phải thở máy
lâu, nhiễm trùng từ khâu đặt nội khí quản đến khâu thở máy từ đường hô hấp
trên đẩy vào đường hô hấp dưới, bên cạnh đó do vết mổ dài BN sẽ đau sau
mổ làm giảm phản xạ thở để chống đau gây ứ đọng hô hấp và viêm phổi. Thứ
2, diện tích được phẫu tích rộng do vét hạch nên dịch thoát ra nhiều nên phải
truyền nhiều dịch gây thoát dịch mao mạch dẫn tới viêm phổi ướt.
1.6.3. Tử vong sau mổ CTBDD
Theo các báo cáo từ những năm 90 trở lại đây, tỷ lệ tử vong khoảng 0 0,2%, 1- 3% vào những năm trước 90 và lên đến 10% ở những năm 60- 70
[4]. Báo cáo của JRSGC (1986): tử vong hậu phẫu sau cắt dạ dày như sau:
giai đoạn I là 0,7% (n=1372), giai đoạn II là 0,5% (403), giai đoạn III là 1,2%
(n=1418), giai đoạn IV khoảng 3,5% [54]. Theo một số báo cáo của các tác


15
giả Nhật Bản tỷ lệ tử vong tùy theo mức độ vét hạch như sau: vét hạch D1 là
1,8%, D2 là 1,2%, D3 là 2,2% [35]. Những tỷ lệ tử vong liên quan đến mức
độ vét hạch thường thấp ở các báo cáo của các tác giả Nhật Bản và cao hơn ở
các báo cáo của các tác giả phương Tây. Tại Đức Siewert J.R thực hiện NC đa
trung tâm trên 1654 BN được mổ UTDD nạo vét hạch D1, D2, D3, tỷ lệ tử
vong sau mổ với vét hạch D1 là 5,2% (n=558), với D2, D3 là 5,0% (n=1906)
[46]. Tại Mỹ, NC của James.W.Smith và cộng sự ở một trung tâm phẫu thuật

NewYork: BN được nạo vét hạch D1, D2, D3 tỷ lệ tử vong sau mổ 1,1% [34].
Trong UTDD, khối u có thể xâm lấn vào túi mật, thùy gan trái, lách, đầu
hoặc thân đuôi tụy, mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, mạc nối lớn,
nhỏ. Khi phẫu thuật để đảm bảo tính triệt để có thể có các phẫu thuật phối hợp
cắt bỏ các tạng bị xâm lấn do đó ngoài các biến chứng của phẫu thuật cắt dạ
dày còn có thể có thêm các biến chứng khi phẫu thuật phối hợp. Ở Nhật Bản
các BN CTBDD thường phối hợp cắt lách hoặc cắt thân đuôi tụy-lách khi nạo
vét hạch D2. Thời kỳ 1978 - 1989, Soga và cộng sự báo cáo tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật này trên 324 BN khoảng 7,1%[15]. Sasako M và cộng sự báo cáo
tỷ lệ tử vong là 4% trên 348 BN được CTBDD [54]. Nakajima và cộng sự
(1991) báo cáo tỷ lệ tử vong khi phối hợp cắt các bộ phận bị xâm lấn khác
nhau như sau: tỷ lệ tử vong hậu phẫu cao nhất sau cắt đại tràng là 7,6%
(n=52), sau cắt tá tụy là 6,7% (n=1170 ), cắt gan 3% (n=101), cắt lách tụy
2,9% (n=1670), cắt lách 1,3% (n=2 07), cắt buồng trứng 0% (n=23) [4].
Ở Việt Nam, NC của Đỗ Đức Vân giai đoạn 1970- 1992 tại bệnh viện
Việt Đức trên 1908 BN được mổ cắt dạ dày do ung thư có 2,7% BN được
CTBDD, tỷ lệ tử vong chung chiếm 4,14% nhưng tác giả không nêu cụ thể ở
nhóm CTBDD có bao nhiêu BN tử vong [23]. Giai đoạn 1959 - 1968 NC của
Nguyễn Văn Vân có tỷ lệ tử vong sau mổ UTDD chiếm 12,97% nhưng cũng
không nêu cụ thể tỷ lệ tử vong trong nhóm CTBDD. Tác giả Trịnh Hồng Sơn
NC trên 306 BN được cắt dạ dày do ung thư bao gồm cả phẫu thuật triệt để và
không triệt để tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1995- 12/1997 có tỷ lệ tử vong là
1,31%, trong NC này có 21 BN được CTBDD, phân tích của tác giả cho thấy
không có BN tử vong trong nhóm này.


16

Chương II
ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIEN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tại bệnh viện
UBHN từ tháng 01/2009 đến tháng 08/2016.
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu:
 Phương pháp chọn cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện.

 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
- Được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học là ung thư biểu
mô dạ dày.
- Được ghi nhận ở phiếu phẫu thuật là CTBDD có vét hạch.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ với các thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án NC.

 Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư dạ dày tái phát.
- Ung thư dạ dày giai đoạn IV.
- CTBDD triệu chứng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu.
Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiên cứu, tiến hành lựa
chọn bệnh nhân, thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân dựa trên hồ sơ
bệnh án lưu trữ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới.

17
+ Thời gian phát hiện bệnh (tháng): là khoảng thời gian kể từ khi phát
hiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện.
+ Lý do vào viện: đau bụng thượng vị/hạ vị, nôn ra máu, đại tiện phân
đen, chướng bụng...
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng thượng vị/hạ vị, nôn ra máu, đại tiện
phân đen, nôn ra thức ăn cũ, chướng bụng...
+ Triệu chứng toàn thân:
o Thiếu máu (da niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt).
o Gầy sút, chỉ số BMI .
o Hạch ngoại vi.
+ Triệu chứng thực thể:
o U bụng: vị trí, kích thước.
o Hẹp môn vị: dấu hiệu bụng lõm lòng thuyền, sóng vỗ, lắc óc ách
khi đói.
o Cổ chướng.
+ Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: viêm loét dạ dày,
gia đình có người mắc UTDD…
- Đặc điểm cận lâm sàng:
+ Nội soi thực quản dạ dày:
o Vị trí u: đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa, lan rộng.
o Hình thái đại thể theo phân loại Borrmann: Týp I (sùi), týp II
(loét), týp III (loét thâm nhiễm), týp IV (thâm nhiễm).
+ Giải phẫu bệnh:
o Kết quả GPB sinh thiết qua nội soi.
o Giải phẫu bệnh sau mổ:
o Đánh giá mức độ xâm lấn: mức độ xâm lấn: T1,T2, T3, T4.
o Phân loại vi thể theo WHO (2000) và Lauren (1965).
+ CLVT, siêu âm ổ bụng.

18
+ Nhóm máu: A, B, AB, O.
+ Chỉ điểm u CEA, CA724: trước điều trị.
+ Xquang phổi: Đánh giá tình trạng di căn phổi.
- Giai đoạn bệnh theo AJCC (2010), vị trí di căn xa (gan, phúc mạc,
buồng trứng, hạch thượng đòn)
- Thông tin về điều trị:
Ghi nhận trong mổ:
o Thời gian phẫu thuật.
o Vị trí u: Được chia theo 3 vị trí là:1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới:
Hang vị - môn vị.
o Kích thước: Đo kích thước của u, bề mặt khối u.
o Đánh giá mức độ xâm lấn của u.
o Đánh giá về gan, các tạng lân cận (lách, đuôi tuỵ, đại tràng…), tử
cung và buồng trứng(bệnh nhân nữ).
o Phương pháp làm miệng nối.
Phương pháp phẫu thuật:
o CTBDD đơn thuần
o CTBDD mở rộng (cắt thùy gan, cắt lách, cắt thân đuôi tụy, cắt
đại tràng ngang...)
- Kết quả điều trị gần:
Theo dõi hậu phẫu:
o Thời điểm trung tiện sau phẫu thuật.
o Ống dẫn lưu bụng: số lượng, thời điểm rút dẫn lưu.
o Nuôi dưỡng sau mổ: đường tĩnh mạch, đường bơm qua sonde mở
thông hỗng tràng, đường miệng.
Biến chứng và tử vong:
o Rò miệng nối thực quản- ruột, hẹp miệng nối, chảy máu miệng
nối, rò mỏm tá tràng.