Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoa,
với tỷ lệ 1/200 - 1/250 [4].
Bệnh có chiều hướng gia tăng theo thời gian: tại Mỹ (1972 - 1989) tỷ lệ
chửa ngoài tử cung tăng gấp 4 lần, ở Anh (1966 - 1996) tăng 0,3 - 0,6% [36],
[67]. Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài tử cung là 3,1%,
năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [1]. Tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2000 số chửa ngoài tử cung/đẻ thường
là 26,79%, năm 2004 là 39,1% [33].
Điều trị chửa ngoài tử cung trước đây chủ yếu là phẫu thuật, gần đây
đặc biệt phẫu thuật nội soi đã chiếm được ưu thế vì phục hồi sức khoẻ
nhanh, tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chưa cao
15,6% [10].
Chửa ngoài tử cung đã được điều trị nội khoa bảo tồn bằng Methotrexat,
không cần phẫu thuật do Tanaka thực hiện năm 1982 với tỷ lệ thành công
83% [56]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo
tồn được chức năng sinh sản, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, không gây đau
đớn cho người bệnh, tránh được các tai biến do gây mê, phẫu thuật nói chung.
Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, năm 2000 Tạ Thị Thanh
Thủy đã tiến hành điều trị 95 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 90,9% [27]. Bệnh
viện Phụ Sản Hải Phòng, năm 2004 Nguyễn Văn Học đã tiến hành nghiên cứu
trong 3 năm trên 103 bệnh nhân và tỷ lệ thành công 83,5% [21]. Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương năm 2006 Vũ Thanh Vân nghiên cứu trên 105 bệnh
nhân tỷ lệ thành công 91,4% [33].
Các nghiên cứu của mỗi tác giả trên, có chỉ định điều trị và phác đồ
riêng. Tuy nhiên tỷ lệ điều trị nội khoa trên tổng số bệnh nhân chửa ngoài tử
cung chưa cao.

2
Năm 2009 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã có phác đồ điều trị CNTC
chưa vỡ bằng methotrexat, với chỉ định rộng chiếm tới 24% trên tổng số chửa
ngoài tử cung điều trị tại viện trong năm.
Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về vấn đề này, nên
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ
bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009" với các mục
tiêu sau:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009.
2. Phân tích kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của
methotrexat.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. 1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung [Dương Thị Cương (1991), “Chửa
ngoài tử cung”, Cấp cứu Sản phụ khoa, Viện BVBMVTSS Hà Nội, tr. 46 52.], [ Nguyễn Đức Hinh (2006), "Chửa ngoài tử cung", Bài giảng sản
phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 269.], [ Nguyễn Viết Tiến (1999),
“Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa, nhà xuất bản Hà nội, tr.
117.]
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử
cung. Như vậy CNTC có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới
hơn 95% số trường hợp CNTC xảy ra ở vòi trứng [12].

1.1.2. Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung
- CNTC đã được ghi nhận từ thế kỷ thứ 11. Trường hợp được mô tả đầu
tiên vào năm 1637 trong cuốn Bài giảng Sản khoa của Mauriceau do mổ xác
một nữ tù nhân [57], [66].
Vào cuối thế kỷ 17 các thầy thuốc cho rằng bào thai của CNTC là
nguyên nhân chính gây tử vong mẹ, họ đã tìm cách làm chết bào thai bằng
cách cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng thuốc tẩy nhưng không kết quả. Đây được
coi là cơ sở đầu tiên của phương pháp điều trị CNTC bằng thuốc [50], [52].
Năm 1884 Chodes.M đã thực hiện phẫu thuật trong điều trị CNTC. Từ
đó tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 60% [66].
Năm 1960 Việt Nam sử dụng phương pháp nội soi chẩn đoán sớm CNTC
do Đinh Văn Thắng cùng với chuyên gia Y tế Hungari thực hiện [4].
Năm 1977 Braunch và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên
điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp [66].
Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trị CNTC
chưa vỡ với tỷ lệ thành công 83%. Sau đó phương pháp này được áp dụng
nhiều nơi trên thế giới [56].


4
Một số tác giả còn đưa những tác nhân khác như Potassium chloride,
Hyperosmolarglucose, Postaglandin E2, RU-486 với mục đích giảm độc trong
điều trị CNTC [46], [75].
1.1.3. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
1.1.3.1. Giải phẫu và mô học vòi tử cung
+ Vòi tử cung là ống dẫn noãn đến 1/3 vòi tử cung để thụ tinh và tiếp
tục dẫn trứng đến làm tổ ở buồng tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu
thông với buồng TC, dài khoảng 10-12 cm.
+ Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, khẩu kính rất

hẹp, dưới 1mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2-4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩu
kính 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5-7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối
giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc.
- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình
phễu có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5 cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [2].
1.1.3.2. Sinh lý vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron.
Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và
giảm thúc tính vòi tử cung. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử
cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung.
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn
được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên
đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Những cản
trở trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến
CNTC [31], [39], [69].
1.1.4. Nguyên nhân
1.1.4.1. Nguyên nhân cơ học
* Viêm VTC, đặc biệt và viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo


5
thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ
dịch, hoặc tắc không hoàn toàn VTC [3], [9].
* Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội
mạc TC... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự
di chuyển của trứng [9].
* Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình

chuyển hoá của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ
ở TC đối với việc hút trứng làm tổ [9], [30], [32].
Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu
khung gây vô sinh, và 5% dẫn đến CNTC [42].
* Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC.
Theo Oakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến
12% là nguyên nhân gây vô sinh và CNTC [64]. Một nghiên cứu của Mỹ
và Thụy Điển cho thấy 50% CNTC có bằng chứng huyết thanh học bị
nhiễm Chlamydia, trong khi nhóm chứng là 20% [64], [74], [70].
* Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần
làm gia tăng CNTC [15], [32], [13].
Theo Vương Tiến Hoà, “Nghiên cứu mối quan hệ của CNTC với tiền sử
nạo hút thai’’ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12/1995 - 4/1996
trên 38 bệnh nhân CNTC có tiền sử nạo hút thai, kết quả giải phẫu bệnh lý trả
lời có 73,7% viêm vòi tử cung mãn tính.
* Tiền sử mổ đẻ: theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ
chiếm 8,07%. Như vậy tiền sử mổ đẻ là yếu tố nguy cơ trong CNTC, nhưng
theo Kendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [25].
* Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung: Theo Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi
cứu bệnh chứng 420 trường hợp CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại và
210 trường hợp CNTC lần đầu) yếu tố nguy cơ CNTC nhắc lại gấp 1,71 lần
với p < 0,05 [18].
* Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử


6
phẫu thuật tiểu khung có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC. Theo Lê
Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với
nhóm chứng [32].
* Khối u phụ khoa

Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng
trứng, u xơ tử cung... chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [3], [9].
* Sự bất thường của vòi tử cung
Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh, như bản thân vòi
tử cung kém phát triển, có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC.
1.1.4.2. Yếu tố cơ năng
* Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi
vòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường
di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC
(khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [8].
* Sự bất thường của phôi: do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình
phân bào hoặc chửa nhiều thai nên túi thai lớn và to hơn lòng vòi nên bị
giữ lại trong lòng vòi tử cung [2].
1.1.4.3. Một số yếu tố khác
* Hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người
bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất
thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung... nên
nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao.
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh
trong ống nghiệm, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [9], [8].
* Thuốc tránh thai
Sử dụng thuốc tránh thai kết hợp đã làm giảm thực sự bệnh lý CNTC,
tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định khi dùng viên tránh thai đơn thuần


7
chứa Progestin liều thấp [48]. Tatum, Schmid cảnh báo CNTC có thể xảy ra
ở những phụ nữ dùng viên tránh thai chỉ có Progesteron hay estrogen đơn

thuần (gây co thắt cơ vùng eo vòi tử cung) [63], [76].
* Đặt dụng cụ tử cung
Người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC. Theo Phạm Thanh
Hiền (1998) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là 3%. Nguyễn Minh Nguyệt
(1989) là 17,9%. Tạ Thị Thanh Thủy (1997) là 17% [11], [23], [27].
Như vậy dụng cụ tử cung ngăn không cho thai làm tổ trong buồng tử
cung nhưng không ngăn thai làm tổ ngoài buồng tử cung.
* Người ta thấy có mối liên quan giữa phụ nữ hút thuốc lá với CNTC,
yếu tố nguy cơ này tăng gấp 2 lần so với phụ nữ không hút thuốc. Số lượng
điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là yếu tố nguy cơ,
tỷ xuất chênh (OR) là 1,26 - 2,72 [13].
1.1.5. Giải phẫu bệnh
1.1.5.1.Vị trí khối chửa theo giải phẫu
CNTC ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp, còn các vị trí khác
(buồng trứng, ống cổ TC, ổ bụng, chửa ở các tạng) chiếm ít hơn khoảng 5%
số trường hợp [9], [30].
- Khối chửa ở đoạn bóng 80%.
- Khối chửa ở đoạn eo 10%.
- Khối chửa đoạn kẽ 2%: đoạn kẽ rất hẹp và các thớ cơ bao quanh lại dày
nên khi vỡ làm tổn thương cơ TC nhiều gây lụt máu ổ bụng nhanh chóng.
- Khối chửa ở buồng trứng 1%: đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích
thích phúc mạc, mở bụng thấy bề mặt buồng trứng chảy máu, đáy tổn
thương nham nhở do rau bám còn 2 VTC bình thường. Chẩn đoán xác định
dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
- Thai trong ổ bụng 1%: trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai
nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co TC, ngôi thai
không xác định được. Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm.
- Khối chửa ở ống cổ TC 1%: là loại hiếm gặp (1/18.000 trường hợp

8
mang thai) thường nhầm lẫn với sẩy thai. Chẩn đoán xác định bằng giải
phẫu bệnh lý (gai rau ăn sâu vào bên dưới mạch máu cổ TC).
- Ngoài ra, một số tác giả ghi nhận chửa trong dây chằng rộng, phối hợp
thai trong và ngoài TC (1/30.000 thai), chửa ở các tạng gan lách [9], [30].

Hình 1.1. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [54]
1.1.5.2. Các thay đổi ở tử cung
Do hoạt động của nội tiết khi có thai làm cho tử cung biến đổi như một
trường hợp có thai sớm. Cổ tử cung mềm, tím, eo tử cung mềm, kích thước tử
cung to lên chút ít, nhưng không tương xứng với tuổi thai [12].
Nội mạc tử cung thay đổi nhưng không có nguyên bào nuôi, không có
lông rau là dấu hiệu được Arias – Stella (1954) mô tả sự thay đổi của niêm
mạc tử cung khi có thai, đặc biệt là lớp đệm với hình ảnh đặc trưng của sản
bào, được gọi là hiện tượng Arias - Stella. Khi nạo niêm mạc tử cung để làm mô
học mà thấy màng rụng kèm với gai rau thì chắc chắn thai làm tổ trong buồng tử
cung, nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là thai ngoài tử cung [19], [38].
1.1.5.3. Diễn biến tự nhiên của CNTC [12]
- CNTC có thể gặp bất kỳ ở đoạn nào của vòi tử cung, gây chảy máu ổ


9
bụng. Tùy vị trí thai làm tổ, thời điểm vòi tử cung bị vỡ có thể xảy ra sớm hay
muộn. Thông thường những nơi vòi tử cung hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn.
- Sảy qua loa vòi tử cung: thai bong ra khỏi chỗ cắm ở vòi tử cung bị đẩy
qua loa vòi vào ổ bụng. Đây là hình thái hay gặp của CNTC ở đoạn bóng vòi
tử cung.
- Thể huyết tụ: từ chỗ thai bị bong máu có thể chảy ít một qua loa vòi,
tích tụ lại thường ở cùng đồ sau, hình thành nên những khối huyết tụ.
- Chửa trong ổ bụng: có thể là tiên phát hay thứ phát sau xảy qua loa vòi

tử cung. Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp khoảng 1% số CNTC. Thai bị chết
giữa chừng ở đa số trường hợp, có khi thai sống đến đủ tháng.
- Một số tình huống hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, chửa
ngoài tử cung kết hợp với chửa trong tử cung, chửa đa thai ngoài tử cung.
1.2. CHẨN ĐOÁN
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của CNTC
- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu
chậm kinh [12].
- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thường hay rong huyết kéo dài.
Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có
ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17].
- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất
khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên đau bụng dưới hay toàn ổ bụng
[12]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp
(65%). Trong chửa ngoài tử cung sớm thường không có dấu hiệu đau bụng dữ
dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài.
Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và
giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [17].
- Dấu hiệu toàn thân: nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất
máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi người bệnh có thể bị ngất,
một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì
bị mất máu [12].
- Cùng đồ đầy, đau. Chọc dò có máu không đông lẫn máu cục, thường


10
gặp ở những trường hợp CNTC vỡ.
- Tuy nhiên khi đã đầy đủ các dấu hiệu điển hình thì thường muộn, khối
thai đã vỡ và đe doạ tính mạng bệnh nhân.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1. Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể có
âm vang thai, tim thai.
- Dấu hiệu gián tiếp không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm
vang không đồng nhất cạnh tử cung, có thể có dịch cùng đồ [5].
- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai
vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán
dương tính 93% [17].
- Những hình ảnh siêu âm về CNTC [7], [20]:
+ Kích thước tử cung có thể to hơn bình thường.
+ Không có túi thai trong buồng tử cung.
+ Niêm mạc TC phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài
âm vang dày đặc giữa lớp cơ TC. Hình ảnh này có thể nhầm với hình ảnh
các tế bào mầm, có thể có dịch ở trong buồng tử cung do máu đọng lại, bờ
hơi dày, giống túi ối nhưng không thấy hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng và
được gọi là túi ối giả. Vì vậy, nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy
túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý chẩn đoán CNTC.
+ Ở giai đoạn đầu của thai kỳ: vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi
thai đã phát triển, lớp tế bào nuôi quanh túi thai đã hình thành các gai rau ăn
vào lớp cơ vòi tử cung tạo nên một khối kích thước 1-3cm, có âm vang dày,
đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi thai tạo nên một hình ảnh như
cái nhẫn.
+ Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở VTC, có túi noãn
hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì quá
muộn và nguy cơ vỡ khối thai gấp 10 lần [18].


11
- Dịch ở túi cùng Douglas: là giai đoạn muộn của chửa ngoài tử

cung. Có thể tìm thấy vùng thưa âm vang ở sau thân tử cung sát với túi
cùng Douglas. Kích thước và hình dạng vùng chứa dịch này (vùng thưa âm
vang) có thể khác nhau tuỳ theo lượng dịch chảy ra. Dấu hiệu này không phải
đặc hiệu riêng cho chửa ngoài tử cung đã vỡ, vì máu có thể rỉ qua loa vào
cùng đồ.
- Các trường hợp vỡ khối chửa ngoài tử cung sẽ gây chảy máu nhiều
tạo những vùng thưa âm vang ở các điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ
Douglas, hai mạng sườn phải và trái [7].
- Hình ảnh chửa góc tử cung:
Bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy buồng tử cung và
phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử
cung nối với VTC gọi là chửa góc. Khi trứng làm tổ đoạn vòi TC nằm trong
cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định
chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình
dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi
thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy nhiên việc
chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn [7].
- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung:
Khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung. Trên hình ảnh siêu âm thấy
tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày
giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng.
Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [7].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng:
Trong một số trường hợp thai chửa ở đoạn bóng, loa vòi tử cung rồi
sẩy vào ổ bụng. Các gai rau lại tiếp tục bám vào các bộ phận lân cận như
ruột, phúc mạc, mạc nối lớn để tiếp tục nhận chất dinh dưỡng cung cấp cho
thai phát triển. Thai có thể phát triển đến hết quý I của thời kỳ thai nghén,
cá biệt phát triển gần đủ tháng. Biến chứng vỡ khối chửa gây chảy máu

12
thường gặp và phải phẫu thuật cấp cứu lấy thai để lại rau trong ổ bụng. Vì
vậy, cần chẩn đoán sớm để có chỉ định mổ chủ động [7].
* Siêu âm chẩn đoán chửa trong ổ bụng dựa vào các dấu hiện sau:
+ Tử cung to, niêm mạc phát triển nhưng không thấy thai trong tử cung.
+ Bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng.
+ Nước ối thường ít.
+ Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân
biệt như với cơ tử cung.

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [45]
Siêu âm góp phần to lớn trong chẩn đoán CNTC. Thực tế tìm thấy túi ối
ở ngoài tử cung khó hơn rất nhiều so với không thấy túi ối trong buồng tử
cung. Thời điểm để siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung
là khoảng 6 tuần, siêu âm đường âm đạo có thể thấy sớm hơn khoảng 5 ngày.
Liên quan với nồng độ hCG, người ta thấy rằng nhìn thấy túi ối trong buồng
tử cung qua siêu âm đường bụng khi hCG đạt 3000 - 3500 mUI/ml, qua siêu
âm đường âm đạo khi hCG đạt 1000 - 2000 mUI/ml. Khi chưa đến các thời
điểm này hay ở dưới các giới hạn này, không quan sát thấy túi ối trong buồng


13
tử cung là bình thường. Đó là quãng thời gian siêu âm không giúp ích gì cho
chẩn đoán CNTC [12].
1.2.2.2. Định lượng  hCG
Định lượng hCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử
cung. Bản chất hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormon
glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH, TSH. Phân tử hCG được cấu tạo
gồm 2 chuỗi anpha và bêta, hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kết
không đồng hoá trị, kỵ nước và tĩnh điện. Trọng lượng phân tử của hCG là

36700 dalton. Chuỗi  giống chuỗi  của các hormon LH, FSH, TSH. Chuỗi
 của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi  của LH
80%, chỉ khác là có thêm 1 đoạn peptid tận cùng gồm 24 acid amin. Chính
đoạn peptid tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây
phản ứng chéo với LH. Do đó định lượng hCG chính xác hơn rất nhiều so
với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua
thận. Khi lọc qua thận, chuỗi hCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí acid
amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ phân này
làm giảm hoạt tính sinh học của hCG. Thời gian bán huỷ của 2 chuỗi , 
ngắn hơn so với phân tử hCG nguyên vẹn. Theo Pary và cộng sự thời gian
bán huỷ của hCG trong huyết tương là 24h. Trong thai nghén bình thường,
hCG tăng nhanh chóng từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9. Chuỗi hCG bao giờ
cũng tăng nhanh hơn và có nồng độ cao hơn chuỗi hCG trong suốt thời kỳ
thai nghén. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ
36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện
của thai nghén không bình thường. Theo Kadar, Pittaway nhận thấy trong
chửa ngoài tử cung nồng độ hCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng
bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày, thời gian bán huỷ kéo


14
dài >1,4 ngày [55]. Theo Vương Tiến Hoà nồng độ hCG trong huyết thanh
rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Mối liên quan giữa
nồng độ hCG và kích thước khối thai rất lỏng lẻo với r < 0,1. Nồng độ hCG
≥700 IU/l có giá trị nhất trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ đặc
hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17].
1.2.2.3. Một số thăm dò khác
- Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella. Không thể
chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias-Stella bởi vì có thể là thai trong tử
cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội

tiết thai nghén gây ra [12].
- Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do
hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu
không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính
vẫn không loại trừ được CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [9].
- Soi ổ bụng là một phương pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều
trị CNTC [12].
- Định lượng Progesteron trong huyết thanh: trong 8-10 tuần đầu thai
nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng
thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo
Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là
CNTC, khi nồng độ này nằm trong khoảng 15-25 ng/ml cần phải theo dõi và
làm thêm các xét nghiệm khác [11].
1.2.3. Thể lâm sàng [3]
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: triệu chứng đau là nổi bật nhất. Khám
qua âm đạo thấy cổ TC đóng kín, TC hơi to mềm, có khối nhỏ cạnh TC, ấn
đau chói.
- Chửa ngoài tử cung rỉ máu: triệu chứng nổi bật là ra máu âm đạo
tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới.


15
- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng: đau dữ dội vùng bụng, choáng xảy
ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng. Bụng có phản ứng,
gõ đục vùng thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau nhói.
- Thể giả sẩy: dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới
từng cơn, ra máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ
chức rau. Làm giải phẫu bệnh để kiểm tra.
- Thể huyết tụ thành nang: biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài,
toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không

rõ, ấn đau.
1.3. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa, theo dõi
sự thoái triển của khối chửa.
1.3.1. Ngoại khoa
Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển.
Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu
thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp
phẫu thuật:
1.3.1.1. Phẫu thuật mở
Cắt bỏ vòi tử cung tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị
CNTC, nhất là ở các trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng.
a/ Phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [6], [37], [53]
+ Chỉ định bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên
vẹn, kích thước < 4 cm, hCG < 20.000 mUI/ml.
+ Kỹ thuật: mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thương
VTC. Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc.
b/ Phương pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [6], [41]
+ Chỉ định bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không
nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thước >4 cm, hCG >
20.000 mUI/ml.


16
+ Kỹ thuật: vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu
vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng.
c/ Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối
CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn
sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [3], [9].

d/ Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp [12]
- Chửa trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần dù thai còn
sống vì khó tiên lượng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu
thai còn sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai
ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế
lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong
những ngày sau phẫu thuật.
- Chửa ống cổ tử cung: nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ tử cung,
người ta đề nghị áp dụng kỹ thuật như khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc
Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu
điều trị bằng Methotrexat [12].
1.3.1.2. Phẫu thuật nội soi
Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh và khả năng
bảo tồn vòi tử cung cao bằng những cố gắng mở nhỏ vòi tử cung để lấy tổ
chức thai một cách nguyên vẹn, hạn chế tối đa tổn thương VTC. Ở Việt
Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã được áp dụng ở Bệnh viện
Từ Dũ từ năm 1993. Tại BVPSTƯ áp dụng phương pháp điều trị này từ
năm 1998 và đã trở thành phương pháp chính cho điều trị CNTC. Bên cạnh
điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp
khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt vòi tử cung
hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử


17
cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử
cung [12].
* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung
chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định.
* Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi:

+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Kích thước khối chửa trên 6 cm.
- Lượng hCG ban đầu lớn hơn 20.000 mUI/ml.
+ Tương đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thước khối chửa trên 4 cm.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi:
+ Tuyệt đối:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi.
- Tình trạng choáng.
- Chửa ở kẽ vòi tử cung.
+ Tương đối:
- Huyết tụ thành nang.
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn
phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [12].
* Ưu điểm:

- Hậu phẫu ngắn.
- Ít sang chấn nên ít dính.
- Tính thẩm mỹ cao.

* Nhược điểm: - Tỷ lệ bảo tồn không cao [10].
- Nhiều cở sở y tế chưa đủ điều kiện phẫu thuật.
1.3.2. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi
- Tỷ lệ này hiếm gặp, theo Fernandez và cộng sự (1988) quan sát thấy có

18
những trường hợp chửa ngoài tử cung tự thoái triển [47].
- Ở nước ta, CNTC tự thoái triển chưa được chú ý trong chẩn đoán và
điều trị.
1.3.3. Điều trị nội khoa
Thuốc được sử dụng trong điều trị nội khoa là Methotrexat (MTX), là
chất cạnh tranh với acid folic (là thành phần quan trọng trong chu trình làm
việc và tăng trưởng của tế bào, giúp tế bào sinh sôi và phát triển), gây độc cho
tế bào, dẫn đến phôi bị chết.
Năm 1982, Tanaka lần đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử cung
bằng MTX [75]. Từ sau nghiên cứu này, xu hướng điều trị nội khoa chửa
ngoài tử cung ngày càng tăng và tỷ lệ thành công khá cao từ 82 - 97%, theo
Miyazaki (1983) [62], Ory (1986) [65]. Ưu điểm của phương pháp này là đơn
giản, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử cung và tỷ lệ
thông vòi tử cung sau điều trị đạt 55-90% [28], [29]. Theo quan điểm mới
nhất của David B.Seifer, Thomas G.Stovall thì chẩn đoán sớm chửa ngoài tử
cung rất quan trọng để biến chửa ngoài tử cung từ một cấp cứu ngoại khoa
sang một cấp cứu nội khoa [72]. Hiện nay, điều trị nội khoa được chỉ định
rộng rãi trong các trường hợp chửa góc, chửa ống cổ, chửa trong ổ bụng [72],
[77], [80].
Theo Barnhart điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung rất an toàn, hiệu quả
kinh tế hơn so với phẫu thuật, khả năng bảo tồn chức năng sinh sản trong
tương lai tương tự như phẫu thuật bảo tồn [35]. Năm 1998, Keefe và Wald
đánh giá kết quả có thai sau điều trị bảo tồn bằng MTX tại Brighan: 170 bệnh
nhân (1989 - 1994) 57 trường hợp có thai trở lại trong đó có 46 bệnh nhân
thai trong tử cung [56]. Nghiên cứu của Frank W.Ling, trong 287 bệnh nhân
chửa ngoài tử cung điều trị nội khoa thì tỷ lệ thành công là 92,9% [58]. Trong
10 bệnh nhân có kích thước khối chửa từ 3,5 cm tới 4 cm tỷ lệ khỏi là 90%.

Tác giả chỉ sử dụng tối đa 2 liều MTX 50 mg tiêm bắp. Thành công sau tiêm


19
mũi 1 là 82,5% và sau tiêm mũi 2 là 92,5%.
Trong nước, một nghiên cứu lần đầu tiên thực hiện tại Bệnh viện Hùng
Vương thành phố Hồ Chí Minh năm 1999, điều trị trên 13 trường hợp đã
thành công 11 ca (84%). Về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ
thai trong tử cung không khác hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát chửa ngoài tử
cung thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [27], [28]. Một thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng được thực hiện tại đây từ 1/2000 đến 1/2001 của các tác giả
Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn trong 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là
90,5% [28]. Tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán chửa ngoài tử cung
chưa vỡ với nồng độ hCG ban đầu < 2000 UI/l, kích thước khối thai ngoài tử
cung không quá 3cm. Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp 1 liều MTX, sau đó được
siêu âm và thử hCG. Liều 2 được nhắc lại khi sau 1 tuần nếu hCG không
giảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều. Kết quả: 57,9%
dùng 1 liều, 33,7% dùng 2 liều và 8,4% dùng 3 liều. Thời gian để hCG âm
tính là 14,5 ngày và thời gian khối thai biến mất trên siêu âm là 33,8 ngày.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ Sản Hải
Phòng năm 2004, tỷ lệ thành công đạt 83,5% [21]. Tỷ lệ vòi thông sau điều trị
là 74%. Tác giả chọn các bệnh nhân chửa ngoài tử cung có nồng độ hCG từ
100 đến 8500 UI/l. Sau tiêm 48h, tác giả cho định lượng lại hCG, nếu giảm
>15% kết hợp với lâm sàng ổn định và siêu âm không có dấu hiệu vỡ khối
chửa thì tiên lượng tốt và thử lại ngày thứ 7. Các tác giả Ling, Sauner, Tạ Thị
Thanh Thuỷ tiên lượng kết quả điều trị dựa vào định lượng hCG từ ngày thứ
4 tới ngày thứ 7 vì tại thời điểm này diễn biến về nồng độ hCG tương đối ổn
định để quyết định hướng điều trị tiếp tục [27], [52], [58]. Trong nghiên cứu
của Nguyễn Văn Học: 5 trường hợp thất bại thử hCG sau 48h có 1 trường hợp
hCG giảm <15% và 2 trường hợp hCG tăng >15% [21]. Theo Ling FW, Gary

Lipscomb thì giá trị tiên lượng kết quả điều trị dựa vào nồng độ hCG ngày thứ
4 đạt tỷ lệ thành công 90,1% so với ngày thứ 7 là 92,3% [49], [58], [60].
Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung


20
Ương năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với
chỉ định tối đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là
38,1% và chỉ 6,7% điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là
96,6% nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [33].
1.3.4. Phác đồ điều trị nội khoa tại BVPSTƯ
+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:
- CNTC chưa vỡ.
- Nồng độ hCG ban đầu  5000 IU/l.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa  3cm không có hoạt
động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ  15mm.
- Huyết động ổn định.
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường.
+ Theo dõi điều trị:
- Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng.
- Theo dõi nồng độ hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến khi
nồng độ hCG giảm đến 15 UI/ l.
- Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ hCG giảm < 30% sau mỗi tuần. Tiêm
tối đa 3 mũi MTX.
- Xét nghiệm lại công thức máu trước mỗi lần tiêm.
+ Chỉ định phẫu thuật nội soi khi:
- Có dấu hiệu vỡ khối chửa.
- Siêu âm dịch cùng đồ nhiều >15 mm.
- Xuất hiện tim thai.
- Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm [22].

1.4. METHOTREXAT (MTX)
1.4.1. Công thức hoá học: C20H12N80
1.4.2. Dược lực học
Methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic là chất quan trọng
trong tổng hợp acid nucleic. Thuốc có tác dụng đặc hiệu trên pha S.
Methotrexat là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở
pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men


21
dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolic acid thành
tetrahydrofolic acid. MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các
tế bào tăng trưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường.
MTX có thể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự
do trong tế bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với
tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các
bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin. Do vậy MTX làm gián đoạn
quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [58], [71].
1.4.3. Dược động học
Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong
cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào
dịch não tuỷ là rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với
thời gian bán huỷ trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự giao động
mạnh ở pha thứ ba (6 - 69 giờ). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80
- 95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện
chức năng thận bình thường. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hoá
thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng. MTX gắn với
protein huyết tương với tỷ lệ 50 - 70%.
1.4.4. Liều và đường dùng trong điều trị chửa ngoài tử cung
1.4.4.1. Sử dụng MTX liều 50 mg/m2 da, tiêm bắp

Năm 1982: Tanaka thông báo điều trị thành công 1 trường hợp chửa kẽ
bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m 2 da [75]. Năm 1992 Shamma, Raziel
(1993) điều trị thành công chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại buồng trứng cũng
với liều này [68].
Năm 1990: Stovall tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m 2 da nếu còn tồn tại
nguyên bào nuôi trong những trường hợp sau mổ bảo tồn [73].
Năm 1992: Stovall và Ling tiêm MTX liều 50mg/m2 da cho 120 trường


22
hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ, kết quả thành công 94,2% (117 trường hợp)
trong đó 4 trường hợp phải tiêm liều 2, không có trường hợp nào ngộ độc thuốc.
Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày. Sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên
có khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [71].
Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản
Hùng Vương áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ 40 mUI/ ml < hCG
< 2000 mUI/ml, với liều 50mg/m2 da cho tất cả các đối tượng, tối đa không
quá 3 liều. Định lượng hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần đầu,
sau đó một tuần một lần. Đánh giá kết quả dựa vào hCG ngày thứ 5 trong
tuần đầu tiên, liều thứ 2 được chỉ định nếu sau một tuần theo dõi mức hCG
không giảm hơn 15% hay tăng lên. Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời
gian hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13  10 ngày, thời gian khối chửa
biến mất trên siêu âm là 31,8  20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc. Tỷ lệ có
thai lại sau 12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [28].
Tuy nhiên cách tính liều theo diện tích da cơ thể gặp khó khăn vì phải sử
dụng thước tính phức tạp.
1.4.4.2. Sử dụng MTX liều 10 mg – 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới
hướng dẫn của siêu âm hay nội soi
Năm 1987: Feichtinger và Kermeter lần đầu tiên điều trị thành công 1
trường hợp bơm MTX trực tiếp vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm

[46]. Năm 1997, Batioglu và Haberal thông báo một trường hợp chửa sừng tử
cung được chẩn đoán xác định bằng nội soi đã điều trị thành công với 2 liều
MTX tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm và nội soi, nồng độ hCG trước
điều trị là 20000 IU/l.
Nhược điểm của phương pháp này là rất khó thực hiện, phải có sự phối
hợp giữa bác sỹ siêu âm và bác sỹ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải
được tiền mê khi làm thủ thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm.
1.4.4.3. Sử dụng MTX xen kẽ với chất giải độc
Năm 1987: Sauer điều trị chửa ngoài tử cung bằng tiêm bắp MTX liều 1
mg/kg cân nặng vào ngày 1, 3, 5, 7 xen kẽ chất giải độc (follinat canxi) liều


23
0,1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6 đạt tỷ lệ thành công 90,5%.
Năm 1991: Ling thông báo 100 bệnh nhân điều trị bằng MTX 1 mg/kg
xen kẽ chất giải độc (follinat canxi) 0,1 mg/kg, tỷ lệ thành công 96%. Liều
thứ 2 được chỉ định khi nồng độ hCG sau tiêm liều 1 giữ nguyên hay tăng.
Trong 96 trường hợp thành công thì có 17 trường hợp chỉ cần 1 liều MTX và
chất giải độc, 19 trường hợp cần 4 liều MTX và chất giải độc, 4 trường hợp
thất bại. Trong 5 trường hợp có tim thai thì 4 trường hợp thành công [68].
Năm 2003: Gary H. Lipscomb, Stovall, Ling so sánh điều trị 1 liều với
điều trị nhiều liều cho kết quả tương tự nhau: 96% thành công ở nhóm tiêm
nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm 1 liều duy nhất [71], [73].
1.4.4.4. Sử dụng MTX với các tác nhân khác
Năm 1997, Godin thông báo điều trị CNTC tại vết mổ đẻ trên một bệnh
nhân mổ đẻ hai lần. MTX được chỉ định tiêm tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu
âm, theo dõi nồng độ hCG trở về âm tính vào ngày thứ 82 [51].
Năm 1997, Yoshida và Furahashi thông báo một trường hợp chửa tại
CTC được điều trị thành công bằng MTX liều 50 mg/m2 da và tiêm KCL
trong túi ối sau đó nạo ống CTC [80].

Cách điều trị này chỉ áp dụng cho CNTC ở những vị trí hiếm gặp, cho
nên không áp dụng rộng cho mọi đối tượng CNTC.
Theo Barnhart sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa vỡ là cần thiết vì sự
an toàn, hiệu quả, kinh tế hơn so với phẫu thuật. Chức năng sinh sản tương tự
như phẫu thuật bảo tồn, mặc dù hiệu quả của điều trị bằng MTX không phải
là 100% [35].
Hiện nay xu hướng điều trị 1 liều MTX duy nhất đang được khuyến cáo.
Barnhart K, Hummil AC nghiên cứu trên 82 bệnh nhân điều trị 1 liều duy nhất
đạt tỷ lệ thành công 87% [35].
Tại BVPSTW hiện nay đang sử dụng MTX liều 1 mg/kg cân nặng cho
những trường hợp CNTC có chỉ định điều trị nội khoa, tối đa 3 liều tùy từng
trường hợp với tỷ lệ điều trị thành công 91,4% [22].
1.4.5. Chỉ định và chống chỉ định của MTX


24
* Chỉ định:
Methotrexat có phổ chống ung thư rộng và có thể được dùng đơn độc
hoặc phối hợp với các thuốc khác.
- Liệu pháp một thuốc trong điều trị ung thư: ung thư vú, ung thư nguyên
bào nuôi, ung thư buồng trứng, thai trứng, chửa ngoài tử cung, ung thư biểu
mô màng đệm.
- Liệu pháp phối hợp điều trị ung thư: bạch cầu cấp, lymphosarcom giai
đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn.
- Dùng liều cao: Methotrexat có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp
với thuốc khác để điều trị ung thư phổi, ung thư xương ung thư biểu bì. Khi
dùng liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành.
- Tiêm trong vỏ não: trong trường hợp di căn màng não.
* Chống chỉ định:
- Suy thận, suy gan.

- Phụ nữ có thai thường và cho con bú.
- Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trước như giảm bạch cầu, giảm
tiểu cầu.
- Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hoá.
- Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng.
1.4.6. Tác dụng phụ
Có thể gặp một số hiện tượng (thường gặp trong điều trị U nguyên bào nuôi):
- Trên hệ thần kinh trung ương: mệt mỏi, đau đầu, lơ mơ, nhìn mờ, liệt
nhẹ một bên và co giật.
- Tủy xương: suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các bệnh nhân điều
trị ung thư nguyên bào nuôi, chưa có trường hợp điều trị chửa ngoài tử cung
nào gặp biến chứng này.
- Hệ tiêu hoá: viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay
gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày,
ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, viêm ruột non, độc với với tế bào gan do teo gan
cấp rất hiếm gặp.
- Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm
khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiểu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt,


25
hiếm muộn, sảy thai, dị tật phôi.
* Quá liều:
- Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu
ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê.
- Khi nghi ngờ có hiện tượng quá liều: dùng ngay Follinat-Canxi, là
thuốc có khả năng trung hòa Methotrexat, bằng cách cạnh tranh với
Methotrexat để vào tế bào.