Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá kết quả điều trị viêm sụn vành tai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm sụn vành tai là bệnh khá thường gặp trong bệnh lý vành tai. Bệnh
do nhiều nguyên nhân nhưng chấn thương tai kéo theo sau là tụ máu và nhiễm
trùng thứ phát là nguyên nhân chính của viêm sụn vành tai. [17]
Bệnh diễn biến qua các giai đoạn viêm tấy, áp xe và hoại tử sụn. Mặc
dù áp xe sụn vành tai cũng được xử trí trích rạch dẫn lưu như những áp xe
khác nhưng với cấu trúc và kết cấu của vành tai làm cho việc điều trị gặp
nhiều khó khăn. [20]
Viêm sụn vành tai là một vấn đề nan giải trong tai mũi họng nếu bệnh
phát hiện sớm thì điều trị có kết quả, tuy nhiên nhiều bệnh nhân chủ quan
không đi khám và điều trị không triệt để, để đến mức viêm hoại tử sụn làm
biến dạng vành tai gây hậu quả đáng tiếc. Việc điều trị phục hồi về hình dáng
vành tai khó khăn và rất khó có thể có hình dáng thẩm mỹ như ban đầu. [17]
Đặc biệt với sự phát triển và việc sử dụng kháng sinh rộng rãi hiện nay
thì tình trạng vi khuẩn kháng thuốc đang ngày một gia tăng làm cho quá trình
điều trị trở nên khó khăn và kéo dài vì vậy việc chuẩn đoán đúng vi khuẩn và
điều trị theo đúng phác đồ góp phần đáng kể để bệnh nhân rút ngắn được thời
gian điều trị và đưa lại được kết quả tốt hơn.
Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị giảm biến chứng trong
viêm sụn vành tai chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc
điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá kết quả điều
trị viêm sụn vành tai” với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và vi
khuẩn học trong bệnh viêm sụn vành tai.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của viêm sụn vành tai.


2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1910, Davis HJ báo cáo một trường hợp viêm sụn vành tai sau phẫu
thuật tiệt căn xương chũm.[16]
- Năm 1976, Baltimore RS, Moloy PJ báo cáo một trường hợp viêm sụn
vành tai do châm cứu, tác giả đã phân lập được vi khuẩn tụ cầu vàng từ tổn
thương. [13]
- Năm 1981, Bassiouny A đã báo cáo 191 trường hợp viêm sụn vành tai
trong dó có 15 trường hợp nhiễm pseudomonac và proteus. [14]
- Năm 2006, Pena FM và cộng sự mô tả một trường hợp biến chứng viêm
sụn vành tai do trực khuẩn mủ xanh sau bấm khuyên tai xuyên sụn vành
tai. [19]
- Năm 2007, Prasad HK và cộng sự đã nghiên cứu 61 trường hợp viêm sụn
vành tai thấy rằng chấn thương là nguyên nhân thường gặp, vi khuẩn được
phân lập nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh. [20]
- Năm 2009, Savastano M, Ferraro SM, Marioni G đưa ra phương pháp điều
trị tại chỗ viêm sụn vành tai bằng phương pháp tiêm cocticoid và kháng
sinh . [21]
- Năm 2011, Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman I nghiên
cứu 114 trường hợp viêm sụn vành tai đã phân lập được một số loại vi
khuẩn như P. aeruginosa, liên cầu nhóm A, nhóm G, S. aureus, K.
pneumoniae và nhận thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là P.aeruginosa. [17]

3

1.1.2. Việt Nam
- Năm 1974, Võ Tấn đã viết về bệnh lý của viêm màng sụn vành tai.[9]
- Năm 2005, Nguyễn Như Lâm và cộng sự đã giới thiệu và đánh giá
phương tiện chụp tai làm bằng chất liệu vành inox với lưới thép trong dự
phòng viêm sụn vành tai sau bỏng. [6]
Tuy nhiên, Việt Nam từ trước tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào chi
tiết về đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và điều trị viêm sụn vành tai.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA TAI NGOÀI
Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài
1.2.1. Vành Tai
1.2.1.1. Vị trí của vành tai [10]

Hình 1.1: Vị trí của vành tai[15]


4

- Vành tai nằm ngay sau khớp thái dương hàm và vùng tuyến mang tai, phía
trước xương chũm, phía dưới vùng thái dương
- Vành tai trung bình dài 6,5cm và rộng 3,5cm, tỷ lệ giữa chiều dài và chiều
rộng gần bằng 2/1, hay ở nam ≈ 63,5mm và ở nữ 59mm
Theo Lê Gia Vịnh và cộng sự thì ở người Việt Nam chiều dài trung bình ở
nam 6,2 ± 0,6cm, rộng 3,3 ± 0,3cm và ở nữ dài 5,7 ± 0,5cm, rộng 3,1 ±
0,3cm. Còn chiều dài của dái tai ở nam 1,7 ± 0,2cm, ở nữ 1,6 ± 0,2cm.
- Vành tai ở phía bênh cạnh đầu và được dính liền với thành bên của đầu.
Phần tự do của vành tai mở ra phía sau, chéo với bề mặt xương sọ thành

một góc gần 30 độ.
- Vành tai nằm giữa:
+ Bờ trên: nằm dưới đường thẳng kẻ nganh qua bờ trên hốc mắt
+ Bờ dưới: nằm trên đường thẳng kẻ qua gai mũi
+ Trục dọc của vành tai (là đường thẳng qua đỉnh cao nhất của vành tai và
điểm thấp nhất của dái tai) song song với sống mũi
+ Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau của ngành lên xương hàm dưới.


5

1.2.1.2. Giải phẫu vành tai. [18]

Hình 1.2: Giải phẫu học của tai ngoài và các mốc của sụn vành tai [12]
1. Củ loa tai; 2. Hố thuyền; 3. Gờ đối luân; 4. Rễ trên của gờ đối luân: 5.
Gờ đối luân; 6. Rễ dưới của gờ đối luân; 7. Lòng thuyền vành tai; 8.Khuyết
trước; 9. Củ trên bình tai; 10. Bình nhĩ; 11. Hốc vành tai: 12. Khuyết gian
bình; 13. Dái tai; 14. Gờ đối bình; 15. Gờ luân nhĩ; 16. Hố tam giác; 17.
Gai luân nhĩ; 18. Rễ luân nhĩ; 19. Mảnh bình nhĩ; 20. Vành tai; 21. Lòng
thuyền loa tai; 22. Rễ trên gờ đối luân; 23. Gờ đối luân; 24. Khe đối bình;
25. Đuôi luân nhĩ; 26. Trụ trên gờ đối luân; 27. Gờ luân nhĩ; 28. Gờ hố
thuyền: 29. Gờ đối luân; 30. Lồi lòng thuyền; 31. Cầu loa tai; 32. Lồi hốc
loa tai: 33. đuôi luân nhĩ; 34. Lồi hố tam giác; 35. Rãnh ngang.
Vành tai hình quả trứng , hướng lên trên và lớn hơn ở vùng gờ vành. Mặt
ngoài vành tai hơi hướng về phía trước, có những chỗ lồi lõm không đều. Chỗ
ghồ lên ở gờ vành tai gọi là gờ luân: ngay dưới gờ luân thường có 1 củ nhỏ
gọi là củ Darwin. Củ này trông thấy rất rõ ở tuần thứ 6 của bào thai, khi đó
vành tai người trong rất giống vành tai khỉ. Một chỗ gồ lên khác nằm song
song và trước gờ luân gọi là gờ đối luân; chẽ ra làm 2 ở phía trên tạo nên hố
tam giác. Phần lõm, hẹp giữa gờ luân và gờ đối luân là hố thuyền. Gờ đối luân

vạch ra 1 khoang rộng, sâu, hình vòng cung gọi là xoăn tai. Xoăn tai chia ra 2
phần nhờ trụ của gờ luân. Phía trước loa tai và chạy lồi về phía ống tai có 1 gờ
nhỏ là gờ bình. Đối diện với gờ bình là và tách biệt khỏi nó bởi khuyết liên
bình là một củ nhỏ, gờ đối bình. Phía dưới vành tai là dái tai, tạo bởi mô liên
kết và mỡ không có khung chắc chắn và co giãn như vành tai. Mặt sau của
vành tai cũng có những chỗ lồi tương ứng với những chỗ lõm ở mặt trước, do
đó chúng cũng được gọi tên theo, ví dụ: gờ loa tai, gờ tam giác.


6

a. Cấu trúc: Vành tai gồm tấm sụn sợi màu vàng, phủ bởi da và gắn với
cấu trúc xung quang bởi các dây chằng và cơ, và với phần ngoài của ống tai
nhờ tổ chức sợi. Da vành tai mỏng, dính vào sụn và được phủ bởi lông và
tuyến bã, có nhiều nhất ở concha và hố thuyền. Lông ở gờ bình và gờ đối bình
rất nhiều và cứng. Da vành tai liên tiếp với da ống tai ngoài.
Sụn vành tai là một tấm duy nhất, tạo nên hình dáng của tai ngoài, trên bề
mặt cũng có những chỗ lồi lõm gọi tên như trên. Sụn vành tai không có ở dái
tai và ở giữa gờ bình và rễ của gờ luân, phần khuyết thiếu này được phủ bởi tổ
chức liên kêt sợi đặc. Ở phần trước vành tai, chỗ mà gờ luân cong về phía
trên, có một lồi sụn nhỏ gọi là gai gờ luân, trong khi phần dưới của sụn gờ
luân kéo dài xuống dưới gọi là đuôi gờ luân; nó ngăn cách khỏi gờ đối bình
bởi 1 rãnh là rãnh đối luân –bình. Mặt sau của sụn vành tai có 1 rãnh ngang
gọi là rãnh ngang đối bình, tương ứng với trụ thấp của gờ đối bình và tách biệt
gờ concha khỏi gờ tam giác. Gờ loa tai bi cắt ngang bởi 1 gờ đứng dọc gọi là
dải, là chỗ cơ sau tai bám vào. Sụn vành tai có 2 khe, một cái ở sau trụ luân và
cái còn lại sau bình tai.
Dây chằng của vành tai gồm hai loại là dây chằng ngoại lai nối với đầu
và dây chằng nội tại nối nhiều phần của sụn lại với nhau. Có 2 dây chằng nội
tại ở phía trước và sau. Dây chằng trước đi từ bình tai và gai gờ luân đến mỏm

gò má xương thái dương. Dây chằng sau đi từ bề mặt sau loa tai đên mặt
ngoài của mỏm chũm. Các dây chằng nội tại chính là :
- Một dải sợi chắc căng từ bình tai đến đầu gờ luân, bao quanh hết phần
trước ống tai ngoài, và bao quanh 1 phần loa tai
- Một dải sợi giữa gờ đối luân và đuôi gờ luân.
Còn có những dải sợi khác ít quan trọng hơn nằm trên mặt sau của vành
tai


7

b. Cơ của vành tai: Gồm 2 loại
- Cơ ngoại lai đi từ xương sọ và da đầu đến vành tai thành 1 khối
- Cơ nội tại đi từ phần này đến phần khác của vành tai.
Cơ ngoại lai gồm cơ tai trước, tai sau và tai trên. Cơ tai trước là cơ nhỏ
nhất trong 3 cơ, mỏng hình nan quạt và có sợi nhạt màu không rõ ràng. Nó
chạy từ góc bên của cân trên sọ rồi các sợi của nó hội tụ lại để chui vào 1 chỗ
nhô ra trước gờ luân. Cơ tai trên, là cơ lớn nhất, mỏng, hình nan quạt, chạy từ
cân trên sọ rồi hội tụ thành một mảnh cân mỏng, dẹt chui vào phân trên của
mặt sau vành tai. Cơ tai sau(Retrahens aurem) gồm2 hay 3 bó cơ chạy từ phần
chũm xương thái dương từ sợi cân cơ rồi chạy đến phần dưới của mặt sau loa
tai.
Tác dụng: ở loài người các cơ này thực hiện rất ít động tác: Cơ tai trước
kéo vành tai ra trước và lên trên, cơ tai trên kéo nhẹ vành tai lên trên, và cơ tai
sau kéo về phía sau

Hình 3:Các cơ của vành tai[18]


8

1. Cơ tai trên

4. Cơ gờ luân lớn

2. Cơ tai sau

5. Cơ gờ luân nhỏ

3. Cơ tai trước

6. Cơ bình tai
7. Cơ đối bình

Các cơ nội tại gồm có:
Cơ Gờ luân lớn

Cơ Đối bình

Cơ Gờ luân nhỏ

Cơ Ngang tai

Cơ Bình tai

Cơ Chéo vành tai

Cơ gờ luân lớn là dải sợi mảnh nằm trên rìa trước gờ luân. Nó chạy xuống
dưới từ gai gờ luân rồi chui vào bờ trước gờ luân, ngay chỗ gờ luân uốn cong
về phía sau.

Cơ gờ luân nhỏ là một dai sợi chéo bao phủ trụ gờ luân.
Cờ bình tai là một dải sợi nằm thẳng đứng, ngắn, phẳng ở phía bên bình
tai.
Cơ đối bình tai chạy từ phần ngoài của đối bình tai đến gắn vào đuôi gờ
luân và gờ đối luân.
Cơ ngang tai nằm ở mặt sau vành tai. Nó bao gồm các sợi nằm rải rác, 1
phần là cân, 1 phần là cơ, chạy từ gờ loa tai đên gờ tương ứng ở hố thuyền.
Cơ chéo vành tai cũng nằm ở mặt sau vành tai, gồm một vài sọi chạy từ
phần trên sau của loa tai đến phần lồi ngay trên đó.
c. Thần kinh và mạch máu.
Cơ tai trước, tai trên và các cơ nội tại ở mặt ngoài vành tai được chi phối
bởi nhanh thái dương của thần kinh mặt.


9

Cơ tai sau và cơ nội tại ở mặt sau vành tai chi phối bởi nhánh tai sau của
thần kinh cùng tên.
Động mạch cấp máu cho vành tai là động mạch tai sau, xuất phát từ động
mạch cảnh ngoài. Động mạch tai trước từ động mạch thái dương nông, và một
nhánh từ động mạch chẩm. [9], [18]
Tĩnh mạch đi kèm với động mạch tương ứng.
Thần kinh cảm giác là: thần kinh tai lớn từ đám rối cổ, nhánh vành tai của
dây X; nhánh tai thái dương của thần kinh hàm, và dây chẩm bé từ đám rối
cổ. [9], [18]
1.2.1.3.

Ống tai ngoài[18]

Ống tai ngoài chạy từ đáy loa tai đến màng nhĩ. Dài khoảng 4 cm, nếu tính

từ bình tai, dài khoảng 2,5 cm nếu tính từ đáy loa tai. Cong hình chữ S, đầu
tiên chạy theo hướng ra trước, và hơi lên trên(phần ngoài), rồi đi vào trong và
ra sau(phần trong). ống tai hình lăng trụ elip, đường kính lớn theo hướng
xuống dưới và ra sau ở lỗ ngoài, nhưng gần như nằm ngang ở đầu trong. Có 2
chỗ hẹp là, một gần phần cuối phía trong của phần sụn ống tai, và 1 chỗ khác
là eo nằm ở phần xương khoảng 2cm từ đáy loa tai. Màng nhĩ kết thúc đầu
trong của ống tai, chạy theo hướng chếch là do sàn và thành trước ống tai dài
hơn là trần và thành sau. ống tai ngoài tạo bởi phần sụn và phần xương, được
phủ bởi da ống tai. Phần sụn dài khoảng 8mm, tiếp nối với sụn vành tai, và
gắn chặt vào xung quanh mỏm nhĩ của xương thái dương. Phần sụn bị khuyết
ở phần trên và sau của ống tai, và phần đó được che bởi màng sợi; có 2 đến 3
rãnh sâu ở phần trước của sụn. Phần xương dài khoảng 16mm, hẹp hơn phần
sụn. chạy vào trong và hơi lên trên tạo nên hình dạng hơi cong lồi lên trên và
ra sau. Phần trong nhỏ hơn phần ngoài, dốc, thành trước dài hơn thành sau
khoảng 4mm. Ngoại trừ phía trên, phần trong bị in dấu hằn bởi một gờ hẹp


10

gọi là rãnh nhĩ, là nơi màng nhĩ gắn vào. Phần đầu ngoài giãn rồng và ghồ
ghề ở phần chu vi để gắn với phần sụn vành tai. Phần trước và phần dưới của
phần xương ống tai được cấu tạo bởi một lá xương cong, phần nhĩ xương thái
dương, ở bào thai tồn tại như là 1 vong riêng biệt( khung nhĩ), khuyết ở phần
trên.
Da phủ ống tai rất mỏng, dính chặt vào phần sụn và phần xương ống tai,
và phủ mặt ngoài màng nhĩ. Trong tổ chức dưới da dày của phần sụn ống tai
có rất nhiều tuyến tiết ráy tạo ra ráy tai, cấu trúc của chúng giống tuyến mồ
hôi.
Liên quan của ống tai. Phía trước ống tai xương là lồi cầu xương hàm, lồi
cầu xương hàm thường bị ngăn cách với phần sụn ống tai bởi tuyến nước bọt

mang tai. Chuyển động của khớp hàm ảnh hưởng đến phần ống tai sụn. Phía
sau ống tai xương là các thông bào chũm, ngăn cách với ống tai bởi 1 lớp
xương mỏng.
Mạch máu cấp máu cho ống tai là các nhánh của động mạch tai sau, hàm
trong và thái dương.
Thần kinh chi phối chủ yếu từ nhánh tai thai dương của thần kinh hàm và
nhánh tai của dây X
1.3. CHỨC NĂNG CỦA VÀNH TAI
Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu và hướng sóng âm
từ các hướng vào ống tai ngoài. [19]
1.4. BỆNH HỌC VIÊM SỤN VÀNH TAI
1.4.1. Khái niệm: Viêm sụn vành tai là tình trạng viêm màng sụn và sụn vành
tai.
Bệnh khởi đầu bởi tình trạng ứ dịch ở dưới màng sụn làm mất đi sự nuôi
dưỡng của sụn vành tai dẫn đến viêm hoại tử.


11

Người ta chia làm 2 loại:
• Viêm sụn do vi khuẩn
• Viêm sụn do thanh dịch
1.4.2. Nguyên nhân:
- Thể viêm mủ:
+ Nguyên phát: Hiếm gặp
+ Thứ phát:
- Sau viêm tai ngoài
- Các chấn thương ( vết thương, bỏng, tụ máu, châm cứu, phẫu thuật
vành tai)
- Sau côn trùng đốt

- Thể viêm thanh dịch:
+ Chưa rõ nguyên nhân
+ Sau các dụng đập nhỏ, kín đáo, do cọ xát, kẹp vành tai
1.4.3. Triệu chứng
- Thể viêm mủ
* Toàn thân: nghèo nàn có thể có biểu hiện sốt , người mệt mỏi
* Tại chỗ:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau tai: Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất. Đau tăng lên khi đụng, co
kéo vành tai. Đau lan xuống vùng thái dương, lan xuống cổ.
Triệu chứng thực thể:
- Vành tai màu đỏ, sưng phồng, mất các nếp, gờ, rãnh ở vành tai. Nó
thường bắt đầu ở gờ luân và gờ đối luân nhưng nếu không điều trị nó có thể


12

lan ra toàn bộ vành tai, như là bỏng tai. Tiến triển tiếp là áp xe hình thành,
phá vỡ lớp màng sụn ra khỏi sụn, kết quả là hoại tử sụn và biến dạng như “ tai
súp lơ” [17]
- Thể thanh dịch:
- Triệu chứng đau ít hơn
- Màu sắc vành tai ít thay đổi
- Thường biểu hiện ở mặt ngoài giống tụ máu vành tai
1.4.4. Điều trị: [7]
* Toàn thân: Tùy theo mức độ viêm và toàn trạng bệnh nhân để sử dụng
kháng sinh. Đối với viêm sụn hoại tử cần dùng kháng sinh phối hợp và liều
cao, lưu ý cho kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.
* Tại chỗ:
- Khi mới viêm tấy da vành tai: chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, sát

khuẩn vết xước bằng cồn iốt.
- Khi đã viêm mủ, hoại tử sụn: phải trích rạch rộng tháo mủ, nạo bỏ hết
các mảnh sụn hoại tử.
- Băng ép chặt vành tai để tránh tái phát.
- Để chống viêm hoại tử sụn có thể chấm nitrat bạc, acid boric, đặt bấc
vàng clorofom hoặc tiêm vitamin C hay kháng sinh tại chỗ.
Cần phải theo dõi sát diễn biến của bệnh, dùng kháng sinh đầy đủ, tránh hoại
tử sụn gây hẹp co rúm vành tai.
1.4.5. Biến chứng:
- Hoại tử sụn gây co rúm vành tai không hồi phục
1.5. VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM SỤN VÀNH TAI


13

1.5.1. Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)
TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật. Ngày
nay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh
viện. Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khó
điều trị vì chúng kháng nhiều loại KS.
- Là trực khuẩn Gram âm, các pili của TKMX dài khoảng 6nm, là nơi
tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ.
- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Tính chất đặc trưng
của TKMX là sinh sắc tố và chất thơm. Chết nhanh chóng ở nhiệt độ 1000C.
- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch,
bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc các
chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh do
trực khuẩn mủ xanh.
- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,
đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chí

trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quản
không tốt.
1.5.2. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8- 1 µm và đứng thành từng
chùm nhỏ, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào.
- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và da, với những yếu tố động lực,
chúng có thể gây nhiều loại bệnh khác nhau. Đặc biệt trong nhiễm khuẩn
bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh.
1.5.3. Phế cầu(streptococcus pneumonie)


14

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thành
đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25 µm. Trong môi trường
nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn( đễ nhầm với liên cầu), Gram dương,
không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường
albumin thì không có vỏ.
- Khả năng gây bệnh: thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu. Phế cầu có thể
gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp
xe phổi. Các typ thường lây bệnh là 1,2, và 3 (đối với người lớn) và 14, 16
( đối với trẻ em). Tuy vậy ở các vùng khác nhau các typ có thể thay đổi.
Ngoài ra phế cầu còn gặp trong viêm tai, viêm xoang, viêm màng não, viêm
màng bụng. Phế cầu là một trong những VK thường gặp nhất, ở các tổn
thương phế cầu hình thành một lớp vở dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, có
nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng khác biện làm cho thuốc
KS khó tác dụng.
1.5.4. Liên cầu ( streptococcus)
- Là những cầu khuẩn bắt mà gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khác
nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 µm

- Liên cầu được xếp theo những hình thái tan máu khách nhau khi chúng
phát triển trên môi trường thạch máu:
+ Tan máu (β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn.
Gặp chủ yếu là liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp nhóm B,C,G,F.
+ Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng
tan máu màu xanh
+ Tan máu(Υ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tròn tan máu.
Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt. Gặp liên cầu nhóm
D( S.faecalis)


15

Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy
hiểm nhất. Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, nhiễm khuẩn vết
thương.. liên cầu nhóm A còn gây các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễm
khuẩn huyết, viêm cầu thận, thấp tim.
1.5.5. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae)
- K. pneumoniae là trực khuẩn Gram âm có vỏ không có lông, không nha
bào, thường đứng thành từng đôi.
- Các VK này có thể mọc tốt trong môi trường thông thường.
- 5% phân người bình thường có K. pneumoniae. VK này cũng có thể gặp
ở đường hô hấp những người bình thường. Nó có thể xâm nhập vào phổi gây
viêm phổi. Nó có thể gây viêm tai, viêm xoang..
1.6. TÌNH HÌNH VI KHUẨN KHÁNG THUỐC HIỆN NAY
1.6.1. Sơ lược về kháng sinh. [5]
1.6.1.1. Định nghĩa:
Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm,
actynomyces hay các VK. Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trên các VK nên
chúng có khả năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của chúng và ít ảnh

hưởng đến cơ thể người bệnh.
Cùng với sự phát triển của khoa học, bên cạnh đó là nhu cầu điều trị và
sự kháng thuốc của các VK, các nhóm KS tổng hợp và bán tổng hợp đã ra
đời. Như vậy, KS là tất cả những chất hóa học – không kể nguồn gốc – tác
động chuyên biệt trên một giai đoạn chuyển hóa cần thiết của vi sinh vật.
1.6.1.2. Cơ chế tác dụng của KS:
- Ức chế tổng hợp vách: beta-lactam, vancomycin.
- Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương: polymyxin, colostin.


16

- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin, Chloramphenicol
- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim.
1.6.2. Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn
Hiện tượng kháng thuốc xảy ra khi một loại vi khuẩn vẫn có thể sinh
trưởng, phát triển được với sự hiện diện của một nồng độ kháng sinh cao hơn
gấp nhiều lần nồng độ ngăn chặn sự tăng trưởng, phát triển của các loại vi
khuẩn khác hoặc chính loại vi khuẩn đó trước đây. [13]
Có rất nhiều nguyên nhân, như sự sử dụng thuốc kháng sinh một cách
bừa bãi, không đúng cách, không tôn trọng liều lượng và thời gian trị liệu,
cũng như không chịu uống cho thật hết số thuốc như bác sĩ đã kê toa.
- Vi khuẩn có thể kháng kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau:
+ Thứ nhất, chúng có thể tự sản xuất ra các enzym phá hủy cấu trúc làm
mất tác dụng của kháng sinh. Thí dụ: chúng tiết ra enzym có tên
betalactamase phá hủy các thuốc thuộc nhóm penicillin.
+ Thứ hai, biết rằng nhiều kháng sinh chỉ có tác dụng khi thấm qua lớp
vỏ của tế bào vi khuẩn, vi khuẩn đề kháng lại bằng làm giảm độ thẩm thấu
của màng tế bào vi khuẩn nên thuốc không tác động được. (Gentamycine vs
Pseudomonas aeroginosa)

+ Thứ ba, một số vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh nhóm tetracylin
bằng cách tự chế tạo một loại ‘bơm” đặc biệt để tống thuốc kháng sinh ra khởi
cơ thể của chúng.
+ Và cuối cùng, thường kháng sinh chỉ tấn công vào một nơi nhất định
trên cơ thể của vi khuẩn gọi là đích tác dụng thì vi khuẩn đề kháng lại bằng
cách làm thay đổi mục tiêu tác động của thuốc trên vi khuẩn (Streptococcus
pneumoniae)

[13]


17

Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao. Trong
những năm gần đây, một số nghiên cứu cho thấy: [8]
- Ở Việt Nam, các chủng streptococus pneumoniae, một trong những
nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn đường hô hấp kháng
penicillin (71,4) và kháng erythromycin (92,1%) có tỷ lệ phổ biến cao nhất
trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu
Á (ANSORP) năm 2000 – 2001.
- 75% các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại kháng
sinh.
-

Các

vi

khuẩn

gram

âm

đa

số

là

kháng

kháng

sinh

(enterobacteriaceae): hơn 25% số chủng phân lập tại bệnh viện Thành phố Hồ
Chí Minh kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, theo nghiên cứu năm
2000 – 2001. Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy, 42%
các chủng vi khuẩn gram âm kháng với ceftazidime, 63% kháng với
gentamicin và 74% kháng với acid nalinidic tại cả bệnh viện và cộng đồng.
- Xu hướng gia tăng của tình trạng kháng kháng sinh cũng thể hiện rõ
rệt. Những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, chỉ có 8% các chủng
pneumococcuc kháng với penicillin. Đến năm 1999 – 2000, tỷ lệ này đã tăng
lên 56%. Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía bắc Việt
Nam.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1.1.1. Nghiên cứu lâm sàng:

18

- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân được chuẩn đoán là viêm sụn vành tai thể viêm mủ
được chọc hút, chích rạch dẫn lưu mủ tại bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ương từ tháng 3/ 2012 đến tháng 10/ 2012.
- Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống
- Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân được chuẩn đoán là viêm sụn vành tai nhưng không được
chọc hút, chích rạch dẫn lưu mủ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
1.1.2. Nghiên cứu vi khuẩn và tình trạng kháng sinh

- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Những bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu lâm sàng có bệnh phẩm được
lấy đúng quy trình
- Bệnh phẩm được nuôi cấy và làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh bệnh
viện Bạch Mai
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp chuẩn đoán viêm sụn vành tai nhưng không lấy được
bệnh phẩm hoặc lấy không đúng quy trình
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp phân tích thống kê mô tả từng
trường hợp .

19

2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
Thiết lập bệnh án mẫu nghiên cứu, thu thập số liệu và trực tiếp thăm
khám bệnh nhân theo các tiêu chí sau:
 Tuổi và giới
 Nguyên nhân gây bệnh
 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tới
khám
 Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
 Các triệu chứng toàn thân: sốt
 Các triệu chứng cơ năng: đau vành tai
 Các triệu chứng thực thể: vành tai màu đỏ, xưng phồng,
mất nếp gờ, rãnh vành tai
 Công thức máu: bạch cầu tăng
 Cách thức sử dụng kháng sinh phối hợp
 Phương pháp điều trị:
- Nội khoa: với bệnh nhân viêm sụn nhưng chưa hình
thành áp xe bằng kháng sinh, chống viêm và băng ép.
- Ngoại khoa: những trường hợp viêm sụn có áp xe hoặc
nghi ngờ áp xe, có hoại tử sụn.
 Kết quả điều trị: thời gian điều trị, khỏi, biến chứng
2.2.3. Nghiên cứu vi khuẩn và tình trạng kháng sinh.
Chọc hút lấy bệnh phẩm trước khi chích rạnh, băng ép, thu thập
số liệu về màu, độ đặc, mùi. Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn. Thu thập
kết quả, phân tích số liệu về VK và sự kháng KS của từng loại VK.


20

Nhận xét bệnh phẩm.

2.2.3.1.

o Màu: đục / trắng / vàng / xanh
o Độ đặc: loãng / nhày / đặc
o Mùi: không mùi /tanh/ hôi / thối
2.2.3.2. Thu thập kết quả nuôi cấy và kết quả KSĐ
a. Kết quả nuôi cấy vi sinh
- Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong nhóm nghiên cứu
- Tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) và gram (+) trong bệnh phẩm.
- Tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được trong bệnh phẩm
+ P. aeruginose
+ S. Aureus
+ K. Pneunonia
+ ................
- Số loại phân lập được ở mỗi bệnh phẩm:
+ 1 loại
+ 2 loại
+...
b. Kết quả kháng sinh đồ
Kháng sinh đồ: thử các loại KS Apicilline/sulbactam, cefotaxime,
choramphenicol, clindamycin ...
Thử vớí các lại vi khuẩn phân lập được
2.2.4. Đối chiếu kết quả vi khuẩn với tính chất bệnh phẩm
2.2.4.1. Đối chiếu đặc điểm đại thể của mủ với từng loại VK


21

2.2.4.2. Đối chiếu đặc điểm đại thể của mủ với nhóm vi khuẩn
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu
- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng
- Bơm tiêm nhựa 5ml vô khuẩn
- Lam soi kính
- Bộ thuốc nhuộm Gram gồm dung dịch Gentian, dung dịch Lugol, cồn 90
độ, dung dịch Fushin.
- Kính hiển vi 2 mắt thường Olympus CX40 – Nhật
- Kính hiển vi nội soi khuẩn lạc 2 mắt SMZ 645 – Nhật
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.2.1. Cách lấy và vận chuyển bệnh phẩm.
- Lấy bệnh phẩm: Dùng bơm tiêm nhựa hút vô khuẩn hút bệnh phẩm (mủ)
ngay khi xác định ổ viêm
- Vận chuyển bệnh phẩm: Bệnh phẩm được vận chuyển ngay tới khoa vi
sinh Bệnh viện Bạch Mai ngay sau khi lấy bệnh phẩm. Tai khoa vi sinh các
bệnh phẩm được nuôi cấy ngay sau khi nhận được.
2.3.2.2. Nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn.
Nuôi cấy và chẩn đoán vi khuẩn kỵ khí là một kỹ thuật phức tạp, cần
phải giải quyết được những vấn đề sau:
- Môi trường không có oxy. Điều kiện này phải đảm bảo trong suốt quá
trình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy và phân lập vi khuẩn.
- Môi trường nuôi cấy phải giàu đạm, vitamin, chất kích thích sinh
trưởng và kháng sinh kìm hãm các VKAK cộng sinh.


22

Trong điều kiện nước ta hiện nay, kỹ thuật nuôi cấy, phân lập VKKK vẫn

còn rất nhiều khó khăn để thực hiện được. Việc phân lập vi khuẩn và xác
định độ nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn trong viêm sụn vành tai giúp
cho lâm sàng điều trị có hiệu quả hơn. Tuy vậy cần có phòng xét nghiệm vi
sinh tốt. Ngày nay hiện tượng sử dụng kháng sinh tràn lan trước đó làm cho
nhiều trường hợp không phân lập được vi khuẩn.
Bệnh phẩm vi khuẩn được nuôi cấy, phân lập theo đúng qui trình xét
nghiệm thường quy vi sinh chỉ áp dụng cho VKAK.
Bệnh phẩm được cấy lên một đĩa thạch máu thường, một đĩa thạch
Mac-Conkye, một ống canh thang thường. Các đĩa môi trường và ống canh
thang này được ủ ấm trong tủ 37 độ.
Sau 24 giờ, trên đĩa thạch máu và Mac-Conkey, chọn các loại khuẩn lạc
khác nhau, ria tăng sinh riêng lẻ lên một đĩa thạch máu. Sau 24 giờ tiến
hành các thử nghiệm sinh vật hóa học định danh VK. Trong trường hợp
VK chỉ mọc trong ống canh thang thì ria từ ống canh thang lại lần 2 ra một
đĩa thạch máu và một đĩa thạch Mac-Conkey khác.
2.3.2.3. Môi trường nuôi cấy:
- Thạch máu 5%
- Thạch Mac-Conkey
- Thạch Columbia của hãng Bio – Rad
- Các kid định danh cùng thuốc thử và phần mềm máy tính
- Bộ sinh vật hóa học để thử các tính chất sinh vật hóa học cho VKAK, lên
men đường Gluco, Lactose,…
- Các dải KS Etest
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU


23

- Lập các mối liên quan của các số liệu thu được thành bảng, biểu theo
mục tiêu đề tài

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 1.9
- So sánh kết quả thu được với các tác giả khác
- Rút ra bàn luận và kết luận
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
- Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch mai
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2010.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Mô tả trung thực các dấu hiệu bệnh của bệnh nhân, kể cả các biến chứng
nếu có.
- Các bệnh nhân đều được thông báo và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân không
nhằm một mục đích nào khác


24

CHƯƠNG III. DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm sụn vành tai
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Tuổi
< 15
16 – 30
31 – 45
46 – 50
> 51
N

n

%


25

3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Giới
Nữ
Nam
N

n

%

3.1.3. Nguyên nhân gây bệnh viêm sụn vành tai
Bảng 3.3. Nguyên nhân gây bệnh viêm sụn vành tai
Nguyên nhân
Sau viêm ống tai ngoài
Sau chấn thương
Sau phẫu thuật tai
Bỏng
Côn trùng đốt
Không rõ nguyên nhân
N

n

%

3.1.4. Thời gian mắc bệnh và dùng KS của bệnh nhân trước khi đến viện