Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lão thị khám tại bệnh viện mắt trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lão thị là một quá trình biến đổi sinh lý về chức năng điều tiết (nhìn
gần) của mắt do ảnh hưởng của tuổi. Càng nhiều tuổi, do tính chất đàn hồi của
thể thủy tinh giảm dần, biên độ điều tiết của mắt giảm, cận điểm cũng xa mắt
dần.Khi biên độ điều tiết còn lại không đủ cho bệnh nhân đọc sách và làm các
việc nhìn gần thì lão thị trở thành một vấn đề lâm sàng.
Tại Việt Nam những năm gần đây, sự phát triển của kinh tế và xã hội đã
kéo theo các vấn đề đặc thù của ngành nhãn khoa. Thứ nhất là, càng ở môi
trường đô thị, thời gian làm việc với các công việc ở tầm nhìn gần như hồ sơ
giấy tờ, đọc sách báo và tài liệu, máy tính… càng dài. Điều này ảnh hưởng
lớn nhất tới chất lượng công việc và chất lượng cuộc sống của những người
trong độ tuổi lão thị. Họ thực sự cần được khám và tư vấn về các biện pháp hỗ
trợ cho việc nhìn gần. Bởi vì những người trong độ tuổi lão thị là đối tượng
vẫn còn sung sức lao động, hơn nữa theo số liệu tổng điều tra về dân số và
nhà ở năm 2009 thì nó cũng chiếm tới gần 24,6% tổng dân số. Nhu cầu hiểu
về tình trạng lão thị và giải quyết phiền toái do nó gây ra ngày càng được
quan tâm.
Điểm thứ hai nữa là, số người mắc các tật khúc xạ ngày càng gia tăng.
Một loạt các nghiên cứu liên tục trong những năm gần đây với quy mô lớn
nhỏ cho thấy, tật khúc xạ ngày càng phổ biến ở nước ta. Tại bệnh viện mắt
trung ương, năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ,
chiếm 30% tổng số lượt người đến khám. Còn nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí
Minh năm 1999 tại các trường phổ thông, tỷ lệ học sinh mắc tật khúc xạ là
30% , trong đó cận thị chiếm 28% và tăng gấp 3 lần so với 5 năm trước.
Trong điều kiện nước ta, biện pháp đơn giản và khả thi nhất để giải
quyết cả hai vấn đề trên là dùng kính. Do vậy, một khối lượng công việc rất
lớn và rất quan trọng là khám khúc xạ và cấp kính. Điều này đòi hỏi chúng ta
phải đào tạo một số lượng lớn kỹ thuật viên khúc xạ mới thực hiện tốt được

công việc này.


2
Những nghiên cứu về lão thị cho thấy quá trình này liên quan mật thiết
với cơ chế điều tiết của mắt. Khả năng điều tiết của mắt là một quá trình biến
động nên công suất kính hỗ trợ nhìn gần cũng thay đổi theo.Việc khám kính nhìn
gần cho người lão thị có những đặc thù riêng, phụ thuộc vào tật khúc xạ sẵn có
hay tính chất công việc của riêng từng bệnh nhân. Mục đích cuối cùng là phải
đưa ra một công thức kính nhìn gần tốt và người đeo thấy thoải mái dễ chịu.
Trên lâm sàng, lão thị là vấn đề phổ biến ở những người trên 40 tuổi.
Nó được biểu hiện bằng những triệu chứng tưởng như hết sức đơn giản và khá
dễ phát hiện. Ngoài dấu hiệu nổi bật là khó nhìn những chữ nhỏ ở sách, ở mỗi
bệnh nhân với các tình trạng khúc xạ khác nhau có thể kèm theo những dấu
hiệu phối hợp ở các mức độ khác nhau. Những vấn đề ấy lại chưa được
nghiên cứu tổng kết một cách cụ thể.
Kính chỉnh lão thị là giải pháp đơn giản để tăng thị lực. Tuy nhiên, vấn
đề này ở những người có tật khúc xạ có phần phức tạp hơn. Trên thực tế khi
có khó khăn nhìn gần, người lão thị thường tự chọn một kính đọc sách có số
sẵn, bất kể là họ có tật khúc xạ trước đó hay không. Bên cạnh đó việc chỉnh
kính lão thị còn ít được đội ngũ nhân viên y tế chú ý. Thông thường chỉ khi
nào bệnh nhân yêu cầu thì công việc này mới được tiến hành.
Vấn đề cấp kính hỗ trợ đọc sách với công suất phù hợp cũng chỉ dựa
vào kinh nghiệm của từng kỹ thuật viên khúc xạ.Chưa có đánh giá nào đưa ra
những số liệu chính xác về công suất kính đọc sách phù hợp với từng lứa tuổi
nhằm giúp việc cấp kính được thuận lợi và thống nhất. Rồi đối với những
người có tật khúc xạ, lão thị có ảnh hưởng như thế nào?
Trước những vấn đề nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lão thị khám tại bệnh viện mắt
trung ương” với mục tiêu:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lão thị.
2. Xác định công suất kính nhìn gần phù hợp cho từng lứa tuổi.
Chương 1

TỔNG QUAN


3
1.1. Hệ quang học của mắt
Hệ quang học của mắt bao gồm hai thành phần là giác mạc và thủy tinh thể.

* Giác mạc:
- Chiếm 1/5 trước của vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, là một màng xơ
mỏng trong suốt, rất dai, có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng,
không có mạch máu và phong phú về thần kinh.
-

Theo nghiên cứu của Hà Huy Tiến năm 1970 trên người Việt Nam,
đường kính ngang của giác mạc là 11,73mm và đường kính dọc là
11,16mm .Còn trong nghiên cứu của Ngô Như Hòa năm 1970 bán kính
độ cong giác mạc trung bình ở người trưởng thành là 7,71mm .

- Mặt trước của giác mạc lồi ra, tròn đều, công suất hội tụ là +49 D.Mặt
sau lõm có công suất phân kì là -6 D.Như vậy, tổng công suất hội tụ của
giác mạc là +43 D và chiếm 2/3 tổng công suất hội tụ của mắt.
- Do công suất hội tụ của giác mạc rất lớn nên bất kì một sự biến đổi nào
về cấu trúc hay độ cong của giác mạc cũng ảnh hưởng đến độ tụ của
mắt. Bán kính cong của giác mạc thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi độ tụ -6
D. Giác mạc quá cong ( trong giác mạc hình chóp) sẽ gây ra cận thị và
ngược lại giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các đường kinh tuyến

của giác mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị.
-

Một số khảo sát khác cho kết quả về độ dày giác mạc trung tâm khoảng
0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm. Chỉ số khúc xạ của giác mạc là 1,336.

- Giác mạc dinh dưỡng nhờ thẩm thấu. Thần kinh chi phối cảm giác
thuộc nhánh của dây V1.
-

Các tổn thương thực thể của giác mạc thường gây ra độ loạn thị giác
mạc như các sẹo mỏng do viêm loét, lông quặm, lông xiêu cọ sát vào
giác mạc ….Loạn thị giác mạc cũng gặp phải sau các phẫu thuật mở
nhãn cầu ở vùng rìa như phẫu thuật đục thủy tinh thể, đặt thủy tinh thể,
hay phẫu thuật glaucoma .

* Thể thủy tinh


4
Vị trí: nằm ngay sau sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống

-

mắt, xích đạo của thủy tinh thể chỉ cách thể mi một khoảng trống, bề
rộng đo được ước chừng 0,5mm.
Hình thể: là một cấu trúc hình hạt đậu trong suốt có 2 mặt lồi, trong

-

quá trình thực hiện chức năng thị giác nó có thể thay đổi độ cong 2
mặt. Thủy tinh thể là bộ phận không có mạch máu và dây thần kinh,
được dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu qua màng bọc. Chính vì thế quá
trình chuyển hóa của nó dễ bị rối loạn và gây nên đục thủy tinh thể.
Kích thước: ở người trưởng thành, đường kính xích đạo của thủy

-

tinh thể đo được khoảng 9mm còn đường kính trước sau trung bình là
4mm.Đường kính này thay đổi khi mắt nhìn ở khoảng cách khác
nhau.Khảo sát về đường kính trước sau cho thấy, khi nhìn xa kích
thước đo được là 3,7mm còn khi nhìn gần là 4,4mm. Đồng thời
đường kính trước sau còn thay đổi theo tuổi. Càng nhiều tuổi, đường
kính này càng lớn, từ 60 đến 70 tuổi khoảng 4,77mm, từ 80 đến 90
tuổi khoảng 5mm.
Bán kính độ cong mặt trước và mặt sau thủy tinh thể thay đổi theo

-

quá trình phát triển của cơ thể cũng như của nhãn cầu. Ở trẻ sơ sinh,
bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là 5mm và mặt sau là 4mm.
Như vậy, thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh gần như là một quả cầu tròn có độ
tụ cao lên tới +42,7 D. Nhưng cho tới khi 16 đến 17 tuổi thì thủy tinh
thể bẹp dần và ổn định với bán kính mặt trước lên tới 10mm và bán
kính mặt sau 6mm. Vì thế công suất hội tụ của thể thủy tinh giảm
xuống còn +16D đến +20D.
Trọng lượng của thể thủy tinh từ 190mg đến 200mg còn thể tích thì

-

thay đổi từ 0,163ml đến 0,244ml.
-

Cấu trúc tổ chức học của thủy tinh thể: gồm 3 phần
+

Màng bọc: trong suốt, tính chất đàn hồi, bao quanh hoàn toàn thể
thủy tinh.


5
+

Biểu mô dưới màng bọc trước: chỉ gồm 1 lớp tế bào, chỉ có ở mặt
trước và phần trước của xích đạo thể thủy tinh.

+

Các sợi của thể thủy tinh: mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài,
được gắn với nhau bởi chất gắn.
Dây chằng của thể thủy tinh: là một hệ thống những sợi có cấu trúc

-

dạng gel gọi là dây chằng Zinn.Các sợi dây này nối liền từ chu biên
của thể thủy tinh đến thể mi. Dây chằng Zinn giữ thể thủy tinh tại chỗ
và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh.Sự
sắp xếp các dây chằng Zinn tạo thành một hệ thống hình nan hoa dày
đặc. Có 5 loại sợi:
+

Các sợi thể mi- thể mi làm tăng sức chống đỡ cho hệ thống dây chằng.

+

Các sợi từ vùng vòng thể mi tới màng bọc sau.

+

Các sợi từ vòng thể mi tới màng bọc trước.

+

Các sợi từ thể mi tới màng bọc sau.

+

Các sợi từ thể mi tới xích đạo

Tóm lại, công suất khúc xạ của thủy tinh thể chỉ bằng 1/3 công suất của
quang hệ mắt. Sự suy giảm của thể thủy tinh về độ cong và về chỉ số khúc xạ
trong quá trình phát triển sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt và bù trừ
cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Điều này nói lên sự phối hợp nhịp
nhàng giữa các yếu tố trong quang hệ để cùng tạo nên con mắt chính thị.
1.2. Sự điều tiết của mắt
-

Khái niệm về điều tiết: là tình trạng hoạt động của mắt nhằm thay
đổi công suất khúc xạ bằng cách thay đổi hình dáng của thể thủy tinh.
Từ đó, ảnh của vật luôn hội tụ trên võng mạc giúp mắt luôn nhìn rõ

nét ở nhiều khoảng cách khác nhau.

-

Cơ chế điều tiết: được rất nhiều nhà nghiên cứu tìm hiểu và giải thích.
Song thực sự cho đến nay chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích


6
một cách đầy đủ và thỏa đáng cho rất nhiều những thay đổi cuả nhãn cầu
khi nó thực hiện chức năng điều tiết. Dưới đây là một số thuyết:


Thuyết của Helmholtz: cho rằng bao và chất thủy tinh thể có tính
đàn hồi cao, bao thủy tinh thể có bề dày không đồng nhất, mỏng ở
trung tâm và dày ở chu biên. Khi không điều tiết, dây chằng Zinn
gây căng co kéo bao thủy tinh thể làm chèn ép chất thủy tinh thể.
Khi điều tiết,cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực
đàn hồi của chất thể thủy tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở
chỗ mỏng nhất đặc biệt là ở cực trước. Cực sau của bao thể thủy
tinh ít phồng do dịch kính ít bị xê dịch về phía trước do tác động
kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co. ( Hình 1.1)



Thuyết hiện đại: chất gian bào của thủy tinh thể có tính đàn hồi cao
để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết ( không ở
trạng thái bị ép căng như thuyết của Helmholtz ). Khi điều tiết, độ
đàn hồi của bao thủy tinh thể vượt qua độ đàn hồi của chất thủy tinh
thể làm thủy tinh thể gia tăng bề dày và giảm đường kính, phồng về

phía trước ở trung tâm và hẹp tương đối ở chu biên. Một số đại diện
ủng hộ thuyết này có Schachar, Anderson, Gullstrand.( Hình 1.2 )


7



Ngoài ra, vấn đề điều tiết còn được nghiên cứu và giải thích bởi cơ
chế thần kinh. Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm, các sợi
cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần. Ngược lại, khi
nhìn xa thần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây nên điều
tiết hoạt tính.Thuyết này đang được ủng hộ trong thời gian gần đây.

-

Điều tiết xảy ra khi cơ thể mi co và các sợi dây Zinn chùng lại dưới
tác dụng của thần kinh phó giao cảm. Sức căng hướng ra ngoài của bao
thể thủy tinh giảm đi và thể thủy tinh trở nên “tròn” hơn. Do đó vùng
xích đạo của thể thủy tinh di chuyển ra xa củng mạc hơn trong khi điều
tiết và trở lại gần củng mạc hơn khi hết điều tiết.

-

Đáp ứng điều tiết thể hiện qua sự tăng độ cong chủ yếu là mặt trước
của thể thuỷ tinh. Khi thể thủy tinh mất khả năng đàn hồi do quá trình
lão hóa, đáp ứng điều tiết giảm đi, mặc dù độ co cơ thể mi hoặc lực
điều tiết hầu như không đổi. Đáp ứng điều tiết của mắt được thể hiện
bằng biên độ điều tiết tức là số điôp thay đổi công suất thể thủy tinh
hoặc bằng khoảng điều tiết, tức là khoảng cách giữa viễn điểm của mắt

và điểm gần nhất mà mắt vẫn có thể nhìn được rõ.

-

Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng điều tiết:


8


Tuổi: nghiên cứu về ảnh hưởng của tuổi đối với sức điều tiết của mắt,
người ta nhận thấy ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết
rất lớn (14D) nên cận điểm rất gần mắt ( CD=1m/14=7cm ).
+ Khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ điều tiết giảm dần. Đến
40 tuổi , cận điểm cách mắt chừng 25cm, đọc sách đã bắt đầu
thấy mỏi, đó là giới hạn tuổi bắt đầu lão thị.
+ Ngoài 50 tuổi, viễn điểm thành điểm ảo, mắt trở thành viễn thị.
+ Đến 65 tuổi, cận điểm ở vô cực, biên độ điều tiết bằng 0.
+ Trên 65 tuổi, cận điểm là điểm ảo sau mắt.
+ Ở người 75 tuổi, cận điểm và viễn điểm chập nhau do đó mắt
không còn khả năng điều tiết.

 Tình trạng khúc xạ của mắt: nghiên cứu cho thấy, ở cùng một lứa
tuổi, biên độ điều tiết của các mắt chính thị, cận thị, viễn thị gần
giống nhau. Do đó, so với mắt chính thị thì mắt cận thị có cận điểm
gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt hơn.


Qúa trình bệnh lý: chức năng điều tiết cũng có thể bị ảnh hưởng, bị
giảm hoặc bị liệt do một số bệnh toàn thân hoặc do bệnh tại mắt như

bạch hầu, glaucoma, đái tháo đường…

 Các thuốc giãn đồng tử: như atropine 1% tra mắt làm liệt điều tiết
trong vòng 10 ngày, homatropin 1% tra mắt làm liệt điều tiết trong
vài ba ngày.
1.3. Sự suy giảm điều tiết và quá trình lão thị
Nghiên cứu về sự suy giảm sức điều tiết, người ta nhận thấy nguyên
nhân chính là do thủy tinh thể xơ cứng.
Thủy tinh thể có cấu trúc chủ yếu là protein, chiếm tới 33% trọng lượng
của thủy tinh thể, tồn tại dưới hai dạng chủ yếu là tan và không tan trong
nước. Qúa trình chuyển hóa các chất ion, đường, protein và lipid trong thủy
tinh thể xảy ra trong môi trường ion thẩm thấu đặc biệt. Trong đó, hiện tượng
peroxide hóa lipid của các sợi thủy tinh thể là yếu tố góp phần gây ra xơ cứng,


9
giảm đàn hồi và đục thủy tinh thể qua thời gian. Điều này dẫn đến sự biến đổi
công suất khúc xạ của thủy tinh thể. Cũng có nghĩa là sự mất tính chất mềm
dẻo gây ra giảm điều tiết trên lâm sàng.
Ngoài những biến đổi ở thủy tinh thể, những biến đổi liên quan đến lão
hóa cũng diễn ra trong các sợi cơ bao vây thấu kính. Với độ đàn hồi giảm sút,
mắt ngày càng khó khăn hơn trong việc hội tụ tập trung tiêu điểm ở gần.
Sự suy giảm điều tiết ngày càng tăng lên, đến một thời điểm nhất định
thì sức điều tiết của thủy tinh thể không đủ giúp mắt nhìn gần rõ. Do đó khi
mắt cần kính hỗ trợ nhìn gần thì chúng ta cần đo biên độ và khoảng điều tiết
của mắt. Việc xác định được khoảng điều tiết rất giá trị để đảm bảo là kính
nhìn gần đáp ứng được nhu cầu thị giác của bệnh nhân.
Có một số vấn đề biểu hiện sự liên quan giữa khoảng điều tiết với việc
đo kính nhìn gần cho người lão thị.
Đầu tiên là yếu tố nghề nghiệp. Công suất khúc xạ của phần trước nhãn

cầu phụ thuộc vào dự trữ điều tiết của bệnh nhân và khoảng cách làm việc cần
thiết cho mỗi công việc cụ thể. Việc xác định tiêu cự này không đặc trưng cho
công việc đó mà đặc trưng cho sự thích ứng cá thể của bệnh nhân đối với công
việc đó. Nếu thừa nhận rằng bệnh nhân sử dụng một nửa biên độ điều tiết khả
dụng thì phần còn lại của yêu cầu khúc xạ được đáp ứng bởi kính nhìn gần. Cho
nên điều quan trọng là đo khoảng điều tiết phải thích hợp với công việc.
Vấn đề thứ nữa là khúc xạ hai mắt không đều. Đó là khi chênh lệch
khúc xạ hai mắt từ 2D trở lên bất kể tật khúc xạ cầu hay loạn thị. Người lớn
có thể hoàn toàn không chịu được kính đầu tiên. Có thể là do chênh lệch kích
thước ảnh võng mạc hai mắt, và tác dụng lăng kính của kính sẽ thay đổi ở các
hướng nhìn khác nhau gây ra lác ẩn đứng. Việc chỉnh khúc xạ và kính nhìn
gần cũng phải cho bệnh nhân thích nghi dần.
Ngoài hiện tượng suy giảm điều tiết theo tuổi, chúng ta cũng cần phân
đến biệt với hiện tượng thiểu năng điều tiết. Đó là sự giảm sút sớm của biên
độ điều tiết. Thiểu năng điều tiết biểu hiện bằng hiện tượng nhìn các vật ở gần


10
bị mờ (giống như mắt lão thị) hoặc không thể duy trì lực điều tiết. Dấu hiệu
báo trước có thể là mỏi mắt, cuối cùng xuất hiện mờ mắt khi nhìn gần. Hiện
tượng “lão thị sớm” này có thể là dấu hiệu của bệnh toàn thân trong hiện tại
hay quá khứ, cũng có thể là do các thuốc như thuốc liệt đối giao cảm và có thể
hồi phục. Còn thiểu năng vĩnh viễn có thể do các rối loạn thần kinh như viêm
não hoặc chấn thương sọ não kín. Những bệnh nhân này cũng cần kính đọc
sách như người lão thị.
1.4. Triệu chứng của lão thị
* Triệu chứng lâm sàng của lão thị
-

Thường bắt đầu xuất hiện sau tuổi 40.

Dấu hiệu đầu tiên bệnh nhân đến khám với phàn nàn là càng ngày
càng khó nhìn rõ khi làm các công việc thông thường hằng ngày như
viết và đọc sách, khâu vá, hay làm việc với máy tính, khó khăn khi

-

xem tin nhắn bằng điện thoại di động, xem giờ ở đồng hồ đeo tay,….
Khi đọc sách, ngưới đó không nhìn rõ các chữ nhỏ hoặc sau một thời
gian đọc thấy các chữ nhòa, không nhìn rõ, phải ngừng đọc một lúc,

-

sau đó lại tiếp tục đọc rõ như trước.
Vì khó nhìn rõ nên bệnh nhân phải gắng sức để đọc bằng cách nheo

-

mắt hoặc đưa sách ra xa mắt hơn, đến chỗ sáng hơn.
Ngoài ra khi phải cố gắng làm những công việc ở tầm nhìn gần, bệnh

-

nhân thấy căng mỏi mắt, nặng mi mắt, chảy nước mắt.
Nếu thời gian làm việc liên tục kéo dài mà không có nhưng điều chỉnh

hợp lý, bệnh nhân sẽ thấy xuất hiện nhức mắt hay có thể nhức đầu.
* Chỉnh tật lão thị: có rất nhiều biện pháp nhưng đơn giản và phổ thông nhất
là dùng kính đọc sách.
- Kính đeo: có nhiều lựa chọn
+ Kính đơn tròng: chỉ sử dụng khi đọc sách.

+ Kính hai tròng:
 Kính hai tiêu loại liền khối: được làm bằng cách tạo ra các mặt
khúc xạ khác nhau trên một phôi kính đơn.


11
 Kính hai tiêu ghép: công suất khúc xạ của tròng đọc được tạo ra
bắng cách gắn một mảng thủy tinh chiết suất cao vào lỗ khoét.
Tròng nhìn gần sẽ nằm ở mặt lồi. Kính chỉnh loạn thị nếu có sẽ
làm ở mặt lõm.
+ Kính ba tròng: kính hai tiêu có thể không hoàn toàn thỏa mãn những
yêu cầu thị giác của một bệnh nhân già có giảm điều tiết. Ngay cả khi khoảng
nhìn gần và khoảng nhìn xa được điều chỉnh thích hợp, mắt vẫn không nhìn rõ
ở khoảng trung gian.Vấn đề này được giải quyết bằng kính ba tiêu với tròng
thứ ba có công suất trung gian giữa tròng nhìn xa và tròng đọc sách. Tròng
trung gian cho phép bệnh nhân nhìn rõ các vật ngoài khoảng cách đọc sách
nhưng gần hơn 1m.
+ Kính công suất tăng dần: cả kính hai tiêu và kính ba tiêu đều có công
suất thay đổi đột ngột khi trục nhìn đi qua ranh giới các tròng. Hiện tượng
nhảy ảnh và song thị có thể xảy ra tại các đường ranh giới tròng. Kính công
suất tăng dần tránh được những khó khăn này nhờ có công suất tăng dần khi
trục nhìn hạ thấp về phía vùng đọc sách. Đồng thời, kính này không gây nhìn
mờ ở khoảng trung gian và không có đường ranh giới tròng. Dạng kính này có
4 vùng quang học trên mặt lồi: một vùng nhìn xa, một vùng đọc sách, một vùng
chuyển tiếp và các vùng méo ảnh ngoại vi. Công suất tăng dần của kính được
tạo ra ở mặt lồi nhờ những thay đổi độ cong dạng không cầu dần dần từ trên
xuống dưới. Mặt lõm được dành cho công suất cầu và trụ của kính nhìn xa.
- Các phương pháp khác:
+ Kính tiếp xúc (contact lenses): có rất nhiều loại như kính điều chỉnh
một mắt, kính hai tiêu luân phiên hay loại kính nhiều tiêu điểm hội tụ.

+ Phẫu thuật: bằng nhiều phương pháp khác nhau như Lasik (Laser in
situ keratomileusis), phương pháp CK (conductive keratoplasty), phẫu thuật
PresbyLASIK, phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (Phacoemulsification) đặt
kính đa tiêu cự…


12
1.5. Bảng thị lực nhìn gần
Khi đo thị lực nhìn gần cho người lão thị, người ta sử dụng các loại
bảng khác nhau. Bảng thị lực nhìn gần bao gồm những dòng chữ được thiết
kế với các kích thước cụ thể. Thế nhưng vì có nhiều ngôn ngữ khác nhau trên
thế giới nên cũng có rất nhiều kiểu chữ chữ khác nhau. Nhờ các kỹ thuật số
hiện đại, mỗi chữ cái được coi như là một bức ảnh nhỏ đặt trong một cái
khung chữ nhật. Chiều cao của khung chữ nhật tưởng tượng này được coi như
là cỡ chữ.

Hình ảnh minh họa một bảng thị lực nhìn gần
Mỗi đoạn chữ này được đánh dấu bằng kí hiệu gồm một chữ cái hoa và
một con số, ví dụ N5, N6, N8, N10, N12 …. Như vậy, khi nói cỡ chữ N5


13
chẳng hạn thì nó chỉ cho chúng ta biết khoảng không gian chứa chữ đó chứ
không biết được kích thước thật của chữ. Để biết kích thước của chữ đó chỉ
bằng cách đo trực tiếp. Trên thực tế, có rất nhiều phông chữ khác nhau tương
ứng với từng ngôn ngữ, đồng thời các phông chữ đều ghi cùng một kích thước
nhưng khi đo kích thước các chữ thì có sự khác nhau ít nhiều.
Hiện nay, gần như tất cả các bảng kiểm tra thị lực nhìn gần đều sử dụng
kích cỡ của phông chữ Time New Roman. Đồng thời kích cỡ chữ được tính
toán dựa trên thuật toán logarit để cho ta con số tương ứng với mức thị lực

nhìn gần khác nhau. Có các loại bảng hay dùng là:
- Bảng Bailey- Lovie Word Reading Chart: với kiểu thiết kế dùng các từ đơn
rời rạc. Bảng này cho biết ngay người được khám có thể nhìn mà đọc hay
không thể đọc được. Dù không thiết kế cả đoạn văn bản dài nhưng bù lại
bảng này có thang chia rất nhỏ với mức N 80, 64, 48, 40, 32, 24, 20, 16,
12, 10, 8, 6, 5, 4, 3, 2.5, 2 và mức nhỏ hơn nữa như N 1.6, 1.2, 1, 0.8, 0.63,
…Điều này rất hữu ích trong việc đánh giá độ phân giải của con mắt. Bên
cạnh đó với bệnh nhân thị lực thấp, ta có thể linh hoạt thay đổi khoảng
cách đo, thay đổi cỡ chữ, …
- Bảng Practical Near Acuity Chart: chỉ in cỡ chữ từ N80 xuống N5 bởi cỡ
chữ dưới N5 là quá nhỏ. Các từ trong từng dòng được thiết kế có một độ
liên quan nhất định. Bảng này được sử dụng khi muốn thử thị lực gần
chính xác hơn.
- Bảng Institute of Optometry Near Test Chart: kết hợp nhiều từ một cách
giả ngẫu nhiên. Cỡ chữ được thiết kế từ N36 đến N4.5. Bảng còn bao gồm
một cột riêng mà mỗi cỡ chữ có một từ đơn. Điều này giúp ta kiểm tra
nhanh thị lực nhìn gần sơ bộ. Còn những từ cạnh nhau liên tục giúp ta xác
định chính xác hơn đặc biệt là từ mức thị lực N15.
Tại Viêt Nam, Bệnh viện mắt trung ương (Bộ y tế) đưa ra bảng thị lực
nhìn gần đã được chuẩn hóa. Bảng này được thiết kế bằng ngôn ngữ tiếng
Việt, phông chữ Time New Roman, cũng dựa trên nguyên tắc kích cỡ chữ


14
giảm dần theo hệ số logarit. Bảng được chia ra 10 mức thị lực từ G10 đến G1.
Các chữ ở mỗi mức thị lực được thiết kế với ba dạng khác nhau:
- Các từ trong một đoạn văn
- Từng chữ cái rời riêng biệt
- Các chữ cái gần nhau
Với bảng thị lực nhìn gần này ta có thể linh hoạt trong việc đánh giá sơ

bộ đồng thời cũng khi đánh giá một cách chính xác.
1.7. Tình hình nghiên cứu về lão thị
Trên thế giới, quá trình nghiên cứu về lão thị rất được quan tâm. Người
ta đang cố gắng tìm hiểu sâu về cơ chế của quá trình lão hóa tại mắt trên cơ sở
đó tìm ra những biện pháp để làm chậm tiến trình này lại. Đồng thời khi quá
trình này đã diễn ra thì có những biện pháp nhằm khắc phục những ảnh hưởng
của nó tới các sinh hoạt và công việc của người trong độ tuổi này.
Các nghiên cứu về cơ chế của hiện tượng lão thị gắn liền với cơ chế
điều tiết của mắt.
Helmholtz (1821-1894) - nhà khoa học Đức đã đưa ra lý thuyết về sự điều
tiết của mắt.Lý thuyết này tồn tại không ai tranh cãi cho tới cuối thập kỉ 20.
Allvar Gullstrand (1862-1930) - nhà khoa học Thụy Điển áp dụng các
phương pháp toán vật lý để nghiên cứu hình ảnh quang học về khúc xạ ánh
sáng trong mắt (Nobel y học năm 1911) cũng đưa ra thuyết “cơ chế điều tiết
trong bao”.
Mới đây, Berndt Ehinger (1937) người Thụy Điển đã mô tả về những
sợi thần kinh giao cảm nằm giữa những tế bào cơ nhỏ bé của cơ thể mi.
Meesmann, Monje và Sieberk cũng đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm về
ảnh hưởng của hệ giao cảm đến tình trạng điều tiết.
Tại Việt Nam, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề điều tiết
trên những người trong độ tuổi lão thị. Chính vì thế việc khám và cấp kính
nhìn gần cũng gặp phải những khó khăn, kết quả chưa được chính xác.


15
Một bộ phận không nhỏ người dân có thói quen dùng kính đọc sách có
số sẵn trong khi có thể họ có tật khúc xạ kèm theo. Điều này cũng do sự hiểu
biết hạn chế về một hiện tượng sinh lý rất bình thường là lão thị. Bên cạnh đó,
ngay cả đội ngũ nhân viên có chuyên khoa về mắt cũng chưa quan tâm đúng
mức trong nghiên cứu và thực hành về vấn đề này.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng
- Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân trong độ tuổi lão thị đến khám
tại bệnh viện mắt trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: 5 tháng từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 7 năm 2012.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:


16





Tất cả các bệnh nhân trong độ tuổi lão thị.
Có hiện tượng nhìn gần không rõ.
Có nhu cầu dùng kính đọc sách.
Hợp tác nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ:
Những mắt có bệnh lý cần phải điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu và thu
thập số liệu theo bệnh án mẫu.
2.2.2. Kích thước mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính bằng công thức:
2
1  / 2

n Z

p (1  p)
d2

Trong đó:
- n: số bệnh nhân nghiên cứu.
- p :tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi lão thị đến khám đo kính lão
tại bệnh viện mắt trung ương năm 2012 ,do chưa có nghiên
cứu đánh giá nào trước đó nên chọn p=0,5 để n lớn nhất
- Z: là độ tin cậy của xác suất với  =0,05 thì Z=1.96
- d :là sai số mong muốn, chọn là 5%.
Từ đó tính được cỡ mẫu là n=196.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi để
thuận lợi cho việc nghiên cứu đánh giá sự điều tiết của mắt.







Nhóm < 40 tuổi
Nhóm từ 40 tuổi đến <45 tuổi
Nhóm từ 45 tuổi đến <50 tuổi

Nhóm từ 50 tuổi đến <55 tuổi
Nhóm từ 55 tuổi đến <60 tuổi
Nhóm trên 60 tuổi


17
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo các tiêu chuẩn đã đề ra và theo
trình tự thời gian đến khám trong nghiên cứu.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
-

Bảng thử thị lực của Snellen.
Bảng thị lực nhìn gần
Hộp thử kính, kính lỗ
Máy sinh hiển vi
Đèn soi đáy mắt
Máy đo khúc xạ kế tự động
Bệnh án nghiên cứu mẫu


18
2.3. Phương pháp tiến hành
2.3.1. Hỏi bệnh
Xác định tên, tuổi, nghề nghiệp của bệnh nhân, thời gian trung bình
trong ngày phải làm việc nhìn gần, công việc có phải nhìn gần nhiều không.
-

Tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng lão thị (nhìn gần không rõ, phải

-

đưa sách ra xa), biểu hiện đầu tiên nào khiến bệnh nhân phải đi khám.
Các triệu chứng ở mắt: nhìn không rõ phải nheo mắt, căng mỏi mắt,

nặng mi, chảy nước mắt, đau nhức mắt, đau nhức đầu.
- Đã dùng kính đọc sách bao giờ chưa?
- Nếu đã có kính, kính được làm theo đơn hay kính làm sẵn
- Có biết là cần phải thay kính định kì không? Có biết thời gian cần thay
-

kính sau bao nhiêu năm không?
Hỏi tiền sử đã mắc bệnh gì ở mắt hay bệnh toàn thân không.

2.3.2. Khám khúc xạ và kính
- Đo thị lực không kính
- Đo nhãn áp
- Khám mắt để phát hiện những bất thường khác
- Kết luận bệnh nhân không có bệnh lý gì tại mắt và trong tình trạng lão
thị, cần sự hỗ trợ của kính đọc sách. Chuyển những bệnh nhân này đo
số kính.
* Các bước khám kính đọc sách
- Giải thích cho bệnh nhân về công việc đo kính này là phục vụ cho việc
-

đọc sách.
Đo thị lực nhìn xa không kính.
Đo thị lực với kính lỗ.
Chụp khúc xạ máy cho bệnh nhân.
Chỉnh thị lực nhìn xa với kính để thị lực nhìn xa từng mắt của bệnh

nhân đạt mức tối đa.
- Đo biên độ điều tiết bằng phương pháp kính cầu
 Cho bệnh nhân nhìn 1 bảng thị lực nhìn gần ở cách 40cm
 Kích thích điều tiết bằng cách lần lượt đặt trước các mắt
các kính cầu âm số tăng dần cho đến khi chữ mờ đi.


19
 Tiếp tục làm giãn điều tiết bằng cách lần lượt đặt các
kính cầu dương số tăng dần cho đến khi mắt bắt đầu thấy
mờ.
 Biên độ điều tiết =hiệu số giữa 2 kính.Ví dụ: nếu bệnh
nhân mờ khi kích thích điều tiết với kính -3,0D và mờ khi
giãn điều tiết với kính +2,50D thì biên độ là 5,50D.
- Trên cơ sở của kính nhìn xa, tăng thêm số kính (+) một cách hợp lý vào
cùng hai mắt một lúc.
- Thông tin cần thiết để cho kính nhìn gần gồm:
(1) Công suất kính nhìn xa tốt nhất
(2) Biên độ điều tiết
(3) Hoạt động đòi hỏi kính nhìn gần: cụ thể ở nghiên cứu này là đọc sách
Chọn công suất kính gần (add): xác định mức độ điều tiết cần thiết cho
các công việc nhìn gần của bệnh nhân. Ví dụ, đọc sách ở khoảng cách 40cm
sẽ cần điều tiết 2,5D. Từ biên độ điều tiết đo được của bệnh nhân, giữ lại một
nửa dự trữ. Ví dụ,nếu bệnh nhân có 2,0D điều tiết thì bệnh nhân sẽ sử dụng
1,0D. Lấy tổng lượng điều tiết cần thiết (2,5D) trừ đi mức điều tiết khả dụng
của bệnh nhân (1,0D), hiệu số (1,5D) chính là công suất kính dương nhìn gần
cần thiết.
Đặt kính này trước kính nhìn xa và đo khoảng điều tiết (từ cận điểm
điều tiết đến viễn điểm điều tiết tính bằng cm). Khoảng cách này có đáp ứng
những hoạt động nhìn gần của bênh nhân không? Nếu khoảng cách điều tiết

quá gần thì giảm số kính từng 0,25D cho đến khi khoảng cách này phù hợp
với yêu cầu của bệnh nhân.
Do biên độ điều tiết của 2 mắt thường lớn hơn 0,50D đến 1,0D so với
đo 1 mắt, khi dùng kết quả đo 2 mắt ta luôn đề phòng khả năng kính quá số.
2.4. Đánh giá kết quả
2.4.1. Đánh giá về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
-

Tuổi: chia làm các nhóm <40, 40-45, 45-50 , 50-55, 55-60, >60
Giới: chia làm 2 nhóm nam và nữ


20
-

Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm là công nhân viên văn phòng, nông dân,

-

công nhân, khác
Tình trạng thị lực không kính: chia ra 4 nhóm < 20/200, 20/200-

-

60/200, 60/200- 20/40, >20/40
Tỷ lệ các loại tật khúc xạ: có 3 nhóm lớn là cận và viễn thị, loạn thị
(bao gồm cả cận loạn và viễn loạn).

2.4.2. Đánh giá về biên độ điều tiết và công suất kính đọc sách
Từng bệnh nhân được đo biên độ điều tiết, đo công suất kính nhìn gần.

Tùy thuộc vào nhóm tuổi như đã phân, ta được bảng số liệu để xử lý.
2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0
- Kiểm định sự khác biệt giữa các tỉ lệ bằng thuật toán 2.
- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình dùng thuật toán T- student
nếu phân bố chuẩn, test Fisher nếu phân bố không chuẩn.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tự nguyện, chấp nhận tham
gia của bệnh nhân.
- Đề tài nghiên cứu mang tính xã hội, phục vụ cho công tác chăm sóc
sức khỏe nhân dân.
- Kết quả nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học.


21
Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Về tuổi
Bảng 3.1. Bảng phân bố về độ tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhóm tuổi

Số người

Tỷ lệ %

40-45
45-50

50-55
55-60
60-65
>65
Tổng

100 %

3.1.2 Giới tính
Bảng 3.2. Bảng phân bố về giới tính của nhóm nghiên cứu
Giới

Số người

Tỷ lệ

Nam
Nữ
Tổng

100 %

3.1.3. Về nghề nghiệp
Bảng 3.3. Bảng phân bố về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu
Nghề nghiệp
Nhân viên văn phòng
Công nhân
Nông dân

Số người

Tỷ lệ


22
Khác
Tổng

100 %

3.1.4. Về thời gian trung bình làm việc tầm nhìn gần trong ngày của nhóm
nghiên cứu
Bảng 3.4. Thời gian trung bình làm việc tầm nhìn gần trong ngày
Thời gian(h)

<1

1-3

3 -5

>5

Tổng

Số người
Tỷ lệ %

100 %

3.1.5. Về tính chất công việc
Bảng 3.5. Bảng phân bố về tính chất công việc
Tính chất công việc

Gần

Linh hoạt

Xa

Tổng

Số người
Tỷ lệ %

100%

3.1.6. Thị lực không kính
Bảng 3.6. Bảng tình trạng thị lực của nhóm nghiên cứu
Thị lực

<20/200

20/20020/60

20/6020/40

>20/40

Tổng

Số mắt
Tỷ lệ %

100%

3.1.7 Tỷ lệ các loại tật khúc xạ
Bảng 3.7. Bảng phân bố các loại tật khúc xạ
Tật khúc xạ

Số mắt

Tỷ lệ

Cận thị
Viễn thị
Loạn thị(cả cận loạn và viễn loạn)
Tổng

100%


23

3.2. Đặc điểm lâm sàng của lão thị
3.2.1. Tuổi trung bình bắt đầu xuất hiện
Bảng 3.8. Tuổi trung bình bắt đầu xuất hiện
Nhóm tuổi
<40
40-42

42-45
>45
Tổng

Số người

Tỷ lệ

100%


24
3.2.2. Dấu hiệu đầu tiên biểu hiện lão thị
Bảng3.9. Dấu hiệu đầu tiên biểu hiện lão thị
Biểu hiện

Số người

Tỷ lệ

Đọc và viết
Dùng máy tính
Khâu vá
Khác
Tổng

100%

3.2.3. Các triệu chứng của lão thị
Bảng 3.10. Các triệu chứng của lão thị

Triệu chứng

Số người

Tỷ lệ

Nhìn gần mờ
Căng mỏi
Nặng mi
Chảy nước mắt
Nhức mắt
Nhức đầu
Tổng

100%

3.2.4. Tỷ lệ khám đã có kính đọc sách
Bảng 3.11. Tỷ lệ khám đã có kính đọc sách
Số người

Tỷ lệ

Đã từng dùng kính đọc sách
Khám kính lần đầu
Tổng

100%


25

3.2.5. Khảo sát về việc dùng kính theo đơn
Bảng 3.12. Bảng khảo sát về việc dùng kính theo đơn
Số người

Tỷ lệ

Dùng kính theo đơn
Kính không theo đơn
Tổng

100%

3.2.6 Khảo sát về sự hiểu biết trong việc cần thay kính sau một thời gian
Bảng3.13. Khảo sát về sự hiểu biết trong việc dùng kính
Số người

Tỷ lệ

Có biết
Không biết
Tổng

100%

3.3. Khảo sát biên độ điều tiết và công suất kính đọc sách
3.3.1. Khảo sát công suất kính nhìn gần cho từng nhóm tuổi
Bảng 3.14. Bảng công suất kính nhìn gần ở từng lứa tuổi
Nhóm tuổi

<40

40- <45 45- <50 50- <55 55- <60

>60

Công suất kính gần
trung bình(D)
Độ lệch chuẩn(D)
3.3.2. Khảo sát biên độ điều tiết theo tuổi
Bảng 3.15. Bảng biên độ điều tiết theo tuổi
Nhóm tuổi
<40
40-45

Biên độ điều tiết trung bình(D)

Cận điểm (cm)