NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG ĐÌNH HẠ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NGÃ VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG ĐÌNH HẠ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NGÃ VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62722010
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng

HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)

ADL

Activities of Daily Living (Hoạt động chức năng hàng ngày)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đường

EULAR

European League Against Rheumatism
(Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu)

HA

Huyết áp

IADL

Instrumental Activities of Daily Living
(Hoạt động chức năng hàng ngày có sử dụng phương tiện)

TBMN

Tai biến mạch não

THA

Tăng huyết áp

TUG test

Timed Up and Go test (test thời gian đứng lên và đi)

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

XN

Xét nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp.......................................................3
1.1.1. Đại cương........................................................................................3
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...........................................3
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT....................................................5
1.1.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh...................................................6
1.1.5. Điều trị............................................................................................6
1.2. Tổng quan về ngã...................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................7
1.2.2. Phân loại ngã...................................................................................7
1.2.3. Tỷ lệ ngã..........................................................................................8
1.2.4. Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ chính gây nên ngã................9
1.2.5. Hậu quả do ngã..............................................................................10
1.2.6. Dự phòng ngã................................................................................10
1.2.7. Các phương pháp đánh giá nguy cơ ngã, yếu tố liên quan đến ngã
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp................................................11
1.3. Tình hình nghiên cứu về tình trạng ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 12
1.3.1. Trên thế giới..................................................................................12
1.3.2. Tại Việt Nam.................................................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu

14

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................14


2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................14
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu................................................................15
2.3.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu..................................................15
2.3.5. Thu thập số liệu.............................................................................16
2.3.6. Quy trình nghiên cứu.....................................................................17
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................17
2.5. Phân tích và xử lí số liệu......................................................................22
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

23

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................23
3.1.1. Đặc điểm chung về nhân trắc, xã hội............................................23
3.1.2. Đặc điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp.......................................24
3.2. Tỷ lệ ngã và nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu...........................25
3.2.1. Tỷ lệ ngã của đối tượng nghiên cứu..............................................25
3.2.2. Nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu........................................25
3.2.3. Vị trí, hoàn cảnh, mức độ nặng do ngã của đối tượng nghiên cứu26
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân VKDT.........27
3.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã.....................27
3.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã.................29
3.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã nhiều lần ở bệnh nhân VKDT..30

3.4.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã nhiều lần.....30
3.4.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã nhiều lần. 32
3.5. Phân tích hồi quy đơn biến, đa biến đánh giá nguy cơ ngã ở bệnh nhân VKDT. 33
3.5.1. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới ngã...............33
3.5.2. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới ngã.................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương.................19

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung về nhân trắc, xã hội..........................................23

Bảng 3.2

Đặc điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp.....................................24

Bảng 3.3

Vị trí ngã của đối tượng nghiên cứu............................................26

Bảng 3.4

Hoàn cảnh ngã của đối tượng nghiên cứu...................................26

Bảng 3.5

Mức độ nặng do ngã của đối tượng nghiên cứu..........................26

Bảng 3.6

Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với ngã.........................27

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa hoạt động sinh hoạt hằng ngày với ngã........28

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa nguy cơ ngã với ngã.....................................28

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã...............29

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với ngã nhiều lần....30
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa hoạt động sinh hoạt hằng ngày với ngã nhiều
lần................................................................................................31
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa nguy cơ ngã với ngã nhiều lần.....................31
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh với ngã nhiều lần.. .32

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan tới ngã.............33
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan tới ngã...............34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ngã của đối tượng nghiên cứu............................................25
Biểu đồ 3.2 Nguy cơ ngã của đối tượng nghiên cứu.......................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt
Nam cũng như tại các nước khác. Đặc điểm lâm sàng điển hình của bệnh là
viêm nhiều khớp. Diễn biến bệnh phức tạp gấy ra những hậu quả nặng nề:
dính khớp, biến dạng khớp, tổn thương phần mềm cạnh khớp, teo cơ... làm
giảm khả năng vận động của người bệnh và có tỉ lệ tàn phế cao [1].
Ngã là một hiện tượng khá phổ biến ở những bệnh nhân có bệnh lý tổn
thương khớp đặc biệt là tổn thương nhiều khớp như trong bệnh viêm khớp
dạng thấp. Theo nghiên cứu của Wanessa và CS tỷ lệ ngã ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp trong một năm là 30,2% [2]. Theo Armstrong có tới 33%
bệnh nhân ngã trong 12 tháng trước. Trong số này, 52% ngã nhiều hơn một
lần [3]... Khoảng 5% người bị ngã có thể dẫn đến gãy xương và 5-11% dẫn
đến các thương tích nghiêm trọng khác [4]. Các chấn thương do ngã không
chỉ gây tăng chi phí điều trị mà còn gây những hậu quả về sau cho bệnh nhân,
đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi như: teo cơ, cứng khớp, loét do tì đè,
viêm phổi bệnh viện... thậm chí có thể gây tử vong [5].
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được coi là có nguy cơ té ngã vì nhiều

lý do, bao gồm sự hiện diện của tổn thương khớp dưới chi dẫn đến suy giảm
khả năng vận động, cân bằng và ổn định tư thế. Tuy nhiên, người ta biết rất ít
về sự xuất hiện của té ngã trong viêm khớp dạng thấp. Theo một số nghiên
cứu thì ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có các yếu tố làm tăng nguy cơ ngã
như: tiền sử phẫu thuật khớp gối, khớp háng, tình trạng tổn thương nhiều
khớp, dính khớp, tiền sử ngã, mức độ hoạt động bệnh mạnh và sử dụng một
số thuốc như: thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần... [3],[6]


2
Như vậy ngã là một tình trạng khá thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp và có nhiều nguyên nhân, yếu tố liên quan tới ngã. Tuy nhiên ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tình trạng ngã và các yếu tố liên
quan đến ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng ngã và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ ngã trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong thời gian
1 năm.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Đại cương
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm
mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những

đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít
khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng.
Sự hủy hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [7].
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo hội thấp khớp học Mỹ ARC 1987, gồm 7
tiêu chuẩn hiện nay được ứng dụng rộng rãi [8]. Điều hạn chế nhất của tiêu
chuẩn này là không thể áp dụng đối với thể một khớp.
- Dịch tễ bệnh: VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1%
dân số [9]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ, tỷ lệ
mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65
tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh
khớp điều trị tại bệnh viện [10]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở
khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm
tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi
trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [11]. Có thể nói
VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70-80% là nữ và 60-70% có tuổi
lớn hơn 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [12].
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Lâm sàng.
+ Các biểu hiện tại khớp:


4
Vị trí khớp: thương gặp ở các khớp nhỏ nhỡ trong đó có khớp cổ tay,
bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối sứng. Tính chất: sưng đau và hạn
chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm
(gần sáng). Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp
buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm
thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ. Diễn biến: các khớp viêm
tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến
triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.

+ Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp.
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. Tổn thương cơ, gân, dây
chằng, bao khớp. Tổn thương nội tạng ít gặp và thường xuất hiện trong các
đợt tiến triển của bệnh (tràn dịch màng phổi, màng tim).
- Triệu chứng xét nghiệm.
+ Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản Các xét nghiệm miễn dịch: ứng (CRP- C reaction protein)
tăng, điện di protein: γ globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.
Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym.
Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.
+ Các xét nghiệm dịch khớp:
Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [7]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.


5
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thâm nhiễm tế bào viêm lan tỏa, tăng sinh
mạch máu tân tạo, hoại tử dạng tơ huyết, tăng sinh hình lông màng hoạt dịch,
quá sản lớp tế bào phủ hình lông, thâm nhiễm tế bào viêm thành nang, tăng
sinh xơ.
+ Hình ảnh X quang.
Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần
mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.

Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang
(hình hốc trong xương).
Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại.
Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp
trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương
dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm
khuẩn. Dính và biến dạng khớp. Tổn thương X quang được chia làm 4 giai
đoạn theo Steinbrocker [13].
* Phân loại giai đoạn VKDT theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn
thương X-quang, gồm 4 giai đoạn như sau:
- Gai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất
khoáng đầu xương.
- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớp.
- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT.
Hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn ACR 1987 được áp dụng chủ yếu
trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng.


6
Chẩn đoán sớm theo ACR/EULAR 2010 trước khi có tổn thương
xương trên X quang
1.1.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh.
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ
điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,

điểm VAS, chỉ số Richie). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44
khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevo và cộng sự, từ năm 1995
người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44
khớp trước kia. Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là
phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
1.1.5. Điều trị.
1.1.5.1. Mục đích điều trị:
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị.
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị
- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh
dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không
steroid, các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y
tế thế giới).
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa
(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối
hợp: methotrexat, cloroquin, Salazopyrin....
- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế
IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ).


7
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo...
1.2. Tổng quan về ngã
1.2.1. Định nghĩa

Tinetti và cộng sự (1988) cho rằng ngã là một sự kiện mà cơ thể vô ý
ngã xuống mặt đất hoặc vị trí thấp hơn, không phải là kết quả của biến đổi lớn
trong cơ thể (ví dụ như đột quị, động kinh) hoặc do va chạm bởi những mối
nguy hiểm [14].
Theo Feder G và cộng sự (2000): ngã được định nghĩa là sự thay đổi
đột ngột, không có chủ ý, làm cho cơ thể ngã xuống vị trí thấp hơn như mặt
đất hoặc sàn nhà hoặc trên các đồ vật, do hậu quả của tai nạn, tình trạng liệt
hoặc động kinh [15].
Theo WHO: “Ngã là trạng thái người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt
đất, nền nhà hoặc các mặt phẳng khác” [16].
1.2.2. Phân loại ngã
Trong ICD 10 ngã được mã hoá với mã từ W00 đến W19 chia làm
nhiều loại khác nhau [17] :
W00. Ngã cùng độ cao liên quan đến băng và tuyết
W01. Ngã cùng độ cao do trượt, khuỵu và vấp
W02. Ngã liên quan đến lưỡi trượt băng, ván trựơt tuyết, patin và bàn
trượt băng
W03. Ngã cùng độ cao do va chạm hoặc bị người khác đẩy
W04. Ngã trong khi được người khác cõng hoặc đỡ
W05. Ngã từ xe lăn
W06. Ngã từ giường
W07. Ngã từ ghế
W08. Ngã do đồ đạc khác


8
W09. Ngã do thiết bị của sân chơi
W10. Ngã từ cầu thang và bậc thềm
W11. Rơi từ thang xuống
W12. Rơi từ giàn giáo xuống

W13. Rơi ra khỏi hoặc từ trên toà nhà và công trình kiên cố xuống
W14. Ngã cây
W15. Ngã từ vách đá xuống
W16. Lặn hoặc nhảy xuống nước gây thương tích nhưng không chết
đuối và chìm
W17. Ngã từ độ cao này đến độ cao khác
W18. Ngã khác ở cùng độ cao
W19. Ngã không xác định
1.2.3. Tỷ lệ ngã
Theo WHO (2007), khoảng 28 - 35% người cao tuổi ≥ 65 tuổi có ngã
mỗi năm, tỷ lệ này tăng lên đến 32 - 42% đối với những người trên 70 tuổi.
Tần số ngã tăng theo tuổi và thể trạng yếu [18]. Người cao tuổi sống trong
viện dưỡng lão thường xuyên xảy ra ngã hơn những người đang sống trong
cộng đồng. Khoảng 30- 50% số người sống ở các tổ chức chăm sóc dài hạn bị
ngã mỗi năm, và 40 % số đó có tiền sử ngã nhiều lần [16].
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu khác nhau thì tỷ lệ ngã cũng rất khác
nhau, tuỳ thuộc vào loại nghiên cứu, cách thu thập số liệu, thời điểm thu thập
số liệu... Theo một nghiên cứu tại Nhật Bản, so sánh tỷ lệ ngã theo từng cách
lấy số liệu khác nhau, theo hàng tháng, hàng quý và hàng năm, kết quả cho
thấy có sự khác biệt rất rõ rệt với tỷ lệ ngã tương ứng với hàng tháng - quý năm lần lượt là 20,5 %, 15,9% và 6,4% [19].
Trong một nghiên cứu tiến cứu ở phụ nữ cao tuổi, những người bị viêm
xương khớp có tỷ lệ bị ngã cao hơn những người không mắc bệnh [20]. Nguy
cơ té ngã cũng được ghi nhận ở những người bị đau hông [20]. Trong một


9
nghiên cứu tiền cứu ở bệnh nhân thấp khớp có bằng chứng về giới hạn chức
năng, nguy cơ té ngã tăng lên gấp đôi so với nhóm đối chứng mà không giới
hạn chức năng [21].
Theo một nghiên cứu khác của Armstrong về tỷ lệ ngã ở bệnh nhân

VKDT, 84 đối tượng (33%) báo cáo ngã trong 12 tháng trước. Trong số này,
44 (52%) ngã nhiều hơn một lần. Ngã là phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới
(36% v 26%), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [3]. Còn theo
nghiên cứu của Wanessa và CS tỷ lệ ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
trong một năm là 30,2% [2].
1.2.4. Một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ chính gây nên ngã [3],[18],[19],
[22]
- Yếu tố cá thể: tuổi, giới, chủng tộc, BMI, bệnh mạn tính: Parkinson,
sa sút trí tuệ, viêm khớp dạng thấp, phẫu thuật khớp gối, khớp háng, bất
thường bàn chân, hạ HA tư thế, suy giảm chức năng nhận thức, thuốc, sử
dụng nhiều thuốc...
- Yếu tố thói quen: uống rượu, đi giày dép không quai, không vừa chân,
với tay, trèo cao...
- Yếu tố môi trường: ghế quá cao hoặc quá thấp, không đủ ánh sáng
trong nhà, nhà tắm trơn trượt, nền nhà ẩm ướt, bồn cầu không thích hợp, hạ
tầng kém, vỉa hè ghồ ghề...
- Yếu tố xã hội: sống một mình, thiếu nguồn lực, thiếu sự hỗ trợ của xã
hội, trình độ dân trí thấp, dịch vụ chăm sóc kém..
- Đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ngã do nhiều lý do, bao gồm
sự hiện diện của tổn thương khớp chi dưới dẫn đến suy giảm khả năng vận
động, cân bằng và ổn định tư thế. Ngoài ra, ngã ở bệnh nhân VKDT còn liên
tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, giai đoạn bệnh và các biến chứng
bệnh như: teo cơ, dính khớp, cứng khớp hay tiền sử phẫu thuật khớp chi


10
dưới... Tuy nhiên, người ta biết rất ít về sự xuất hiện của té ngã trong viêm
khớp dạng thấp.
1.2.5. Hậu quả do ngã
Theo CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật) năm 2013,

hơn 2000000 chấn thương không tử vong liên quan tới ngã được điều trị tại
khoa cấp cứu, và hơn 700000 trong đó buộc phải nhập viện [23].
Hậu quả của ngã có thể gây chấn thương sọ não, gãy xương.. dẫn đến
những tàn tật tạm thời hoặc vĩnh viễn, thậm chí gây tử vong. Ngã cũng gây
ảnh hưởng tâm lý cảm giác sợ ngã về sau [18].
1.2.6. Dự phòng ngã
Ngã gây nên những hậu quả nặng nề nên việc phòng tránh ngã là vô
cùng quan trọng [18]. Các biện pháp dự phòng ngã bao gồm việc sàng lọc các
yếu tố nguy cơ, đánh giá nguy cơ ngã trên từng bệnh nhân, điều chỉnh các yếu
tố môi trường và xã hội [18].
- Sàng lọc yếu tố nguy cơ:
+ Bệnh nhân: tình trạng viêm khớp, loãng xương, khả năng di chuyển,
các thuốc đang dùng (an thần, chống trầm cảm, hạ HA.),...
+ Môi trường: sàn nhà, ánh sáng, cầu thang, nhà tắm, bồn cầu...
- Các phương pháp phòng ngã:
+ Bệnh nhân: giáo dục bệnh nhân, giảm thuốc hướng thần, hướng dẫn
cách di chuyển và đi bộ an toàn.
+ Môi trường: đảm bảo môi trường an toàn, phù hợp: ánh áng đủ,
giường thấp, đặt nệm trên sàn cạnh giường, tay vịn trong nhà vệ sinh, dụng cụ
hỗ trợ đi lại...


11
- Điều trị: Điều trị bệnh tốt để tránh các tổn thương nặng ở khớp, tập
phục hồi chức năng, điều trị thăng bằng, điều chỉnh dáng đi, tập các kĩ thuật
tăng cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng...
1.2.7. Các phương pháp đánh giá nguy cơ ngã, yếu tố liên quan đến ngã ở
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
- Bộ câu hỏi nguy cơ ngã 21 chỉ số “21-item Fall Risk Index” (Toba,
2005) [24]:

Thang điểm Fall Risk Index của Toba Kikuchi, gồm 21 câu hỏi, đánh
giá trả lời có hoặc không. Mỗi câu trả lời có được tính 1 điểm. Tổng điểm tối
đa là 21 điểm, nếu bệnh nhân có ≥ 10 điểm được đánh giá là có nguy cơ ngã
cao. Trong nghiên cứu sử dụng thang điểm này.
Ưu điểm của thang điểm này: dễ áp dụng, thời gian hỏi ngắn, áp dụng
được ở cộng đồng, bệnh nhân ngoại trú.
- Functional Reach Test (Test chức năng với) [25].
Kiểm tra chức năng, hướng dẫn bệnh nhân rướn người về phía trước
với tư thế 2 tay ko đổi, đo khoảng cách thay đổi tối đa mà bệnh nhân vẫn giữ
được thăng bằng. Khoảng cách: < 20 cm được đánh giá có nguy cơ ngã.
Khoảng cách càng ngắn nguy cơ ngã càng cao.
- Thời gian đứng lên và đi (The Timed Up and Go -TUG test) [26].
Bấm giờ kiểm tra thời gian bệnh nhân đứng dậy và đi về phía vật mốc
trên một đường thẳng dài 3 mét, sau đó quay lại ghế và ngồi lại. Nếu
thời gian hoàn thành của bệnh nhân ≥ 12 giây được đánh giá có nguy
cơ ngã. Thời gian TUG càng dài nguy cơ ngã càng cao.
- Đánh giá khả năng độc lập bằng bảng đánh giá hoạt động chức năng
hàng ngày (Activities of Daily Living - ADL) . Thang điểm gồm các
hoạt động: tắm, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, di chuyển, đại tiểu tiện,
ăn uống. Tổng điểm của thang điểm này là 6 điểm, điểm càng thấp thì
mức độ phụ thuộc càng cao [27],[28].


12
- Hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện (Instrumental Activities
of Daily Living - IADLs), tổng điểm tối đa là 8 điểm, điểm càng thấp
thì mức độ phụ thuộc càng cao [28], [29].
1.3. Tình hình nghiên cứu về tình trạng ngã ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.3.1. Trên thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm té ngã ở người bị viêm khớp

dạng thấp và các yếu tố liên quan. Theo Mariana và CS (2018) tiến hành
nghiên cứu 86 bệnh nhân bị VKDT thì có 48,8% ít nhất một lần ngã và 75,6
% cho biết họ sợ ngã. Sự xuất hiện của té ngã liên quan nhiều đến tiền sử ngã
trước đây. Tuy nhiên, không tìm thấy mối liên quan của ngã với tuổi, gới tính,
thời gian bị bệnh, hoạt động bệnh hoặc hoạt động thế chất [30].
Theo Christoph và CS nghiên cứu ảnh hưởng của hoạt động bệnh lên
tình trạng té ngã ở bệnh nhân VKDT cho thấy trong một năm có 26,9% số
người tham gia báo cáo ngã và 46,2% đề cập đến nỗi sợ ngã. Nghiên cứu cho
thấy nguy cơ ngã liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh cũng như mức độ
đau [31].
Theo Emma K Stanmore và CS nghiên cứu Viêm khớp dạng thấp và ngã một nghiên cứu tiền cứu về các yếu tố nguy cơ ngã ở người lớn bị viêm khớp
dạng thấp. Nghiên cứu này nhằm mục đích điều tra mối liên quan giữa các
yếu tố nguy cơ tiềm ẩn và những người trưởng thành sống trong cộng đồng bị
viêm khớp dạng thấp. Kết quả: Hồi quy logistic đơn biến cho thấy nguy cơ té
ngã không phụ thuộc vào tuổi tác và giới tính. Hồi quy logistic đa biến cho
thấy lịch sử nhiều lần té ngã trong 12 tháng trước là yếu tố rủi ro dự đoán
đáng kể nhất . Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đáng kể nhất là sưng và đau
khớp chi dưới, thuốc hướng tâm thần và mệt mỏi [6].
C Amrstrong và CS nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng và nguy cơ té ngã
trên bệnh nhân VKDT trong 12 tháng trước. Kết quả có 255 bệnh nhân , tuổi
trung bình 62, có 84 người (33%) báo cáo ngã trong năm trước (36% phụ nữ
và 26% nam giới). Trong số này, 52% đã ngã nhiều hơn một lần. Không có sự


13
gia tăng quan trọng trong tần suất ngã theo tuổi. Sau khi điều chỉnh độ tuổi và
giới tính, những người bị ngã trong năm trước liên quan đến điều trị chống
trầm cảm và suy yếu chức năng chi dưới [3].
Theo Burcu Duyur Akit và CS nghiên cứu trên 44 bệnh nhân bị VKDT và
nhóm đối chứng gồm 44 người khỏe mạnh, nhằm đánh giá tần suất té ngã, sợ

ngã, nguy cơ té ngã ở bệnh nhân VKDT và điều tra mối liên quan với với tình
trạng chức năng, cân bằng, dáng đi, khuyết tật, hoạt động của bệnh và sự co
thắt mạch máu. Kết quả cho thấy các yếu tố quan trọng nhất liên quan đến
nguy cơ té ngã và sợ ngã là sự cân bằng và mức độ khuyết tật. Do sự gia tăng
nguy cơ gãy xương hông, việc ngăn ngừa té ngã và giảm nguy cơ té ngã nên
là một trong những mục tiêu phục hồi quan trọng nhất [32].
1.3.2. Tại Việt Nam
Hiện chưa có nghiên cứu nào về tình trạng ngã và các yếu tố liên quan
trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp ≥ 1 năm
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có khả năng trả lời câu hỏi
- Bệnh nhân còn khả năng đi lại và thực hiện được các bài kiểm tra vận động
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không có khả năng vận động và thực hiện các bài kiểm tra
vận động
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: tháng 8/2019 đến tháng 6/2020
- Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức: n Z12  / 2
n: cỡ mẫu nghiên cứu

p(1  p )
2


15
α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 ; Z1- α/2 = 1,96
p = 0,30. (Tỷ lệ ngã ở bệnh nhân VKDT ở nghiên cứu của Wanessa và
CS năm 2014).
∆: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể, (∆ = 0,05).
Từ công thức tính ra cỡ mẫu ước tính n = 322 bệnh nhân.
- Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu
- Theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
- Hồ sơ quản lý tại bệnh viện Bạch Mai.
2.3.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu
- Tuổi: của đối tượng tham gia nghiên cứu tính bằng năm dương lịch.
- Giới: nam hay nữ.
- Chiều cao, cân nặng, BMI
- Trình độ học vấn
- Điều kiện sống: sống một mình, sống cùng người thân, sống trong nhà
dưỡng lão.
- Thói quen sinh hoạt: uống rượu, hút thuốc
- Tiền sử bệnh phối hợp: THA, ĐTĐ, TBMMN, bệnh mạch vành ,

trầm

cảm, bệnh động mạch ngoại vi, Parkinson, phẫu thuật khớp gối/háng, bệnh
khác…
- Tiền sử ngã:
+ Đã từng bị ngã chưa
+ Số lần ngã trong vòng 1 năm gần đây


16
+ Vị trí ngã: Nhà tắm, cầu thang, nhà vệ sinh, phòng ngủ, ngoài nhà, vị
trí khác
+ Hoàn cảnh ngã: trượt ngã, khi đứng dậy, quần áo quá dài, mất thăng
bằng, ánh sáng không đủ, đi xe đạp/máy, bị tác động vào, khác…
+ Mức độ nghiêm trọng của chấn thương do ngã (nhẹ, vừa, nặng)
- Thời gian bị bệnh (năm, tháng)
- Số khớp đau, số khớp sưng
- Mức độ đau (thang điểm VAS)
- Giai đoạn bệnh
- Biến dạng bàn chân
- Cứng khớp
- Teo cơ
- Cơ lực
-VSS, CRP, XQ khớp
- Mức độ hoạt động bệnh (DAS 28-Diseaes activity score)
- Điểm bộ câu hỏi 21-item Fall Risk Index by Toba, Kikuchi
- Điểm Test thời gian đứng lên và đi (Timed up and go test)
- Đánh giá tầm với (Functional reach test)
- Điểm đánh giá chức năng hoạt động hàng ngày (Activities of Daily
Living - ADL)

- Điểm đánh giá chức năng hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện
(Instrumental Activities of Daily Living Scale - IADL).
2.3.5. Thu thập số liệu


17
- Các thông tin, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu được thu thập
thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong hồ sơ quản lý tại
bệnh viện Bạch Mai.


18
2.3.6. Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân VKDT đến khám

Hỏi: tiền sử bệnh
Tiền sử ngã trong 1 năm trước
Khám lâm sàng, làm các test vận động, làm XN
theo bệnh án nghiên cứu

Thu thập, xử lý, phân tích số liệu

Tỷ lệ ngã và nguy cơ ngã ở
bệnh nhân VKDT

Yếu tố liên quan đến tình
trạng ngã

2.4. Tiêu chuẩn đánh giá

* Tình trạng ngã: Khai thác tiền sử ngã của bệnh nhân:
- Ngã bất kỳ: trong tiền sử bệnh nhân đã bao giờ bị ngã chưa?
- Ngã trong 1 năm vừa qua: có/không.
- Ngã nhiều lần: khi có ≥ 2 lần ngã trong 1 năm qua.
- Vị trí ngã, hoàn cảnh khi ngã.
- Phân loại mức độ nặng: Nhẹ (tự điều trị tại nhà), trung bình (đã khám
tại cơ sở y tế và không nhập viện), nặng (đã từng nhập viện điều trị).
* Nguy cơ ngã được đánh giá bằng:
- Bộ câu hỏi 21-item Fall Risk Index by Toba, Kikuchi (phụ lục 2).
+ Gồm 21 câu hỏi, đánh giá trả lời có hoặc không.