TÌM HIỂU mối LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NẶNG tế bào CD4 và các BỆNH NHIỄM TRÙNG ở BỆNH NHÂN KHÔNG NHIỄM HIVAIDS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN VĂN KIÊN

TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA TÌNH TRẠNG SUY GIẢM NẶNG TẾ BÀO CD4
VÀ CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN
KHÔNG NHIỄM HIV/AIDS
Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số
: 60720153

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI - 2017


1.1.1. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

BVBNĐTƯ

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

CRP

Protein phản ứng C


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. Khái niệm về đáp ứng miễn dịch............................................................3
1.1.1. Sự phân biệt giữa vật chủ và yếu tố ngoại lai..........................................4
1.1.2. Những nét đặc trưng của miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thu được.............5
1.1.3. Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh...................................................................6
1.1.4. Đáp ứng miễn dịch thu được...................................................................9
1.1.5. Đáp ứng kháng nguyên..........................................................................12
1.2. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh nhiễm trùng.........................................16
1.2.1. Miễn dịch chống virus...........................................................................17
1.2.2. Miễn dịch chống vi khuẩn ngoại bào.....................................................19
1.2.3. Miễn dịch chống vi khuẩn nội bào........................................................21
1.2.4. Miễn dịch chống ký sinh trùng..............................................................22
1.3. Liên quan giữa suy giảm miễn dịch với các bệnh nhiễm trùng............24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................25
2.2.1. Thời gian nghiên cứu.............................................................................25
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..............................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.....................................................................25
2.3.3. Phương pháp tiến hành..........................................................................26
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu............................................................................26


2.3.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.............................................29
2.3.6. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu..............................33
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
2.6. Những hạn chế của nghiên cứu............................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................35
3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng.....................................................................35
3.1.2. Đặc điểm nhân khẩu học.......................................................................35
3.1.3. Tiền sử bệnh tật......................................................................................35
3.2. Các bệnh nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân suy giảm nặng
tế bào CD4 không nhiễm HIV............................................................35
3.2.1. Các bệnh lý nhiễm trùng........................................................................35
3.2.2. Các căn nguyên gây nhiễm trùng đã được xác định..............................36
3.2.3. Các mức độ suy giảm tế bào CD4.........................................................36
3.3. Bước đầu tìm hiểu các yếu tố liên quan giữa suy giảm nặng tế bào
CD4 và các bệnh nhiễm trùng.............................................................36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy giảm tế bào CD4........................................29
Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin...............31
Bảng 2.3 Số lượng bạch cầu ngoại vi ở người trưởng thành........................31
Bảng 2.4 Phân loại số lượng tiểu cầu theo nguy cơ chảy máu.....................31
Bảng 2.5 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo nồng độ procalcitonin.......33


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đáp ứng miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong phản ứng của cơ thể
sống với các căn nguyên nhiễm trùng [1-5]. Trong đáp ứng miễn dịch gồm
đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch tế bào. Tuỳ theo từng căn
nguyên gây bệnh có thể đáp ứng miễn dịch dịch thể đóng vai trò chủ đạo
hoặc đáp ứng miễn dịch tế bào sẽ đóng vai trò chính, hoặc cả hai đáp ứng đều
có vai trò như nhau trong đáp ứng nhiễm trùng [5-9]. Các nghiên cứu về miễn
dịch học cũng đã phân loại thành bệnh lý miễn dịch bẩm sinh và bệnh lý miễn
dịch mắc phải, trong đó bệnh lý miễn dịch bẩm sinh thường xuất hiện sớm và
có sự bất thường về hệ thống vật liệu di truyền [4]. Bệnh lý miễn dịch mắc
phải lại thường liên quan đến các điều trị ức chế miễn dịch, nhiễm trùng
(virus sởi, họ virus herpes, vi khuẩn có siêu kháng nguyên, lao, ký sinh
trùng), các bệnh lý ác tính, bệnh chuyển hóa, bệnh tự miễn, bỏng nặng, cắt
lách.
Trong những năm đầu thế kỷ 20, bệnh lý HIV/AIDS đã được ghi nhận
thành đại dịch trên toàn cầu. Trong bệnh lý HIV/AIDS sự suy giảm tế bào
CD4 dẫn đến hậu quả là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) ở
người nhiễm HIV đã được nhiều Y văn đề cặp. Trong đó sự suy giảm số
lượng tế bào CD4 có liên quan chặt chẽ với các bệnh nhiễm trùng cơ hội và
các bệnh lý khối u. Ngoài ra trong những năm gần đây bệnh lý suy giảm tế

bào CD4 không rõ nguyên nhân ở những người không nhiễm HIV/AIDS cũng
được nhiều nghiên cứu thông báo [10-14].
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, trong những năm gần đây,
trên lâm sàng cũng gặp nhiều trường hợp có tình trạng nhiễm trùng nặng thậm
chí dẫn đến tử vong có kèm theo tình trạng suy giảm số lượng tế bào CD4, đã


7

trở thành vấn đề được các nhà lâm sàng quan tâm. Để góp phần tìm hiểu về
các bệnh lý nhiêm trùng xuất hiện trên những cơ địa suy giảm nặng số lượng
tế bào CD4 chúng tôi tiến hành đề tài “Tìm hiểu mối liên quan giữa tình
trạng suy giảm nặng tế bào CD4 và các bệnh nhiễm trùng ở bệnh nhân
không nhiễm HIV/AIDS” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả các bệnh nhiễm trùng hay gặp ở bệnh nhân suy giảm nặng tế bào
CD4 không nhiễm HIV.
2. Bước đầu tìm hiểu các yếu tố liên quan giữa suy giảm nặng tế bào CD4
và các bệnh nhiễm trùng.


8

Chương 2
TỔNG QUAN
2.1. Khái niệm về đáp ứng miễn dịch
Trong thế giới sinh vật, để tồn tại và phát triển, sinh vật phải luôn luôn
tác động qua lại với môi trường cũng như với các sinh vật khác. Mối quan hệ
này có thể là cộng sinh cùng có lợi hoặc là tác nhân có hại giữa sinh vật gây
bệnh, chất độc hay chất gây dị ứng và vật chủ. Trong khi sinh vật gây bệnh cố
gắng nhân lên, lan rộng và gây nguy hại đến chức năng bình thường của vật

chủ thì vật chủ, với hệ thống miễn dịch cũng cố gắng loại bỏ tác nhân có hại,
tác nhân ngoại lai với cơ thể đồng thời hệ thống miễn dịch cũng phải tránh
phá hủy mô của bản thân cũng như những sinh vật cộng sinh. Để làm được
điều này hệ thống miễn dịch phải tìm ra những cấu trúc đặc trưng của tác
nhân có hại để phân biệt với những tế bào vật chủ. Sự phân biệt giữa vật chủ
và sinh vật gây bệnh, vật chủ và chất độc là cần thiết để cho phép vật chủ có
thể loại bỏ những tác nhân đe dọa mà không phá hủy cấu trúc của chính nó
[5]. Những cơ chế cho phép nhận biết cấu trúc vi sinh vật, chất độc hay chất
gây dị ứng có thể chia ra làm 2 loại chính: (1) Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh
hay đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu và (2) Đáp ứng miễn dịch thu được
hay đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Những phân tử nhận diện của hệ miễn dịch
bẩm sinh được biểu lộ trên một lượng lớn tế bào cho phép nó có thể đáp ứng
tức thì với sự xâm nhập của mầm bệnh hay chất độc khi nó bị bắt gặp, do đó
hình thành nên đáp ứng ban đầu của vật chủ. Hệ thống miễn dịch thu được thì
bao gồm một lượng nhỏ tế bào được biệt hóa cho từng tác nhân gây bệnh độc
lập. Những tế bào đáp ứng cần phải nhân lên sau khi gặp kháng nguyên để đạt
tới số lượng có hiệu quả chống lại tác nhân gây bệnh. Do đó đáp ứng miễn


9

dịch thu được thường xuất hiện sau đáp ứng miễn dịch bẩm sinh trong quá
trình bảo vệ vật chủ. Nét đặc trưng của đáp ứng miễn dịch thu được là nó sản
xuất ra những tế bào đời sống dài cho phép chúng tồn tại ở trạng thái ngủ
nhưng có thể tái hoạt động nhanh chóng sau khi có sự tiếp xúc với kháng
nguyên đặc hiệu với chúng. Điều này gọi là khả năng trí nhớ miễn dịch, nó
cho phép vật chủ tạo ra những đáp ứng tối ưu chống lại mầm bệnh hay chất
độc đặc hiệu khi chúng xâm nhập vào vật chủ lần 2, một vài tuần sau khi có
sự tiếp xúc lần đầu.
2.1.1. Sự phân biệt giữa vật chủ và yếu tố ngoại lai

Chức năng chính của hệ thống miễn dịch chính là khả năng phân biệt
giữa bản thân và tác nhân xâm nhập ngoại lại. Khả năng này là cần thiết để
bảo vệ sinh vật khỏi những sinh vật gây bệnh và loại bỏ những tế bào bị đột
biến hay biến đổi (như những tế bào ung thư).
Hệ thống miễn dịch sử dụng nhiều cơ chế tác động có hiệu quả để có
khả năng phá hủy một phạm vi lớn các tế bào vi sinh vật cũng như làm sạch
một lượng lớn cả những chất độc hay chất gây dị ứng. Sẽ thật nguy hiểm nếu
như những đáp ứng miễn dịch này bị mất kiểm soát và phá hủy cấu trúc của
chính vật chủ. Khả năng tránh phá hủy mô bản thân của đáp ứng miễn dịch
gọi là sự tự dung nạp. Khi sự tự dung nạp có sai sót sẽ biểu hiện bằng những
bệnh lý tự miễn. Có nhiều cơ chế để tránh có những phản ứng chống lại
những kháng nguyên tự thân được thế hiện trong nhiều phần của cả đáp ứng
miễn dịch bẩm sinh cũng như đáp ứng miễn dịch thu được.
Trong sự phân biệt giữa kháng nguyên nội sinh và kháng nguyên ngoại
lai phải kể đến vai trò quan trọng của tế bào T trong việc nhận diện những tế
bào vật chủ bị nhiễm virus, vi khuẩn nội bào hay những vi sinh vật ký sinh
nội bào khác. Tế bào T đã phát triển cơ chế để nhận diện những kháng nguyên


10

ngoại là cùng với những kháng nguyên nội sinh như một phức hợp phân tử.
Điều này đòi hỏi rằng tế bào T có khả năng nhận diện cả những cấu trúc của
bản thân vật chủ và những kháng nguyên ngoại lai để duy trì sự tự dung nạp.
2.1.2. Những nét đặc trưng của miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thu được
Chúng ta luôn bị phơi nhiễm bởi các tác nhân nhiễm trùng nhưng trong
hầu hết trường hợp, chúng ta có thể chống lại sự nhiễm trùng này. Đó chính là
nhờ vào hệ thống miễn dịch. Hệ thống miễn dịch bẩm sinh chính là hàng rào
phòng thủ đầu tiên chống lại các sinh vật xâm nhập trong khi hệ thống miễn
dịch thu được đóng vai trò là hàng rào thứ hai và cũng có khả năng bảo vệ cơ

thể ở lần xâm nhập tiếp theo. Mỗi hệ thống miễn dịch đều có những thành
phần tế bào và dịch thể đảm nhiệm các chức năng bảo vệ. Thêm vào đó, hệ
thống miễn dịch bẩm sinh còn có những nét đặc trưng về giải phẫu đóng vai
trò như một hàng rào chống lại tác nhân nhiễm trùng. Mặc dù hai hệ thống
này có những chức năng riêng biệt, thực sự vẫn có những tác động qua lại
giữa hai hệ thống này. Thành phần của hệ thống miễn dịch bẩm sinh ảnh
hưởng đến hệ thống miễn dịch đặc hiệu và ngược lại.
Mặc dù cả hai hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thu được đều có chức
năng chống lại sinh vật xâm nhập nhưng chúng vẫn khác nhau ở một số điểm.
Hệ thống miễn dịch thu được đòi hỏi phải có những lần tái xâm nhập của một
sinh vật trong khi đó hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm tất cả các thành
phần luôn sẵn sàng được huy động để chống lại sự nhiễm trùng. Thứ hai, hệ
thống miễn dịch thu được chỉ chống lại những kháng nguyên đặc hiệu. Ngược
lại hệ thống miễn dịch bẩm sinh không có kháng nguyên đặc hiệu nào, chúng
có đáp ứng như nhau với mọi tác nhân xâm nhập. Cuối cùng, hệ thống miễn
dịch thu được có thể hình thành trí nhớ miễn dịch. Nó nhớ rằng nó đã từng
tiếp xúc với sinh vật xâm nhập và phản ứng lại một cách nhanh chóng với các


11

sinh vật xâm nhập tương tự. Hệ thống miễn dịch bẩm sinh thì không hình
thành trí nhớ miễn dịch.
2.1.3. Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh
Các yếu tố của hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm các hàng rào giải
phẫu, các phân tử kích thích bài tiết và cả những thành phần tế bào. Những hàng
rào giải phẫu bao gồm da và những lớp tế bào biểu mô bên trong, sự vận động
của hệ thống tiêu hóa và sự dao động của hệ thống vi nhung mao đường hô hấp.
Liên quan với sự bảo vệ bề mặt này là những tác nhân hóa học và sinh học.
2.1.3.1.Hàng rào giải phẫu chống lại nhiễm trùng

a. Những nhân tố cơ học
Bề mặt biểu mô chính là một hàng rào vật lý không thấm hầu hết các
tác nhân nhiễm trùng. Do đó, da chính là hàng rào đầu tiên của chúng ta
chống lại sinh vật xâm nhập. Sự thay mới của biểu mô da cũng giúp loại bỏ vi
khuẩn và những tác nhân nhiễm trùng khác bám chặt vào bề mặt biểu mô. Sự
dao động của các nhung mao hay nhu động của ruột cũng giúp giữ không khí
đi qua và đường tiêu hóa được giải phóng những vi sinh vật. Sự tiết của tuyến
lệ và tuyến nước bọt giúp ngăn sự nhiễm trùng ở mắt và miệng. Hiệu lực bẫy
của lớp nhầy trên đường hô hấp và đường tiêu hóa giúp bảo vệ phỏi và hệ
thống tiêu hóa khỏi sự nhiễm trùng.
b. Những nhân tố hóa học
Những axit béo trong mồ hôi ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
Lysozyme và phospholipase được tìm thấy trong nước mắt, nước bọt và dịch
tiết mũi có thể phá vỡ thành tế bào vi khuẩn và làm mất ổn định lớp màng
nhầy vi khuẩn. Sự duy trì pH thất trong mồ hôi, dịch tiết đường tiêu hóa ngăn
chặn sự phát triển của vi khuẩn. Defensins (protein trọng lượng phân tử thấp)


12

được tìm thấy trong phổi, đường tiêu hóa có hoạt tính kháng khuẩn. Mồ hôi
cũng chứa những peptide kháng khuẩn trọng lượng phân tử thấp có tác động
với lớp màng nhầy của tế bào vi khuẩn (bao gồm cả MRSA) tại đó chúng hình
thành một kênh cho phép nước và ion đi qua, phá vỡ sự cân bằng dẫn tới sự
chết của tế bào vi khuẩn. Surfactant có mặt ở phổi cũng có hoạt tính đẩy mạnh
quá trình thực bào.
c. Những nhân tố sinh học
Hệ vi sinh vật chí của da và đường tiêu hóa có thể ngăn chặn những
dòng vi khuẩn gây bệnh bằng những chất tiết gây độc hay cạnh tranh dinh
dưỡng với vi khuẩn gây bệnh hay tấn công bề mặt tế bào.

2.1.3.2.Hàng rào thể dịch chống lại nhiễm trùng
Hàng rào giải phẫu rất có hiệu quả trong việc ngăn chặn vi sinh vật
nhân lên ở bề mặt. Tuy nhiên, khi có những tổn thương trên mô thì hàng rào
giải phẫu bị phá vỡ và tình trạng nhiễm trùng có thể xảy ra. Tác nhân nhiễm
trùng có thể xâm nhập vào mô, cơ chế khác của hàng rào miễn dịch bẩm sinh
được huy động. Đó chính là phản ứng viêm cấp. Những nhân tố thể dịch đóng
vai trò quan trong trong phản ứng viêm, được đặc trừng bằng phù, và sự huy
động những tế bào thực bào. Những nhân tố thể dịch này được tìm thấy trong
huyết thanh hay chúng được hình thành tại khu vực xảy ra sự nhiễm trùng.
a. Hệ thống bổ thể
Hệ thống bổ thể là cơ chế phòng thủ dịch thể không đặc hiệu quan
trọng. Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể có thể dẫn đến làm tăng tính thấm thành
mạch, huy động những tế bào thực bào, và ly giải, opsonin vi khuẩn.
b. Hệ thống đông máu


13

Phụ thuộc vào mức độ nặng của mô tổn thương, hệ thống đông máu có
thể được hoạt hóa hoặc không. Một số sản phẩm của hệ thống đông máu có
thể góp phần vào việc phòng thủ không đặc hiệu bởi vì khả năng làm tăng
tính thấm thành mạch và hoạt động như những nhân tố hóa học cho các tế bào
thực bào. Thêm vào đó, một số sản phẩm của hệ thống đông máu trực tiếp
chống lại vi sinh vật. Ví dụ như, beta-lysin, một protein được sản xuất bởi tiểu
cầu trong quá trình đông máu có thể dung giải vi khuẩn gram dương như một
thuốc tẩy cation.
c. Lactoferrin và transferrin
Bằng việc gắn với sắt, một yếu tố cần thiết cho vi khuẩn, những protein
này hạn chế sự phát triển của vi khuẩn.
d. Interferon

Interferon là protein có khả năng giới hạn sự nhân lên của virus trong tế bào.
e. Lysozyme
Lysomzyme phá vỡ thành tế bào của vi khuẩn
f. Interleukin-1
Interleukin-1 gây ra sốt và sản xuất những protein giai đoạn cấp, một số
có hoạt tính kháng khuẩn do chúng có khả năng opsonin hóa vi khuẩn.
2.1.3.3.Hàng rào tế bào chống lại nhiễm trùng
Một phần của phản ứng viêm là sự huy động bạch cầu hạt ưa axit và đại
thực bào tới khu vực nhiễm trùng. Những tế bào này là hàng rào phòng thủ
quan trọng nhất của hệ thống miễn dịch bẩm sinh.
a. Bạch cầu trung tính
Những tế bào bạch cầu hạt được huy động tới khu vực nhiễm trùng nơi
chúng thực bào những sinh vật xâm nhập và giết chúng ở trong tế bào. Thêm


14

vào đó, những bạch cầu hạt cũng góp phần thêm vào sự phá hủy mô, một quá
trình xảy ra trong phản ứng viêm.
b. Đại thực bào
Những đại thực bào mô và những bạch cầu đơn nhân được huy động
mới cũng có chức năng thực bào và diệt vi sinh vật trong nội bào. Ngoài ra,
đại thực bào còn có khả năng diệt ngoài tế bào những tế bào đích bị nhiễm vi
sinh vật. Hơn thế nữa, đại thực bào còn góp phân sửa chữa mô và hoạt động
như một tế bào trình diện kháng nguyên, một yếu tố cần thiết để sản xuất đáp
ứng miễn dịch đặc hiệu.
c. Tế bào diệt tự nhiên và tế bào diệt phụ thuộc lymphokine
Tế bào diệt tự nhiên và tế bào diệt phụ thuộc lymphokine có thể diệt
những tế bào u và tế bào nhiễm virus. Những tế bào này không phải là một
phần của phản ứng viêm nhưng chúng có vai trò quan trọng trong đáp ứng

miễn dịch bẩm sinh đối với sự xâm nhập của virus và kiểm soát ung thư.
d. Bạch cầu ưa axit
Bạch cầu ưa axit chứa những protein có hiệu quả diệt những ký sinh
trùng xâm nhập.
2.1.4. Đáp ứng miễn dịch thu được
Miễn dịch thu được là trạng thái miễn dịch xuất hiện khi cơ thể đã tiếp
xúc với kháng nguyên. Miễn dịch thu được còn có thể có được khi truyền các
tế bào có thẩm quyền miễn dịch hoặc truyền kháng thể. Miễn dịch thu được là
một quá trình gồm 3 bước: nhận diện, hoạt hóa và hiệu ứng.


15

2.1.4.1.Bước nhận diện và trình diện kháng nguyên
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sống sẽ gặp từ phía có thể sức
đề kháng gọi là đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. Trong phản ứng bào vệ này, đại
thức bào đóng một vai trò rất quan trọng. nếu hiện tượng thực bào là một
phần của đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu thì đồng thời nó cũng là bước
khởi đầu của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu,
đại thực bào có chức năng thực hiện bước nhận diện bằng xử lý và trình diện
kháng nguyên tức là nhận diện và truyền các thông tin về kháng nguyên cho
các lympho bào cư trú tại những hạch gần khu vực kháng nguyên xâm nhập.
Những kháng nguyên lạ sau khi bị một số loại thực bào tiêu bên trong các
phagolysosom thì một số sản phẩm giáng hóa của chúng được đưa ra ngoafu
màng thực bào kết hợp với phân tử MHC lớp II để trình diện sản phẩm giáng
hóa đó với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác. Lympho bào là những tế
bào sẽ tham gia vào đáp ứng miễn dịch lần đầu. Người ta gọi lympho bào đã
nhận thông tin là những lympho bào đã được mẫn cảm, tức là chúng đã được
tiếp xúc với kháng nguyên và sẽ sản xuất ra những chất chống lại đặc hiệu với
kháng nguyên đó. Những chất đo được gọi là kháng thể. Kháng thể có thể

được đổ vào dịch nội môi, đó là kháng thể dịch thể. Kháng thể dịch thể do
một quần thể lympho bào, gọi là lympho bào B sản xuất. Loại kháng thể thứ
hai phức tạp và gồm nhiều thứ nằm ngay trên màng tế bào của những tế bào
sinh ra nó, đó là kháng thể tế bào, do một quần thể lympho bào khác, gọi là
lympho bào T sản xuất.
Tế bào trí nhớ: Đáp ứng miễn dịch lần đầu có thời gian tiêm tàng dài,
cường độ đáp ứng kém và thời gian duy trì đáp ứng ngắn. Nhưng một số
lympho bào B và T đã được mẫn cảm sẽ trở thành tế bào trí nhớ, nếu tiếp xúc
lại với kháng nguyên đã gây mẫn cảm các lần sau sẽ tạo ra đáp ứng miễn dịch
lần hai. Trong đáp ứng lần hai và các lần sau đó các tế bào trí nhớ sẽ phát


16

triển rất mạnh, tạo thành một clon tế bào chuyên sản xuất ra kháng thể đặc
hiệu. Vì thế mà đáp ứng lần hai có thời gian tiêm tàng ngắn hơn, cường độ
đáp ứng mạnh hơn và thời gian duy trì đáp ứng dài hơn.
2.1.4.2.Bước hoạt hóa
Các lympho bào có receptor tương ứng với thực bào trình diện sáp vào
và sự liên kết giữa hai tế bào như vậy sẽ tao ra quá trình hoạt hóa về lympho
bào. Nếu là lympho bào B sẽ hình thành đáp ứng miễn dịch dịch thể, nếu là
lympho bào T thì là đáp ứng miễn dịch tế bào.
a. Đáp ứng miễn dịch dịch thể
Miễn dịch dịch thể giữ vai trò bảo vệ thông qua những kháng thể hòa
tan trong mọi dịch sinh học của cơ thể. Kháng thể có bản chât là globulin, nên
còn được gọi là globulin miễn dịch, đó là sản phẩm của các tương bào, giai
đoạn cuối cùng của quá trình biệt hóa lympho bào B. Khi kháng nguyên được
trình diện với lympho bào B thì lympho bào B được hoạt hóa trực tiếp nếu
kháng nguyên không phụ thuộc tế bào T, hoặc gián tiếp qua một dưới nhóm
của lympho bào T là lympho bào T hỗ trợ nếu kháng nguyên phụ thuộc T.

Các globulin miễn dịch khi đổ vào dich nội môi có thể lưu hành trong
đó một thời gian, một số có ái tính với tế bào có hạt ưa kiềm (IgE), một số khi
kết hợp với kháng nguyên có khả năng hoạt hóa bổ thể (IgG, IgM) và làm giải
phóng các hóa chất trung gian. Những hiện tượng này được thấy trong phản
ứng đặc hiệu.
b. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
Miễn dịch dịch thể được coi là một khía cạnh của miễn dịch tế bào. Khi
đại thực bào trình diện kháng nguyên cho lympho bào T làm cho những tế bào
này được mẫn cảm, chúng trở thành lympho bào T được hoạt hóa và một số
nhỏ trở thành tế bào nhớ. Lympho bào T hoạt hóa cũng sản xuất những chất
tương tự globulin miễn dịch, những chỉ có phần hoạt động kết hợp đặc hiệu


17

với kháng nguyên là lộ ra khỏi bề mặt tế bào. Sự kết hợp kháng nguyên ngay
trên bề mặt tế bào sẽ kích thích tế bào tiết ra những hoạt chất có tên chung là
lymphokin. Lymphokin đóng vai trờ quan trọng trong tương tác và điều hòa
miễn dịch cũng như trong viêm đặc hiệu.
2.1.4.3.Sự điều hòa đáp ứng miễn dịch
Có 3 loại tế bào chính tham gia điều hòa miễn dịch. Ngay khi đại thực
bào xử lý và trình diện kháng nguyên, nó cũng có thể làm việc đó với 2 loại
lympho bào T: T hỗ trợ có tính chất tăng cường và T ức chế có tính chất kìm
hãm. Các tế bào này là tác động âm hay dương tùy theo loại tế bào B để tăng
hay giảm sự biệt hóa loại tế bào nay thành tương bào sản xuất ra kháng thể
dịch thể. Khi kháng thể dịch thể được tiết ra thì nó cũng có tác dụng ngược lai
đối với các tế bào T để làm tăng hay giảm hoạt động của ngay bản thân
chúng. Như vật sự điều hòa này có thể xảy ra trực tiếp, tế bào với tế bào, hay
thông qua các chất tiết tác dụng ngay trên bản thân lên tế bào khác tại chô
hoặc xa hơn. Hiện tượng này làm ta nghĩ đến hoạt động điều hòa của hệ thống

nội tiết. Mà thực như vậy, cho nên ngày nay người ta đã mở rộng khái niêm
hệ thống miễn dịch ra là hệ thống miễn dịch - nội tiết, vì không những chúng
hoạt động tương tự nhau mà còn có tương tác lẫn nhau nữa. Chính sự rối loạn
điều hòa này mà có thể gây ra những tình trạng bệnh lý.
2.1.5. Đáp ứng kháng nguyên
2.1.5.1. So sánh giữa BCR và TCR
Tế bào B và tế bào T nhận diện những kháng nguyên ở những dạng
khác nhau. Tế bào B sử dụng những globulin miễn dịch gắn bề mặt tế bào như
một loại receptor đặc trưng để nhận diện kháng nguyên. Những globulin miễn
dịch này có thể được chế tiết sau khi tế bào được hoạt hóa. Tế bào B có khả
năng nhận biết những loại kháng nguyên hòa tan sau:
- Protein (cả dạng có cấu tạo xác định và dạng đã bị biến tính hay ly giải.


18

- Axit nucleic.
- Polisaccharides.
- Một số lipid.
- Bán kháng nguyên (hapten).
Trong khi đó đa số kháng nguyên được tế bào T nhận diện là protein,
chúng phải được cắt nhỏ và được trình diện cùng phức hợp hòa hợp mô
(MHC) trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên, không phải ở dạng hòa
tan. Tế bào T được chia nhóm chức năng dựa theo phức hợp MHC cùng với
đoạn peptide mà nó trình diện: Tế bào T hỗ trợ (Th) chỉ nhân diện những đoạn
peptide được trình diện bởi MHC lớp II và tế bào T độc (Tc) chỉ nhân diện
những đoạn peptide được trình diện bởi MHC lớp I.
2.1.5.2.Quá trình xử lý và trình diện kháng nguyên
Quá trình xử lý và trình diện kháng nguyên xảy ra bên trong tế bào,
khởi đầu bằng sự cắt đoạn protein kháng nguyên, sau đó là sự kết hợp giữa

những đoạn này với phân tử MHC và bộc lộ phức hợp MHC-peptide ra bề
mặt tế bào. Nơi chúng có thể được nhận diện bởi các receptor trên bề mặt tế
bào T. Tuy nhiên, sự gắn kết giữa những đoạn protein với phân tử MHC là
khác nhau giữa MHC lớp I và lớp II. Phân tử MHC lớp I trình diện những sản
phẩm giáng hóa sinh ra trong tế bào. MHC lớp II trình diện những mảnh nhận
được từ bên ngoài tế bào.
2.1.5.3.Những khía cạnh quan trọng của quá trình xử lý và trình diện kháng
nguyên
- Một cách hợp lý hóa sự phát triển của hai con đường khác nhau là kích
thích những quần thể tế bào T có hiệu quả nhất trong loại bỏ loại kháng
nguyên đó.


19

o Virus nhân lên trong tế bào và sản xuất ra những kháng nguyên
nội sinh có thể gắn với những phân tử MHC lớp I. Bằng cách
diệt những tế bào bị phơi nhiễm này, tế bào T độc giúp kiểm soát
sự lây lan của virus.
o Vi khuẩn cư ngụ và nhân lên bên ngoài tế bào. Bị thực bào và cắt
đoạn bên trong tế bào như những kháng nguyên ngoại lai được
gắn kết với phân tử MHC lớp II. Tế bào Th2 có thể được hoạt
hóa và giúp tế bào B tạo kháng thể chống lại vi khuẩn, giới hạn
sự phát triển của những sinh vật này.
o Một số vi khuẩn khác phát triển bên trong tế bào như đại thực
bào. Tế bào Th1 giúp hoạt hóa những đại thực bào để diệt những
vi khuẩn nội bào này.
- Những đoạn kháng nguyên tự thân, cũng như dạng ngoại lai, protein
được gắn với phân tử MHC của cả 2 loại và được bộc lộ ra bề mặt tế
bào.

- Sự gắn đoạn protein là một chức năng hóa học tự nhiên đặc trưng cho
phân tử MHC.
2.1.5.4. Sự thu hẹp MHC nội sinh
Để tế bào T có thể nhận diện và đáp ứng với protein kháng nguyên
ngoại lai, nó phải nhận biết được MHC trên tế bào trình diện kháng nguyên
như là MHC nội sinh. Điều này chính là sự thu hẹp MHC nội sinh. Tế bào Th
nhận diện những kháng nguyên trong nhóm MHC lớp II. Tế bào Tc nhận diện
những kháng nguyên trong nhóm MHC lớp I. Nơi mà tế bào T trở nên bị giới
hạn về khả năng nhận diện phân tử MHC nội sinh chính là ở tuyến ức.
2.1.5.5.Những tế bào trình diện kháng nguyên
Có 3 loại tế bào chính đóng vai trò trình diện kháng nguyên là những
đại thực bào tổ chức, đại thực bào và tế bào B. Đại thực bào tổ chức được tìm


20

thấy ở da và những mô khác, chúng ăn kháng nguyên bằng cơ chế ẩm bào rồi
vận chuyển kháng nguyên đến các hạch lympho và lách. Trong các hạch
lympho và lách, chúng được tìm thấy chủ yếu ở khu vực tế bào T. Những đại
thực bào tổ chức là những tế bào có hiệu lực trình diện kháng nguyên nhất và
chúng có thể trình diện kháng nguyên cho những tế bào T non. Hơn thế nữa,
chúng có thể trình diện những kháng nguyên trong sự liên kết với cả phân tử
MHC lớp I và lớp II mặc dù phần lớn kháng nguyên sẽ được trình diện theo
con đường MHC lớp II. Dạng tế bào trình diện kháng nguyên thứ hai là đại
thực bào. Những tế bào này ăn kháng nguyên bằng cách thực bào hay ẩm bào.
Đại thực bào không có hiệu lực trong trình diện kháng nguyên cho tế bào T
non nhưng chúng rất có hiệu quả trong việc hoạt hóa tế bào T nhớ. Loại tế bào
trình diện kháng nguyên thứ 3 chính là tế bào B. Những tế bào này gắn kháng
nguyên với những globulin miễn dịch bề mặt của chúng và nuốt kháng
nguyên vào theo cơ chế ẩm bào. Chúng cũng không có khả năng trình diện

kháng nguyên cho tế bào T non và có hiệu lực trong việc trình diện kháng
nguyên cho tế bào T nhớ, đặc biệt là khi kháng nguyên xâm nhập ở nồng độ
thấp bởi những globulin miễn dịch bề mặt trên tế bào B có hoạt tính gắn
kháng nguyên rất mạnh.
2.1.5.6.Sự trình diện của siêu kháng nguyên
Siêu kháng nguyên là những kháng nguyên mà nó có thể hoạt hóa một
lượng lớn tế bào T gây sản xuất số lượng lớn các cytokine có thể gây tác động
có hại. Những kháng nguyên phải được trình diện với tế bào T trong sự gắn
kết với phân tử MHC lớp II những trong trường hợp này không cần đến sự
gắn kết đặc hiệu đó. Những siêu kháng nguyên này không gắn với những rãnh
peptide trên phân tử MHC hay khu vực gắn kháng nguyên của TCR. Do đó,
bất kì tế bào T nào có chứa chuỗi Vbeta trong TCR của nó đều có thể được


21

hoạt hóa bởi siêu kháng nguyên, và kết quả là một lượng lớn tế bào T được
hoạt hóa. Mỗi siêu kháng nguyên sẽ gắn với những vùng V beta khác nhau.
2.2. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh nhiễm trùng
Nhiễm một mầm bệnh không nhất thiết dẫn đến bệnh. Sự nhiễm trùng
xảy ra khi virus, vi khuẩn hay các vi sinh vật khác xâm nhập vào cơ thể và
nhân lên. Biểu hiện bệnh xảy ra khi những tế bào trong cơ thể bị phá hủy như
là kết quả của sự nhiễm trùng. Và khi đó các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
xuất hiện. Khả năng mắc bệnh phụ thuộc vào loại sinh vật gây bệnh và tính
nhạy cảm của từng cá thế vật chủ.
Trong sự phản ứng với nhiễm trùng, hệ thống miễn dịch có những đáp
ứng nhất định. Bạch cầu, kháng thể và các cơ chế khác hoạt động để giải
phóng cơ thể khỏi những tác nhân xâm lược ngoại lai. Do đó, có nhiều triệu
chứng mà bệnh nhân gặp phải khi bị nhiễm trùng - sốt, khó ở, đau đầu, phát
ban - như là kết quả của hệ thống miễn dịch khi cố gắng loại bỏ sự nhiễm

trùng khỏi cơ thể.
Vi sinh vật gây bệnh tấn công hệ thống miễn dịch theo nhiều cách. Virus
tấn công chúng ta bằng cách diệt các tế bào hay phá vỡ chức năng của tế bào.
Cơ thể chúng ta thường đáp ứng bằng biểu hiện sốt (nhiệt độ cao ức chế hoạt
động của nhiều virus), chất tiết hóa học gọi là interferon (tác nhân khống chế
sự nhân lên của virus), hoặc bằng những kháng thể miễn dịch và những tế bào
khác để tấn công kẻ xâm lược. Nhiều vi khuẩn cũng tấn công theo cách tương
tự virus, nhưng chúng cũng có những chiến lược khác. Một số vi khuẩn nhân
lên rất nhanh, chúng tập trung trên mô của vật chủ và phá vỡ các chức năng
bình thường. Đôi khi chúng tấn công cả tế bào và mô. Đôi khi chúng sản xuất
độc tố gây liệt, phá hủy cơ chế trao đổi chất của tế bào, hay gây lắng đọng các
thành phần miễn dịch.


22

2.2.1. Miễn dịch chống virus
Virus là loại sinh vật nội bào. Chúng bắt buộc phải tồn tại trong tế bào
khác, sử dụng acid nucleic cùng bộ máy tổng hợp của vật chủ để nhân lên. Để
xâm nhập vào tế bào, trước tiên chúng phải gắn với các phân tử có trên bề mặt
tế bào đó. Sau khi vào được tế bào, nhân của virus tích hợp với nhân của tế
bào vật chủ và gây bệnh theo các phương thức sau: (1) Virus nhân lên phá vỡ
tế bào, lan sang tế bào khác, có thể lại lý giải tế bào và bệnh phát triển; (2)
Chúng nằm tiềm ẩn trong tế bào vật chủ, làm tế bào sản xuất những protein lạ,
gây đáp ứng miễn dịch, dẫn đến tổn thương tế bào hoặc gây chuyển biến tế
bào vật chủ thành tế bào ác tính.
Hướng tính của virus là một yếu tố cơ bản để xác định tầm quan trọng
lâm sàng của nhiễm virus. Là một nhiễm trùng phụ thuốc không những vào số
lượng tế bào bị phá hủy mà còn phụ thuộc vào chức năng của những tế bào
đó. Sự phá hủy một số lượng nhỏ các tế bào có chức năng biệt hóa cao như

dẫn truyền thần kinh hoặc điều hòa miễn dịch cũng có thể gây nguy hiểm cho
tính mạng người bệnh. Ngược lại, sự phá hủy một lượng lớn những tế bào ít
biệt hóa như tế bào biểu mô thì hậu quả lại ít trầm trọng hơn.
Trước sự tấn công của virus, cơ thể sinh vật tự bảo vệ mình bằng các cơ
chế sau:
2.2.1.1.Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu
Có hai cơ chế chính của miễn dịch tự nhiên chống virus:
- Tăng sản xuất interferon (IFN) từ tế bào nhiễm: Chất này ức chế sự
nhân lên của virus tại chỗ cũng như đối với các tế bào lân cận, hạn chế
sự lan truyền của yếu tố gây bệnh.
- Tế bào diệt tự nhiên (NK) tăng hoạt động, ly giải những tế bào nhiễm
virus.


23

Ngoài ra còn có sự tham gia của bổ thể, của hoạt động thực bào vào
quá trình tiêu diệt virus gây bệnh.
2.2.1.2.Cơ chế bảo vệ đặc hiệu
a. Miễn dịch dịch thể
Có vai trò quan trọng trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm, khi
virus còn tự do chưa xâm nhập vào tế bào. Các IgM, IgG sẽ gắn với các
protein của vỏ nhân hoặc bao ngoài virus, ngăn cản chúng bám dính và đi vào
tế bào vật chủ. Tuy vậy, với nhiều loài virus, kháng thế dịch thể không có tác
dụng, mặc dù có hiệu giá cao nhưng chúng không gây được miễn dịch thụ
động và chỉ có giá trị trong chẩn đoán.
b. Miễn dịch tế bào
Là cơ chế chính của miễn dịch đặc hiệu chống virus mà chủ yếu là tế
bào lympho độc (Tc).
Các Tc mang dấu ấn CD8+ giúp nó nhận biết kháng nguyên virus trong

sự kết hợp với phân tử MHC I, hầu hết tế bào trong cơ thể đều mang dấu ấn
này. Tc có tác dụng ly giải tế bào nhiễm, kích thích các enzyme, cytokin hoạt
động như interferon, hạn chế sự xâm nhập hoặc tiêu diệt virus. Nhưng chính
cơ chế này trong một số trường hợp gây tổn thương mô. Tc ly giải mạnh các
tế bào bị nhiễm gây ra những đám hoại tử lớn, điển hình là bị nhiễm virus
viêm gan B. Bản thân virus không phá hủy tế bào gan bị nhiễm, nhưng tùy
theo mức độ phản ứng miễn dịch của cơ thể mà ta có thể có những thể bệnh
khác nhau. Khi có hoại tử lan tràn thì bệnh nhân ở thể tố cấp hay cấp. Khi
hoại tử xẩy ra dần dần, kéo dài, cộng thêm xuất hiên tự kháng thể và tổ chức
xơ thì gây ra thể viêm gan mạn. Trong trường hợp đáp ứng miễn dịch vừa đủ
để tiêu diệt được virus mà tổn thương gây ra hồi phục được thì bệnh nhân
lành, không có biến chứng.


24

2.2.1.3.Sự né tránh các cơ chế miễn dịch của virus
- Thay đổi kháng nguyên
- Virus làm tổn thương các tế bào miễn dịch
2.2.2. Miễn dịch chống vi khuẩn ngoại bào
Các vi khuẩn ngoại bào có thể sống và nhân lên bên ngoài tế bào chủ.
Các vi khuẩn ngoại bào có thể gây bệnh bằng việc tạo ra các phản ứng viêm
dẫn đến hủy hoại tổ chức hoặc bằng các độc tố của chúng. Độc tố gồm nội
độc tố, đó chính là thành phần của màng tế bào vi khuẩn, chúng có bản chất là
lipopolysacharid (LPS) và ngoại độc tố, đó là sản phẩm tiết của vi khuẩn.
Đáp ứng miễn dịch của có thể chống lại vi khuẩn ngoại bào chính là
nhằm mục đích loại trừ vi khuẩn và trung hòa độc tố của chúng.
2.2.2.1.Cơ chế bào vệ không đặc hiệu
- Thực bào: đây là cơ chế chính, nó được thực hiện bỏi bạch cầu đa nhân
trung tính, monocyte, đại thực bào ở tổ chức. Khả năng thực bào sẽ bị

giảm khi độc lực của vi khuẩn càng cao.
- Hoạt hóa bổ thể: đây là cơ chế quan trọng trong loại trừ vi khuẩn ngoại
bào. LPS nội độc tố của vách trực khuẩn Gr(-) là một trong những tác
nhân hoạt hóa bổ thể theo con đường cạnh không có kháng thể; kết quả
tạo được C3b gây opsonin hóa vi khuẩn, giúp quá trình thực bào, tạo
nên phức hợp tấn công màng gây dung giải vách của vi khuẩn. Các
thành phần C3a và C5a, sản phẩm của sự hoạt hóa bổ thể, làm tăng quá
trình viêm và tạo điều kiện cho các tế bào thực bào tiêu diệt vi khuẩn
gây bệnh.
- Nội độc tố (LPS): kích thích đại thực bào, các tế bào viêm khác, tế bào
nội mạc mạch sản xuất nhiều cytokin và các chất gây viêm khác, gây
bám dính và xuyên mạch của bạch cầu, làm tăng phản ứng viêm cấp và


25

hoạt hóa cả tế bào miễn dịch đặc hiệu để loại trừ vi khuẩn gây bệnh.
Tuy nhiên nếu phản ứng này xảy ra quá mạnh, nó có thể gây tổn thương
tổ chức như đông máu nội mạch rải rác, sốc nội độc tố.
2.2.2.2.Cơ chế bảo vệ đặc hiệu
Miễn dịch dịch thể là đáp ứng miễn dịch đặc hiệu bảo vệ chính của cơ
thể chống lại vi khuẩn ngoại bào. Những kháng nguyên không phụ thuộc
tuyến ức (LPS) có trong thành phần vỏ vi khuẩn khi tiếp xúc với lympho B sẽ
trực tiếp kích thích chúng sản xuất ra kháng thể dịch thể IgG đặc hiệu. Những
phần kháng nguyên vi khuẩn được đại thực bào xử lý và trình diện cùng với
phân tử MHC II cho tế bào T CD$+, khi đó những tế bào này được hoạt hóa
và tiết ra IL-4, IL-5, IL-6 giúp lympho B sản xuất Ig.
Kháng thể chống lại kháng nguyên và độc tố vi khuẩn theo các cơ chế sau:
- Tăng cường thực bào nhờ việc opsonin hóa vi khuẩn
- Trung hòa độc tố vi khuẩn bằng việc hình thành phức hợp kháng

nguyên - kháng thể (KN-KT).
Viêm cấp và sốc do độc tố là hậu quả có hại của việc bảo vệ chống vi
khuẩn ngoại bào. Ta còn gặp hiện tượng mẫn cảm chéo. Một số kháng
nguyên, đặc biệt của liên cầu tan huyết beta là protein M, có cấu trúc tương tự
như protein của cơ tim. Kháng thể do chúng kích thích tạo ra có thể phản ứng
chéo với cơ tim, gây ra viêm cơ tim, cho nên bệnh tại khớp nhưng nguy hiểm
lại tại tim. Nhiễm khuẩn liên tiếp có thể gây ra hoạt hóa đa clon lympho bào,
có thể đóng góp vào cơ chế dẫn đến bệnh tự miễn.
2.2.2.3.Sự né tránh các cơ chế miễn dịch của vi khuẩn ngoại bào
- Các protein bề mặt của vi khuẩn có khả năng bám dính vào các tế bào
chủ, từ đó chúng có thể tiếp cận và xâm nhập.