NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Ở NHÓM BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA TRONG 2 NĂM 2016 VÀ 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN ANH ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
Ở NHÓM BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA
TRONG 2 NĂM 2016 VÀ 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN ANH ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
Ở NHÓM BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA
TRONG 2 NĂM 2016 VÀ 2017
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Ở
NHÓM BỆNH NHÂN TRÊN 40 TUỔI
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA

TRONG 2 NĂM 2016 VÀ 2017

Chuyên ngành : Sản phu khoa
Mã số
: 60.720.131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN VIẾT TIẾN

HÀ NỘI - 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH

: Anti- mullerian Hormone

BMI

: BODY MASS INDEX: Chỉ số khối cơ thể

ESHRE

: Hiệp Hội Sức Khỏe và Phôi Người Châu Âu

FSH

: Follicle stimulating hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

hCG

: Human chorionic gonadotropin

ICSI

: Intra Cytoplasmic Sperm Injection

IVF

:In Vitro Fertilization

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Niêm mạc tử cung

PCOS

: Poly-cystic Ovary Sydrome

QKBT

: Quá kích buồng trứng

TTHTSSQG : Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia
TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VS

: Vô sinh

VS I

: Vô sinh nguyên phát

VS II

: Vô sinh thứ phát


WHO

: Tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Khái niệm, tình hình và nguyên nhân vô sinh.........................................3
1.1.1. Khái niệm vô sinh.............................................................................3
1.1.2. Tình hình vô sinh chung ở Việt Nam và thế giới..............................3
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh........................................................................4
1.2. Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ..................................................9
1.2.1 . Vùng dưới đồi..................................................................................9
1.2.2. Tuyến yên..........................................................................................9
1.2.3. Buồng trứng......................................................................................9
1.3. Các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm................................................10
1.3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm..............................................................10
1.3.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng..............................................11
1.3.3 Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận trứng...................................12
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi............12
1.4.1. Tuổi phụ nữ.....................................................................................12
1.4.2. Nguyên nhân vô sinh......................................................................13
1.4.3. Thời gian vô sinh............................................................................13
1.4.4. Phác đồ kích thích phóng noãn.......................................................13
1.4.5. Số phôi chuyển................................................................................14
1.4.6. Chất lượng phôi chuyển..................................................................15
1.4.7. Độ dày niêm mạc tử cung...............................................................15
1.4.8. Kỹ thuật chuyển phôi......................................................................16
1.4.9. Nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2-3 chu kì kinh và chỉ số dự trữ buồng
trứng..............................................................................................16
1.4.10. Chỉ số khối BMI ...........................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa........................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................18
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu......................................................................1918
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................19
2.3. Cách tiến hành.......................................................................................19
2.3.1. Biến số nghiên cứu..........................................................................19
2.3.2. Tiến hành nghiên cứu......................................................................20
2.3.3. Nhập và xử lí số liệu...................................................................2322
2.4. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................2322
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................2523
3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu..............................................2523
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu sau chuyển phôi. 3331
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................3634
4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.....................................................3634
4.2. Kết quả chuyển phôi nhóm bệnh nhân nữ trên 40 tuổi tại Trung tâm hỗ
trợ sinh sản quốc gia..........................................................................3634
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai lâm sàng......................3634
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................3735
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...............................................................................3735
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm tỷ lệ tuổi của vợ.......................................................2523

Bảng 3.2

Đặc điểm tỷ lệ tuổi của chồng.................................................2523

Bảng 3.3:

Đặc điểm tỷ lệ chỉ số khối cơ thể BMI....................................2523

Bảng3.4:

Đặc điểm tỷ lệ thời gian vô sinh..............................................2624

Bảng 3.5:

Đặc điểm tỷ lệ phân loại vô sinh.............................................2624

Bảng 3.6:

Đặc điểm tỷ lệ nguyên nhân vô sinh.......................................2624

Bảng 3.7:

Đặc điểm tỷ lệ số nguyên nhân vô sinh...................................2725

Bảng 3.8.

Đặc điểm tỷ lệ phác đồ kích thích buồng trứng......................2725

Bảng 3.9.

Đặc điểm tỷ lệ nồng độ FSH cơ bản ngày 2 chu kì kinh.........2725

Bảng 3.10. Đặc điểm tỷ lệ nồng độ Estradiol cơ bản ngày 2 chu kì kinh..2826
Bảng 3.11. Đặc điểm tỷ lệ nồng độ LH cơ bản ngày 2 chu kì kinh...........2826
Bảng 3.12. Đặc điểm tỷ lệ nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2 chu kì kinh.....2826
Bảng 3.13. Đặc điểm tỷ lệ số lượng nang noãn thứ cấp ngày 2 chu kì kinh. .2826
Bảng 3.14. Đặc điểm tỷ lệ nồng độ dự trữ buồng trứng AMH..................2927
Bảng 3.15. Đặc điểm tỷ lệ nồng độ E2 ngày tiêm hCG.............................2927
Bảng 3.16. Đặc điểm tỷ lệ liều FSH khởi đầu...........................................2927
Bảng 3.17. Đặc điểm tỷ lệ tổng liều FSH trong chu kì KTBT..................3028
Bảng 3.18: Đặc điểm tỷ lệ số noãn thu được sau chọc hút........................3028
Bảng 3.19. Đặc điểm tỷ lệ số phôi ngày 2 thu được..................................3028
Bảng 3.20. Đặc điểm tỷ lệ tổng số phôi tốt thu được................................3129
Bảng 3.21. Đặc điểm tỷ lệ chất lượng phôi chuyển (ESHRE)..................3129
Bảng 3.22. Đặc điểm tỷ lệ độ dày niêm mạc tử cung................................3129
Bảng 3.23: Đặc điểm tỷ lệ βhCG sau chuyển phôi 14 ngày......................3230
Bảng 3.24: Đặc điểm tỷ lệ siêu âm đầu dò sau chuyển phôi 28 ngày với
βhCG dương tính.....................................................................3230


Bảng 3. 25. Đặc điểm tỷ lệ quá kích buồng trứng......................................3230
Bảng 3.26: Ảnh hưởng tuổi đến kết quả....................................................3331
Bảng 3.27: Độ dày niêm mạc tử cung với tỷ lệ có thai lâm sàng..............3331
Bảng 3.28: Chất lượng phôi chuyển đến kết quả.......................................3331
Bảng 3.29: Ảnh hưởng của chỉ số AMH đến kết quả................................3432
Bảng 3.30: Liên quan các nguyên nhân vô sinh dến kết quả.....................3432
Bảng 3.31. Tổng liều FSH trung bình và số ngày dùng FSH với kết quả. 3432
Bảng 3.32. Phác đồ KTBT và kết quả.......................................................3533
Bảng 3.33. Tỷ lệ phân bố đơn thai - Đa thai..............................................3533

Bảng 3.34. Liên quan tuổi vợ và dự trữ buồng trứng AMH......................3533


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề nhân được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Theo tổ chức y tế thế giới WHO quyền được sinh sản là
quyền bình đẳng của mỗi con người. Quyền được khẳng định tại Hội Nghị
Cairo năm 1994 và đưa vào hành động tại tất cả các quốc gia trên toàn cầu
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân
tạo đầu tiên.Sự ra đời của Louis Brown năm 1978, cá thể đầu tiên được sinh
ra thành công nhờ kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là một bước đột phá
trong điều trị vô sinh,mang lại nhiều hy vọng và niềm vui cho các cặp vợ
chồng vô sinh. Giải Nobel Y Học năm 2010 được trao cho Robert G. Edwards
và cộng sự với công trình “Phát triển thụ tinh trong ống nghiệm” và được
hội đồng đánh giá thụ tinh trong ống nghiệm là một trong những thành tựu
lớn nhất của y học hiện đại
Trên thế giới, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 5,7 -13,9% [1], tại Việt Nam tỷ lệ
vô sinh là 7,7% các cặp vợ chồng [1]
Trong 20 năm qua,thụ tinh trong ống nghiệm chỉ định cho rất nhiều
trường hợp với nhiều nguyên nhân khác nhau như tổn thương tử cung, vòi
trứng,cổ tử cung, vô sinh nam, dự trữ buồng trứng giảm, lạc nội mạc tử cung,
bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần, hay vô sinh do yếu tố
miễn dịch,nội tiết ... Nếu nguyên nhân chủ yếu từ phía nam giới là không có
tinh trùng hay tinh trùng yếu thì nguyên nhân từ phía nữ giới là rất đa dạng,
điều trị mỗi nguyên nhân có nhiều cách khác nhau, trong đó vấn đề khó khăn
nhất vẫn là dự trữ buồng trứng kém hoặc nặng nề hơn là suy buồng trứng. Khi
chức năng buồng trứng không còn đủ thì sẽ kích thích buồng trứng, chọc hút
noãn và tạo phôi sẽ rất khó khăn. Dự trữ buồng trứng thường có xu hướng

giảm dần theo lứa tuổi người phụ nữ đặc biệt là nhóm phụ nữ trên 40 tuổi


2
Ở Việt Nam cũng có nhiều đề tại nghiên cứu chức năng buồng trứng ở
những phụ nữ hỗ trợ sinh sản nhưng chưa có nhiều đề tài đi sâu vào nhóm đối
tượng lớn tuổi. Vì những lý do trên, tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả thụ
tinh ống nghiệm ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản
Quốc gia trong 2 năm 2016 và 2017” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả thụ tinh ống nghiệm ở nhóm bệnh nhân trên 40
tuổi tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia trong 2 năm 2016 và
2017.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả thụ tinh ống nghiệm ở
nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm, tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.1.1.Khái niệm vô sinh
- Theo tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO),vô sinh là tình trạng 01 cặp vợ
chồng không có thai sau 01 năm chung sống liên tục mà không sử dụng biện
pháp tranh thai nào,đồng thời tần suất giao hợp ít nhất là 2-3 lần / 01 tuần.

Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian giảm còn 6 tháng. Đồi với những
trường hợp mà nguyên nhân rõ ràng thì việc tính mốc thời gian không còn đặt
ra nữa, ví dụ: đàn ông liệt dương, phụ nữ vô kinh, sau phẫu thuật cắt 02 vòi tử
cung vì chửa ngoài tử cung... thì cần được khám và điều trị sớm
- Có 02 loại vô sinh
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I: chưa từng mang thai lần nào
Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II: trong tiền sử đã từng có một
lần mang thai
- Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô
sinh nữ là trường hợp nguyên nhân hoàn toàn do người vợ. Vô sinh không rõ
nguyên nhân là trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có mà không tìm
thấy nguyên nhân nào [2], [3].
1.1.2. Tình hình vô sinh chung ở Việt Nam và thế giới
- Theo điều tra dân số năm 1982, tỉ lệ vô sinh là 13%. Trong đó vô sinh
nữ chiếm 54%, nam chiếm 36% và không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
- Theo tác giả Trần Thị Phương Mai [4] vô sinh nước ta chiếm khoảng
10% các cặp vợ chồng.
- Theo Âu Nhật Luân (1995)[5] tỉ lệ vô sinh nước ta chiếm từ 7 -10%


4
- Theo Nguyễn Khắc Liêu [6], trên 1000 người bệnh đến khám và điều
trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ năm 1993-1997, tỷ lệ vô sinh nữ
chiếm 54,5%,vô sinh nam chiếm 35,6%, không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%
- Ở Mỹ, tỉ lệ vô sinh năm 1988 là 13,7% [7]. Từ năm 1980 đến 1986
WHO đã thực hiện nguyên cứu trên 8500 cặp vợ chồng ở 33 trung tâm thuộc
25 quốc gia,khi thống kê các nguyên nhân vô sinh thấy rằng: ở các nước phát
triển, tỉ lệ vô sinh do chồng chiêm 8%, vợ 37%, do cả hai 35%.
- Ở vùng cận Sahara, nguyên nhân do chồng chiếm 22%, vợ chiếm 31%,
do cả hai chiếm 21%. Trong khi tiến hành thăm dò 12% đã có thai tự nhiên,

14% không xác định được nguyên nhân [8].
- Các số liệu trên cho thấy tỉ lệ vô sinh giữa các nước,các vùng là khác
nhau và tỉ lệ gặp các nguyên nhân cũng khác nhau
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh
1.1.3.1. Nguyên nhân vô sinh nữ
- Do buồng trứng:
Không phóng noãn hoặc phóng noãn không đều đều có thể gây ra vô
sinh nữ. các triệu chứng lâm sàng kết hợp với tình trạng bất thường trong
phóng noãn là kinh ít, kinh thưa, vô sinh hoặc buồng trứng đa nang, Không
phóng noãn thường là do rối loạn chức năng trục dưới đồi,tuyến yên, buồng
trứng có thể hồi phục được.Nồng độ Esgtrogen và gonadotropin bình thường
nhưng thiếu sự phối hợp giữa buồng trứng và tuyến yên nên không phóng
noãn đều được.
Hội chứng buồng trứng đa nang cũng là một rối loạn chức năng của trục
dưới đồi,tuyến yên,buồng trứng. Do nồng độ LH cao nên nang noãn phát triển
bất thường, có kèm Prolactin máu cao gây nên rối loạn trong sản xuất
gonadotropin. Không phóng noãn còn có thể do suy vùng dưới đồi, tuyến
yên,buồng trứng không hồi phục


5
Suy buồng trứng sớm là một hội chứng hay gặp ở những phụ nữ có
“kháng thể kháng buồng trứng “hoặc do buồng trứng bị kích thích quá
mức,gây cạn nguồn nang noãn.
Nguyên nhân không phóng noãn có thể do viêm quanh buồng trứng,
buồng trứng dính vào thành bụng làm rồi loạn hoạt động dinh dưỡng vận
mạch đối với buồng trứng là nguyên nhân dẫn đến kém phát triển của nang
noãn. Sự kém phát triển dận đến chúng sẽ kém nhạy với tác dụng của Hormon
hướng sinh dục của tuyến yên, bởi vậy sẽ không có hoặc có ít nang nổi trội,
chọn lọc đáp ứng giữa các nang noãn,khiên nang noãn cùng phát triển dẫn đến

buồng trứng không phóng noãn hoặc khó phóng noãn
- Do tử cung:
Do các dị dạng bẩm sinh của tử cung như tử cung 02 sừng, tử cung đôi,
hai tử cung một cổ tử cung, tử cung có vách ngăn lửng hoặc vách ngăn hoàn
toàn ... các dị dạng tử cung thường được phát hiện ngẫu nhiên sau sẩy thai
hoặc có tiền sử sẩy thai liên tiếp,đẻ non, rất hiếm dị dạng tử cung gây vô sinh
nguyên phát
Tử cung kém phát triển: là nguyên nhân của sẩy thai liên tiếp và vô sinh
Tư thế bất thường tử cung: tử cung gập nhiều kèm viêm dính quanh tiểu
khung,vòi tử cung gập hoặc tắc cả 02 bên gây vô sinh.
U xơ tử cung: chúng chiếm 20% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, U xơ tử
cung ngăn cản sự cấp máu đến niêm mạc tử cung, là nguyên nhân cơ giới gây
tắc 02 lỗ vòi tử cung hoặc ngăn cản sự làm tổ của phôi [9]
Thắt chít eo tử cung: Thứ phát sau viêm nhiễm là yếu tố gây vô sinh
- Do vòi tử cung:
Có thể do nguyên nhân cơ học gây nên tắc vòi tử cung hoặc do rối loạn
chức năng vòi tử cung do tổn thương lớp niêm mạc vòi tử cung, hoặc rối loạn


6
vận động vòi tử cung liên quan với buồng trứng . 50% trường hợp vô sinh nữ
có nguyên nhân từ vòi tử cung [10].
Tắc vòi tử cung là nguyên nhân chiểm tỉ lệ cao trong vô sinh thứ phát.
Có liên quan đến tỉ lệ viêm nhiễm sinh dục và nhiễm trùng hậu sản . Tác nhân
gây viêm nhiễm làm hủy hoại lớp niêm mạc, hẹp, tắc hoàn toàn hay không
hoàn toàn vòi tử cung. Các tế bào biểu mô bong ra tạo nên những ổ loét hoại
tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở vòi tử
cung,biểu hiện qua các hình thái viêm vòi tử cung dạng ứ mủ, ứ dịch . Sau khi
hết viêm, sẹo dính lại làm tắc vòi. Giống như các mạng nhện những chỗ dính
tùy theo mức độ nặng,nhẹ, lan tỏa ra toàn bộ cơ quan sinh dục hoặc một phần

cơ quan đó như tử cung, buồng trứng. Những sẹo viêm này có thể gỡ dinh, tái
tạo bằng phẫu thuật, đôi khi khó khăn trong điều trị
Vô sinh do một hoặc hai vòi tử cung đã bị cắt do mổ chửa ngoài tử cung
hoặc triệt sản
- Do lạc nội mạc tử cung (LNMTC)
LNMTC là một bệnh mãn tính,lành tính, rất dễ tái phát được đặc trưng bởi
sự hiện diện và phát triển của các tuyến và mô đệm của nội mạc tử cung bên
ngoài buồng tử cung, tần suất mắc LNMTC ở phụ nữ độ tuổi sinh sản khoảng
10%, trong khi ở những phụ nữ vô sinh, tần suất này thay đổi từ 21 -48%
- Các nguyên nhân khác
Các nguyên nhân gây vô sinh do vô kinh thứ phát . Những nguyên nhân
phổ biến của vô kinh thứ phát do vùng dưới đồi 78%, tuyến yên 2%, buồng
trứng 8%, ờ ngoài bộ phận sinh dục 7%
Vô kinh thứ phát nguyên nhân vùng dưới đồi: do yếu tố tâm thần, tâm lý
do sang chấn hoặc tổn thương thực thể như viêm não, u não, sang chấn sọ não
làm ảnh hưởng chức năng vùng dưới đồi


7
Vô kinh thứ phát nguyên nhân tuyến yên: gặp trong hội chứng Sheehan
và bệnh Simmonds do thùy trước tuyên yên bị hủy hoại
Vô kinh thứ phát nguyên nhân buồng trứng:suy buồng trứng sơm, khối u
nam tính hóa buồng trứng, hội chứng Stein - Leventhal
- Một số yếu tố thuận lơi khác
Hầu hết đều có liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ có thể xếp
thành 03 nhóm
Bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD): Do kém hiểu biết về vệ sinh
tình dục nên có quan hệ tình dục bừa bãi,nhóm này chủ yếu lậu cầu, Clamydia
Trachomatis gây viêm dính vòi tử cung hoặc tiểu khung là chình
Nhiễm khuẩn sinh dục: Trường hợp do viêm nhiễm tự phát do thiếu hiểu

biết về sinh dục hoặc do triệu chứng bệnh ít khó chịu, người bệnh coi thường
nên không điều trị sớm cũng dẫn đến viêm vòi tử cung gây tắc dinh và cuối
cùng là chửa ngoài tử cung, vô sinh
Nhiềm khuẩn hậu sản: Các biến chứng của thủ thuật can thiệp sản phụ
khoa như mổ đẻ, nạo phá thai,hút thai, nạo sẩy thai, nạo sót rau... Kết hợp với
nhiều yếu tố như việc thực hiện vô khuân,khử khuẩn không tốt... dẫn đến nhiều
bệnh lâm sàng như viêm niêm mạc tử cung, viêm tiểu khung, nhiễm trùng
huyết, hậu quả gây vô sinh là do viêm dính vòi tử cung, dính buồng tử cung.
Tất cả những nguy cơ trên có thể tránh được nếu ta hiều biết rõ về chúng
và hậu quả chúng gây nên để có biện pháp phòng tránh
- Thời gian vô sinh:
Thời gian vô sinh ảnh hưởng đến nguyên nhân và kết quả điều trị vô
sinh. Người ta nghiên cứu thấy thời gian vô sinh thực sự sau 40 tháng thì tỉ lệ
thành công trong điều trị vô sinh giảm 2% mỗi tháng [11]. Trong nghiên cứu
của Nguyễn Đức Mạnh [12] thì tỉ lệ vô sinh do vòi tử cung tăng theo thời gian
vô sinh.


8
- Tuổi vô sinh:
Xã hội ngày càng phát triển, vai trò của phụ nữ có nhiều thay đồi và xu
hướng là phụ nữ lập gia định muộn. Người ta xác định rằng,tuổi phụ nữ càng
cao thỉ tỷ lệ có thai tự nhiên càng giảm. Tỷ lệ có thai trung bình một phụ nữ
dưới 35 tuổi là 0,19 ± 0,13 cho mỗi tháng, còn với phụ nữ 35 tuổi trở lên thì
tỷ lệ có thai chỉ là 0,1 ± 0,12 cho mỗi tháng [13]
- Tần suất giao hợp:
Nghiên cứu chỉ ra rằng: giao hợp 3 lần mỗi tuần cho một tỉ lệ có thai cao
nhất vì tần suất này bao gồm được 3 ngày trướcvà 01 ngày sau phóng noãn.
Nếu giao hợp mỗi ngày thì số lượng tinh trùng và thể tích tinh dịch đều giảm.
Nang noãn còn thụ thai 12 -24 giờ sau khi phóng noãn, còn tình trùng vẫn có

thể thụ thai được sau 48 giờ sau khi đến vòi tử cung [1]
1.3.1.2. Nguyên nhân vô sinh nam
- Do hóa trị và xạ trị
Hóa trị liệu ung thư có thể làm tổn thương đến tế bào mầm, chức năng
tinh hoàn tổn thương. Các tế bào mầm đặc biệt mẫn cảm với tia xạ, tiếp xúc
liều càng cao thì tế bào mầm càng dễ tổn thương khó hồi phục
- Do viêm tinh hoàn
Bệnh giang mai có thể ảnh hưởng đến tinh trùng và mào tinh hoàn gây
viêm lan tỏa mô kẽ, kết hợp với viêm nội mạc và hình thành các gôm giang
mai. Bệnh lậu không được điều trị cũng là nguyên nhân gây vô sinh do viêm
tinh hoàn
- Tắc ống dẫn tinh do biến chứng của nhiễm khuẩn
Lậu, tạp khuẩn và kí sinh trùng … gây tắc ống dẫn tinh


9
- Vô sinh do rồi loạn xuất tinh và rối loạn cương dương
Xuất tinh ngược dòng,tinh dịch vẫn phóng ra khỏi túi tinh nhưng lại vào
bàng quang chứ không ra niệu đạo,bệnh nhân không có tinh dịch xuất ra khi
giao hợp hoặc rất ít .
Xuất tinh chậm,không xuất tinh, vô sinh do rối loạn cương dương,liệt
dương
- Thắt ống dẫn tinh triệt sản
1.2. Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ
1.2.1 . Vùng dưới đồi
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) được bài tiết từ các neuron
vùng dưới đồi. Tác dụng của GnRH là kích thích các tế bào thùy trước tuyến
yên tiết ra FSH (Follicle Stimulating Hormone) và LH ( Luteinizing Hormone
). Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu tuyến yên thì cả
FSH và LH đều không được bài tiết

1.2.2. Tuyến yên
Thùy trước tuyến yên có trách nhiệm chế tiết nhiều loại hormone khác
nhau, trong đo các tế bào bài tiết hormone hướng sinh duc FSH và LH trực
tiếp điều hòa quá trình bài tiết Hormone sinh dục
- FSH: Kích thích nang noãn phát triển đặc biệt là tang sinh lớp tế bào
hạt từ đố tạo thành lớp vỏ nang noãn
-LH: Phối hợp FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chin và gây hiện
tượng phóng noãn. Kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển
thành hoàng thể. Ngoài ra còn kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn bài tiết
Estrogen và Progesteron.
1.2.3. Buồng trứng
Khi còn là thai nhi ở tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5-2 triệu
nang noãn nguyên thủy. Nhưng khi em gái ra đời, số lượng nang noãn giảm rất


10
nhiều, chỉ còn chừng 200.000 - 300.000. Sự giảm số lượng các nang noãn là do
các nang noãn bị thoái hóa teo đi, các nang còn lại cũng trên đà thoái triển
nhưng chậm hơn. Buồng trứngkhông còn khả năng sinh ra những nang mới.
Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên và chin. Nang noãn chin hay
còn gọi là nang De Graff, có đường kính 1,5-2 cm. Noãn chứa trong nang này
cũng chin và chịu tác dụng phân bào. Noãn chin có đường kính 0,1mm
Trong mỗi chu kì kinh thường có 01 nang noãn phát triển để trở thành
nang De Graff . Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang
từ cuối vòng kinh trước.
Nang noãn chin là một nang có hốc với thành phận: vỏ nang ngoài, vỏ
nang trong, màng tế bào hạt, noãn trưởng thành, hốc nang chứa dịch
nang,dưới tác dụng của LH, nang noãn chin nhanh, lồi ra phần ngoại vi của
buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại
của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng

kinh, khi LH máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng hay còn gọi
là vật trắng.
1.3.Các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
1.3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF: In Vitro Fertilization)
TTTON là phương pháp cho giao tử của chồng ( tinh trùng) và giao tử
của vợ (trứng) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể thành hợp tử hoặc phôi,
sau đó sẽ chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ. Quá trình
phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ.
TTTON chiếm trên 50% các chu kì điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện
nay trên thế giới.
Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi tử cung không có khả
năng hồi phục. Sau đó, TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như
vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, LNMTC, dự trữ buồng trứng


11
thấp, thụ tinh nhân tạo hay bơm tinh trùng nhiều lần thất bại, vô sinh do miễn
dịch hay nội tiết.Ưu điểm lớn nhất của TTTON là hiệu quả điều trị cao hơn
hẳn.Bên cạnh ưu điểm, nhược điểm phương pháp này là có thể xảy ra hội
chứng quákích buồng trứng, đa thai, sinh non và chi phí điều trị cao

Hình 1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi
1.3.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intra Cytoplasmic Sperm
Injection - ICSI)
Trước đây, những trường hợp vô sinh nam thường nặng nề và không điều
trị được và kỹ thuật TTTON cổ điển thật bại ở khâu thụ tinh đến 30%. Từ đó
phương pháp ICSI do giáo sư Van Steirteghem giới thiệu lần đầu vào năm
1992.Kỹ thuật ICSI ra đời nhàm khắc phục tỉ lệ thụ tinh thấp hoặc không thụ
tinh được khi TTTON do bất thường quá trình thụ tinh hay chất lượng tinh
trùng thấp . Với kỹ thuật này người ta tạo ra một hợp tử hoàn chình bằng một

trứng và một tinh trùng duy nhất. Đây được xem là một cuộc cách mạng trong
điều trị vô sinh do nam giới [14].
Hiện nay, tại TTHTSSQG, gần 100% chu kỳ thực hiện hỗ trợ sinh sản
đều thực hiện ICSI, cho tỉ lệ cao hơn. Kỹ thuật tiến hành như một trường hợp
TTTON bình thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm
trực tiếp vào bào tương trứng dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác


12

1.3.3 Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận trứng
Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận trứng, người cho trứng sẽ được
dùng thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), chọc hút trứng qua siêu âm đầu
dò đường âm đạo. Người nhận trứng sẽ được dùng nội tiết để chuẩn bị niêm
mạc tử cung (NMTC) để đón nhận phôi hình thành sau khi cấy trứng người
cho và tinh trùng người nhân . Tuổi người cho trứng không nên quá 35 tuổi
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi
1.4.1. Tuổi phụ nữ
Các nghiên cứu chỉ ra rằng, tuổi có thai thích hợp nhất của phụ nữvề mặt
sinh học là 20 -30 tuổi,tỷ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi người phụ nữ tăng
lên . Phụ nữ 40 tuổi chỉ có khả năng TTTON thành công bằng một nửa tuổi 30
và một phần hai số có thai bị sẩy tự nhiên hoặc đẻ non. Vì vậy B. Hedon và
cộng sự cho rằng nếu phụ nữ trên 40 tuổi vô sinh không rõ nguyên nhân thì
không nên làm TTTON [15].
Goto và cộng sự cũng nghiên cứu trên 1488 chu kì chuyển phôi cho thấy
chất lượng Blastocyst giảm dần theo các nhóm tuổi càng cao [16].
Nghiên cứu của J.X.Wang trên 3570 chu kì chuyển phôi cũng cho thấy tỉ
lệ làm tổ và có thai ở 03 nhóm bệnh nhân: < 30 tuổi, từ 30-34 tuổi và từ 3539 tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ có thai chung của

13
nhóm bệnh nhân< 40 tuổi là 16,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
bệnh nhân 40 -44 tuổi là 7,5%. Tỷ lệ làm tổ của hai nhóm cũng khác biệt có ý
nghĩa thống ke là 9,5% và 4% [17]
1.4.2. Nguyên nhân vô sinh
Theo B.Hedon và cộng sự,nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ
cao nhất nhưng lại có tỷ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỷ lệ thụ
tinh và phân chia kém hơn nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỷ lệ thành
côngthấp hơn . Vô sinh nguyên phát có tỷ lệ thụ tinh thấp hớn nhưng tỷ lệ làm
tổ cao hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả cuối cùng có thể
cao hơn hoặc bằng nhau [18].
1.4.3. Thời gian vô sinh
Qua phân tích gộp của Van Loendersloot và cộng sự, có 03 nghiên cứu
của Bancsi (2000), Hunault (2002), Ottosen (2007) đánh giá mối liên quan về
thời gian vô sinh và kết quả có thai. Các tác giả cho rằng, phụ nữ có thời gian
vô sinh > 12 tháng có tỷ lệ mang thai thấp hơn thời gian vô sinh <12 tháng.
Trong đó 02 nghiên cứu gồm 1077 bệnh nhân, cho ta OR = 0,99 (95% CI:
0,98 -1,00), tức không có ảnh hưởng của thời gian vô sinh lên kết quả mang
thai, tuy nhiên dữ liệu quá ít nên cần có thêm nghiên cứu [19].
1.4.4.Phác đồ kích thích phóng noãn
Kurzawa và cộng sự nghiên cứu kết quả mang thai lâm sàng của 02
nhóm KTBT bằng GnRH đối vận và đồng vận cho bệnh nhân hội chứng
buồng trứng đa nang không béo phì, kết quả là tương đương nhau [20].
Pu. D và cộng sự phân tích gộp 14 nghiên cứu từ 1974 -2010 về so sánh
GnRH đối vận và đồng vận trong KTBT có đáp ứng kém. Kết quả cho thấy
không có sự khác biệt giữa số trứng thu được, số trứng trưởng thành thu được,
số chu kì hủy điều trị cũng như kết quả mang thai lâm sàng giữa hai nhóm [21].


14

Hầu hết các nghiên cứu so sánh cho thấy rằng có sự tương đương kết quả
trên chu kỳ KTBT bằng GnRH đối vận so với kích thích bằng GnRH đồng
vận .Tuy nhiên, vai trò của GnRH đối vận trong KTBT cho bệnh nhân IVF có
nhiều hứa hẹn hơn.
Vai trò của LH trong KTBT còn nhiều tranh luận, theo nghiên cứu của
Venetis và cộng sự cho thấy KTBT bằng phác đồ dài GnRH đồng vận với
hMG cho kết quả mang thai lâm sang cao hơn 3-4% so với KTBT bằng FSH
tái tổ hợp. Qua đây cũng cho thấy lợi ích của LH trong KTBT [22].
1.4.5. Số phôi chuyển
Một trong thách thức lớn của lĩnh vực HTSS là tránh đa thai mà không
làm giảm đáng kể tỷ lệ mang thai chung.Theo nghiên cứu Tempelton và
Morris, tăng số lượng phôi chuyển hơn hai phôi làm tăng tỷ lệ đa thai mà
không cải thiện tỷ lệ có thai [23].
Gerris thực hiện một tổng quan tài liệu gồm 10 nghiên cứu khác nhau kết
quả: So sánh chuyển 1 với 2 phôi vào ngày thứ 5 ở nhóm tiên lượng tốt, phân
tích 4 nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy: Tỷ lệ mang thai sau chuyển một phôi
là 30,7% và 2,16% song thai, so với nhóm chuyển hai phôi là 47,6% với
33,8% là song thai . Qua kết quả cho thấy rõ ràng chuyển 02 phôi cho kết quả
mang thai cao hơn nhưng kết quả đa thai cũng tăng lên đáng kinh ngạc .
Gerris tóm tắt kết quả 7407 chu kì được ấn phẩm trong 6 nghiên cứu thuần tập
so sánh chuyển 1 phôi so với 2 phôi cho thấy rằng, tỉ lệ mang thai trung bình
sau chuyển 01 phôi là 33,9% với 1,0% song thai so với chuyển 02 phôi tỷ lệ
mang thai là 35% với 32,6% song thai. Kết quả này lại cho thấy tỷ lệ mang
thai giữa 02 nhóm tương đương nhau, nhưng nhóm chuyển 1 phôi cho tỷ lệ đa
thai thấp đáng kể, tương đương chu kì tự nhiên [24].


15
1.4.6. Chất lượng phôi chuyển
Chất lượng phôi chuyển là yếu tố đóng vai trò quyết định đến sự thành

công của một chu kì IVF/ICSI, Các nghiên cứu đều khẳng định tỉ lệ có thai
cao hơn ở nhóm chuyển phôi chất lượng tốt hơn.
Chuyển phôi giai đoạn Blastocyte mang lại kết quả thành công cao hơn
cho chu kì IVF/ ICSI - chuyển phôi so với chuyển phôi ở giai đoạn phân chia,
Tỷ lệ thành công tỷ lệ thuận với số phôi chất lượng tốt được chuyện [25]
1.4.7. Độ dày niêm mạc tử cung(NMTC)
Các nội tiết Steroid của buồng trứng tác động lên NMTC của những chu
kì có phóng noãn và các chu kì KTBT tạo ra các biến đổi mô học và nội tiết
NMTC trong một khoảng thời gian có giới hạn chặt chẽ, mà trong khoảng
thời gian này, NMTC cho phép phôi làm tổ, gọi là “cửa sổ làm tổ của phôi “.
Cửa sổ làm tổ của phôi xuất hiện sớm hơn ở những chu kì sử dụng Clomiphen
Citrat và gonadotropin,nhưng chậm hơn ở chu kì sử dụng nội tiết sterioid
ngoại sinh để chuẩn bị NMTC ở người nhận noãn. Phôi thường được chuyển
vào buồng tử cung ngày 17-19 chu kì.
Có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến vai trò của NMTC ảnh hưởng đến
kết quả chuyển phôi.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi, độ dày NMTC >8 mm,khả
năng có thai cáo gấp 3 lần so với nhóm có NMTC <8 mm [26].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương, tỷ lệ mang thai ở nhóm
phụ nữ 35 tuổi có độ dày NMTC > 10 mm tăng gấp 2,65 lần so với nhóm có
NMTC ≤ 10 mm. Riêng nhóm bệnh nhân > 35 tuổi không có sự khác biệt
giữa 02 nhóm NMTC trên [27].
Kovacs và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1228 chu kì IVF/ ICSI, kết
quả co thấy rằng tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm NMTC ≥ 10 mm, tỷ lệ có thai


16
càng cao hơn ở nhóm có NMTC từ 10 -14 mm, tuy nhiên với NMTC ≥14
mm, tỷ lệ mang thai giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê [28]
Ngoài ra, hình ảnh NMTC có 03 đường giảm âm (hình ảnh 03 lá) cũng là

dấu hiệu tiên lượng tốt cho một NMTC tiếp nhận và giữ thai tốt.
1.4.8. Kỹ thuật chuyển phôi
Chuyển phôi là một bước quyết định trong quá trình HTSS, nhiều báo
cáo cho thấy rằng chuyển phôi khó ảnh hưởng đến kết quả thành công của
TTTON.
Theo nghiên cứu của Prapas và cộng sự, trong trường hợp chuyển phôi
khó, nong cổ tử cung từ 1-3 tháng trước chuyển phôi làm tăng tỉ lệ có thai,
điều đó cho thấy chuyển phôi dễ làm tăng cơ hội mang thai [29].
Gần đây, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chuyển phối dưới hướng dẫn siêu
âm làm chuyển phôi dễ hơn, tăng tỷ lệ làm tổ và mang thai so với chuyển phôi
tiếp cận lâm sàng. Matorras và cộng sự nghiên cứu 225 phụ nữ chuyển phôi
có hướng dẫn siêu âm và 260 phụ nữ chuyển phôi bằng tiếp cận lâm sàng, kết
quá tỷ lệ mang thai lâm sàng nhóm có chuyển phôi có hướng dẫn siêu âm là
26,3% trong khi nhóm còn lại 18,1% với p<0,05 [30]
1.4.9. Nồng độ nội tiết cơ bản ngày 2-3 chu kì kinhvà chỉ số dự trữ buồng
trứng (AMH:AntiMullerian Hormone)
Nồng độ nội tiết cở bản ngày 2-3 chu kì kinh là dấu chỉ điểm quan trọng
cho chức năng sinh sản. Theo Scott và cộng sự, nồng độ FSH cơ bản cao (≥
15 UI/l) liên quan đến dự trữ buồng trứng (AMH ), nồng độ FSH ngày 2-3 là
yêu tố tiên lượng cho khả năng thành công của IVF [31].
Nghiên cứu của Mikkensen cho thấy nồng độ FSH và số nang noãn cơ
bản có thể tiên lượng số trứng thu được. Nhóm có nồng độ Etradiol ngày 3
thấp (< 200pmol/l) có tỷ lệ mang thai cao hơn so với nhóm có nồng đồ
Estradiol cao [32].