Nghiên cứu ứng dụng laser cắt mống mắt chu biên trong điều trị Glocom góc đóng tại Bệnh viện Mắt Hà Giang

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là nguyên nhân quan trọng gây mù loà ở Việt Nam và trên thế
giới vì bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm
dần thị lực và có thể gây mất thị lực hoàn toàn.
Trên thế giới có khoảng 66,8 triệu người bị bệnh glôcôm, trong đó có
khoảng 6,7 triệu người (chiếm khoảng 10%) bị mù do bệnh này. Tại Mỹ có
khoảng 80.000 người mù do glôcôm. Ở Việt Nam theo kết quả điều tra của
Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm là 5,7% đứng thứ
ba sau đục thể thuỷ tinh và các bệnh bán phần sau. Trong đó bệnh glôcôm góc
đóng là hình thái hay gặp nhất.
Mặc dù mù do glôcôm là không thể chữa khỏi, tuy nhiên có thể ngăn
chặn mù do glôcôm gây ra nếu bệnh được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và
theo dõi thường xuyên.
Ở Việt nam và các nước Đông nam Á glôcôm góc đóng nguyên phát là
hình thái hay gặp nhất. Theo giáo sư Nguyễn Trọng Nhân (1977) ở Việt Nam
glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1% .
Trước những năm đầu của thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật
rạch qua giác mạc hoặc củng mạc để cắt mống mắt chu biên. Phẫu thuật có
mở vào tiền phòng vì vậy có thể gây ra một số biến chứng như: viêm nội
nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng...
Hiện nay với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học, đặc
biệt là của ngành vật lý đã phát minh ra laser và nó đã được ứng dụng trong
nhiều ngành nghề. Đặc biệt là trong ngành y nói chung và chuyên ngành nhãn


2

khoa nói riêng thì việc cắt mống mắt chu biên bằng laser đã trở thành phẫu

thuật an toàn và được nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn.
Mục đích của cắt mống mắt chu biên (bằng phẫu thuật hay laser) là tạo
ra một đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, giải quyết cơ chế
nghẽn đồng tử, làm mở rộng góc tiền phòng ngăn chặn dính góc, từ đó thuỷ
dịch thoát ra ngoài nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng một cách dễ dàng.
Ở Viêt Nam từ rất nhiều năm nay cắt mống mắt chu biên đã là phương
pháp chính trong điều trị glôcôm góc đóng. Nhằm đánh giá kết quả điều trị
với phương pháp mới chúng tôi tiến hành đề tài.
“Nghiên cứu ứng dụng laser cắt mống mắt chu biên trong điều trị
Glocom góc đóng tại Bệnh viện Mắt Hà Giang” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả Laser cắt mống mắt chu biên điều trị
Glocom góc đóng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

II. TỔNG QUAN
2.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TIỀN PHÒNG, GÓC TIỀN PHÒNG
2.1.1. Tiền phòng.
Tiền phòng là một khoang chứa thuỷ dịch, nằm giữa giác mạc củng
mạc phía trước và mống mắt, thể thuỷ tinh ở phía sau.
2.1.2. Góc tiền phòng
* Giải phẫu
Góc tiền phòng được giới hạn bởi :
+ Giác củng mạc ở phía trước.
+ Mống mắt - thể mi ở phía sau.
Ống
Schlemm

Lưới bè

Vòng
Schwallbrle

Gi¸

Giác mạc

Cùa cñng m¹c

Tĩnh mạch

ThÓ

Thể mi

Cùa cñng m¹c

Cñng m¹c

Củng mạc
TTT

Cơ dọc
Cơ vòng

Tua mi

Hình 1: Hình ảnh góc tiền phòng

Góc tiền phòng có vai trò rất quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch,
phần lớn thuỷ dịch thoát ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng (chiếm tới xấp
xỉ 80% lượng thuỷ dịch trong nhãn cầu) và phần lớn các phẫu thuật nội nhãn
đều phải đi qua vùng này.


4

2.1.3. Mống mắt.
Là phần trước của màng bồ đào. Mống mắt như một màng ngăn cách
giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu
qua lỗ đồng tử. Mống mắt hình tròn, ở giữa có lỗ tròn gọi là lỗ đồng tử.
2.1.4. Sự lưu thông thuỷ dịch

Hình 2. Sự lưu thông thuỷ dịch của mắt bình thường
Thuỷ dịch là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh ra, nằm
trong hậu phòng và tiền phòng của nhãn cầu, giữ hai chức năng quan trọng là:
- Duy trì hình dạng nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt.
- Dinh dưỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh.
Thuỷ dịch lưu thông được chính là do sự chênh lệch áp lực giữa các bộ
phận trong nhãn cầu. Vùng bè hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho
phép một lượng lớn thuỷ dịch ra khỏi mắt nhưng hạn chế dòng chảy theo các
hướng khác.


5

2.2. ỨNG DỤNG CỦA LASER TRONG ĐIỀU TRỊ GLOCOM
2.2.1. Các tương tác laser với tổ chức sinh học.
Các hiệu ứng sinh học tạo ra bởi laser gồm ba loại: Nhiệt , Ion hoá và

hiệu ứng quang hoá học. Trong đó hiệu ứng nhiệt và ion hoá (quang huỷ) là
hai hiệu ứng được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật glôcôm.
2.2.2. Một số loại laser sử dụng trong phẫu thuật glocom
Laser dùng cho phẫu thuật glôcôm phổ biến nhất là Argon và Neodym: YAG.
* Argon laser:
Môi trường hoạt tính của loại laser này là khí argon được bơm bằng
dòng phóng điện.
* Neodym: YAG Laser
Neodym: YAG laser có thể hoạt động ở chế độ liên tục để sử dụng hiệu
ứng quang đông, tuy nhiên chúng thường được sử dụng ở chế độ xung.
Hiện nay chúng tôi sử dụng loại laser này để cắt mống mắt chu biên
trong điều trị glôcôm góc đóng tại Bệnh viện Mắt Hà Giang.
2.3. CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLOCOM GÓC ĐÓNG
NGUYÊN PHÁT VÀ QUY TRÌNH CẮT MỐNG MẮT CHU BIÊN
2.3.1. Cơ chế gây tăng nhãn áp trong glocom góc đóng nguyên phát
Khi diện tiếp xúc giữa mặt trước thể thủy tinh và đồng tử tăng lên gây
nghẽn đồng tử, thủy dịch ứ lại hậu phòng đẩy chân mống mắt vồng lên gây
nghẽn góc tiền phòng làm nhãn áp tăng cao, đó là cơ chế nghẽn đồng tử và
nghẽn góc trong glôcôm góc đóng
2.3.2. Quy trình điều trị cắt MMCB bằng laser.
* Thuốc trước phẫu thuật:
- Thuốc co đồng tử (Pilocacpin 1- 2% ) và thuốc hạ nhãn áp.
- Thuốc gây tê: Nhỏ tại chỗ dicain.


6

- Thuốc dự phòng tăng nhãn áp: Alphagan 0,2% nhỏ một giờ trước
phẫu thuật.
* Lựa chọn vị trí cắt mống mắt.

Bất cứ góc phần tư nào của mống mắt đều có thể được sử dụng để tạo
lỗ mở mống mắt bằng laser. Thường mở ở góc phần tư phía trên của mống
mắt, vị trí mà sẽ được che bởi mi trên (tránh vị trí 12h). Góc phần tư mũi trên
của mống mắt sẽ an toàn hơn khi chiếu laser.
* Săn sóc sau laser và cắt mống mắt chu biên:
- Theo dõi đề phòng, điều trị kịp thời các biến chứng: xuất huyết, tăng
nhãn áp, tổn thương giác mạc
- Tại mắt tra các thuốc
. Thuốc chống viêm có kháng sinh + cortico-steroid, chống viêm màng
bồ đào do sắc tố mống mắt.
. Thuốc hạ nhãn áp.
. Thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc để chống viêm nhiễm do kính
tiếp xúc.
2.3.3. Mục đích của cắt mống mắt chu biên :
Tạo đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng làm hạ nhãn áp
hoặc ngăn chặn tình trạng tăng nhãn áp.
2.3.4. Chỉ định cắt mống mắt chu biên bằng laser:
+ Glocom góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm.
+ Ở mắt thứ hai, khi mắt kia đã xuất hiện glocom góc đóng cấp tính,
hoặc nghẽn đồng tử ở mắt đã lấy thể thủy tinh ngoài bao có đặt TTT nhân
tạo hoặc không.
+ Nghẽn đồng tử ở mắt đã lấy thể thủy tinh trong bao do nút dịch kính.


7

+ Nghẽn đồng tử do thể thủy tinh nhỏ hình cầu gây nút đồng tử.
+ Nghẽn đồng tử trong lệch TTT chấn thương, khi chưa có chỉ định phẫu
thuật thể thủy tinh.
2.3.5. Biến chứng của cắt mống mắt chu biên

- Xuất huyết tiền phòng
- Tăng nhãn áp
- Viêm màng bồ đào
- Đục thể thủy tinh
- Tổn thương giác mạc
- Dính sau


8

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân được chẩn đoán là glocom góc đóng từ tháng
01/2015 đến tháng 10/2015 tại Bệnh viện Mắt Hà Giang.
3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là glocom góc đóng nguyên phát.
- Bệnh nhân bị glocom góc đóng đã có cơn tăng nhãn áp.
- Glôcôm góc đóng tiềm tàng (ở mắt thứ hai khi mắt bên kia đã lên cơn
tăng nhãn áp)
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo: sẹo giác mạc, thoái hóa mống mắt...
- Tiền phòng quá nông, mống mắt áp sát giác mạc.
- Mắt rung giật nhãn cầu
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Mẫu nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được lấy theo tiêu chuẩn lựa
chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2015.

3.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu.


9

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp kính thử khúc xạ
- Nhãn áp kế Maclakov, sử dụng quả cân 10g.
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Kính Volk.
- Kính tiếp xúc Goldmann một mặt gương.
- Máy Laser YAG
3.2.3. Tiến hành nghiên cứu
3.2.3.1. Thông tin trước khi bắn mống mắt chu biên
- Phần hành chính: tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, ngày bắn MMCB
- Tình trạng mắt trước khi cắt MMCB:
+ Thị lực
+ Nhãn áp
+ Góc tiền phòng
+ Đĩa thị
+ Giai đoạn bệnh
- Cách điều trị: Cắt mống mắt chu biên bằng laser
- Các biến chứng trong và sau điều trị
3.2.3.2. Tiến hành khám lại bệnh nhân
* Hỏi bệnh:
- Từ khi về có đau nhức mắt không? Nếu có thì có kèm theo nhìn mờ,
thấy quầng xanh, đỏ trước mắt không? Thời gian sau cắt mống mắt chu biên
bao lâu thì xuất hiện cơn đau nhức mắt?
- Đã được điều trị thế nào? dùng thuốc: uống, tra giỏ, hay được điều trị
phẫu thuật

- Sau điều trị có đi khám mắt thường xuyên không?


10

* Khám lâm sàng và cận lâm sàng:
- Thử thị lực có chỉnh kính tối đa (Dựa theo phân loại của tổ chức Y Tế
thế giới). Thị lực ghi nhận được chia theo các mức sau:
+ Thị lực < 1/10
+ Từ 1/10 đến ≤ 3/10
+ Từ 4/10 đến < 7/10
+ Thị lực ≥ 7/10
- Đo nhãn áp: do trước điều trị bệnh nhân được đo NA bằng nhãn áp kế
Maclakov vì vậy tại thời điểm khám lại chúng tôi cũng sử dụng nhãn áp kế
Maclakov. Và ghi lại NA sau cắt mống mắt chu biên 1 tuần trong y bạ khám
bệnh của bệnh nhân mang đến tại thời điểm khám lại. Nhãn áp ghi nhận được
phân theo các mức sau:
+ NA ≤ 25mmHg
+ NA Từ 26-32 mmHg
+ NA > 32 mmHg
* Phân chia giai đoạn bệnh.
- Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng: lỗ cắt mống mắt chu biên. kích
thước lỗ cắt mống mắt chu biên.
- Tình trạng giác mạc, đánh giá tình trạng tiền phòng, đồng tử, TTT
- Đo độ sâu TP bằng phương pháp Smith:
- Khám đáy mắt đánh giá tình trạng đĩa thị giác: ghi nhận mức độ lõm
đĩa (tỷ số lõm /đĩa). Tỷ số lõm/ đĩa được chia thành các mức sau:
. Nhỏ hơn hoặc bằng 3/10
. Từ 4/10 đến 7/10
. Lớn hơn hoặc bằng 7/10

11

Ghi nhận để đánh giá hiệu quả phẫu thuật
+ Những trường hợp đã chuyển sang phẫu thuật cắt bè hoặc các phẫu
thuật làm hạ NA khác
+ Những trường hợp đã mổ lấy thể thủy tinh.
3.2.3.3. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật.
* Kết quả chức năng
- Thị lực: sau điều trị chia theo các mức như trước điều trị.
- Đánh giá sự thay đổi thị lực trước phẫu thuật và thời điểm khám lại
+ Thị lực tăng: Có tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực landolt. Ở mức
thị lực từ ĐNT 5m trở xuống có bất kỳ sự tăng TL nào.
+ Thị lực ổn định: không thay đổi so với trước mổ
+ Thị lực giảm: ở mức thị lực ≥1/10 có giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị
lực Landolt. Ở mức thị lực từ ĐNT 5m trở xuống có bất kỳ sự giảm TL nào.
- Nhãn áp trước mổ: đo bằng nhãn áp kế Maclakov, do đó tại thời điểm
nghiên cứu, chúng tôi vẫn đo bằng nhãn áp kế Maclakov để có thể đánh giá
được sự thay đổi của NA tại thời điểm nghiên cứu so với trước phẫu thuật.
Để đánh giá sự thay đổi chúng tôi ghi nhận các chỉ số sau:
+ Mức NA trung bình trước và sau điều trị
+ Mức hạ NA trung bình sau điều trị
+ Tỷ lệ những trường hợp có NA>25mmHg
+ Số các trường hợp đã phải chuyển sang các phẫu thuật khác làm hạ NA
* Kết quả thực thể
- Tình trạng: Giác mạc, TTT


12

- Tiền phòng: Đo độ sâu TP bằng phương pháp Smith
- Mống mắt: Có dính trước ? Dính sau? Tình trạng lỗ cắt còn thông hay
bị bít lại
- Đĩa thị giác: Tình trạng lõm đĩa trước điều trị và tại thời điểm khám
* Kết quả chung của phẫu thuật:
- Phẫu thuật thành công hoàn toàn: Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
+ NA < 25mmHg không dùng thuốc hạ NA bổ sung
+ Thị thần kinh không có tổn hại tiến triển
+ Quan sát rõ lỗ cắt mống mắt chu biên
- Phẫu thuật không thành công: Khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ NA > 25 mmHg hoặc  25mmHg với thuốc hạ NA
+ Thị thần kinh có tổn hại tiến triển
+ Không rõ lỗ cắt mống mắt chu biên hoặc lỗ cắt không hết lớp hoặc
đã bị bít lại.
+ Đã phải chuyển sang phẫu thuật cắt bè hoặc các phẫu thuật làm hạ
NA khác
3.2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian từ khi cắt MMCB đến khi khám lại.
- Thị lực trước và sau điều trị, sự thay đổi TL so với trước điều trị
- Nhãn áp: NA trước và sau điều trị
- Tỷ lệ các trường hợp có NA >25mmHg
- Số các trường hợp đã phải chuyển sang phẫu thuật làm hạ NA
- Độ sâu TP tại thời điểm khám lại
- Tỷ lệ các trường hợp có lỗ cắt MMCB không thành công


13

- Tình trạng đĩa thị: Tỷ lệ các trường hợp có tổn thương đĩa thị tại thời

điểm khám lại, so với trước điều trị
- Giai đoạn bệnh trước điều trị và tại thời điểm khám lại
- Các biến chứng: tăng NA, sẹo đục giác mạc, xếch đồng tử, dính góc,
VMBĐ, đục TTT...
- Tỷ lệ phẫu thuật thành công, thất bại
Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
+ Tuổi
+ Mức NA trước điều trị
+ Giai đoạn bệnh trước điều trị
3.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. kiểm định các giả thuyết bằng
test thống kê phát hiện với giá trị P < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
3.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện .
- Nhóm nghiên cứu sẽ xử lý những trường hợp phẫu thuật thất bại điều
trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
- Kết quả được báo cáo trung thực trước hội đồng khoa học.
- Được sự hợp tác của người bệnh.


14

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 24 mắt bị glôcôm góc đóng nguyên phát
đã được cắt mống mắt chu biên bằng laser tại bệnh Viện mắt Hà Giang (từ 1/2015
đến 10/2015). Thời gian theo dõi trung bình là 03 tháng, người được theo dõi lâu
nhất là o9 tháng và người ít nhất là 1/2 tháng. Qua quá trình khám, thu thập và xử
lý số liệu, chúng tôi thu được một số kết quả sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU:
4.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi

Bảng 4.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Tuổi

< 50

50-59

60-69

≥ 70

Tổng

Số lượng

2

3

12

2

19

Tỷ lệ (%)

10,5%

15,8%

63,2%

10,5%

100

Đại đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 60-69 tuổi (63,2%). Người
lớn tuổi nhất là 75 tuổi, tuổi thấp nhất là 46 tuổi. Nhóm bệnh nhân dưới 50
tuổi và trên 70 tuổi chỉ chiếm có 10,2%.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng 4.2: Phân bố BN theo giới
Giới

Nam

Nữ

Số lượng

7

12

Tỷ lệ (%)

36,8%

63,2%

Trong nghiên cứu này tỷ lệ nữ bị mắc bệnh nhiều hơn nam. Bệnh nhân
nữ chiếm đa số (63,2%), nam chỉ có 36,8%.
4.1.3. Tình hình thị lực trước mổ.
Bảng 4.3. Thị lực trước mổ


15

Số mắt

TL chưa chỉnh kính

n
8
14
1
1
24

< 1/10
1/10 đến ≤ 3/10
4/10 đến < 7/10
≥ 7/10
Tổng

%
33,3
58,3
4,2
4,2

100

Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có thị lực 1/10- 3/10, có tới
14 mắt (58,3%). Nhóm có thị lực < 1/10 là 8 mắt (33,3%) và ở mức thị lực >
4/10 chỉ có 2 mắt ( 8,4%).
4.1.4. Nhãn áp trước điều trị.
Bảng 4.4. Nhãn áp trước điều trị
Mức NA (mmHg)

Số mắt
n

Tỷ lệ %

< 25

2

8,33

26-32

17

70,83

> 32

5

20,9

Tổng

24

100

Nếu tính trong cả nhóm nghiên cứu thì chỉ có 2 mắt (8,33%) ở mức
nhãn áp  25 mmHg, 17 mắt ở mức nhãn áp 26- 32 mmHg (70,83%), trong đó
có 5 mắt ở mức NA cao > 32 mmHg.
4.1.5. Số lượng và tỷ lệ phẫu thuật Laser cắt MMCB giữa 2 mắt
Trong 24 mắt thuộc nhóm nghiên cứu, có 11 mắt trái (45,8%) và 13 mắt
phải (54,2%), tỷ lệ giữa hai mắt là gần tương đương nhau.
4.2. KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Thị lực
Bảng 4.5: Thị lực trước điều trị và tại thời điểm khám lại.


16

Mức thị lực

Trước PT

Sau PT

n

%

n

%

< 1/10

8

33,3

0

0

1/10 đến ≤ 3/10

14

58,3

11

45,8

4/10 đến < 7/10

1

4,2

12

50

≥ 7/10

1

4,2

1

4,2

Tổng

24

100

24

100

Trong bảng trên có sự thay đổi ở các mức độ thị lực giữa trước điều trị
và sau điều trị. Sau điều trị thị lực nhóm thị lực < 1/10 không có, nhóm thị lực
từ 1/10 đến ≤ 3/10 trước điều trị là 58,3% (14 mắt ) sau điều trị giảm còn 45,8
% (11 mắt ). Còn nhóm TL từ 4/10 đến < 7/10 trước điều trị là 4,2% (1 mắt),
thời điểm khám lại là 50% (12 mắt), như vậy trong nhóm này thị lực có tăng

lên trước khi cắt mống mắt chu rất nhiều. Sự thay đổi thị lực ở các nhóm
trước và sau điều trị rất có ý nghĩa trong nghiên cứu.


17

4.2.2. So sánh nhãn áp trước và sau điều trị
Bảng 4.6: Nhãn áp trước điều trị và tại thời điểm khám lại
Thời gian
Nhãn áp
≤25 mmHg
26 – 32
> 32
Tổng

Trước điều trị
n
%

Sau điều trị
n
%

2
17
5
24

24
0

0
24

8,33
70,83
20,9
100

100
0
0
100

So sánh nhãn áp trước điều tri với nhãn áp thời điểm khám lại tất cả các mắt
đều có nhãn áp ≤ 25mmHg, hai nhóm giảm mạnh là nhóm có NA > 32 mmHg và
nhóm có NA từ 26-32 mmHg. Điều đó nói lên phương pháp cắt mống mắt chu
biên có tác dụng hạ NA rất tốt trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
với tỷ lệ thành công rất cao.
4.2.3. Tình trạng biến chứng sau điều trị
Bảng 4.7: Tình trạng biến chứng.
Biến chứng

Số mắt
n

%

Dính sau

0

0

Viêm MBĐ

0

0

Đục TTT

1

4,2

Tăng NA tái phát

0

0

Tổn thương giác mạc

0

0

Qua kết quả khám lại chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng do phương pháp cắt
mống mắt chu biên là rất ít. Chỉ có 1 mắt đục thủy tinh thể chiếm tỷ lệ 4,2% .

4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật


18

Biểu đồ 4.1: Đánh giá kết quả
Để đánh giá kết quả thành công của phương pháp cắt mống mắt chu
biên, ngoài tiêu chuẩn về hạ nhãn áp chúng tôi còn căn cứ vào những thay đổi
về tổn thương đĩa thị. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công là 87,5%, tỷ lệ thất
bại là 12,5%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết luận của
Ramalingam là sau cắt mống mắt chu biên bằng laser tỷ lệ duy trì nhãn áp
giảm dần theo thời gian.
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Tuổi và kết quả điều trị
Bảng 4.8: Tuổi và kết quả điều trị
Tuổi
Kết quả
Thành công
Không thành công
Tổng
p

< 50

50 – 59

60 – 69

 70

Tổng

2
0
2

3
0
3

12
0
12

1
1
2

18
1
19

Tỷ lệ thành công ở hai nhóm tuổi :50-59 và 60-69 tương đối cao. Ở
nhóm nhóm 60-69 là 63,2% còn 50-59 tỷ lệ thành công là 15,8%.

V. BÀN LUẬN


19

Với kết quả thu được từ nghiên cứu kết hợp với tham khảo của các tác
giả trong và ngoài nước đã giúp chúng tôi đánh giá phần nào hiệu quả cũng
như hạn chế của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glôcôm góc đóng
giai đoạn sớm. Mặc dù còn một số khía cạnh chưa được khảo sát đầy đủ,
chúng tôi cũng đưa ra một số nhận xét như sau:
5.1. Tuổi.
Bảng 5.1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi của các tác giả
Độ tuổi
Tác giả (năm)
Ng,H.Châu (1994) [2]
P.T.Tiến (1999) [13]
V.T.Thái
B.N.Minh 2010

< 50

50-69

> 70

32,60%
18,42%

67,4%
63,16%

18,42%

7,20%

81,9%

10,9%

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 19 bệnh nhân (24 mắt), trong
đó độ tuổi từ 46 đến 85 tuổi, trong đó độ tuổi :50-69 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao
79 % . Kết quả này so với nghiên cứu của Phạm xuân Tiến (1999) và của
Nguyễn Hữu Châu (1994) [2] thì tỷ lệ của chúng tôi cao hơn, nhưng thường
gặp ở độ tuổi từ 50-69 có tỷ lệ cao hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù
hợp với kết luận của Richard và Zorab là: glôcôm góc đóng nguyên phát
thường gặp ở người trên 40 tuổi và tỷ lệ cao gặp trong độ tuổi từ 50-69, rất ít
khi gặp ở người trẻ [68]. Còn theo Ang GS, Wells AP [22] (2010), tiến hành
đánh giá trên 71 bệnh nhân (71 mắt) thì tuổi trung bình của bệnh nhân được
laser cắt mống mắt chu biên là 60,3 ± 10,0 năm [22].
5.2. Giới
Bảng 5.2: Phân loại bệnh nhân theo giới của các tác giả
Tác giả

Năm

Nam

Nữ


20

Ng.H.Châu [2]

1994

41,7%

58,3%

Ph.T.Tiến [13]

1999

41,11%

57,89%

Lingam Vijaya… [60]

2008

44,4%

55,6%

Ang GS [62]

2010

43,7%

56,30%

2010

34,1%

65,9%

V.T.Thái
B.N.Minh

Trong toàn bộ nhóm bệnh nhân được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ
63,2%, bệnh nhân nam có tỷ lệ là 36,8%. Kết quả tỷ lệ nữ/nam của chúng tôi
cũng tương đương với tỷ lệ nữ/nam của Nguyễn Thị Hoàng Thảo (2007):nữ
chiếm tỷ lệ 68,75%, nam có tỷ lệ 31,25% [14]. Tỷ lệ nam/nữ cuả chúng tôi
cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả Lingam Vijiaya,[59] Nguyễn Hữu
Châu..thì nam thường thấp hơn nữ. Khi đánh giá trên 71 mắt (71 bệnh nhân)
Ang GS, Well AP cũng nhận thấy tỷ lệ nữ cao hơn (56,30%). Các tác giả giải
thích rằng do đặc điểm giải phẫu khác biệt ở nữ giới có thể thủy tinh dày hơn
và tiền phòng nông hơn ở mắt nam giới, ngoài ra yếu tố thần kinh, nội tiết
đóng một vai trò quan trọng đối với nữ giới trong glôcôm góc đóng.

5.3. Thị lực trước và sau điều trị:
Trước điều trị đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có thị lực 1/103/10, có tới 14 mắt (58,3%). Nhóm có thị lực < 1/10 là 8 mắt (33,3%) và ở
mức thị lực > 4/10 chỉ có 2 mắt ( 8,4%). Thị lực sau điều trị nhóm có thị lực <
1/10 và 1/10- 3/10 giảm, còn nhóm thị lực > 4/10 tăng mạnh từ 8,4% lên
54,2%. Mắt có thị lực tăng ở thời điểm khám lại sau điều trị là do trong nhóm


21

này chủ yếu là những mắt trên bệnh nhân có độ tuổi còn trẻ, và các môi
trường trong suốt dần ổn định trở lại. Số mắt có thị lực giảm hơn so với trước

điều trị trong nhóm này chủ yếu là những mắt trên những người có tuổi cao
nên có kèm đục thể thủy tinh tuổi già. Bobrow JC (2008) [29] đã nghiên cứu
trên 522 mắt. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 146 mắt được cắt mống mắt
chu biên; 376 mắt được điều trị bằng thuốc. Sau một năm theo dõi kết quả là
không có sự khác biệt về tỷ lệ đục thể thủy tinh giữa 2 nhóm. Từ đó tác giả
kết luận laser không gây đục thể thủy tinh. Như vậy giảm thị lực do đục TTT
không phải nguyên nhân là do cắt mống mắt chu biên mà do tình trạng đục
thể thủy tinh tuổi già tăng lên theo thời gian.
5.4. Nhãn áp trước điều trị và sau điều trị
Cắt mống mắt chu biên giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử, giúp duy trì
cấu trúc góc tiền phòng do tác dụng mở góc thứ phát. Nhờ đó thủy dịch lưu
thông từ hậu phòng ra tiền phòng rồi qua góc tiền phòng dễ dàng, giúp hạ
nhãn áp xuống. Đó là cơ chế hạ nhãn áp trong cắt mống mắt chu biên điều trị
glôcôm góc đóng nguyên phát.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhãn áp trung bình trước điều trị là
19,23 ± 4,250 mmHg, còn nhãn áp trung bình ở thời điểm khám lại là 17,79 ±
1,585 mmHg. Như vậy sự chênh lệch NA trước và sau điều trị có ý nghĩa
thống kê p< 0,01. Ở Nhóm glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng có nhãn áp
trước điều trị thấp hơn và kết quả sau điều trị càng tốt hơn.
5.5. Tình trạng lỗ cắt mống mắt chu biên
Chúng tôi tiến hành đo kích thước lỗ cắt mống mắt chu biên bằng
phương pháp quang học. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mắt
nào bị bít lỗ cắt mống mắt chu biên.
5.6. Tình trạng lõm đĩa


22

Để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm, ngoài những biến
đổi của thị trường, nhãn áp, thì sự thay đổi của đĩa thị và lớp sợi thần kinh

quanh đĩa là rất quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi do trước điều trị
chủ yếu đánh giá đĩa thị bằng khám trên lâm sàng thông qua tỷ số lõm/đĩa,
nên ở thời điểm khám lại chúng tôi cũng đánh giá sự thay đổi đĩa thị thông
qua chỉ số lõm/đĩa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi những mắt được cắt mống mắt chu
biên chủ yếu ở giai đoạn tiềm tàng nên hầu hết chưa có tổn hại đầu thị thần
kinh. Trước điều trị có 19 mắt có tỷ số lõm/điã ≤ 3/10(79%), và có 5 mắt có
lõm/đĩa từ 4/10 đến 7/10 (tỷ lệ 21% ). Tại thời điểm khám lại tỷ số lõm/đĩa ở
nhóm ≤ 3/10 giảm chỉ còn 17 mắt (70,8%). Nhóm có tỷ số lõm /đĩa từ 4/10
đến 7/10 tăng lên 7 mắt (29,2%). Điều này nói lên rằng có một số mắt mặc dù
đã được cắt mống mắt chu biên nhưng bệnh vẫn tiến triển. Mặt khác qua theo
dõi sổ y bạ của bệnh nhân hầu hết người bệnh chỉ đi khám 1-2 lần sau điều trị,
họ nghĩ đã được phẫu thuật và mắt không đau nhức thì như thế bệnh khỏi
hoàn toàn. Họ đâu biết bệnh có thể tiến triển âm thầm không biểu hiện trên
lâm sàng, đến khi thấy quá mờ đi khám thì đã quá muộn.
5.7. Các biến chứng
Qua theo dõi khám lại 19 bệnh nhân (24 mắt) chúng tôi thâý biến
chứng sau cắt mống mắt chu biên là rất ít. Chỉ có 1 mắt đục thủy tinh thể
do tuổi già bệnh tiến triển. Ngoài ra các biến chứng khác như dính sau, viêm
màng bồ đào, tổn thương giác mạc chúng tôi không thấy ở trên nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.
5.8. Kết quả chung của phẫu thuật


23

Từ kết quả thu được kết hợp với tham khảo, phân tích, so sánh với các
tác giả trong và ngoài nước chúng tôi thấy rằng :
- Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên có hiệu quả hạ nhãn áp lâu dài
trong điều trị bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm, hạn chế những tổn hại thị thần

kinh, duy trì được chức năng thị giác lâu dài của người bệnh vì thế góp phần
hạn chế mù lòa do glôcôm gây lên.
- Kết quả lâu dài không gây các biến chứng như đục thủy tinh thể, viêm
nội nhãn, viêm màng bồ đào, và tổn hại giác mạc.
- Kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt nhưng không có ý
nghĩa.
- Điều trị glôcôm góc đóng bằng cắt mống mắt chu biên có tỷ lệ thành
công khác nhau trên những mắt có giai đoạn khác nhau. Điều trị cắt mống mắt
chu biên ở những mắt glôcôm góc đóng giai đoạn sớm tỷ lệ thành công sau
điều trị cao hơn ở những mắt glôcôm góc đóng ở giai đoạn muộn.


24

VI. KẾT LUẬN
Nghiên cứu hồi cứu trên 24 mắt glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng
và sơ phát đã được cắt mống mắt chu biên hoặc bằng laser chúng tôi xin rút ra
một số kết luận sau:
1. Kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Cắt mống mắt chu biên có tác dụng làm hạ nhãn áp trên nhóm glôcôm
góc đóng giai đoạn sơ phát. Nhãn áp trung bình trước điều trị là 27,92± 5,745
mmHg sau điều trị đã hạ xuống còn 18,56 ± 1,617 mmHg.
Trên nhóm glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng, cắt mống mắt chu
biên có tác dụng ngăn ngừa cơn tăng nhãn áp. Trong thời gian theo dõi trung
bình 3 tháng, trong 24 mắt glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng không có
mắt tăng nhãn áp ở thời điểm khám lại.
Sau cắt mống mắt chu biên, độ mở góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng
đều tăng lên rõ rệt.
Các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu muộn muộn là rất ít.
2. Các yếu tố có liên quan đến kết quả

Kết quả thành công của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên có liên quan
đến một số yếu tố sau:
Mức nhãn áp trước mổ cao thì theo thời gian tác dụng hạ nhãn áp giảm dần.
Giai đoạn có liên quan với kết quả điều trị. Điều trị glôcôm góc đóng
bằng cắt mống mắt chu biên trên những mắt ở giai đoạn khác nhau thì kết quả
cũng khác nhau. Cắt mống mắt chu biên trên những mắt ở giai đoạn sớm tỷ lệ
thành công cao hơn trên những mắt giai đoạn muộn.


25

VII. HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

Do thời gian nghiên cứu có hạn, chúng tôi kiến nghị các hướng nghiên
cứu tiếp như sau:
- Tiếp tục nghiên cứu này với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi
dài hơn, nhằm đánh giá hiệu quả lâu dài của cắt mống mắt chu biên
điều tri glôcôm giai đoạn sớm.
- Tìm hiểu nguyên nhân thất bại sau cắt mống mắt chu biên mà bệnh
vẫn tiến triển.