Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực tràng

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tính
thường gặp. Theo GLOBOCAN năm 2012, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc
mới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trong các bệnh ung thư
thường gặp. Ở Việt Nam, UTĐTT cũng nằm trong nhóm 5 bệnh ung thư
thường gặp. Bệnh có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [1].
Điều trị UTĐTT dựa trên phối hợp đa mô thức. Xu hướng trên thế giới là
tăng cường nghiên cứu các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn, bảo tồn cơ tròn hậu
môn, cải thiện chất lượng sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả của phẫu thuật về
khía cạnh ung thư học [2].
Tiến bộ trong phẫu thuật điều trị UTĐTT ngày nay cần phải kể đến việc
áp dụng thành công những phương tiện kỹ thuật hiện đại mới. Phẫu thuật nội
soi là một trong những tiến bộ của ngành ngoại khoa vào cuối thế kỷ 20 và
đầu thế kỷ 21, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân: hồi phục sức khỏe nhanh
hơn, tính thẩm mỹ cao và giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau
mổ tốt hơn. Đối với ung thư đại trực tràng, có nhiều câu hỏi được đặt ra với
phẫu thuật nội soi. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa, phẫu thuật nội soi có khả thi,
an toàn không? Về mặt ung thư học, PTNS có đảm bảo được tính triệt căn:
cắt bỏ rộng rãi khối u và nạo vét hạch [3].
Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTTT, đặc biệt xạ trị trước mổ
đã làm tăng tỷ lệ mổ triệt căn, tăng tỷ lệ bảo tồn, tăng tỷ lệ sống thêm. Những
hướng nghiên cứu hiện nay sử dụng xạ trị liều cao 46Gy kết hợp hóa chất cho
kết quả tốt hơn xạ trị đơn thuần liều thấp 30-36Gy. Tuy nhiên, vấn đề độc tính
khi kết hợp tia xạ liều cao với hóa chất là những thách thức đặt ra cho các bác
sỹ lâm sàng [4].

2

2

Một vấn đề khó khăn khác trong thực tiễn điều trị UTĐTT tại nước ta là
còn nhiều BN đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Trong những bệnh
nhân mới được phát hiện thì có đến 40% trường hợp đã có di căn tại thời điểm
chẩn đoán [2]. Mặc dù có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với các khối u di căn đơn
độc ở phổi hoặc gan còn khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và hóa
chất, 80% các bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn có tổn thương di căn không còn
khả năng phẫu thuật. Hóa trị trong trường hợp này giúp chăm sóc giảm nhẹ
cho người bệnh, kéo dài thời gian sống thêm.
Từ những năm 2000, liệu pháp nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn
dòng đã được áp dụng trong điều trị một số bệnh ung thư, đạt được những kết
quả khả quan. Trong UTĐTT, một số thuốc điều trị đích đã được sử dụng kết
hợp với hóa chất cho giai đoạn di căn. Bevacizumab (Avastin

TM

) là một

kháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) hiện đã
được phê duyệt ở Mỹ và Châu Âu trong sử dụng kết hợp với phác đồ hoá trị
FOLFOX hoặc FOLFIRI cho UTĐTT di căn, qua hai thử nghiệm lâm sàng
pha III của Giantonio BJ (2005) và Saltz (2007) [5]. Tại Việt Nam, điều trị
ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn với phác đồ Avastin- FOLFOX4 đã
được tiến hành từ năm 2008. Tuy nhiên cho tới nay, vẫn chưa có một nghiên
cứu, báo cào nào cho kết quả đầy đủ của hóa trị liệu kết hợp điều trị đích
trong ung thư đại trực tràng di căn.

Đặc điểm của bệnh ung thư nói chung và ung thư ĐTT nói riêng đều dẫn
đến suy dinh dưỡng, sụt cân, suy mòn. Sụt cân là triệu chứng thường gặp:
80% các bệnh nhân ung thư, hậu quả của sụt cân ảnh hưởng đến đáp ứng điều
trị, chất lượng sống của người bệnh. 20 đến 30% bệnh nhân ung thư chết có
liên quan đến của suy dinh dưỡng. Do đó bệnh nhân điều trị ung thư cần phải
được đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị sớm. Eicosapentanoic acid
(EPA) có tác dụng chống suy dinh dưỡng, suy mòn trong ung thư được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu với liều 2g/ngày có hiệu quả điều trị cho bệnh


3

3

nhân ung thư đại trực tràng làm giảm tỷ lệ suy mòn và cải thiện chất lượng
cuộc sống. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về sử dụng EPA trên người
bệnh ung thư đại trực tràng.
Chính vì những lý do trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài «Nghiên
cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư đại trực
tràng» nhằm mục tiêu:
- Mục tiêu tổng quát: Ứng dụng thành công một số kỹ thuật tiên tiến
trong điều trị UTĐTT.
- Mục tiêu cụ thể :
1. Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
trong UTTT
2. Xây dựng chỉ định và quy trình phẫu thuật nội soi UTĐTT
3. Xây dựng chỉ định và quy trình hóa xạ trị đồng thời trong UTTT
4. Xây dựng chỉ định và phác đồ hóa trị liệu kết hợp điều trị đích trong
UTĐTT
5. Xây dựng chỉ định, sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) và

đánh giá hiệu quả dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật
trong UTĐTT


4

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
1.1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới
Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng
hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú)
với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100.000 dân. Chỉ tính
riêng nam giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến
tiền liệt với tỷ lệ mắc là 21,0/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,0/100.000 dân.
Tính riêng nữ giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú
với tỷ lệ mắc là 17,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 dân [1].
Ung thư đại trực tràng, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển chiếm xấp
xỉ 55% các trường hợp. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam
và nữ giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ. Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, Nam
Trung Á. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á,
Tây Á, Nam Phi. T Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [6],[7].
Ung thư trực tràng ít gặp hơn ung thư đại tràng, khoảng 1/3 ung thư đại
trực tràng là ung thư trực tràng [8].

5

5

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT
trên thế giới ở cả hai giới
1.1.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt nam
Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2012 của Cơ quan Nghiên cứu Ung
thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố
Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 6 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là
10,1/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.000 dân. So với số liệu ghi nhận
năm 2008 cũng từ GLOBOCAN, tại Việt nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng. Chỉ tính riêng
nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 11,5/100.000 dân và tỷ lệ
tử vong là 5,3/100.000 dân. Còn ở nữ giới, UTĐTT đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ
mắc là 9,0/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 6,1/100.000 dân [1].


6

6

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT
tại Việt Nam ở cả hai giới.
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng
- Yếu tố dinh dưỡng: ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế
độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, canxi.
Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư.. [9], [10].

- Các thương tổn tiền ung thư:
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20-25% bệnh
nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian
trên 10 năm.


7

7

+ Polyp đại trực tràng: là những thương tổn tiền ung thư. Nguy cơ ung
thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít
ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.
Những polyp có kích thước > 2 cm, nguy cơ ung thư cao [9], [10].
- Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh
bệnh UTTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh
đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hội
chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer) [9], [10].
- Gen sinh ung thư:
+ Gen APC: là gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số
5 (5q21). Gen APC mã hóa một loại protein có chức năng làm kết dính giữa
các tế bào. Đột biến gen APC gặp trong bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
(trên 70%).
+ Gen Kras: là gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho một loại
protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào.
+ Gen DCC: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài nhiễm sắc thể 18.
Tổn thương đột biến gen DCC thấy ở 50% các u tuyến và hơn 70 % UTĐTT.
+ Gen P53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn nhiễm sắc thể 17.
Các nghiên cứu cho thấy hầu hết UTĐTT giai đoạn di căn có đột biến gen

P53. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu.
+ Gen hMSH2 hoặc hMLH1: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm
soát việc sửa chữa ADN. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu
trúc ADN, thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Gen
hMSH2 và hMLH1 là những gen liên quan với loại UTĐTT di truyền không
polyp [9], [10].


8

8

1.2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Giải phẫu đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật
1.2.1.1. Các phần của đại tràng
- Manh tràng
Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi - manh tràng, gồm 4
mặt: trước, trong, sau, ngoài, 1 đáy tròn phía dưới, phía trên liên tiếp với đại
tràng lên.
- Đại tràng lên
Chiều dài 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt
tạng của gan. Đại tràng lên được dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc Told.
- Đại tràng ngang
Chiều dài trung bình 50cm, chạy từ góc gan đến phía dưới lách. Đại
tràng ngang rất di động do mạc treo rộng và có mạc nối lớn bám suốt dọc
chiều dài.
- Đại tràng xuống
Chiều dài từ 25-30cm, từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ
phúc mạc xuống đến mào chậu và nối với đại tràng xích-ma.
- Đại tràng xích-ma

Chiều dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước
đốt sống cùng 3. Mạc treo đại tràng rộng, rễ mạc treo lại ngắn nên dễ bị xoắn.
1.2.1.2. Động mạch
Toàn bộ đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch là động mạch mạc treo
tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) [4].
Động mạch mạc treo tràng trên
ĐMMTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, cung cấp máu cho
toàn bộ ruột non, khối tá tụy và đại tràng phải.


9

9

Các nhánh nuôi dưỡng đại tràng phải gồm có: động mạch hồi đại tràng,
động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa.
Động mạch đại tràng phải cùng với động mạch đại tràng giữa và động
mạch đại tràng trái tạo thành cung Riolan nuôi dưỡng đại tràng ngang.
Động mạch mạc treo tràng dưới
Xuất phát từ động mạch chủ bụng, nuôi dưỡng toàn bộ đại tràng trái và
phần trên trực tràng. Chia thành các nhánh: động mạch đại tràng trái, thân
động mạch xích-ma và động mạch trực tràng trên.
Các động mạch khi đến gần bờ mạc treo thì chia đôi, tiếp nối với các
nhánh ở trên và dưới, tạo thành cung viền chạy dọc theo bờ mạc treo của đại
tràng và cho ra các nhánh nuôi dưỡng đại tràng.

Hình 1.3. Động mạch cung cấp máu cho đại tràng
“Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery”
1.2.1.3. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch thường đi theo động mạch và chảy về tĩnh mạch mạc treo

tràng trên [4].


10

10
1.2.1.4. Bạch huyết của đại tràng

Chuỗi hạch bạch huyết nằm trong mạc treo và mỗi đoạn đại tràng sẽ có
hệ thống bạch huyết tương ứng. Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từ
lớp dưới niêm đến lớp cơ và sau đó là đám rối dưới thanh mạc của thành ruột,
chặng đầu tiên của những kênh này là chuỗi hạch nằm ở thành ruột, chặng kế
tiếp là những hạch cạnh đại tràng, chúng nằm dọc theo những mạch máu viền
của bờ mạc treo, khi có di căn xảy ra thì đây là những hạch dễ bị xâm nhiễm.
Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo những mạch máu chính của ĐMMTTT
và ĐMMTTD. Nhóm hạch chính hay còn gọi là nhóm hạch trung tâm, nằm
dọc theo nguyên ủy của các động mạch này và dẫn lưu vào các hạch sau phúc
mạc [2],[11].

Hình 1.4. Các nhóm hạch của đại tràng
“Nguồn: Cancer Medicine”
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích
ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần
khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [12],[13],[14],[15].
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.


11

11

Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như
thành sau âm đạo ở nữ.

Hình 1.5. Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn
Nguồn: theo Frank Netter (2012) [14]
Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở nam khoảng 7,5cm
và ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang gọi là van
Houston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực
tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa 2,5cm. Trong phẫu thuật
UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khả
năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao. UTTT dưới phúc mạc, phần này đỏi hỏi kỹ
thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn
[16],[17],[18],[19].
Trực tràng dài khoảng 15cm được chia làm 3 phần theo Hội phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm nằm trên túi
cùng Douglas, 1/3 giữa cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới cách rìa hậu môn
0-5 cm nằm dưới túi cùng Douglas, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có
tên là UTTT cao, UTTT giữa, UTTT thấp. Đối với UTTT cao và giữa phẫu


12

12

thuật triệt căn là cắt đoạn trực tràng, UTTT thấp có thể cắt cụt trực tràng hoặc
làm miệng nối ống hậu môn-đại tràng bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa
xâm lấn hệ thống cơ thắt [19].

1.2.2.1. Mạc treo trực tràng

Hình 1.6. Diện cắt ngang mạc treo trực tràng
Nguồn: theo Calan (2004)[15]
1. Cân Denonvilliers; 2. Cân lá thành; 3. Bàng quang; 4.Túi tinh; 5. Động mạch
trực tràng giữa; 6. Đám rối chậu bên; 7. Trực tràng; 8. Các nhánh thần kinh của
trực tràng; 9. Mạc treo trực tràng; 10. Lá tạng mạc treo trực tràng.
Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó
xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên
Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại. MTTT
là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá
tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4
chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc
mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành
trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm
lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ
cao sau phẫu thuật UTTT mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức. Hệ


13

13

thống bạch huyết ở trung tâm MTTT dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối
u phát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và
lan ra ngoài cân trực tràng. Những nghiên cứu mô bệnh học UTTT cho thấy có
thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm
và trên 98% - 99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không
còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT
phải cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng thấp cắt

toàn bộ MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là
2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4% [20],[21],[22].
1.2.2.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng
trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài, kết thúc ở rìa hậu môn và có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique)
[18],[23],[24].
Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu
(anatomic anal canl) dài 2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu môn
ngoại khoa (surgical anal canal) được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dài
hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu môn trực tràng (anorectal ring). Vòng hậu
môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực tràng gấp khúc tạo góc hậu môn
trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng. Khái niệm ống hậu
môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm khám trực tràng trước phẫu thuật:
thăm trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng, siêu âm nội soi
(SANS) trực tràng… [12],[14].
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đạo với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ


14

14

ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ
chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [15].
Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn
bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu
trực tràng. Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ và

dây chằng này thì BN sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ [15].
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở 1/3
trên ống hậu môn. Nó có các nếp gấp dọc của niêm mạc hình thành nên các
cột Morgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van. Dãy các
nếp ngang này hình thành nên đường lược. Niêm mạc vùng này là biểu mô
tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực
tràng [15].
- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm
bao phủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.
Giới hạn dưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài [15].
- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài[15].

Hình 1.7. Cấu trúc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004)[15]


15

15

1.2.2.3. Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn

1.Lá thành của cân đáy chậu; 2.lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;
3.cơ nâng hậu môn; 4. cơ thắt ngoài hậu môn; 5. cơ thắt trong hậu môn.
Hình 1.8. Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn
Nguồn: theo Calan (2004)[15]
Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Hệ thống cơ thắt
gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc.
Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày nên của lớp cơ vòng trực tràng
với bản chất là các sợi cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống

hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm..
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan
niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3
bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục
với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu
môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài
bảo đảm điều tiết tự chủ.
Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u với hệ thống cơ
thắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp phẫu thuật cắt cụt
trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt.


16

16

1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng [2]
- Đau bụng: là một trong những triệu chứng sớm, hoàn cảnh xuất hiện
cơn đau không theo một quy luật nào về cường độ, thời gian và không liên
quan đến bữa ăn. Ung thư đại tràng phải thường đau âm ỉ, khư trú ở bên phải,
khi đến muộn thường có triệu chứng bán tắc ruột. Ung thư đại tràng trái
thường theo kiểu thâm nhiễm, xơ vòng khi phát triển làm cho đại tràng chít
hẹp nên đau bụng thường quặn từng cơn có khi đau dữ dội, ung thư ở trực
tràng hay có đau âm ỉ lan xuống hạ vị.
- Rối loạn tiêu hoá: thường gặp táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa
táo bón và ỉa lỏng. Táo bón thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn do ung thư
thường nhanh chóng làm hẹp lòng ruột cản trở lưu thông của phân, gây ứ
đọng phân làm tăng quá trình thối rữa và lên men sinh nhiều hơi làm bụng
chướng. Tăng bài tiết chất nhầy ở ruột làm ỉa lỏng đôi khi có máu, ỉa lỏng hay

gặp khi có u ở đại tràng phải do tính chất giải phẫu của đại tràng phải tiếp cận
ruột non phân ở đây còn lỏng. U ở trực tràng thường gây thay đổi thói quen
đại tiện, gây hội chứng giả lỵ với mót rặn và đau sau hậu môn khi đi ngoài,
phân có thể khuôn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt.
- Đi ngoài ra máu: máu trong phân là do chảy máu từ khối ung thư,
chảy máu ở đại tràng phải phân có màu đỏ sẫm, chảy máu ở đại tràng trái
phân có mầu đỏ hơn, máu thường lẫn một chút nhầy của niêm mạc ruột. Đối
với ung thư trực tràng đi ngoài ra máu là triệu trứng hay gặp nhất, triệu chứng
chảy máu trực tràng rất đa dạng với phân toàn máu hoặc lẫn nhày máu mũi,
có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu.
- Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay
sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn


17

17

tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng: là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được ghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất
u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu
môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của
khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là
một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết

hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng
vào thành sau âm đạo. Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trực
tràng được Y. Mason phân chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
1.3.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTĐTT [2],[11],[25].
1.3.2.1. Nội soi
Soi trực tràng ống cứng:
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán ung thư trực tràng. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật
đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u
cách rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo
tồn cơ tròn hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chuẩn đoán


18

18

bệnh lý giải phẫu và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc
giúp đặt đầu dò siêu âm nội soi trực tràng để đánh giá mức xâm lấn của ung
thư. Tuy nhiên soi ống cứng chỉ có thể phát hiện và đánh giá tổn thương ở
trực tràng và đoạn thấp của đại tràng xích-ma.
Soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
-

Máy nội soi nhìn trực tiếp: Fibrorendoscopie.

-

Máy soi truyền hình điện tử: Video-endoscopie-electronique (VEE).
Hai loại máy có cùng đặc tính về kích thước máy, cách vận hành. Tuy

nhiên máy soi truyền hình lại có ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho
phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải hình
ảnh cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham
gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
Do giá thành và sự phức tạp hơn về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu
để chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong ung thư trực tràng, ống soi mềm được
chỉ định để thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp như ung thư
đa ổ hoặc polyp phối hợp (10-30%). Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng soi đại tràng
ống mềm cao hơn soi trực tràng ống cứng.
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc
ruột hoặc thủng ruột do u.
Chụp khung đại tràng cản quang là một trong những phương pháp quan
trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng. Do ung thư trực tràng được chẩn đoán
chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi nên phương pháp chụp X-quang ít được ứng
dụng, chỉ được thực hiện trong một số trường hợp ung thư trực tràng cao,
phương pháp chẩn đoán nội soi thất bại. Phương pháp chụp đối quang kép sẽ
cho hình ảnh tốt hơn, cho phép phát hiện được những ung thư sớm và những
polyp nhỏ.

19

19

Một số trường hợp ung thư trực tràng thể thâm nhiễm (thể chai) rất khó
được chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít hẹp nên khó đặt được máy nội
soi. Trong những trường hợp này chụp X-quang là phương pháp quan trọng.
So với nội soi tỷ lệ biến chứng của chụp khung đại tràng ít hơn, kinh tế hơn,
ngoài ra chụp khung đại tràng giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin
về giải phẫu định khu.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đánh giá các tổn thương nguyên phát, hạch
vùng và di căn xa ở phúc mạc, gan, buồng trứng… với độ chính xác về khối u từ
50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Cộng hưởng từ là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn tại chỗ và di
căn hạch vùng đối với ung thư trực tràng. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung có
giá trị cao hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và
di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% [26].
Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫn
truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức mô
xương hay mô chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu
những năm 1980, đầu do siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản,
dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần

siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 8095%, di căn hạch đúng đến 70-80% [27],[28]. SANS kết hợp với sinh thiết


20

20

xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường
hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình
ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp
vào khối u trực tràng.

Hình 1.9. Ung thư trực tràng giai đoạn T3
Nguồn: theo Uzma (2010) [29]
Chụp PET
Giúp bổ sung thêm thông tin cho CT và MRI, nhất là giúp phát hiện tổn
thương di căn xa.
1.3.2.3. Xét nghiệm sinh hóa – huyết học
Xét nghiệm CEA:
CEA (Carcino – embryonnaire antigene) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đại trực tràng.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
nồng độ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường.
Hiện nay xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn
đoán và điều trị ung thư đại trực tràng. Trong ung thư đại trực tràng có sự
tương quan giữa tỉ lệ CEA và phân loại giai đoạn Dukes. Theo T.Conroy độ
nhạy của CEA thay đổi từ 7%-64% tùy theo giai đoạn Dukes.

21

21

CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán
ung thư tái phát, di căn sau điều trị [30],[31].
1.3.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
1.3.3.1. Đại thể
Ung thư đại trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng: thể sùi, thể loét, thể
thâm nhiễm, các thể khác như dạng vòng nhẫn, thể dưới niêm...[25]
1.3.3.2. Vi thể
- Phân loại UTĐTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) bao gồm
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:


Ung thư biểu mô chế nhày



Ung thư biểu mô tế bào nhẫn



Ung thư biểu mô tuyến thể tủy không biệt hóa



Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa



Ung thư biểu mô tuyến vảy



Ung thư biểu mô vảy



Các loại ung thư tuyến khác: tế bào mầm, tế bào mào, tế bào đa hình.

- Độ biệt hóa: chia làm 3 độ theo Morson và Sobin (1976), gồm biệt hóa
cao, vừa và kém [32].
1.3.4. Phân loại giai đoạn UTĐTT
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.
Mark, nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTĐTT, đây là cách đánh
giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954
Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết
hơn.
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Dukes

Astler – Coller

Tình trạng tổn thương


22

22

A

A

Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột

B

B1

U xâm lấn qua lớp cơ niêm đến lớp cơ

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch vùng

C2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, có di căn

C

hạch vùng
D
D
Đã có di căn xa

Năm 1954 AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint Committe
on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) sửa đổi để đưa
ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư.
Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố: T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M
(Metastasis): di căn.
Hệ thống xếp loại ung thư đại trực tràng của AJCC năm 2010:
T (Tumor): Khối u nguyên phát
-

Tx:

Không đánh giá được độ xâm lấn của khối u nguyên phát

-

To:

Không rõ khối u

-

Tis:

Ung thư tại chỗ niêm mạc

-

T1:

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

-

T2:

U xâm lấn tới lớp cơ

-

T3:

U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc xâm lấn mô

mỡ quanh đại trực tràng không được phúc mạc bao phủ
-

T4:

Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hay cấu trúc kế cận hoặc

xâm lấn quá thanh mạc
T4a: U xâm lấn qua thanh mạc


23

23

T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (Lymph Node): Hạch

-

Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng

-

No:

Không có di căn hạch vùng

-

N1:

Di căn 1 đến 3 hạch vùng

-

N1a: Di căn 1 hạch vùng

-

N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng

-

N1c: Nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo

-

N2:

Di căn từ 4 hạch vùng trở nên

N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (Metastasis)
-

Mx: Không thể đánh giá di căn xa

-

Mo: Không có di căn xa

-

M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

-

M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng,

pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ,
ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã được điều trị bổ trợ trước mổ,
rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng

xích ma, mạc treo tràng dưới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch
trực tràng giữa, mạch trực tràng dưới [58].
Phân độ mô bệnh học
Gx: Không thể đánh giá được độ biệt hóa


24

24
G1: Độ biệt hóa cao
G2: Độ biệt hóa vừa
G3: Độ biệt hóa kém
G4: Không biệt hóa

Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia)
có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma) [58].
1.4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Lịch sử phẫu thuật UTĐTT có từ hơn một thế kỷ nay, trải qua một chặng
đường dài như vậy nên nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ung thư học đã được áp
dụng vào điều trị UTĐTT. Ngày nay điều trị UTĐTT là điều trị đa mô thức:
phẫu thuật, tia xạ, hóa chất… trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
[11],[33],[34],[35].
1.4.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn:
Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ
triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có.
- Cắt nửa đại tràng phải
- Cắt nửa đại tràng trái
- Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng
- Cắt toàn bộ đại tràng

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các cấu trúc, cơ quan xung quanh do khối u xâm lấn
hoặc cắt bỏ các ổ di căn xa.
- Phẫu thuật Miles: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng và
tầng sinh môn.


25

25

- Phẫu thuật Parks: Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn áp dụng cho một số ung
thư trực tràng (UTTT) trung bình và thấp. Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2
cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược, hạ đại tràng xuống khâu nối
vào ống hậu môn.
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: chỉ áp dụng cho ung thư giai
đoạn còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân.
Phẫu thuật tạm thời:
Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc
hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó.
- Cắt u không triệt để
- Làm hậu môn nhân tạo
- Nối tắt - dẫn lưu trong
1.4.2. Điều trị hoá chất
Trong vòng 10 năm qua, đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư đại
trực tràng di căn. Với thời kỳ fluorouracil là hóa chất duy nhất hiệu quả trong
ung thư đại trực tràng, thời gian sống thêm chỉ đạt được 11-12 tháng, ngày
nay với các thuốc mới ra đời, thời gian sống thêm kéo dài gấp đôi, nhiều bệnh
nhân sống trên 2 năm [36],[37],[38].

Hiện nay có 7 nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong ung thư đại trực
tràng di căn:
Fluoropyrimidines và các dẫn chất (capecitabine, tegafur plus uracil [UFT])
Oxaliplatin
Irinotecan
Kháng thể đơn dòng kháng yếu tố phát triển biểu mô (EGFR): Cetuximab
và panitumumab