Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thận (CTT) là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong
chấn thương hệ tiết niệu. CTT có thể đơn thuần nhưng tỷ lệ CTT có tổn
thương phối hợp cũng rất cao, đặc biệt là các tổn thương ổ bụng. Trong vài
thập kỷ gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị ở Việt
Nam, tỷ lệ chấn thương nói chung và CTT nói riêng ngày càng gia tăng.
Trong giai đoạn 1982 - 1995, chỉ có 236 trường hợp CTT được điều trị tại
bệnh viện Việt Đức thì chỉ trong vòng 6 năm tiếp theo (1995 – 2001), số
lượng này tăng lên tới 324 trường hợp [23], [24], [30]. Bên cạnh sự gia tăng
về số lượng thì mức độ nặng và tính chất phức tạp của bệnh cảnh CTT cũng
ngày càng tăng mà tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tới 65,5% 87,5% [30].
Là một chấn thương với bệnh cảnh đa dạng và phức tạp nên đòi hỏi việc
chẩn đoán CTT, phân loại mức độ tổn thương cũng như phát hiện và đánh giá
các tổn thương phối hợp phải nhanh chóng, chính xác để đưa ra biện pháp xử
trí kịp thời và thích hợp nhất. Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho
phép đánh giá một cách khách quan và chính xác mức độ tổn thương thận và
các tạng. Từ năm 1989, Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn
thương giải phẫu thận chấn thương thành 5 mức độ. Phân loại này được áp
dụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã được Hiệp hội phẫu thuật chấn
thương Mỹ (AAST) công nhận là phân độ chính thức để phân loại và đánh giá
mức độ CTT. Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính thông thường cũng có những hạn
chế nhất định. Với những đường vỡ thận nhỏ, ở sâu trong nhu mô thận; những
tổn thương thận bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cận
trong ổ bụng và đặc biệt là với các tổn thương ở cuống thận thì chụp cắt lớp vi
tính thông thường khó phát hiện được. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa
dãy (multidetector computed tomography) đã khắc phục được những hạn chế


2

này. Việc áp dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép đánh giá chính xác
hơn các thương tổn thận, phát hiện được các thương tổn phức tạp cũng như
các tổn thương phối hợp, từ đó đưa ra được phân loại chính xác để quyết định
phương pháp điều trị hợp lý.
Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương thận, từ điều trị nội bảo tồn
theo dõi, can thiệp nút mạch chọn lọc, đến phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt thận
tùy thuộc vào từng mức độ thương tổn thận. Trong khoảng 3 thập kỷ trở lại
đây, việc áp dụng chụp CLVT, đặc biệt gần đây là CLVTĐD, trong chẩn đoán
CTT đã làm cho thái độ điều trị chấn thương thận trên thế giới cũng như ở
Việt Nam có nhiều thay đổi mà điều trị bảo tồn trở thành xu thế, có thể áp
dụng cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định [92]. Mặt
khác, CLVTĐD có khả năng chẩn đoán chính xác các tổn thương thận nặng
hoặc tổn thương cuống thận giúp cho việc tiên lượng để đưa ra quyết định can
thiệp sớm, nhờ đó có thể bảo tồn tối đa được chức năng thận. Tuy nhiên, cho
tới nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đánh giá đầy đủ về độ chính xác
và hiệu quả của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và điều trị chấn
thương thận. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị CTT, đề tài: "Nghiên
cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết quả điều
trị chấn thương thận" được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn
đoán chấn thương thận.

2.

Đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THẬN

1.1.1. Giải phẫu của thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đâụ, màu đỏ nâu, trơn láng, nằm ở sau phúc
mạc giữa góc xương sườn VI và cột sống, ngang phía trước cơ thắt lưng. Nhu
mô thận được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng, dai và đàn hồi. Thận ở
người trưởng thành có kích thước trung bình 12cm x 6cm x 3cm, trọng lượng
khoảng 150gram.
1.1.1.2. Hình thể trong
+ Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 - 5cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong gọi là rốn thận, cao khoảng 1,2 - 3,7cm. Bao quanh xoang là nhu mô
thận. Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh
và tổ chức mỡ đệm.
+ Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận.
Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(Maplighi), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp hướng về xoang thận
tạo thành nhú thận và tập trung vào hệ thống bài xuất của thận.
Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ở ngoại vi và lan rộng vào giữa các tháp
thận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào, ra khỏi nhu mô thận.
1.1.1.3. Các khoang sau phúc mạc
Các khoang này tạo bởi lá trước được tăng cường bằng mạc dính sau phúc
mạc. Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài từ cơ hoành phía trên xuống đến cơ vuông
thắt lưng và cân chậu. Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc
hai bên cột sống, được bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ quanh thận và đều được bọc
một cách lỏng lẻo bằng mạc quanh thận thường được gọi là mạc Gerota.

4
1.1.1.4. Liên quan của thận
+ Phía trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan
trong và ngoài phúc mạc.

Hình 1.1. Liên quan mặt trước thận (theo Netter FH-Atlas giải phẫu) [20]
- Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang, ở
ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan tới tuyến thượng
thận phải. Phía trước trên chủ yếu liên quan với gan, góc đại tràng phải và
ruột non. Phía trước dưới thận phải liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD.
- Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Phía trước trên liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang nằm
bắt chéo trước thận. Mạch máu lách, thận và đuôi tụy liên quan trực tiếp với
phần trên và giữa rốn thận. Phía trước trên liên quan với đại tràng và ruột non.
+ Phía sau: Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII chắn
ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia làm 2


5
tầng: Tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành
với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.
+ Phía ngoài: Phía ngoài thận phải là bờ trước của gan. Phía ngoài thận
trái là bờ dưới của lách.
+ Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng và phần
bụng của thân thần kinh giao cảm, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận,
bể thận và đầu trên niệu quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với
TMCD và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng (ĐMCB). Rốn thận

tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I.
1.1.2. Hệ mạch máu thận
1.1.2.1. Động mạch thận
+ Nguyên ủy của động mạch thận
Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 ĐMT cấp máu tách ra từ bờ
bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo
tràng trên 1cm, ngang mức đốt sống thắt lưng I – II.
+ Đường đi, liên quan, kích thước của động mạch thận
Chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4cm, còn ĐMT phải dài hơn
ĐMT trái khoảng 1 cm. ĐMT phải chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi
chếch xuống dưới ở sau TMCD, chạy dọc sau TMT tới rốn thận. ĐMT trái
chạy ngang hoặc đi xiên xuống dưới vào rốn thận. Trên đường đi, thân ĐMT
chia những nhánh nhỏ phía trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể
thận và phần trên niệu quản. ĐMT chính còn tách những nhánh cho bao thận
và lớp mỡ quanh thận.
1.1.2.2. Tĩnh mạch thận
+ Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận
TMT phải có chiều dài 1,5-3cm, đổ trực tiếp vào bờ phía TMCD và
không nhận nhánh TM khác. TMT trái dài 4,1-7cm, phần lớn chạy vắt ngang
trước ĐMCB ngay dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào
bờ trái TMCD ở ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2. Trên đường đi,


6
TMT trái sẽ nhận TM thượng thận trái ở phía trên, TM thắt lưng ở phía sau và
TM sinh dục trái ở phía dưới. Mặc dù cả 2 TMT nằm trực tiếp phía trước
ĐMT đi cùng thì mối tương quan này vẫn mang tính chất tương đối. ĐMT ở
sau có thể đi ra trước hơn hoặc dưới hơn so với mức TMT.
1.1.3. Hệ thống đài bể thận
Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Các

đài nhỏ hợp lại thành 2-3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Hệ thống đài bể thận do 2 đài lớn trên và dưới nằm cùng bình diện với
bể thận hợp thành. Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới, vào trong theo
góc 45 độ và thu hẹp ở giữa. Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và
không có chỗ hẹp. HTĐBT được chia thành 5 dạng tùy theo vị trí đổ của
nhóm đài trung gian nhỏ ở giữa vào các đài lớn hay trực tiếp vào bể thận: đổ
vào đài lớn trên 6%, đài lớn dưới là 32%, giữa bể thận 36%, cả đài lớn trên và
dưới 14%, tất cả đài nhỏ đổ vào bể thận và không có đài lớn 12%[7]
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.2.1.1. Cơ chế chấn thương
Phần lớn CTT do cơ chế chấn thương trực tiếp, 80-85% trường hợp,
hoặc chấn thương gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây nên. Trong chấn thương
trực tiếp, nếu lực tác động vào vùng thắt lưng sát cột sống sẽ gây tổn thương
ở vùng trung tâm mặt sau thận, rốn thận và tổn thương cuống mạch thận. Nếu
lực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên sẽ gây tổn thương thận ở bờ
tự do vùng ngoại vi với hướng lan vào trong rốn thận tạo nên những đường vỡ
nhu mô hình nan hoa. Nếu lực tác động từ phía trước bụng thì sẽ gây tổn
thương vùng trung tâm mặt trước thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn
thương các tạng trong ổ bụng.
Trong chấn thương gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã
cao, ngồi trên ô tô), thận bị chấn thương do va vào các khối xương lân cận
hoặc cuống thận bị tổn thương do bị kéo giãn đột ngột. Đây là loại tổn thương


7
nặng, khó phát hiện sớm. Có thể gặp tổn thương chỗ nối BT-NQ dập vỡ hoặc
đứt rời.
1.2.1.2. Đái máu

Đái máu là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương hệ tiết niệu trong đó có
CTT. Tuy nhiên, có thể không gặp đái máu trong CTT, mức độ đái máu không
tương quan với mức độ của CTT và cũng không phải là yếu tố chính để đánh
giá tiến triển của CTT. Những tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối BT-NQ
hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu [66], [72], [97]
1.2.1.3. Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lưng
Đa số các bệnh nhân CTT có dấu hiệu đau tức và co cứng cơ vùng thắt
lưng. Kèm theo bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc, bụng chướng và nôn.
Đây là dấu hiệu biểu hiện có tụ máu - nước tiểu ở khoang sau phúc mạc. Bụng
chướng còn kéo dài trong tiến triển của CTT
1.2.1.4. Tình trạng sốc và tổn thương phối hợp
Sốc gặp trong 30-60% trường hợp do tổn thương thận nặng, dập nát, đứt
cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa chấn thương. Biểu hiện da xanh
niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt dưới 90
mmHg. Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương thận
+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp của thương tổn thận như bóng thận
bên tổn thương to ra, bờ thận không đều hoặc mất giới hạn, bờ cơ thắt lưng
chậu không rõ nét hoặc mất. Có thể phát hiện tình trạng trong ổ bụng như các
quai ruột non giãn hơi, thành quai ruột dày, cũng như phát hiện thấy sỏi tiết
niệu kèm theo. Có thể phát hiện thấy gãy thân đốt sống thắt lưng đi kèm mà
phần lớn do chấn thương trực tiếp.
+ Siêu âm. Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương
bụng kín. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và


8
nhanh tại phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức. Siêu âm như một thăm khám

sàng lọc và phân loại tốt để xác định nhanh những tổn thương ban đầu ở bệnh
nhân huyết động không ổn định [16], [81].
* Các dấu hiệu thương tổn của thận được phát hiện trên siêu âm:
- Đụng dập nhu mô thận thể hiện bằng những thay đổi cấu trúc âm, có
vùng âm không đều hoặc giảm âm ở vùng ngoại vi của thận kèm theo là sự
xuất hiện các khối máu tụ trong nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ.
- Đường vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đường viền bao thận,
xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu mô gây tách rời các phần thận.
- Tổn thương vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi có cục máu đông
di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do máu tụ sau phúc mạc gây chèn ép.
- Tụ máu dưới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mô thận.
- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc do bao thận vỡ.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)
Từ những năm 1970, chụp NĐTM là phương pháp chẩn đoán CTT đầu
tiên được chỉ định trong trường hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm có
đường vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định. Mức độ
chính xác của NĐTM trong chẩn đoán CTT từ 65-95%. Chụp NĐTM còn
chẩn đoán được một số bệnh lý thận có trước [100].
* Các dấu hiệu tổn thương thận do chấn thương trên chụp NĐTM
- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận ở
ngoại vi và bờ thận tương ứng với vùng dập, vỡ.
- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết như di lệch, biến dạng của ĐBT,
các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết. Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài
do máu cục bít tắc hoặc do tổn thương mạch và nhu mô thận vùng tương ứng.
- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận
do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn thương đường bài xuất.
- Sự di lệch đường đi của niệu quản: niệu quản căng mảnh, mất sự mềm
mại của nhu động bình thường là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc.

9
+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính đa dãy
- Nguyên lý chung của chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính gồm nguồn phát tia X và những bộ phận tiếp
nhận được đặt đối diện với nguồn phát tia X. Hệ thống này quay quanh một
vòng tròn của mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể bệnh nhân.
Chùm tia X được phát ra từ bóng Xquang có cường độ xác định đi qua
một cửa sổ hẹp khoảng vài mm, xuyên qua một bộ phận cơ thể cần thăm
khám, một phần chùm tia X bị cơ thể hấp thụ, phần còn lại đi sang bên đối
diện được bộ phận cảm ứng điện ghi lại, kết quả ghi ở nhiều vị trí khác nhau
của bộ phận cần thăm khám được truyền về trung tâm thu nhận dữ liệu để mã
hóa và chuyển vào bộ phận xử lý số liệu của máy tính phân tích, tạo ảnh, hiện
lên màn hình, sao chép lên phim hoặc ghi vào đĩa từ. Kết quả này cho phép ta
nhận biết được các cấu trúc có độ chênh lệch có tỷ trọng khoảng 0,5% [51]
Việc tái tạo ảnh dựa vào số liệu thu được của nhiều lần đo các đơn vị thể
tích của lớp cắt gọi là ma trận, tức là hàng và cột. Trên một lớp cắt, đơn vị
càng chia thành nhiều hàng và nhiều cột bao nhiêu thì hình ảnh thu được có
độ phân giải càng cao bấy nhiêu. Các ma trận thường được các hãng dùng
hiện nay là 252², 340², 512² và 1024². Cột và hàng tạo ra các đơn vị thể tích
còn gọi là nguyên tố thể tích (Voxel), tập hợp các nguyên tố thể tích sẽ cho ta
một quang ảnh của lớp cắt[53]
Tùy theo sự hấp thụ tia X của mỗi đơn vị thể tích, máy sẽ tính ra tỷ trọng
trung bình của thể tích đó theo đơn vị Hounsfield và chuyển thành hình ảnh,
giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc của bộ phận cần nghiên cứu. Vì vậy
còn gọi phương pháp chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chụp cắt lớp đo tỷ
trọng. Cấu trúc nào hấp thụ tia X càng nhiều thì có tỷ trọng càng cao[51,53]
- Sự phát triển của các máy chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được G.N. Hounsfield phát minh và
trình bày vào năm 1972, từ đó đến nay đã trải qua bốn thế hệ máy. Thế hệ sau
có nhiều ưu điểm hơn thế hệ trước như thời gian chụp một quang ảnh ngày

10
càng ngắn, xử lý ảnh nhanh hơn và chất lượng ảnh ngày càng rõ nét. Các công
nghệ chụp cắt lớp vi tính luôn luôn đổi mới nhằm vào mục đích là rút ngắn
thời gian quét của bóng và thời gian tạo ảnh, cải thiện chất lượng ảnh, nâng
cao độ phân giải đối quang và độ phân giải không gian.
Năm 1991, công nghệ chụp xoắn ốc ra đời, đây là tiến bộ quan trọng
của công nghệ máy chụp cắt lớp vi tính. Nó rút ngắn được thời gian thăm
khám cho bệnh nhân, dữ liệu thu được trong chụp cắt lớp xoắn ốc của một thể
tích ở vùng cơ thể cần thăm khám dưới dạng thô được máy vi tính xử lý và
tái tạo thành các ảnh có tính liên tục, không phải là cộng dữ liệu của các lớp
cắt. Ảnh không gian ba chiều dựng lại từ các dữ liệu này đạt chất lượng cao vì
không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt. Nó có nhiều ưu điểm so với chụp
cắt lớp vi tính ngắt quãng[83]
Năm 1992, công nghệ đa dãy đầu dò (Multidetector CT Scanner) được
xuất hiện với hệ thống tạo được hai lớp cắt cho một vòng quay của bóng
Xquang (Twin hoặc Dual CT Scanner). Năm 2001 đã có máy 4 lớp cắt cho
một vòng quay 0,5 giây, còn gọi là máy 8 lớp cắt giây. Ngày nay trên thị
Xquang với thời gian dưới 5 giây. Công nghệ này cho phép chụp lớp cắt với
độ dày dưới 1mm, nâng cao độ phân giải của ảnh và khả năng tái tạo 3D đã
nâng cao giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính[68]
- Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương thận
* Chụp cắt lớp vi tính thông thường (computed tomography)
Được áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành phương pháp chẩn
đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá tổn thương hình thái và chức năng
của thận với độ chính xác cao tới 92,5% [44].
Dấu hiệu CTT trên CLVT:
- Đụng dập nhu mô biểu hiện là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên xác định trên
phim không cản quang và vùng tỷ trọng thấp với bờ không đều liên quan với

nhu mô thận cản quang liền kề trên phim chụp cản quang.


11
- Tổn thương vỡ thận biểu hiện là đường rách vỡ hoàn toàn nhu mô làm
tách rời các cực thận. Các phần thận vỡ còn hoặc mất nuôi dưỡng.
- Tổn thương đường bài tiết với biểu hiện thoát thuốc cản quang ra
ngoài, cần phân biệt với chảy máu do tổn thương mạch có thể thấy được ở thì
chụp sớm ĐM trước khi thuốc cản quang ra đường bài tiết.
- Tụ máu dưới bao là vùng giảm tỷ trọng có hình thấu kính nằm khu trú
giữa vùng vỏ và bao thận.
- Tụ máu quanh thận xâm nhập máu vào lớp mỡ, lan rộng ra vòng quanh
chu vi và có thể đẩy lệch vị trí thận ra trước hoặc phát triển vào khoang chậu
dưới thận.
- CLVT có thể phát hiện chính xác các bệnh lý kèm theo của thận chấn
thương như nang thận, các dị dạng thận.

Hình 1.2. CLVT thấy đường vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nước tiểu cản
quang ở thì bài tiết qua đường vỡ giữa thận phải độ IV (hình phải)
Chụp cắt lớp vi tính thông thường là phương pháp có nhiều ưu điểm
trong chẩn đoán CTT. Tuy nhiên, với những đường vỡ nhỏ, ở sâu trong nhu mô
thận hoặc bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cận trong ổ
bụng, đặc biệt là tổn thương cuống thận thì chụp cắt lớp vi tính thông thường khó
phát hiện được. Mặt khác, chụp cắt lớp vi tính thông thường có thời gian thăm
khám tương đối dài, đòi hỏi phải có sự phối hợp tốt của bệnh nhân.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Công nghệ chụp đa dãy cho phép chụp các lớp cắt với độ dày dưới 1mm
và khả năng tái tạo 3D, nâng cao độ phân giải của ảnh đã làm tăng giá trị chẩn

12
đoán của chụp cắt lớp vi tính lên rất nhiều. CLVTĐD được thực hiện trong
một thời gian ngắn nên không chỉ có khả năng thực hiện được ở bệnh nhân
nặng, yếu, tình trạng bệnh nhân không nhịn thở được mà còn hạn chế được
nhiễu ảnh do cử động của bệnh nhân, do nhịp tim, nhịp thở gây ra, chỉ cần
bệnh nhân nằm im, thở nhẹ trong thời gian ngắn là có thể thăm khám được.
Dữ liệu thu được từ CLVTĐD của một thể tích ở vùng cần thăm khám dưới dạng
thô sẽ được máy vi tính xử lý và tái tạo thành các ảnh liên tục. Độ dày các lớp cắt
ngang càng mỏng, độ nét của ảnh càng cao vì không có khoảng phân cách giữa
các lớp cắt. Đây là sự khác biệt lớn so với CLVT thông thường.
Từ các dữ liệu thu được, máy vi tính sẽ tái dựng lại thành các hình ảnh:
hình dựng nhiều mặt phẳng (MPR), hình ảnh 3D, hình MIP:
Hình dựng nhiều mặt phẳng (MPR: multiplanar reconstruction): Hình
nhiều mặt phẳng được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau. Có thể
tái dựng các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian.
Hình 3D bề mặt: Nhờ áp dụng 3 kỹ thuật: chuyển đổi hình học của các
tọa độ, hệ thống bóng che và phương pháp chiếu trước - sau làm cho cấu trúc
bề mặt của hình ảnh 3D mà ta cần quan sát có cảm giác ba chiều.
Hình MIP (Maximum Intensity Projection): MIP là hình chiếu các Pixel
của một khối cần thăm khám lên một mặt phẳng. Chùm tia chiếu đi qua nhiều
pixel nhưng chỉ những pixel có tỷ trọng cao nhất mới được nhìn thấy. Trên hình
MIP, chúng ta không xác định được vị trí của các cấu trúc khác nhau vì chúng
đều được chiếu lên cùng một mặt phẳng, các cấu trúc ở phía trước không tách
biệt được với các cấu trúc ở phía sau trên cùng một trục chiếu.
Nhờ khả năng tái dựng được các hình ảnh trên, CLVTĐD có thể phát
hiện tốt hơn các tổn thương thận, đánh giá được tính liên tục của bao thận,
tình trạng đụng dập nhu mô, vị trí và kích thước đường vỡ, mảnh vỡ nhu mô
thận; vị trí, kích thước của tụ máu dưới bao thận hay tụ máu quanh thận; đánh
giá được sự liên tục hay bị gián đoạn do tổn thương của đường bài tiết.

13
Mặt khác, do CLVTĐD thực hiện trong thời gian ngắn nên chụp được
thuốc cản quang trong lòng mạch với đậm độ cao, đồng đều, làm cơ sở tốt cho
dựng ảnh 3D và hình ảnh MIP mạch máu đạt chất lượng cao, không những có
thể tương đương với hình chụp mạch máu mà còn có thể đánh giá được hình
ảnh tổn thương ở nhiều góc độ không gian khác nhau. Đây là ưu điểm lớn của
CLVTĐD trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, nó đã làm thu hẹp các chỉ
định của chụp mạch chẩn đoán. Trong chẩn đoán CTT, CLVTĐD có thể phát
hiện được các tổn thương nặng như tổn thương cuống thận, huyết khối động
mạch thận, đụng dập hay tổn thương nội mạc động mạch.

Hình 1.3. CLVTĐD cho thấy khối máu tụ dưới bao thận trong CTT độ I,
lớp cắt ngang (hình trái), hình MPR theo mặt phẳng đứng dọc (hình phải)

Hình 1.4. CLVTĐD cho thấy đường vỡ thận và khối máu tụ quanh thận
trong CTT độ III, lớp cắt ngang (hình trái), hình MIP (hình phải)


14

Hình 1.5. CLVTĐ trong CTT độ IV, hình MPR theo mặt phẳng đứng ngang
(hình trái), hình MIP (hình phải): đường vỡ xuyên qua nhu mô lan vào
đường bài tiết.

Hình 1.6 . CLVTĐD cho thấy CT mạch thận, lớp cắt ngang (hình trái) thấy
thận không ngấm thuộc, hình dựng 3D thấy tắc ĐM thận cách nguyên ủy
1,5cm (hình phải)
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI cho thấy rõ hệ thống bài tiết như chụp NĐTM nhưng không

cần sử dụng thuốc cản quang. MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận,
phát hiện nhạy tổn thương tụ máu, phù nề, thiếu máu và khối máu tụ nước tiểu,
tuy nhiên ít được sử dụng trong cấp cứu vì chụp mất nhiều thời gian
+ Chụp động mạch thận (Arteriography)
Chụp ĐMT là phương pháp chẩn đoán giá trị nhất phát hiện được bản
chất và xác định vị trí tổn thương mạch máu thận trong trường nghi ngờ có
tổn thương mạch và khi xuất hiện chảy máu kéo dài hoặc tái phát. Chụp ĐMT


15
cho phép điều trị can thiệp gây tắc chọn lọc bằng cồn sinh học hoặc coils
nhánh ĐMT bị tổn thương trong trường hợp chấn thương nặng hoặc chảy máu
muộn. Đây là phương pháp điều trị mới ít xâm lấn, can thiệp phẫu thuật chỉ
cần thiết khi điều trị tắc mạch thất bại. Trên thực tế, chụp ĐMT mất nhiều thời
gian và cũng có một số tai biến, khó khăn khi thực hiện nên ít được sử dụng
trong cấp cứu. Hiện nay, chụp mạch máu với các lớp cắt xoắn ốc và truyền
nhanh thuốc cản quang sẽ đánh giá tốt hơn các thương tổn mạch cuống thận,
do đó chụp CLVT phù hợp trong hoàn cảnh cấp cứu hơn [68].
+ Chụp đồng vị phóng xạ thận (Scintigraphy)
Chụp đồng vị phóng xạ thận (ĐVPX) với DMSA hoặc Tc99m có thể đánh
giá chức năng thận ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cản quang iode.
Phương pháp này không chỉ định thực hiện trong cấp cứu mà chủ yếu áp dụng để
kiểm tra đánh giá chức năng thận sau điều trị phẫu thuật bảo tồn hoặc phục hồi
mạch thận. Khi thận bảo tồn được trên 1/3 chức năng là phục hồi hoàn hảo với
chênh lệch 2 bên dưới 25% chức năng.
1.2.3. Phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương
Phân loại CTT tùy theo mức độ nặng của tổn thương giải phẫu được các
tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA
(1989), Mc Aninch JW (1992, 1996) đưa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán
CTT dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phương pháp điều

trị phù hợp và tiên lượng bệnh nhân.
Năm 1981, Federle và Mc Aninch [85] phân chia mức độ CTT thành 4
loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT.
Năm 1989, Moore E và Mc Aninch JW (1992) trên cơ sở những thông
tin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trên chụp CLVT đã đánh giá tổng
thể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn thương giải phẫu CTT thành 5 độ.
Phân loại này được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu. Đến năm 2001, Ủy
ban phân độ chấn thương tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương


16
Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng và
xác định nhanh các phương pháp điều trị CTT thích hợp [105]
* Bảng phân độ chấn thương thận theo AAST [105]
Độ I: Đụng dập: đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.
Tụ máu: tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
Độ II: Tụ máu: tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu.
Độ III: Tụ máu: quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí
thận. Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu.
Độ IV: Đường vỡ: đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận
vào đường bài tiết, có thoát nước tiểu ra quanh thận.
Độ V: Đường vỡ: đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp
máu. Mạch máu: chấn thương ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời cuống thận.
* Tăng thêm 1 độ đối với chấn thương thận 2 bên cho tới độ III.

Hình 1.7. Phân loại 5 độ chấn thương thận theo AAST (Trích từ [105])


17

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN

1.3.1. Điều trị nội khoa bảo tồn
1.3.1.1. Sự phát triển của phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn trong điều
trị chấn thương thận.
Chấn thương thận chiếm tỷ lệ 10% chấn thương bụng kín nói chung. 75-85%
CTT có tổn thương nhẹ được điều trị nội khoa bảo tồn. CTT nặng chiếm 1520% trường hợp trong đó 3-5% là chấn thương mạch máu cuống và rốn thận
[99]. Trong thập niên 1970-1980, xu hướng phẫu thuật CTT mở rộng chiếm
48-70% với tỷ lệ cắt thận là 45-52%. Từ năm 1982, sự phát triển các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã đánh giá được cụ thể các thương tổn
thận chấn thương. Nhờ đó, điều trị nội khoa bảo tồn được quan tâm ngay cả
với những CTT nặng có hiệu quả tới 54-67%. Xu hướng điều trị bảo tồn gia
tăng trong trường hợp có tình trạng huyết động ổn định [67].
Bên cạnh đó, sự phát triển của các phương pháp điện quang can thiệp, đối
với CTT là gây tắc mạch thận chọn lọc hoặc đặt stent với các chấn thương mạch
thận có tỷ lệ thành công cao, mang lại nhiều lợi ích lâm sàng; cùng với biện pháp
dẫn lưu khối máu tụ, nước tiểu qua da hoặc đặt sonde JJ qua nội soi ngược dòng,
cũng đã làm cho điều trị nội khoa bảo tồn CTT có kết quả tốt hơn.
Ngoài ra, bệnh sử và bản chất sinh lý bệnh học cũng như các biến chứng
của những chấn thương tạng đặc đã được hiểu biết rõ hơn. Có tới 67% thăm
dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫu thuật những chấn thương tạng
đặc [84]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy khả năng của thận trong việc phục hồi
các tổn thương. Cấu trúc giải phẫu của thận tự nó có xu hướng không cần
phẫu thuật khi bị chấn thương. Thận được cấp máu bởi hệ thống động mạch
tận. Động mạch thận khi tới gần rốn thận chia làm 2: nhánh trước và nhánh
sau. Các nhánh này thường chia ra khoảng 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận,
chúng không nối với nhau và cấp máu cho từng vùng nhu mô thận riêng biệt
gọi là phân thùy thận. Khi lực chấn thương gây ra những vết rách, chúng có
xu hướng xuyên qua nhu mô thận. Khối máu tụ hình thành chiếm chỗ nhu mô

18
thận nhưng các phần mạch thường không bị xé rách. Hơn nữa, thể tích hạn
chế của vùng sau phúc mạc xung quanh thận cũng giúp cho việc ngăn chặn sự
chảy máu của các tổn thương thận. Những tổn thương thận nặng có thể được
điều trị nội khoa bảo tồn vì trong phần lớn các trường hợp, sự chảy máu có
thể dừng lại khi hình thành nhiều máu tụ trong cân Gerota [84]. Mặt khác,
thận rất giàu yếu tố mô, các phân tử khởi động quá trình đông máu ngoại sinh,
giúp cho sự cầm máu của các tổn thương thận [100].
Từ những năm 1990, điều trị nội bảo tồn được áp dụng cho cả CTT nặng
độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát nước
tiểu và mảnh vỡ mất nuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ
ổn định mà không cần phẫu thuật [92]. Đánh giá lại chức năng thận bằng chụp
xạ hình thận sau điều trị các chấn thương thận nặng cho thấy sự giảm chức năng
thận sau chấn thương tương ứng với CTT độ III,IV,V là 15%, 30% và 65%
không phụ thuộc vào phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật [97].
Những chấn thương phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc dù
tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8,5% so với CTT đơn thuần là 2,1%.
Margenthaler ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù có tới 49,5%
có chấn thương phối hợp. Nghiên cứu của Wessells năm 2000 về điều trị CTT ở
Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phải phẫu thuật với tỷ lệ cắt
thận lên tới 64% . Điều trị không mổ nên được xem xét đối với tất cả CTT không
có biểu hiện rõ chảy máu từ thận ra ngoài.
Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn
đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn thương thận.
Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các phương pháp điều trị với xu
hướng hiện nay là điều trị bảo tồn được đặt lên hàng đầu [45], [66].
1.3.1.1. Chỉ định
+ Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III
Chấn thương thận phần lớn là nhẹ độ I-III và có đến 80-85% CTT có thể

điều trị nội bảo tồn theo dõi.


19
+ Điều trị nội bảo tồn CTT nặng độ IV, V có huyết động ổn định
Chấn thương thận có vỡ nhu mô lớn gặp trong 10-15%. Miller và
McAninch nhận thấy CTT nặng độ V chỉ gặp trong 5,4% các trường hợp.
Những bệnh nhân có huyết động ổn định với tổn thương thận được phân độ
tốt bằng chụp CLVT thường được điều trị bảo tồn theo dõi mà không cần phải
can thiệp.
1.3.1.2. Phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn
+ Bệnh nhân được theo dõi tại giường, điều trị kháng sinh, truyền dịch.
+ Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày.
+ Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triển của đái máu và
khối máu tụ vùng thắt lưng.
+ Đánh giá tiến triển của tổn thương bằng chẩn đoán hình ảnh lại.
1.3.1.3. Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn
Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vào thể loại và mức
độ của tổn thương. Những biến chứng trực tiếp do CTT gặp trong quá trình
điều trị chiếm dưới 10% [39], [43], [58], [66].
+ Biến chứng tiết niệu
Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn thương gồm có chảy
máu tái phát, thoát nước tiểu kéo dài hình thành khối tụ nước tiểu, áp xe
quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ nước thận. Phần lớn thoát nước tiểu liền tự
nhiên, còn thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ nước tiểu và áp xe
quanh thận cần điều trị bằng dẫn lưu qua da hoặc đặt ống thông niệu quản
[96], [107].
Biến chứng muộn gồm ứ nước thận, hình thành nang hoặc sỏi, rò nước
tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận [109].
+ Biến chứng mạch máu thận

Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm thường gặp và nặng nhất của CTT.
Tổn thương độ III và IV được điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu
muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau


20
chấn thương là 12 ngày (2-36 ngày). Phần lớn nguyên nhân là do rò ĐTMT
hoặc giả phình ĐMT sau chấn thương. Rò ĐTMT có thể đơn thuần hoặc kết
hợp với giả phình ĐMT. Những tổn thương này khi không điều trị sẽ có nguy
cơ vỡ vào đường bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đến suy thận, suy
tim và tử vong.
+ Cao huyết áp
Đây là biến chứng muộn sau điều trị bảo tồn CTT liên quan đến bài tiết thái
quá Renin mà nguyên nhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp
ĐMT có hoặc không có tổn thương nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu
tụ dưới bao mạn tính và xơ hóa quanh thận đè ép ĐM, nhu mô thận. Chẩn đoán
xác định cần phải chụp ĐMT và lấy mẫu thử Renin để đánh giá, chụp ĐVPX để
tính riêng chức năng từng thận [46], [110].
Chỉ định cắt thận là biện pháp điều trị thường xuyên nhất của tăng huyết
áp do mạch thận sau chấn thương. Phục hồi hẹp ĐMT hoặc cắt thận bán phần
thu được thành công trong một số hiếm các trường hợp. Tăng huyết áp do rò
ĐTMT có thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật mở phục hồi. Khối máu
tụ mạn tính dưới bao được dẫn lưu qua da. Đối với xơ hóa quanh thận thì điều
trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [70].
+ Suy thận
Tỷ lệ suy thận sau CTT nặng là khoảng 6,5% và tăng tới 10% sau mổ chấn
thương mạch thận. Bảo tồn thành công phần nhu mô thận còn chức năng là có
thể thực hiện được. Theo dõi lâu dài chức năng thận bằng chẩn đoán hình ảnh
để có thái độ xử trí lâm sàng thích hợp.
1.3.1.4. Xử trí các biến chứng trong điều trị bảo tồn.

a. Gây tắc mạch thận chọn lọc
Chỉ định lâm sàng chính của gây tắc mạch thận gồm chảy máu của
những chấn thương không điều trị phẫu thuật, biến chứng rò ĐTMT, giả phình
ĐMT gây chảy máu xảy ra ở giai đoạn muộn sau chấn thương hoặc những
trường hợp chảy máu tiếp diễn mặc dù đã can thiệp phẫu thuật.


21
Với khuynh hướng chẩn đoán và điều trị CTT bằng Xquang can thiệp để
giảm bớt tính thường gặp của phẫu thuật mở không cần thiết, năm 2001
Hagiwara [98] đã thông báo sử dụng chụp mạch để xác định đặc tính cấp máu
thận và tiếp theo là gây tắc mạch, 21 bệnh nhân gồm 4 chấn thương độ III, 10
độ IV và 7 độ V. Tổn thương phân loại thành 4 để phát hiện qua chụp mạch:
- Loại A: Mất cấp máu ở các mức độ khác nhau và tập trung chất cản
quang trong nhu mô thận hoặc chuyển vị trí của các nhánh ĐMT.
- Loại B: Vỡ những nhánh của ĐMT.
- Loại C: Thoát thuốc cản quang từ ĐMT hoặc có thông ĐTMT.
- Loại D: Tắc nghẽn toàn bộ ĐMT chính hoặc chấn thương TMT chính.
Tắc mạch được thực hiện thành công trong 8 loại C, 18 chụp mạch
được điều trị bảo tồn. Chức năng thận bình thường và không xuất hiện tăng
huyết áp sau khi theo dõi từ 2 tháng đến 7 năm. Tỷ lệ thành công của gây tắc
ĐM nhánh đơn độc là 70-95% với hội chứng sau tắc mạch trong khoảng 10%
và nguy cơ mất thận toàn bộ thấp hơn so với mổ mở [48], [97].
Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn (2007) đã thực hiện chụp ĐMT chọn
lọc và gây tắc mạch thành công 19 trường hợp tổn thương mạch thận sau CTT
bao gồm 6 vỡ mạch trong nhu mô, 7 giả phình ĐMT và 6 rò ĐTMT [28].
b. Đặt stent trong lòng mạch
Chấn thương kín làm vỡ nội mạc hình thành máu cục cản trở tuần hoàn
ĐMT. Cần phải phát hiện và sửa chữa tổn thương này trước khi tình trạng
thiếu máu là không hồi phục. Siêu âm Doppler thận có lợi ích xác định được

tình trạng mạch máu cuống thận và nhu mô. Chụp CLVTĐD chẩn đoán với
hình ảnh không ngấm thuốc nhu mô thận và không bài xuất cản quang vào
ĐBT. Thăm dò bằng chụp ĐMT là cần thiết để khẳng định chẩn đoán vỡ
cuống thận có hoặc không có huyết khối ĐM. Năm 1973, Cass thực hiện đầu
tiên phục hồi mạch trong mổ, thái độ điều trị này cho phép cứu thận tới 33%
trường hợp [65]. Những kết quả thấp của phẫu thuật đã đưa tới bàn luận về lợi


22
ích của phương pháp đặt stent mạch máu. Sau khi đặt stent, tỷ lệ biến chứng
thấp và tỷ lệ hẹp lại là khoảng 20% [94].
c.Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng
Khối tụ dịch hay gặp thường xuyên ở quanh thận. Chỉ định can thiệp
trong trường hợp thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu
và hình thành áp xe quanh thận.
Wilkinson báo cáo đầu tiên dẫn lưu qua da khối máu tụ ở 2 CTT trẻ em
vỡ rộng giữa thận và đường bài tiết, khối nước tiểu phát triển tách rời hai cực
trên và dưới được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp CLVT. Điều trị dẫn lưu
khối dịch qua da bằng sonde J đặt vào trung tâm vỡ của đường bài tiết dưới
hướng dẫn của siêu âm. Hút liên tục trong 1 tuần, rút bỏ sau 1 và 2 tuần. Các
phần thận vỡ áp sát ngay vào nhau trên siêu âm. Thận vỡ liền nhanh chóng
trên chụp thận sau 1 tuần và thuốc xuống niệu quản tốt. Chụp ĐVPX theo dõi
sau 10 tuần thấy thận bảo toàn chức năng tốt ở cực trên và dưới. Năm 1998,
Hass [67] báo cáo tính an toàn và hiệu quả của sử dụng ống thông niệu quản
điều trị thoát nước tiểu dai dẳng trong CTT nặng và không cần phẫu thuật,
không có biến chứng nhiễm khuẩn, tăng huyết áp và suy thận
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những chỉ
định phẫu thuật như sau:

+ Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm
- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có
nguyên nhân từ tổn thương cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng.
- Tổn thương cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và được
phát hiện bằng chụp CLVT hoặc chụp ĐMT. Khi huyết động không ổn định, xu
hướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu.


23
- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúc
mạc lan rộng và ngày càng tăng dự báo một CTT tiềm tàng độ V cần phải
thăm dò thận và khoang sau phúc mạc [77].
- Trường hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợp
với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận.
+ Chỉ định mổ tương đối:
- Vùng nhu mô thận vỡ mất nuôi dưỡng quá 20% kết hợp với thoát nước
tiểu hoặc tụ máu sau phúc mạc lan rộng hay đi kèm chấn thương tụy thì cần phẫu
thuật sớm. Điều trị theo dõi tổn thương nhu mô mất nuôi dưỡng rộng có thể dẫn
đến biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận. Điều
trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng này [53].
- Thoát nước tiểu ra ngoài: chụp NĐTM hoặc CLVT không thấy thuốc cản
quang trong niệu quản cùng bên. Đây là biểu hiện CTT nặng do rách bể thận,
vỡ nhu mô rộng vào đường bài tiết hay tổn thương đứt rời chỗ nối BT-NQ [50],
[77].
- Chấn thương thận độ IV, V có chấn thương phối hợp khác được chỉ
định mổ thăm dò nếu có biểu hiện tụ máu sau phúc mạc lan rộng. Mục đích để
hạn biến chứng của điều trị không phẫu thuật những CTT nặng [67], [107].
- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát nước tiểu kéo
dài, khối tụ nước tiểu nhiễm trùng, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch
thất bại trong chấn thương mạch thận sẽ được chỉ định phẫu thuật [105].

- Chấn thương trên thận bệnh lý. Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục
phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23%. Những dị tật này làm
tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn [55].


24
1.3.2.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
+ Khâu thận bảo tồn
Khâu bảo tồn thận là kỹ thuật phục hồi thông thường nhất, được áp dụng
trong chấn thương vừa và nhỏ ở bất cứ vị trí nào cũng như với chấn thương
lớn vùng giữa thận. Cắt bỏ tổ chức dập nát ở vùng này có thể vào đường bài
tiết và cần khâu lại.
+ Cắt thận bán phần
Chỉ định cắt thận bán phần trong chấn thương cực thận lan rộng phải lấy
bỏ nhiều tổ chức mất nuôi dưỡng. Cắt bỏ cực thận kiểu khoanh tròn và cầm
máu bằng khâu vắt, đóng kín đường bài tiết. Dẫn lưu vùng mổ được đặt ở vị
trí khâu đường bài tiết [78].
+ Phục hồi chấn thương mạch máu thận
Tổn thương cuống thận do chấn thương là ít gặp, theo Cass [69] thì tỷ lệ
là 2,6% trong 1698 CTT, và Carroll [62] là 2,7% trong 1361 CTT. Huyết khối
ĐMT là biến chứng rất hiếm gặp sau CTT kín.
Khi nghi ngờ tổn thương mạch thận trên chẩn đoán hình ảnh cần phải
thăm dò phẫu thuật và phục hồi mạch máu cấp cứu [74], [82]. Thận bắt đầu
tổn thương không hồi phục khi thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút. Nếu
thực hiện trong khoảng 12 giờ thì với huyết khối ĐMT thường xuyên chỉ có
1/3 thận bảo tồn được. Ngay khi chẩn đoán và phục hồi mạch sớm, khả năng
bảo tồn chức năng thận chỉ đạt tối đa là 29% [51], [66]
+ Chấn thương bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản
Rách chỗ nối BT-NQ không hoàn toàn có thể điều trị theo dõi thành công
hoặc khâu phục hồi. Tổn thương giật dứt chỗ nối sẽ không thể liền mà cần phẫu

thuật. Phải bộc lộ các mép tổn thương để thấy rõ tổ chức lành, khâu miệng nối
vát, không căng, có đặt ống thông niệu quản và dẫn lưu thận nếu cần [101].


25
+ Chấn thương trên thận bệnh lý
Những thận bệnh lý phần lớn được phát hiện ngẫu nhiên trong bilan chẩn
đoán CTT. Tổn thương này hiếm gặp nhưng có thể là nguồn gốc gây biến
chứng hoặc làm nặng lên một chấn thương nhẹ và đôi khi đe dọa sự sống của
bệnh nhân, làm thay đổi hình ảnh Xquang, biểu hiện lâm sàng, cả trong chẩn
đoán và lựa chọn phương pháp điều trị. Chụp CLVT là tốt nhất, xác định
chính xác tổn thương [104].
+ Chỉ định cắt thận
Độ chấn thương và các yếu tố chỉ điểm khác của chấn thương nặng như
truyền nhiều máu và điểm ISS cao có ý nghĩa làm tăng nguy cơ cắt thận. Đặc
biệt, khi toàn trạng nặng do có tổn thương phối hợp gây chảy máu đe dọa tính
mạng sẽ dẫn đến tỷ lệ cắt thận cao hơn [105].
1.3.2.4. Theo dõi sau mổ
Rút bỏ sớm dẫn lưu phúc mạc. Nếu dịch vẫn ra nhiều và kéo dài thì xét
nghiệm để phân biệt với rò nước tiểu.
Đái máu thường hết sau mổ 1-2 ngày và bệnh nhân được theo dõi biến
chứng chảy máu sớm trong tháng đầu sau mổ.
Theo dõi diễn biến tổn thương bằng chụp NĐTM hoặc chụp CLVT là
cần thiết. Chỉ định chụp lại CLVT khi bệnh nhân có sốt cao, đau thắt lưng
tăng hoặc chảy máu dai dẳng. Sau 3 tháng, chụp CLVT hoặc chụp xạ hình
thận với DMSA, Tc99m - DTPA nên được thực hiện sau mổ bảo tồn để xác
định không có tụ dịch muộn và đánh giá chức năng thận hai bên [104].
1.3.2.5. Biến chứng. Tỷ lệ gặp từ 3-20% sớm sau mổ hoặc khi theo dõi.
+ Biến chứng sớm gồm chảy máu tái phát, tụ nước tiểu, rò nước tiểu, áp
xe quanh thận, nhiễm trùng máu và tăng huyết áp xảy ra trong tháng đầu.