NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHÁ THAI từ 13 đến 22 TUẦN của MISOPROSTOL đơn THUẦN và MIFEPRISTON kết hợp MISOPROSTOL
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.71 MB, 212 trang )
Bộ giáo dục và đào tạo
bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Nguyễn Thị Lan Hơng
Nghiên cứu hiệu quả phá thai
từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn
thuần
và mifepriston kết hợp misoprostol
Luận án tiến sỹ y học
Hà Nội 2012
Bộ giáo dục và đào tạo
Trờng đại học y hà nội
bộ y tế
Nguyễn Thị Lan Hơng
Nghiên cứu hiệu quả phá thai
từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn
thuần
và mifepriston kết hợp misoprostol
Chuyên ngành : Phụ khoa
Mã số
: 62.72.13.05
Luận án tiến sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh
Hà Nội - 2012
Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới:
PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh - Hiệu trởng Trờng Đại học Y Hà
Nội, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, ngời thầy đã tận tình
ủng hộ, động viên, giúp đỡ và hớng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án.
PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến - Thứ trởng Bộ Y Tế, Giám
đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ
sản Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu, luôn giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
GS.TS. Phan Trờng Duyệt - Ngời thầy đã dành nhiều
công sức đọc bản luận án, hớng dẫn và đóng góp những ý
kiến sâu sắc giúp cho luận án hoàn thiện hơn.
GS.TS. Trần Thị Phơng Mai, TS. Phạm Thị Hoa Hồng Bộ môn Phụ Sản Trờng Đại học Y Hà Nội đã luôn quan tâm,
động viên tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Vơng Tiến Hòa - Bộ môn Phụ Sản Trờng Đại học Y
Hà Nội.
PGS.TS. Ngô Văn Tài - Bộ môn Phụ Sản Trờng Đại học Y Hà
Nội.
PGS.TS. Nguyễn Trọng Thông - Chủ nhiệm Bộ môn Dợc
lý Trờng Đại học Y Hà Nội.
Những ngời thầy đã động viên, giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến
sĩ thành viên Hội đồng chấm luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths. Nguyễn Thị Nh
Ngọc, BS.CKII Phan Văn Quý, BS.CKII Nguyễn Thị Hồng Minh,
TS. Phạm Thanh Hiền, tập thể cán bộ khoa Điều trị theo yêu
cầu và Trung tâm Kế hoạch hóa gia đình Bệnh viện Phụ
Sản Trung ơng đã tận tình giúp đỡ tôi để hoàn thành luận
án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ
môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, tập thể cán bộ công chức Bệnh
viện Phụ sản Trung ơng.
- Tổ chức Guynuity Health Project (Hoa Kỳ), Trung tâm
Nghiên cứu và T vấn Sức khỏe sinh sản (CRCRH) - TP Hồ Chí
Minh, Khoa Kế hoạch hóa gia đình Bệnh viện Hùng Vơng.
Tôi cũng xin đợc cảm ơn sự hợp tác của các thai phụ, họ
chính là niềm vui, là động lực giúp tôi vợt qua những khó
khăn vất vả để học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu
thơng nhất của mình tới bố mẹ, chồng con, anh chị em và
bạn bè đã luôn chia sẻ, hết lòng động viên và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Lan Hơng
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn
trung thực và cha từng đợc công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Lan Hơng
Danh mục những từ viết tắt
ÂĐ
: Âm đạo
BTC
: Buồng tử cung
BVPSTƯ
: Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
CI
: Khoảng tin cậy
CTC
: Cổ tử cung
D&E
: Nong và gắp (Dilatation and Evacuation)
ĐTNC
: Đối tợng nghiên cứu
MFP
: Mifepriston
MSP
: Misoprostol
PG
: Prostaglandin
TC
: Tử cung
VAS
: Thang điểm đau (Visual Analogue Scale)
VTC
: Vòi tử cung
WHO
tế Thế giới)
: World Health Organization (Tổ chức Y
Mục lục
đặt vấn đề..............................................................1
Chơng 1....................................................................4
tổng quan.................................................................4
1.1. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triển của thai. 4
1.1.1. Quá trình thụ thai ................................................................................................4
1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai......................................................5
1.2. Một số thay đổi về nội tiết, giải phẫu và sinh lý của
phụ nữ mang thai............................................................6
1.2.1. ảnh hởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai.......................................7
1.2.2. Những thay đổi của CTC khi có thai và một số khác biệt của TC ở tuổi thai từ
13 đến 22 tuần ...............................................................................................9
1.2.3. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai......................................12
1.3. Các phơng pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba
tháng giữa......................................................................17
1.3.1. Lịch sử phát triển các phơng pháp phá thai.......................................................17
1.3.2. Các phơng pháp phá thai trong ba tháng giữa.....................................................19
1.4. MSP, MFP và ứng dụng trong phá thai ba tháng giữa...26
1.4.1. Misoprostol........................................................................................................26
1.4.2. Mifepriston (RU 486).........................................................................................31
1.5. Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP và MFP đối
với thai ba tháng giữa.....................................................36
1.5.1. Trên thế giới........................................................................................................36
1.5.2. Tại Việt Nam......................................................................................................42
chơng 2...................................................................47
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.............................47
2.1. Đối tợng nghiên cứu........................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................................47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................47
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................48
2.3. Phơng pháp nghiên cứu................................................48
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................48
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................................48
2.3.3. Các biến số nghiên cứu.......................................................................................50
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu.......................................................................................51
2.3.5. Các bớc tiến hành nghiên cứu.............................................................................54
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá......................................................................................59
2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................................62
2.3.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................................63
Chơng 3..................................................................65
kết quả nghiên cứu...................................................65
3.1. Tính đồng nhất về một số đặc điểm liên quan đến
hiệu quả thành công của hai nhóm nghiên cứu.............65
3.1.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi.........................................................................65
3.1.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp....................................................................67
3.1.3. Phân bố ĐTNC theo học vấn.............................................................................67
3.1.4. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC........................................................................68
3.1.5. Lý do phá thai.....................................................................................................70
3.1.6. Tiền sử sinh đẻ..................................................................................................71
3.1.7. Tiền sử phá thai..................................................................................................71
3.1.8. Phân bố tuổi thai...............................................................................................72
3.1.9. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ phá thai do thai bất thờng.............................73
3.2. Mô tả kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hởng......74
3.2.1. Tỷ lệ thành công của phơng pháp.....................................................................74
3.2.2. Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ................................................................................81
3.2.3. Hiệu quả gây sổ rau.........................................................................................92
3.2.4. Các tai biến........................................................................................................97
3.2.5. Mức độ đau của thai phụ..................................................................................99
3.2.6. Tác dụng phụ của MSP.....................................................................................100
Chơng 4.................................................................105
Bàn luận................................................................105
4.1. Bàn luận về phơng pháp nghiên cứu.........................105
4.1.1. Bàn luận về cách chọn mẫu và phơng pháp tiến hành thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên.....................................................................................................105
Đây là một nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên so
sánh hiệu quả giữa hai phác đồ điều trị, vì vậy số lợng
đối tợng nghiên cứu đợc tính theo công thức tính cỡ mẫu
cho thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) (tác giả Stanley Lemeshow và cộng sự
[116]). Giá trị p trong công thức là tỷ lệ sẩy thai thành
công trong 24 giờ sau khi dùng MSP. Giá trị p1 = 95% là
tỷ lệ sẩy thai thành công trong 24 giờ đối với phác đồ
phá thai kết hợp MFP và MSP, đợc lấy từ kết quả nghiên
cứu của Ahock và cộng sự [56]. Đây là kết quả dự đoán
mong muốn của nghiên cứu. Các thai phụ đợc uống 200
mg MFP, sau 36 - 48 giờ ngậm dới lỡi 800 mcg, tiếp theo
ngậm 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tối đa 4 liều. Một số tác
giả khác nh Bartley [57], Goh [79], Hamoda [83], Le
Roux [95] cũng đã tiến hành các nghiên cứu tìm hiệu
quả gây sẩy thai ba tháng giữa của phác đồ kết hợp,
đều cho thấy hiệu quả rất cao, từ 94% - 99,5%. Giá trị
p2 = 85% đợc lấy từ kết quả nghiên cứu của Tang và
cộng sự năm 2004 [117]. Tác giả đã áp dụng phác đồ
MSP đơn thuần, 400 mcg đặt ÂĐ mỗi 3 giờ, tối đa 5
liều, hiệu quả thành công sau 24 giờ là 85%. Nhiều tác
giả khác cũng đã áp dụng các phác đồ MSP đơn thuần,
cho tỷ lệ sẩy thai khá cao. Ramin (2002) áp dụng MSP
đơn thuần 400 mcg uống mỗi 4 giờ, tỷ lệ thành công
sau 24 giờ là 91% [109]. Edward (2005), nghiên cứu đặt
ÂĐ 400 mcg MSP mỗi 6 giờ, tỷ lệ thành công là 82% [72].
Các nghiên cứu cho thấy MSP đơn thuần cho hiệu quả
phá thai khá cao, vào khoảng 82% - 91%. Vì vậy giá trị
p2 = 85% đã đợc lựa chọn trong nghiên cứu này. áp dụng
vào công thức, cỡ mẫu thu đợc là 130 đối tợng ở mỗi
nhóm, tổng cộng là 260 trờng hợp. Không có trờng hợp
nào phải bỏ dở nghiên cứu vì tai biến nghiêm trọng, tác
dụng phụ của thuốc hoặc bất cứ một lý do nào khác. 105
Nh vậy, mẫu nghiên cứu đợc lựa chọn bao gồm 260 thai
phụ, tuổi thai từ 13 đến 22 tuần, có chỉ định ngừng
thai nghén vì lý do y tế hoặc xã hội. Các thai phụ đã đợc phân thành hai nhóm theo phơng pháp chọn mẫu
hoàn toàn ngẫu nhiên. 130 thai phụ đợc áp dụng phác
đồ phá thai kết hợp giữa MFP và MSP, 130 thai phụ đơc
áp dụng phác đồ phá thai bằng MSP đơn thuần. Với phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, kỹ thuật ngẫu nhiên đợc
thực hiện trên máy tính, nghiên cứu đã đảm bảo cho
các test ý nghĩa thống kê có thể đợc sử dụng một cách
có giá trị, làm giảm đợc sai số trong việc ấn định bệnh
nhân vào các nhóm điều trị......................................106
Đề tài nghiên cứu đã đợc áp dụng phơng pháp thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng. Phơng
pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là
một trong những phơng pháp nghiên cứu có độ tin cậy
cao nhất hiện nay trong nghiên cứu y học. Thử nghiệm
mù đôi là thử nghiệm có độ mạnh và độ khách quan
cao. Thai phụ ở nhóm sử dụng phác đồ MSP đơn thuần
đợc nhận một viên giả dợc placebo của MFP. Cả đối tợng nghiên cứu lẫn cán bộ y tế trực tiếp điều trị và theo
dõi đều không biết cụ thể phơng pháp phá thai mà mỗi
thai phụ đợc nhận cho đến khi kết thúc nghiên cứu, trừ
khi xảy ra tai biến nghiêm trọng. Trong nghiên cứu này,
không có trờng hợp nào phải mở mã sớm trớc khi kết thúc.
.....................................................................................106
4.1.2. Bàn luận về tính đồng nhất của một số đặc điểm liên quan đến hiệu quả
thành công của hai nhóm nghiên cứu............................................................107
Hai nhóm nghiên cứu đồng nhất trên mọi phơng diện, bao
gồm sự đồng nhất về tuổi, nghề nghiệp, trình độ học
vấn, tình trạng hôn nhân, lý do phá thai, tiền sử sinh
đẻ, tiền sử phá thai, phân bố tuổi mẹ và phân bố tuổi
thai. Sự đồng nhất về những đặc điểm trên của hai
nhóm nghiên cứu là yếu tố hết sức quan trọng để đảm
bảo kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn............107
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hởng...............................................................................116
Nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng MSP đơn thuần
đã đợc nhiều tác giả trong và ngoài nớc tiến hành. Phá
thai ở tuổi thai này bằng MFP kết hợp MSP cũng đã đợc
khá nhiều tác giả nớc ngoài nghiên cứu, còn trong nớc mới
chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ đề cập tới một cách cha
đầy đủ. Đối với cả hai phơng pháp nghiên cứu, MSP có
thể đợc sử dụng theo nhiều đờng khác nhau nh: đặt
ÂĐ, uống, ngậm cạnh má, ngậm dới lỡi, liều lợng thuốc và
khoảng cách dùng thuốc cũng có nhiều phơng pháp khác
nhau. Tuy nhiên với xu hớng gần đây, đờng ngậm cạnh
má dần dần đợc a chuộng, liều MSP 400 mcg mỗi 3 giờ
cũng đợc nhiều tác giả lựa chọn vì có nhiều u điểm.
Chính vì vậy, nghiên cứu này đã sử dụng MSP để gây
sẩy thai với đờng ngậm cạnh má và liều 400 mcg mỗi 3
giờ, tối đa 5 liều..........................................................116
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phơng pháp..............................................116
4.2.2. Bàn luận về tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ.........................................................124
4.2.3. Bàn luận về hiệu quả gây sổ rau tự nhiên....................................................137
4.2.4. Bàn luận về các tai biến.................................................................................144
4.2.5. Bàn luận về tác dụng phụ của MSP................................................................146
4.2.6. Bàn luận về sự đánh giá mức độ chấp nhận tác dụng phụ của MSP............150
4.2.7. Bàn luận về sự hài lòng của đối tợng nghiên cứu...........................................151
Kết luận................................................................154
Kiến nghị..............................................................156
đặt vấn đề..............................................................1
Chơng 1....................................................................4
tổng quan.................................................................4
1.1. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triển của thai. 4
1.1.1. Quá trình thụ thai ................................................................................................4
1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai......................................................5
1.2. Một số thay đổi về nội tiết, giải phẫu và sinh lý của
phụ nữ mang thai............................................................6
1.2.1. ảnh hởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai.......................................7
1.2.2. Những thay đổi của CTC khi có thai và một số khác biệt của TC ở tuổi thai từ
13 đến 22 tuần ...............................................................................................9
1.2.3. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai......................................12
1.3. Các phơng pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba
tháng giữa......................................................................17
1.3.1. Lịch sử phát triển các phơng pháp phá thai.......................................................17
1.3.2. Các phơng pháp phá thai trong ba tháng giữa.....................................................19
1.4. MSP, MFP và ứng dụng trong phá thai ba tháng giữa...26
1.4.1. Misoprostol........................................................................................................26
1.4.2. Mifepriston (RU 486).........................................................................................31
1.5. Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP và MFP đối
với thai ba tháng giữa.....................................................36
1.5.1. Trên thế giới........................................................................................................36
1.5.2. Tại Việt Nam......................................................................................................42
chơng 2...................................................................47
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu.............................47
2.1. Đối tợng nghiên cứu........................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................................47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................47
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................48
2.3. Phơng pháp nghiên cứu................................................48
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................48
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................................48
2.3.3. Các biến số nghiên cứu.......................................................................................50
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu.......................................................................................51
2.3.5. Các bớc tiến hành nghiên cứu.............................................................................54
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá......................................................................................59
2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................................62
2.3.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................................63
Chơng 3..................................................................65
kết quả nghiên cứu...................................................65
3.1. Tính đồng nhất về một số đặc điểm liên quan đến
hiệu quả thành công của hai nhóm nghiên cứu.............65
3.1.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi.........................................................................65
3.1.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp....................................................................67
3.1.3. Phân bố ĐTNC theo học vấn.............................................................................67
3.1.4. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC........................................................................68
3.1.5. Lý do phá thai.....................................................................................................70
3.1.6. Tiền sử sinh đẻ..................................................................................................71
3.1.7. Tiền sử phá thai..................................................................................................71
3.1.8. Phân bố tuổi thai...............................................................................................72
3.1.9. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ phá thai do thai bất thờng.............................73
3.2. Mô tả kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hởng......74
3.2.1. Tỷ lệ thành công của phơng pháp.....................................................................74
3.2.2. Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ................................................................................81
3.2.3. Hiệu quả gây sổ rau.........................................................................................92
3.2.4. Các tai biến........................................................................................................97
3.2.5. Mức độ đau của thai phụ..................................................................................99
3.2.6. Tác dụng phụ của MSP.....................................................................................100
Chơng 4.................................................................105
Bàn luận................................................................105
4.1. Bàn luận về phơng pháp nghiên cứu.........................105
4.1.1. Bàn luận về cách chọn mẫu và phơng pháp tiến hành thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên.....................................................................................................105
Đây là một nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên so
sánh hiệu quả giữa hai phác đồ điều trị, vì vậy số lợng
đối tợng nghiên cứu đợc tính theo công thức tính cỡ mẫu
cho thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) (tác giả Stanley Lemeshow và cộng sự
[116]). Giá trị p trong công thức là tỷ lệ sẩy thai thành
công trong 24 giờ sau khi dùng MSP. Giá trị p1 = 95% là
tỷ lệ sẩy thai thành công trong 24 giờ đối với phác đồ
phá thai kết hợp MFP và MSP, đợc lấy từ kết quả nghiên
cứu của Ahock và cộng sự [56]. Đây là kết quả dự đoán
mong muốn của nghiên cứu. Các thai phụ đợc uống 200
mg MFP, sau 36 - 48 giờ ngậm dới lỡi 800 mcg, tiếp theo
ngậm 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tối đa 4 liều. Một số tác
giả khác nh Bartley [57], Goh [79], Hamoda [83], Le
Roux [95] cũng đã tiến hành các nghiên cứu tìm hiệu
quả gây sẩy thai ba tháng giữa của phác đồ kết hợp,
đều cho thấy hiệu quả rất cao, từ 94% - 99,5%. Giá trị
p2 = 85% đợc lấy từ kết quả nghiên cứu của Tang và
cộng sự năm 2004 [117]. Tác giả đã áp dụng phác đồ
MSP đơn thuần, 400 mcg đặt ÂĐ mỗi 3 giờ, tối đa 5
liều, hiệu quả thành công sau 24 giờ là 85%. Nhiều tác
giả khác cũng đã áp dụng các phác đồ MSP đơn thuần,
cho tỷ lệ sẩy thai khá cao. Ramin (2002) áp dụng MSP
đơn thuần 400 mcg uống mỗi 4 giờ, tỷ lệ thành công
sau 24 giờ là 91% [109]. Edward (2005), nghiên cứu đặt
ÂĐ 400 mcg MSP mỗi 6 giờ, tỷ lệ thành công là 82% [72].
Các nghiên cứu cho thấy MSP đơn thuần cho hiệu quả
phá thai khá cao, vào khoảng 82% - 91%. Vì vậy giá trị
p2 = 85% đã đợc lựa chọn trong nghiên cứu này. áp dụng
vào công thức, cỡ mẫu thu đợc là 130 đối tợng ở mỗi
nhóm, tổng cộng là 260 trờng hợp. Không có trờng hợp
nào phải bỏ dở nghiên cứu vì tai biến nghiêm trọng, tác
dụng phụ của thuốc hoặc bất cứ một lý do nào khác. 105
Nh vậy, mẫu nghiên cứu đợc lựa chọn bao gồm 260 thai
phụ, tuổi thai từ 13 đến 22 tuần, có chỉ định ngừng
thai nghén vì lý do y tế hoặc xã hội. Các thai phụ đã đợc phân thành hai nhóm theo phơng pháp chọn mẫu
hoàn toàn ngẫu nhiên. 130 thai phụ đợc áp dụng phác
đồ phá thai kết hợp giữa MFP và MSP, 130 thai phụ đơc
áp dụng phác đồ phá thai bằng MSP đơn thuần. Với phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, kỹ thuật ngẫu nhiên đợc
thực hiện trên máy tính, nghiên cứu đã đảm bảo cho
các test ý nghĩa thống kê có thể đợc sử dụng một cách
có giá trị, làm giảm đợc sai số trong việc ấn định bệnh
nhân vào các nhóm điều trị......................................106
Đề tài nghiên cứu đã đợc áp dụng phơng pháp thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng. Phơng
pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là
một trong những phơng pháp nghiên cứu có độ tin cậy
cao nhất hiện nay trong nghiên cứu y học. Thử nghiệm
mù đôi là thử nghiệm có độ mạnh và độ khách quan
cao. Thai phụ ở nhóm sử dụng phác đồ MSP đơn thuần
đợc nhận một viên giả dợc placebo của MFP. Cả đối tợng nghiên cứu lẫn cán bộ y tế trực tiếp điều trị và theo
dõi đều không biết cụ thể phơng pháp phá thai mà mỗi
thai phụ đợc nhận cho đến khi kết thúc nghiên cứu, trừ
khi xảy ra tai biến nghiêm trọng. Trong nghiên cứu này,
không có trờng hợp nào phải mở mã sớm trớc khi kết thúc.
.....................................................................................106
4.1.2. Bàn luận về tính đồng nhất của một số đặc điểm liên quan đến hiệu quả
thành công của hai nhóm nghiên cứu............................................................107
Hai nhóm nghiên cứu đồng nhất trên mọi phơng diện, bao
gồm sự đồng nhất về tuổi, nghề nghiệp, trình độ học
vấn, tình trạng hôn nhân, lý do phá thai, tiền sử sinh
đẻ, tiền sử phá thai, phân bố tuổi mẹ và phân bố tuổi
thai. Sự đồng nhất về những đặc điểm trên của hai
nhóm nghiên cứu là yếu tố hết sức quan trọng để đảm
bảo kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn............107
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hởng...............................................................................116
Nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng MSP đơn thuần
đã đợc nhiều tác giả trong và ngoài nớc tiến hành. Phá
thai ở tuổi thai này bằng MFP kết hợp MSP cũng đã đợc
khá nhiều tác giả nớc ngoài nghiên cứu, còn trong nớc mới
chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ đề cập tới một cách cha
đầy đủ. Đối với cả hai phơng pháp nghiên cứu, MSP có
thể đợc sử dụng theo nhiều đờng khác nhau nh: đặt
ÂĐ, uống, ngậm cạnh má, ngậm dới lỡi, liều lợng thuốc và
khoảng cách dùng thuốc cũng có nhiều phơng pháp khác
nhau. Tuy nhiên với xu hớng gần đây, đờng ngậm cạnh
má dần dần đợc a chuộng, liều MSP 400 mcg mỗi 3 giờ
cũng đợc nhiều tác giả lựa chọn vì có nhiều u điểm.
Chính vì vậy, nghiên cứu này đã sử dụng MSP để gây
sẩy thai với đờng ngậm cạnh má và liều 400 mcg mỗi 3
giờ, tối đa 5 liều..........................................................116
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phơng pháp..............................................116
4.2.2. Bàn luận về tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ.........................................................124
4.2.3. Bàn luận về hiệu quả gây sổ rau tự nhiên....................................................137
4.2.4. Bàn luận về các tai biến.................................................................................144
4.2.5. Bàn luận về tác dụng phụ của MSP................................................................146
4.2.6. Bàn luận về sự đánh giá mức độ chấp nhận tác dụng phụ của MSP............150
4.2.7. Bàn luận về sự hài lòng của đối tợng nghiên cứu...........................................151
Kết luận................................................................154
Kiến nghị..............................................................156
Danh mục bảng
Bảng 1.1. Một số PG thờng đợc sử dụng trong sản khoa......................24
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ
MSP đơn thuần của một số tác giả trên thế giới..................................36
Bảng 1.3. Kết quả nghiên cứu về phá thai 3 tháng giữa bằng phác đồ
MFP kết hợp MSP của một số tác giả trên thế giới...............................40
Phá thai ba tháng giữa bằng MSP đơn thuần đã đợc nhiều tác giả
trong......................................................................................................42
nớc nghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi. Hớng dẫn chuẩn quốc gia năm
2009 đã cho phép các bệnh viện tuyến trung ơng và tuyến tỉnh đợc áp dụng phác đồ phá thai ba tháng giữa bằng MSP với liều 1 viên 200
mcg/4 giờ đối với thai nhỏ hơn 18 tuần và và liều 1 viên 200 mcg/6
giờ đối với thai lớn hơn 18 tuần, tổng thời gian dùng thuốc không quá
ba ngày [8]...........................................................................................43
Bảng 1.4. Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ
MSP đơn thuần của một số tác giả trong nớc.......................................43
Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi...........................................65
Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo học vấn...............................................67
Bảng 3.3. Tiền sử sinh đẻ....................................................................71
Bảng 3.4. Phân bố tuổi thai.................................................................72
Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ phá thai do thai bất thờng
..............................................................................................................73
Bảng 3.6. Tỷ lệ thành công của phơng pháp.......................................74
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ thành công......................75
Bảng 3.8. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ thành công......................76
Bảng 3.9. Liên quan giữa tiền sử sinh đẻ với tỷ lệ thành công...........77
Bảng 3.10. Tỷ lệ các nguyên nhân thất bại.........................................77
Bảng 3.11. Tỷ lệ các phơng pháp xử trí thất bại sau liều 5 do không
ra thai....................................................................................................78
Bảng 3.12. Kết quả xử trí thất bại sau liều 5 do không ra thai.........80
bằng MSP 200 mcg/6h.........................................................................80
Bảng 3.13. Tỷ lệ sẩy thai....................................................................81
Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ sẩy thai.........................82
Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ sẩy thai.........................83
Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử sinh đẻ với tỷ lệ sẩy thai..............83
Bảng 3.17. Thời gian sẩy thai trung bình sau khi dùng MSP..............84
Bảng 3.18. Phân bố theo thời gian sẩy thai trong 24 giờ....................85
Bảng 3.19. Liều MSP trung bình gây sẩy thai.................................86
Bảng 3.20. Liên quan giữa liều MSP với tỷ lệ sẩy thai.......................87
Bảng 3.21. Phân bố tuổi thai và liều MSP gây sẩy thai..................90
Bảng 3.22. Tỷ lệ sổ rau tự nhiên thành công......................................92
Bảng 3.23. Tỷ lệ các phơng pháp sổ rau tự nhiên thành công.............92
Bảng 3.24. Hiệu quả của điều trị bổ sung MSP gây sổ rau...........93
Bảng 3.25. Thời gian sổ rau tự nhiên không điều trị bổ sung MSP..95
Bảng 3.26. Thời gian từ lúc điều trị bổ sung MSP gây sổ rau........96
đến lúc sổ rau tự nhiên.......................................................................96
Bảng 3.27. Tỷ lệ sổ rau không thành công cần can thiệp ngoại khoa
..............................................................................................................97
Bảng 3.28. Các tai biến........................................................................97
Bảng 3.29. Mức độ đau của thai phụ..................................................99
Bảng 3.30. Tác dụng phụ của MSP....................................................100
Bảng 3.31. Đánh giá mức độ chấp nhận tác dụng phụ.......................101
Bảng 3.32. Đánh giá ngậm cạnh má MSP............................................101
Bảng 3.33. Đánh giá thời gian nằm viện.............................................102
Bảng 3.34. Đánh giá mức độ hài lòng của đối tợng nghiên cứu.........103
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm về tình trạng hôn nhân với kết quả
nghiên cứu của một số tác giả khác......................................................111
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thành công trong 24h của nhóm MFP kết hợp
MSP với một số nghiên cứu khác..........................................................117
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công của nhóm MSP đơn thuần.......118
với một số nghiên cứu khác..................................................................118
Bảng 4.5. So sánh thời gian sẩy thai trung bình của nhóm MSP đơn
thuần với một số nghiên cứu khác........................................................131
Bảng 4.6. So sánh về liều MSP trung bình gây sẩy thai của.........134
nhóm MSP đơn thuần với một số nghiên cứu khác............................134
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ tai biến với một số nghiên cứu khác..............145
Bảng 4.8. So sánh tác dụng phụ của MSP với một số nghiên cứu khác 149
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp...................................67
Biểu đồ 3.2. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC........................................68
..................................................................................................................70
Biểu đồ 3.3. Lý do phá thai....................................................................70
Biểu đồ 3.4. Tiền sử phá thai của hai nhóm ĐTNC................................72
Biểu đồ 3.5. So sánh sự phân bố tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ.................86
giữa hai nhóm nghiên cứu.........................................................................86
Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ sẩy thai liên quan với liều MSP giữa hai
nhóm nghiên cứu.......................................................................................88
Danh môc h×nh
H×nh 1.1. CÊu tróc hãa häc cña PGE2 [39]......................................................8
H×nh 1.2. CÊu tróc hãa häc cña PGF2α [39]....................................................8
H×nh 1.3. CÊu tróc hãa häc cña Misoprostol [67]...........................................27
H×nh 1.4. CÊu tróc hãa häc cña Mifepriston [55]...........................................32
H×nh 2.1. Thíc lîng gi¸ c¶m gi¸c ®au theo thang ®iÓm VAS.........................54
1
đặt vấn đề
Việt Nam là một trong những nớc có tỷ lệ phá thai khá cao
trong khu vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng
năm nớc ta có khoảng 300.000 ca phá thai đợc báo cáo chính
thức [31]. Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52%,
tỷ lệ phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ
suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa là mỗi phụ nữ Việt
Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộc đời sinh đẻ của
mình) [26]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng
nh không khuyến khích vì có nhiều biến cố, nhất là đối với
phá thai ba tháng giữa, nhng với những lý do khác nhau, trong
đó có những lý do bệnh lý của mẹ và thai nên nhiều phụ nữ
buộc phải phá thai ở tuổi thai này. Viêc nạo phá thai to không
những gây những tác động xấu về mặt tâm lý, tinh thần
của ngời phụ nữ mà còn gây ra nhiều tai biến [126].
Có nhiều phơng pháp phá thai ba tháng giữa nội khoa và
ngoại khoa đã và đang đợc áp dụng. Những phơng pháp cổ
điển nh: đặt túi nớc ngoài buồng ối, bơm chất gây sẩy vào
trong hoặc ngoài buồng ối hiện nay hầu nh không đợc áp
dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biến. Phơng pháp
phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp (D & E) thờng chỉ áp
dụng cho tuổi thai khá nhỏ dới 18 tuần, chỉ phù hợp với những
cơ sở y tế có trang thiết bị thật tốt và đội ngũ thầy thuốc
có tay nghề cao, có thể gặp những tai biến nh: băng huyết,
thủng tử cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thơng các
2
tạng lân cận phải can thiệp, chiếm hơn hai phần ba tai
biến nặng trong phá thai [8], [17], [48].
Vì vậy việc nghiên cứu ngày càng đòi hỏi phải tìm đợc
những phơng pháp phá thai nội khoa tối u, có hiệu quả cao,
an toàn và dễ chấp nhận hơn đối với ngời phụ nữ.
Trong thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật
phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén trong 3
tháng giữa đã phát triển một cách đáng kể. Mifepriston (MFP)
và misoprostol (MSP) là những thuốc thờng đợc sử dụng để
gây sẩy thai, đợc áp dụng trên thế giới từ những năm 1980,
đợc nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1992 [33].
Nhiều tác giả trong nớc và trên thế giới đã nghiên cứu áp
dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để phá thai 3 tháng đầu,
3 tháng giữa, đem lại tỷ lệ thành công khá cao. Theo một số
báo cáo, tỷ lệ thành công đối với phá thai 3 tháng giữa vào
khoảng 75% - 95% [2], [9], [18], [58], [70], [84], [87], [88],
[123].
Phác đồ MFP kết hợp MSP cho thấy hiệu quả vợt trội so với
phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai 3 tháng đầu (thành
công 93% - 97%). Phác đồ này đã trở thành thờng quy tại
nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, phơng pháp này đợc áp dụng ở
tuyến tỉnh và tuyến trung ơng từ năm 2003 đối với phá thai
đến hết 49 ngày tuổi [7]. Đối với phá thai 3 tháng giữa, phác
đồ MFP kết hợp MSP đang bắt đầu đợc đề cập tới tại một số
nớc trên thế giới [73], [79], [85], [90], [101], [118]. Vai trò chủ
yếu của MFP trong phá thai giai đoạn này là chuẩn bị CTC và
giúp buồng tử cung (BTC) phản ứng nhạy hơn với tác dụng của
3
prostaglandin (PG), do đó giúp bớc tiếp theo (sử dụng MSP)
đạt hiệu quả cao hơn [51], [55], [96]. Tuy nhiên tại Việt Nam,
có rất ít tài liệu công bố về nghiên cứu phối hợp giữa MFP và
MSP trong phá thai 3 tháng giữa.
Vấn đề thứ hai đợc đặt ra là hầu hết các trờng hợp pháp
thai nội khoa 3 tháng giữa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
(BVPSTƯ) cũng nh tại nhiều cơ sở y tế của nớc ta đều đợc nạo
BTC một cách thờng quy sau sổ thai mà không theo dõi xem
rau có sổ tự nhiên đợc hay không. Điều này làm tăng thêm
các nguy cơ tai biến nh: thủng TC, nhiễm khuẩn, mặt khác
mang lại sự đau đớn về tinh thần và thể chất cho ngời phụ
nữ. Trong khi đó, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ
lệ phải
nạo BTC sau sổ thai và sổ rau rất thấp, chỉ vào
khoảng 8% - 20% [58], [64], [77].
Do vậy, để khẳng định đợc sự u việt của phác đồ phá
thai nội khoa ba tháng giữa bằng MFP kết hợp MSP, tìm hiểu
hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của phơng pháp phá thai bằng
MFP kết hợp MSP và phá thai bằng MSP đơn thuần nhằm đa
ra một giải pháp hữu hiệu làm giảm tỷ lệ nạo BTC sau sổ
thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của
misoprostol
đơn
thuần
và
mifepriston
kết
hợp
misoprostol với những mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả phá thai giữa phác đồ MFP
kết hợp MSP với phác đồ MSP đơn thuần trong
phá thai từ 13 đến 22 tuần.
2. Đánh giá hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của ph-
