ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI vào KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG MINH HON

ĐáNH GIá CHấT LƯợNG
NHậN ĐịNH NGƯờI BệNH KHI VàO KHOA
HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN BạCH MAI
NĂM 2016
Chuyờn ngnh : Qun lý Bnh vin
Mó s
: 60720701
LUN VN THC S QUN Lí BNH VIN
Ngi hng dn khoa hc:
TS. o Xuõn C
PGS. TS. Phm Huy Tun Kit


HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám
đốc, phòng Điều dưỡng, ban lãnh đạo và tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi công tác và tiến hành nghiên
cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Gia Bình
trưởng khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã chỉ dạy

và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi từ những ngày đầu vào nghề để tôi có được
thành công như ngày hôm nay.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, Bộ
môn Kinh tế y tế - Viện đào tạo y học dự phòng và y tế công cộng - Trường
Đại học y Hà Nội, TS. Đào Xuân Cơ, phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh
viện Bạch Mai là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt
tôi trong con đường học tập và nghiên cứu khoa học
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Xin cảm
ơn gia đình nhỏ bé, chồng và hai con thân yêu.
Hà Nội, ngày 8 tháng 5 năm 2017
Học viên

Hoàng Minh Hoàn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của TS. Đào Xuân Cơ và PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt.
Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài là trung thực và chưa công bố
dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục
vụ cho phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các
nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về nội dung luận văn của mình.
Hà Nội, ngày 8 tháng 5 năm 2017
Người viết cam đoan

Hoàng Minh Hoàn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Nhận định người bệnh của điều dưỡng...............................................3
1.1.1. Khái niệm nhận định người bệnh.................................................3
1.2. Quy trình nhận định người bệnh trên thế giới và Việt Nam.............4
1.2.1. Trên thế giới...................................................................................4
1.2.2. Tại Việt Nam..................................................................................5
1.3. Một số các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng......5
1.3.1. Độ nặng của người bệnh theo thang điểm APACHE II..............5
1.3.2. Nhân lực điều dưỡng tại khoa HSTC...........................................7
1.3.3. Trình độ đào tạo của điều dưỡng..................................................8
1.3.4. Kinh nghiệm lâm sàng của điều dưỡng......................................10
1.3.5. Thời gian người bệnh vào khoa..................................................10
1.4. Nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch
Mai........................................................................................................11
1.4.1. Giới thiệu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai..............11
1.4.2. Mô hình tổ chức điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực..................12
1.4.3. Quy trình nhận định người bệnh tại khoa HSTC bệnh viện
Bạch Mai......................................................................................13

1.4.3.1. Mô hình bệnh tật và một số đặc điểm của người bệnh vào
khoa HSTC...........................................................................13
1.4.3.2. Quy trình nhận định người bệnh tại khoa HSTC...............14
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước............................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................21
2.3.2. Cách tiến hành.............................................................................21
2.3.3. Chọn mẫu.....................................................................................24
2.3.4. Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến
người bệnh:..................................................................................24
2.3.5. Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh................25
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu...............................................................27
2.5. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................32
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................32
2.7. Sai số và cách khắc phục....................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu........................................34
3.1.1. Thông tin về điều dưỡng..............................................................34
3.1.2. Đặc điểm chung của người bệnh vào khoa HSTC.....................37
3.2. Nhận định thực trạng tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng.........40
3.2.1. Nhận định về tuổi, giới của người bệnh.....................................40
3.2.2. Nhận định và ghi chép các thông tin về thống kê lưu trữ.........41
3.2.3. Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan tới
chuyên môn..................................................................................41
3.2.4. Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến tình trạng

lâm sàng của người bệnh khi tiếp nhận.....................................42


3.2.4.1. Nhận định nhanh người bệnh...................................................42
3.2.4.2. Nhận định các dấu hiệu sinh tồn..............................................42
3.2.4.3. Nhận định về tri giác................................................................43
3.2.4.4. Nhận định các dấu hiệu hô hấp................................................43
3.2.4.5. Nhận định các dấu hiệu tuần hoàn...........................................44
3.2.4.6. Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa..............................................44
3.2.4.7. Nhận định các dấu hiệu thận, tiết niệu.....................................45
3.2.5. Chất lượng nhận định chung......................................................46
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc nhận định người bệnh khi tiếp
nhận của điều dưỡng...........................................................................46
3.3.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới của điều dưỡng theo lượt
tiếp nhận và chất lượng nhận định người bệnh.........................47
3.3.2. Mối liên quan giữa trình độ của điều dưỡng theo lượt tiếp
nhận và chất lượng nhận định người bệnh................................48
3.3.3. Mối liên quan giữa thâm niên của điều dưỡng theo lượt tiếp
nhận và chất lượng nhận định người bệnh................................49
3.3.4. Mối liên quan giữa tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh và chất
lượng nhận định người bệnh......................................................50
3.3.5. Mối liên quan giữa giờ vào và chất lượng nhận định người
bệnh..............................................................................................51
3.3.6. Mối liên quan giữa độ nặng và chất lượng nhận định người
bệnh..............................................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của người bệnh vào khoa.......................................53
4.1.1. Mô hình bệnh tật của người bệnh...............................................53
4.1.2. Nơi chuyển người bệnh đến........................................................53
4.1.3. Mức độ nặng của người bệnh vào khoa Hồi sức tích cực.........54

4.2. Đặc điểm nhân lực điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực.....................55


4.3. Bàn luận về thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng
tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai...............................57
4.3.1. Bàn luận về việc nhận định, ghi chép các thông tin liên quan
đến thống kê lưu trữ và thông tin liên quan đến chuyên môn.. 57
4.3.2. Bàn luận về nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến
tính trạng lâm sàng của người bệnh khi tiếp nhận....................58
4.4. Bàn luận về chất lượng nhận định người bệnh................................61
4.5. Bàn luận về một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc nhận
định bệnh nhân của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực...................63
4.5.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới của điều dưỡng theo lượt
tiếp nhận và chất lượng nhận định người bệnh.........................63
4.5.2. Mối liên quan giữa trình độ đào tạo của điều dưỡng theo lượt
tiếp nhận và chất lượng nhận định người bệnh.........................65
4.5.3. Mối liên quan giữa thâm niên công tác của điều dưỡng theo
lượt tiếp nhận và chất lượng nhận định người bệnh.................66
4.5.4. Mối liên quan giữa tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh và chất
lượng nhận định người bệnh......................................................67
4.5.5. Mối liên quan giữa giờ tiếp nhận vào khoa và chất lượng
nhận định người bệnh.................................................................69
4.5.6. Mối liên quan giữa độ nặng người bệnh và chất lượng nhận
định người bệnh...........................................................................70
4.6. Bàn luận về một số hạn chế phương pháp và kết quả nghiên cứu. 71
KẾT LUẬN....................................................................................................74
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ALTM
APACHE

Áp lực tĩnh mạch
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

BS
BVBM
FiO2
GCS
HSTC
MKQ
NKQ
NYHA

(thang điểm đánh giá bệnh lý cấp tính và mãn tính)
Bác sỹ
Bệnh viện Bạch Mai
Fraction of Inspired Oxygen (Nồng độ oxy khí thở vào)
Glasgow Coma Scale
Hồi sức tích cực
Mở khí quản
Nội khí quản
New York Heart Association

PaCO2
PaO2
SpO2

TB
TMTT

(Hội tim mạch New York)
Phân áp CO2 máu động mạch
Phân áp O2 máu động mạch
Saturation of Peripheral Oxygen (độ bão hòa oxy trong máu)
Trung bình
Tĩnh mạch trung tâm


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mô hình bệnh tật của một số đơn vị HSTC trên thế giới................13

Bảng 2.2.

Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh..24

Bảng 2.3.

Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh...................25

Bảng 2.4.

Cách tính điểm chất lượng phiếu................................................27

Bảng 2.5.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................27

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của điều dưỡng...............................................34

Bảng 3.2.

Đặc điểm về giới của điều dưỡng...............................................35

Bảng 3.3.

Đặc điểm trình độ đào tạo của điều dưỡng.................................35

Bảng 3.4.

Đặc điểm thâm niên của điều dưỡng...........................................36

Bảng 3.5.

Đặc điểm nhân lực trong thời điểm người bệnh vào...................36

Bảng 3.6.

Nhận định về tuổi, giới................................................................40

Bảng 3.7.

Nhận định các thông tin về thống kê lưu trữ...............................41

Bảng 3.8.

Nhận định các thông tin liên quan đến chuyên môn...................41

Bảng 3.9.

Bảng điểm nhận định nhanh........................................................42

Bảng 3.10. Bảng điểm nhận định dấu hiệu sinh tồn......................................42
Bảng 3.11. Bảng đánh giá chất lượng nhận định chung................................46
Bảng 3.12. Nhóm tuổi theo lượt tiếp nhận và chất lượng nhận định.............47
Bảng 3.13. Giới của điều dưỡng theo lượt tiếp nhận và chất lượng nhận định...48
Bảng 3.14. Trình độ theo lượt tiếp nhận và chất lượng nhận định................48
Bảng 3.15. Thâm niên theo lượt tiếp nhận và chất lượng nhận định.............49
Bảng 3.16. Tỷ lệ điều dưỡng/ người bệnh và chất lượng nhận định.............50
Bảng 3.17. Giờ vào và chất lượng nhận định................................................51
Bảng 3.18. Độ nặng và chất lượng nhận định...............................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo giới...................................................37
Biểu đồ 3.2. Độ nặng theo thang điểm APACHE II......................................38
Biểu đồ 3.3. Mô hình bệnh tật.......................................................................38
Biểu đồ 3.4. Phân bố người bệnh nhập viện theo nơi chuyển đến................39
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về giờ nhập khoa của người bệnh.............................40
Biểu đồ 3.6. Đánh giá nhận định về tri giác..................................................43
Biểu đồ 3.7. Điểm nhận định theo hệ hô hấp................................................43
Biểu đồ 3.8. Điểm nhận định hệ tuần hoàn...................................................44
Biểu đồ 3.9. Điểm nhận định hệ tiêu hóa......................................................44

Biểu đồ 3.10. Điểm nhận định hệ tiết niệu.....................................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quy trình Điều dưỡng 5 bước...........................................................3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoa Hồi sức tích cực tại các bệnh viện trong nước cũng như trên thế
giới là nơi tiếp nhận những người bệnh nặng, tổn thương và suy chức năng
nhiều cơ quan những người bệnh cần sự hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn và chức
năng các tạng khác hay đợt cấp của các bệnh mãn tính . Do đó đòi hỏi nhân
viên khoa Hồi sức tích cực phải nhận biết sớm các dấu hiệu của tình trạng
nặng cũng như nguy kịch để cấp cứu kịp thời người bệnh.
Các công trình nghiên cứu trên thế giới về tác động tới tiên lượng và tử
vong của người bệnh tại các đơn vị hồi sức đã xác định việc nhận định bệnh
nhân muộn, điều trị không thích hợp và hội chẩn muộn là những nguyên nhân
đầu tiên của nhóm người bệnh chăm sóc, điều trị không đạt yêu cầu. Tuy
nhiên, các tình huống này có thể được cải thiện bởi sự phát hiện sớm các dấu
hiệu nguy kịch và can thiệp kịp thời ở giai đoạn sớm sẽ dự phòng được diễn
biến xấu. Trên thế giới việc chăm sóc, điều trị người bệnh cần có các quy
trình chuẩn nhằm chăm sóc điều trị được thống nhất và nhằm đạt được mục
tiêu điều trị đã đề ra.
Khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai trung bình tiếp nhận 1500-1700 người
bệnh nặng và nguy kịch hàng năm. Bên cạnh việc thăm khám đánh giá nhận
định của bác sĩ về tình trạng người bệnh thì việc tiếp nhận dánh giá và nhận
định người bệnh của điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực đã tuân thủ quy

trình được xây dựng trong những năm gần đây. Về cơ bản, nhận định điều
dưỡng tại khoa bao gồm nhận định các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh như
dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhận định các hệ thống cơ quan … tuy nhiên trên
thực tế đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc nhận định người bệnh tại
các khoa lâm sàng đặc biệt tại các khoa Hồi sức tích cực còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như trình độ được đào tạo, thâm niên, kinh nghiệm cũng như tỉ lệ


2

điều dưỡng trên người bệnh và nhiều yếu tố khác… , . Trên thế giới đã có một
số nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các khoa Hồi sức tích cực tuy
nhiên tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề này mà chỉ có
các nghiên cứu về công tác ghi chép của điều dưỡng.
Vì vậy để nâng cao chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đánh giá chất lượng nhận định người bệnh khi vào khoa Hồi sức tích
cực bệnh viện Bạch Mai năm 2016”. Với hai mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố từ phía điều dưỡng liên quan đến chất
lượng nhận định người bệnh khi vào khoa Hồi sức tích cực Bệnh
viện Bạch Mai năm 2016.


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Nhận định người bệnh của điều dưỡng
1.1.1. Khái niệm nhận định người bệnh
Nhận định là quá trình thu thập mọi thông tin về người bệnh. Người điều
dưỡng cần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh . Nhận định người bệnh là một
loạt các bước gồm: - khai thác tiền sử - các kết quả khám thực thể - ghi nhận
các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng - nhận định qua sự quan sát tiếp xúc người
bệnh - các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng - các dấu hiệu chủ quan hoặc
khách quan,..., .
Nhận định cũng là bước đầu tiên của quy trình điều dưỡng với mục đích
chính là thu thập đầy đủ các thông tin liên quan đến sinh lý cũng như các yếu
tố tinh thần của người bệnh và qua bước nhận định người điều dưỡng sẽ đưa
ra được các vấn đề cần can thiệp phù hợp với tình trạng người bệnh. Quy trình
điều dưỡng được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyết vấn đề nhằm
giúp điều dưỡng có khả năng nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cần
chăm sóc sức khỏe cho mỗi cá nhân riêng biệt cũng như thiết lập những kế
hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho bệnh nhân. Do đó
bước đầu tiên của quy trình đó cũng là bước quan trọng nhất của quy trình.


4

Hình 1.1: Quy trình Điều dưỡng 5 bước
Người điều dưỡng là người tiếp xúc đầu tiên với người bệnh vì vậy nếu
người điều dưỡng nhận định chi tiết, tỷ mỉ, chính xác tình trạng của người
bệnh sẽ giúp đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của người bệnh, các rối
loạn bất thường và qua đó đưa ra những chẩn đoán chính xác, cấp cứu, can
thiệp kịp thời cho người bệnh do đó làm tăng hiệu quả chăm sóc, điều trị.
Theo tiêu chuẩn 4 chuẩn năng lực cơ bản của người điều dưỡng Việt Nam
người điều dưỡng phải sử dụng quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch và can
thiệp điều dưỡng trong đó việc thực hiện nhận định người bệnh toàn diện và

có hệ thống cũng được đưa lên tiêu chí 1. Trong tiêu chí cũng quy định rất rõ
việc lập kế hoạch của điều dưỡng phải dựa trên nhận định người bệnh .


5

1.2. Quy trình nhận định người bệnh trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Trên thế giới
Việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại các khoa Hồi sức trên
thế giới được thực hiện theo một số các thang điểm như thang điểm ABCDE
approach hay thang điểm Modified Early warning system (phụ lục 7, 8).
* Thang điểm ABCDE (ABCDE appoach): Thang điểm nhấn mạnh việc chăm
sóc người bệnh đạt hiệu quả tối ưu khi phát hiện ra sớm các dấu hiệu nguy
kịch và có các hành động phù hợp, kịp thời . Các dấu hiệu nguy kịch ở thang
điểm đưa ra là tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn, thần kinh, các dấu hiệu
này rất phù hợp với đánh giá nhanh người bệnh nhưng không đề cập đến đánh
giá toàn diện do đó chỉ phù hợp với những trường hợp cấp cứu trước bệnh
viện, tại các đơn vị cấp cứu ban đầu như khoa cấp cứu hay phát hiện những
người bệnh có diễn biến nặng bất ngờ.
* Thang điểm cảnh báo sớm (Modified Early warning system): Thang điểm
cảnh báo sớm (MEWS) là một công cụ để điều dưỡng theo dõi người bệnh
nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và xử trí kịp thời. Nghiên cứu
của tác giả Chirag Mathukia năm 2015 tại Mỹ cho thấy sử dụng thang điểm
MEWS trong theo dõi người bệnh làm giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện sự an toàn
của người bệnh và người bệnh được theo dõi sát hơn .
1.2.2. Tại Việt Nam


6

Tại Việt Nam nhận định người bệnh là bước đầu tiên của quy trình điều
dưỡng và mọi điều dưỡng đều được học tại các trường y. Và theo quy trình
này người bệnh sẽ được điều dưỡng nhận định toàn diện từ đầu đến chân mà
không đưa ra các vấn đề cần ưu tiên nhận định. Quy trình nhận định riêng cho
từng chuyên khoa hay từng mặt bệnh còn chưa được hướng dẫn. Đặc biệt, do
tình trạng người bệnh tại các khoa Hồi sức tích cực đòi hỏi sự nắm bắt thông
tin phải nhanh nhạy, chính xác trong thời gian ngắn và nêu được các vấn đề
ưu tiên để có thể xử trí kịp thời những dấu hiệu nguy kịch cũng như các diễn
biến bất thường thì công tác nhận định người bệnh lại chưa có quy trình
hướng dẫn cho điều dưỡng mà vẫn áp dụng theo quy trình nhận định toàn diện
người bệnh.
1.3. Một số các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng
1.3.1. Độ nặng của người bệnh theo thang điểm APACHE II
Có rất nhiều thang điểm đánh giá độ nặng của người bệnh tại các khoa
Hồi sức tích cực trên thế giới, tuy nhiên để đánh giá độ nặng của người bệnh
ngay khi vào khoa chúng tôi sử dụng thang điểm APACHE II vì thang điểm
có tính thống nhất cao do có cùng một thuật toán để đo lường.
Năm 1981, thang điểm APACHE (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation) bắt đầu được xây dựng bởi Wiliam Knaus và cộng sự nhằm mục
đích phân loại những bệnh nhân nhập khoa HSTC theo độ nặng dựa trên sự
đánh giá chủ quan các thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong 24
giờ đầu. Nghiên cứu được áp dụng trên 582 bệnh nhân đã chứng minh đây là
phương pháp hữu ích và đáng tin cậy để phân độ người bệnh, đồng thời cũng
có tác dụng tiên lượng và so sánh hiệu quả điều trị. Tuy nhiên thang điểm
APACHE lại có nhược điểm là có quá nhiều thông số lại rất phức tạp nên rất
khó khăn khi sử dụng rộng rãi , .


7

Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển thang điểm APACHE thành
APACHE II đơn giản hơn và dễ sử dụng hơn. Chỉ số này gồm 3 phần:
 Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong
24 giờ đầu nhập viện.
 Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (được chia thành 5 nhóm).
 Phần ba đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnh
nhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa.
Thang điểm APACHE II được phát triển dựa trên cơ sở nghiên cứu 5815
bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức. Mức điểm tối đa là 71
mặc dù hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29. Nghiên cứu của Knaus
và cộng sự có kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và ngoại khoa
mà thầy thuốc có thể kết hợp các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính xác tỷ lệ
tử vong. Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng phát
triển thành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV. Các chỉ số
này được xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán
logic hồi quy đa biến. APACHE III và APACHE IV có thế dự báo nguy cơ tử
vong tốt hơn APACHE II, tuy nhiên trong thực hành thì APACHE II đơn giản
và ít tốn kém hơn. Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi.
Năm 2001, qua nghiên cứu 208 người bệnh ở khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Lê Minh Sang cho thấy có mối liên quan tuyến
tính giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II .
Kết quả nghiên cứu của tác giả như sau:
+ Nhóm có điểm APACHE II 10 - 14: tỷ lệ tử vong 19,2%.
+ Nhóm có điểm APACHE II 15 - 19: tỷ lệ tử vong 34,7%.
+ Nhóm có điểm APACHE II 20 - 24: tỷ lệ tử vong 40,2%.
+ Nhóm có điểm APACHE II 25 - 29: tỷ lệ tử vong 67,7%.


8

+ Nhóm có điểm APACHE II ≥ 30: tỷ lệ tử vong 80%.

Với khả năng này APACHE II có thể trở thành một chỉ số hữu ích để tiên
lượng sớm tình trạng cho người bệnh, đặc biệt nhóm người bệnh có điểm
APACHE II > 20, nhóm người bệnh được đánh giá là tình trạng nặng.
1.3.2. Nhân lực điều dưỡng tại khoa HSTC
Tại Việt Nam nhằm giúp tăng cường chất lượng chăm sóc cho người
bệnh Bộ y tế đã ban hành chỉ thị 05/2003 CT- BYT nhằm mục đích kiện toàn
mạng lưới y tá - điều dưỡng đảm bảo tỷ lệ 1 bác sĩ có 2,5 y tá - điều dưỡng,
hộ sinh. Cũng theo thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV đối với điều dưỡng tại
các bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt có triển khai làm ca thì tỷ lệ 1 điều
dưỡng chăm sóc 2 - 2,2 người bệnh . Tuy nhiên chưa có tỷ lệ riêng đối với các
đơn vị cần sự điều trị, chăm sóc liên tục như các khoa Hồi sức tích cực. Theo
một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tỷ lệ điều dưỡng tại các đơn vị
Hồi sức tích cực là 1:1 hoặc 1:2 tức 1 điều dưỡng chăm sóc 1 đến 2 người
bệnh và tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh càng cao làm giảm đáng kể các
nguy cơ cho người bệnh , , . Trong tình hình thực tế hiện nay, người điều
dưỡng ngoài công tác chuyên môn còn một phần không nhỏ người điều
dưỡng còn phải làm các công việc liên quan đến công tác hành chính như
thanh toán viện phí, lĩnh thuốc,… theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Văn Tuấn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014 cho thấy chỉ có
82,8% điều dưỡng làm công tác liên quan đến chăm sóc người bệnh còn lại
17,2% điều dưỡng làm các công việc liên quan đến hành chính .
Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai với tổng số nhân viên
điều dưỡng là 57, tổ chức làm 3 ca - 4 kíp, trung bình có khoảng 45 người
bệnh/ ngày thì tỷ lệ chăm sóc ở đây là 1 điều dưỡng chăm sóc từ 3-4 người
bệnh, thậm chí từ 5-6 người bệnh, nếu trước đây số giường chỉ 30 giường
bệnh cho đến nay số lượng giường bệnh tăng lên thành 45 giường nhưng số


9

lượng nhân viên gần như không có sự thay đổi. Hơn nữa, còn trên 10% điều
dưỡng tại khoa còn phải làm các công việc liên quan đến công tác hành chính.
Tình trạng quá tải này cũng đã phần nào làm cho việc nhận định của điều
dưỡng trở nên khó khăn hơn khi mà số người bệnh quá đông tỷ lệ nghịch với
thời gian nhận định cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh.
1.3.3. Trình độ đào tạo của điều dưỡng
Như đã mô tả ở trên về mô hình bệnh tật tại khoa HSTC hầu hết là các
bệnh nhân nặng do vậy không phải điều dưỡng nào cũng có khả năng làm
việc ngay tại các khoa HSTC sau khi tốt nghiệp các trường đào tạo điều
dưỡng, mà họ cần phải qua một khoá đào tạo chuyên khoa định hướng HSTC
để có kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm lâm sàng tối thiểu bởi chỉ một sơ
suất nhỏ có thể ảnh hưởng tính mạng của người bệnh. Thêm vào đó tại khoa
HSTC cũng là nơi thực hiện các kỹ thuật cao như các kỹ thuật lọc máu liên
tục, tim phổi nhân tạo tại giường, áp dụng các kỹ thuật thông khí nhân tạo
hiện đại, nội soi phế quản… cũng đòi hỏi người điều dưỡng làm việc tại đây
phải có tay nghề cao đáp ứng trong quá trình thực hiện các kỹ thuật đó. Trong
khi đó thực tế tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi chỉ có 57 điều
dưỡng thì đã hơn một nửa là điều dưỡng có trình độ trung cấp (37 điều
dưỡng), 15 điều dưỡng có trình độ đại học và rất ít điều dưỡng trong số đó có
trình độ cao đẳng (5 điều dưỡng). Khoa đã phải sử dụng đến đội ngũ hộ lý bởi
sự quá tải để hỗ trợ công tác chăm sóc bệnh nhân và hiện nay toàn bộ 6 hộ lý
đã được đào tạo qua lớp tập huấn phụ giúp chăm sóc. Theo kết quả nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn phân tích mối liên quan giữa đào
tạo và năng lực thực hành chăm sóc của điều dưỡng, kết quả
cho thấy nhóm điều dưỡng có tham gia các khóa đào tạo
trong 5 năm trước khi tiến hành nghiên cứu có năng lực đạt
cao gấp 5,1 lần so với không tham gia . Điều đó cho thấy
nghề điều dưỡng sau khi được đào tạo tại các trường đào tạo

10
phải có thời gian tham gia học tại các chuyên khoa để có thể
nâng cao trình độ chuyên môn cũng như có kinh nghiệm lâm
sàng để có thể xử trí các trường hợp trong thực tế.
Để lý giải cho sự thiếu hụt không chỉ là nhân lực mà còn về trình độ
chuyên môn thì một thực tế cũng cho thấy rằng tại Việt nam hệ đào tạo điều
dưỡng bắt đầu với hệ đào tạo vừa học vừa làm năm 1985 tại trường Đại Học
Y Hà Nội. Đến nay hệ thống đào tạo đã phát triển với nhiều cấp độ khác nhau
từ trung cấp lên cao đẳng, đại học và sau đại học với các yêu cầu về thời gian
và chương trình đào tạo khác nhau . Tuy nhiên, đào tạo điều dưỡng còn nhiều
bất cập như chưa có sự phân cấp rõ ràng về phạm vi thực hành theo chương
trình đào tạo. Đặc biệt chưa có đào tạo cho từng chuyên ngành mà người điều
dưỡng sẽ tham gia đảm nhận do đó khi người điều dưỡng bắt đầu đi làm phải
mất rất nhiều thời gian để học tập và làm quen với công việc theo chuyên
khoa.
Trong giai đoạn hiện nay tại Việt Nam chưa có các chương trình đào tạo
chuyên sâu cho điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức, tuy nhiên cũng có những
chương trình đào tạo ngắn hạn 3-6 tháng cho điều dưỡng. Người điều dưỡng
sau khi tốt nghiệp ra trường để được nhận vào làm tại các đơn vị Hồi sức tích
cực đều phải đi học tại chuyên khoa Hồi sức 3 đến 6 tháng, trong thời gian đi
học, học viên sẽ được giảng lý thuyết và hướng dẫn thực hành để có kiến thức
và một số kỹ năng lâm sàng cơ bản của chuyên khoa. Mục đích sau khi kết
thúc khóa học điều dưỡng có thể hiểu được phần nào công việc người điều
dưỡng phải làm tại các khoa Hồi sức và có khả năng thực hiện một số kỹ
thuật cơ bản của chuyên khoa.
1.3.4. Kinh nghiệm lâm sàng của điều dưỡng
Trên thế giới có một số nghiên cứu về công tác chăm sóc của điều
dưỡng cho thấy kinh nghiệm lâm sàng là một trong những yếu tố quan trọng
trong công tác chăm sóc của điều dưỡng. Trong nghiên cứu của Wheatley,

11

Lain về thực hành đánh giá bệnh nhân chăm sóc cấp I của điều dưỡng năm
2006 cũng nhận định rằng kinh nghiệm của điều dưỡng rất quan trọng trong
việc đánh giá bệnh nhân để phát hiện sớm các dấu hiệu nguy kịch .Với những
điều dưỡng có kinh nghiệm làm việc lâu năm ít bị những sự cố y khoa hơn
những điều dưỡng mới vào nghề đặc biệt đối với nguy cơ ngã . Số năm kinh
nghiệm trung bình của điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai hiện nay
là 7,7 ± 6,4 năm. Tuy nhiên vì lý do công việc quá căng thẳng và vất vả nên
hàng năm đều có những nhân viên nhiều tuổi có kinh nghiệm xin đi do đó là
một trong những khó khăn của khoa.
1.3.5. Thời gian người bệnh vào khoa
Bệnh nhân nhập viện vào các đơn vị Hồi sức tích cực là những người
bệnh nặng, nguy kịch đòi hỏi sự đánh giá, can thiệp kịp thời và những người
bệnh này có thể nhập khoa vào bất kể thời điểm nào trong ngày, do đó mức độ
nhân viên của các đơn vị chăm sóc quan trọng và các nguồn lực cần phải đủ
trong khoảng thời gian 24 giờ, cuối tuần và ngày lễ . Tuy nhiên có một số
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhập viện vào ban đêm hay các ngày nghỉ
cuối tuần có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân , . Một trong những lý do
dẫn đến ảnh hưởng đó là do số lượng nhân viên y tế vào ngày nghỉ và ngoài
giờ ít hơn so với trong giờ hành chính . Tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai
đã triển khai làm ca từ năm 2011, mỗi ca đều có số lượng điều dưỡng như
nhau, tuy nhiên do nhu cầu liên quan đến chăm sóc người bệnh vào ban ngày
nên điều dưỡng trưởng khoa tăng cường bố trí thêm nhân lực điều dưỡng làm
các công việc chăm sóc vào ban ngày. Do đó tại khoa, khi người bệnh vào bất
kể thời điểm nào trong ngày người điều dưỡng đều phải đánh giá xử trí cấp
cứu ngay người bệnh sau.
1.4. Nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai
1.4.1. Giới thiệu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Khoa Hồi sức cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai được thành lập theo
Quyết định số 196/QĐBM ngày 25/3/1978 của Giám đốc Bệnh viện Bạch


12

Mai. Đến năm 1998, đơn vị điều trị ngộ độc của khoa được tách ra để thành
lập khoa Chống độc (nay là Trung tâm Chống độc). Năm 2001, Bệnh viện
thành lập khoa Cấp cứu với nòng cốt là đơn vị Cấp cứu của khoa Hồi sức
Cấp cứu. Cuối năm 2000, khoa Hồi sức Cấp cứu chuyển lên cơ sở mới ở tầng
4 khu nhà Việt Nhật và đổi tên thành khoa Điều trị tích cực và cho đến Tháng
7/2009, Khoa Điều trị tích cực chính thức được đổi tên thành khoa Hồi sức
tích cực để phù hợp với qui chế Cấp cứu, hồi sức tích cực và Chống độc.
Khoa là một trong những khoa trọng điểm của Bệnh viện và cũng là
một trong những khoa đầu ngành về hồi sức trong cả nước. Thường xuyên
tiếp nhận điều trị và chăm sóc các người bệnh nặng về hồi sức ở Bệnh viện
cũng như các Bệnh viện trong toàn miền bắc chuyển đến. Đào tạo và huấn
luyện cán bộ chuyên khoa Hồi sức Cấp cứu trình độ sau đại học. Hàng năm tổ
chức các khóa đào tạo cập nhật kiến thức cho các đối tượng là bác sỹ, điều
dưỡng từ các bệnh viện trong cả nước, khoa còn tham gia công tác chỉ đạo
tuyến về chuyên môn, kỹ thuật thuộc chuyên khoa theo chỉ thị của Bộ và yêu
cầu của địa phương.
Nhân lực trong khoa có 78 cán bộ nhân viên trong đó: 15 bác sỹ, 57
điều dưỡng và 6 nhân viên phụ chăm sóc điều dưỡng. Khoa gồm 2 đơn
nguyên, trước đây mỗi đơn nguyên có 15 giường bệnh nhưng nay do nhu cầu
của người bệnh ên hiện nay đã tăng lên thành 45 giường. Đối với đội ngũ điều
dưỡng đã triển khai làm 3 ca, 4 kíp đúng theo quy chế khoa Hồi sức tích cực
do Bộ y tế đã ban hành, tuy nhiên do triển khai làm ca nên số lượng nhân viên
phải rất nhiều do đó còn có tình trạng thiếu nhân lực dẫn đến sự mệt mỏi của
điều dưỡng.

1.4.2. Mô hình tổ chức điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực
Khoa HSTC hiện tại có tổng số 57 điều dưỡng, trong đó có 50 điều
dưỡng tham gia trực tiếp chăm sóc theo dõi người bệnh. Còn lại 7 điều dưỡng


13

bao gồm: 1 điều dưỡng trưởng phụ trách chung, 2 điều dưỡng trưởng đơn
nguyên phụ trách đôn đốc, nhắc nhở công tác chuyên môn 2 đơn nguyên, 2
điều dưỡng phụ trách thanh toán, lĩnh thuốc và 2 điều dưỡng phụ trách thủ
thuật, phòng máy. Khoa triển khai làm việc 3 ca 4 kíp liên tục 24/24 giờ. Mỗi
ca bao gồm 10 điều dưỡng (4 ca), trong đó có 1 điều dưỡng trưởng ca chịu
trách nhiệm giám sát nhắc nhở công tác theo dõi, chăm sóc người bệnh trong
ca trực. Còn lại 10 điều dưỡng làm việc theo giờ hành chính và đang trong
thời gian nghỉ thai sản. Trong khoa có nhóm quản lý giám sát gồm 12 điều
dưỡng là điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đơn nguyên, điều
dưỡng trưởng ca và một số điều dưỡng được khoa phân công, những điều
dưỡng này có khả năng đào tạo, hướng dẫn.
Hàng tuần khoa có tổ chức đào tạo cập nhật chuyên môn cho tất cả điều
dưỡng theo các quy trình đã được duyệt qua bệnh viện cũng như của khoa. Do
đó các quy trình đã phổ biến trong khoa đòi hỏi tất cả điều dưỡng đều phải
biết và thực hành thành thạo.
Nhìn chung quy trình cũng như một số công cụ đang được áp dụng tại
khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai cho việc thực hiện nhận định người bệnh
ngay khi mới vào khoa cũng đã giúp các điều dưỡng có sự thống nhất trong
việc nhận định và dễ dàng hơn tuy vậy cũng còn một số các yếu tố phần nào
làm ảnh hưởng đến việc nhận định này như tình trạng thiếu nhân lực điều
dưỡng, trình độ đào tạo, kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức cũng như sự không
đồng đều về chất lượng chuyên môn giữa đội ngũ điều dưỡng trong khoa….
1.4.3. Quy trình nhận định người bệnh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai

1.4.3.1. Mô hình bệnh tật và một số đặc điểm của người bệnh vào khoa HSTC
Khoa HSTC là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cực những người
bệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần hỗ trợ đặc biệt với khoa HSTC -


14

Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng của cả nước do đó số lượng người
bệnh luôn luôn trong tình trạng quá tải và mức độ trầm trọng của bệnh luôn
dẫn đầu trong bệnh viện. Qua thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh hô hấp, tim mạch,
thần kinh, thận tiết niệu và tiêu hóa chiếm hàng đầu. Tỷ lệ nội khoa vẫn chiếm
ưu thế từ 80 - 90% hàng năm đây là điểm khác biệt so với nhiều đơn vị
HSTC trên thế giới.
Trên thế giới mô hình bệnh tật tại các khoa HSTC rất khác nhau theo kết quả
nghiên cứu và báo cáo của tác giả, dưới đây là kết quả nghiên cứu của Le Gall,
Lemeshow và cộng sự trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm .
Bảng 1.1. Mô hình bệnh tật của một số đơn vị HSTC trên thế giới
Tên quốc gia

Loại hình nhập viện
Tỷ lệ % bệnh nội khoa

Tỷ lệ % bệnh ngoại khoa

Bỉ

42,8

57,2

Phần Lan

46,0

54,0

Pháp

79,3

20,7

Ý

43,6

56,4

Tây Ban Nha

55,2

44,8

Anh

47,8

52,2

Mỹ

53,5
46,5
Cũng do đặc thù về mô hình bệnh tật tại khoa nên việc nhận định đúng,

đủ, chính xác và theo dõi sự thay đổi tình trạng người bệnh ở thời điểm ban
đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng sẽ quyết định sự sống còn của
người bệnh nhưng cũng chính tình trạng nguy kịch của người bệnh cũng gây
không ít khó khăn khi mà thời gian dành cho người bệnh hạn chế do số lượng
người bệnh quá đông hoặc một số bệnh phức tạp mới lần đầu xuất hiện mà
điều dưỡng có thể chưa kịp thời cập nhật cũng làm cho điều dưỡng có thể bỏ
sót hoặc thiếu hụt trong quá trình nhận định này.