Đánh giá đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâmwave one
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.59 MB, 84 trang )
1
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị tủy hay còn gọi là điều trị nội nha là một công việc mà hầu hết
các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam thường làm, nhưng để điều trị tủy thành
công luôn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ, kể cả các bác sỹ chuyên
ngành nội nha.
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, Herber Shilder đã đưa ra “tam thức
nội nha”: làm sạch, tạo hình OT và hàn kín hệ thống OT theo 3 chiều không gian
bằng các vật liệu thích hợp về mặt sinh học [1]. Cho đến nay, “tam thức nội nha”
của Shilder vẫn được các nha sỹ tuân thủ và coi là nguyên tắc vàng trong điều trị
nội nha. Tạo hình OT luôn là một bước quan trọng trong điều trị nội nha để thực
hiện các bước tiếp theo như bơm rửa, làm sạch OT, và hàn kín OT theo 3 chiều
không gian. Điều lý tưởng này là một nhiệm vụ khó khăn trong những trường
hợp OT cong hoặc là hình chữ S, đặc biệt với hệ thống trâm tay thép không gỉ
truyền thống. Ni-Ti là một giải pháp tốt, với độ mềm dẻo và khả năng nhớ hình
dạng ban đầu.
Năm 1994, Ben Johnson cùng với Dentsply - Maillefer đã giới thiệu hệ
thống trâm xoay liên tục Ni-Ti Profile sử dụng kết hợp với tay chậm giảm tốc.
Tiếp theo là sự ra đời của các vật liệu trâm xoay liên tục khác như Protaper
universal, Hero 642…[2].
Qua rất nhiều năm đánh giá lâm sàng, kỹ thuật sử dụng trâm xoay Ni-Ti
trong kỹ thuật Crown-down tạo hình được hình dạng OT tốt hơn, có khả năng
đẩy mùn ngà theo hệ thống trâm ra khỏi OT, tạo hình độ thuôn tốt hơn, thời
gian làm việc ngắn hơn.
2
2
Giảm bớt thời gian tạo hình OT luôn là mong muốn của các nha sỹ.
Năm 2012, Dentsly - Maillefer đã đưa ra hệ thống trâm Wave One: là hệ
thống trâm sử dụng kèm với motor quay với 2 động tác quay xuôi chiều kim
đồng hồ và quay ngược chiều kim đồng hồ, hệ thống Wave One là hệ thống
trâm dùng 1 lần với 1 trâm để tạo hình OT cho hầu hết các trường hợp OT.
Với đặc điểm đấy, hệ thống trâm Wave One có ưu điểm: giảm số lượng dụng
cụ và số lần chuyển dụng cụ, giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân,
giảm nguy cơ gãy dụng cụ do mắc kẹt hay do chu kỳ mỏi của kim loại.
Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả tạo hình
của hệ thống trâm Wave One, nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về
hiệu quả sửa soạn OT bằng hệ thống trâm Wave One, nên chúng tôi chọn đề
tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị tủy răng
hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave One” với
mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang răng hàm lớn thứ nhất hàm
dưới trên bệnh nhân có chỉ định điều trị tủy.
2. Đánh giá kết quả điều trị tủy nhóm răng trên có sử dụng hệ thống
trâm Wave One.
3
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuỷ răng
1.1.1. Một số đặc điểm về mô học của tuỷ răng.
Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến
bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [1].
1.1.1.1. Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ
Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vận
mạch. Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [3].
Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu. Hệ
thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô tuỷ bệnh.
Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá
trình calci hoá.
Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng.
1.1.1.2. Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường
ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler
4
4
đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách
cuống răng trên X-quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống
ống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ [4].
1.1.2. Đặc điểm hệ thống giải phẫu ống tủy
1.1.2.1. Đặc điểm chung của hệ thống ống tủy
Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.
Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các
ống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [5]. Nghiên cứu của Hess (1925)
bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng
kính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng
mô cứng. Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánh
của các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt
ngang thường gây khó khăn trong điều trị [6].
1.1.2.2. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ mỉ,
chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ. Các ống tuỷ bên và
ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân
răng. Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ rộng và
rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấp
gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan
niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín ống tuỷ.
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng
Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến
triển bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [1]:
- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.
5
5
- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi
mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch.
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tủy RHLTN hàm dưới
-
Thời gian mọc: 6-7 tuổi
-
Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi
-
Chiều dài trung bình: 21.0mm
Hình 1.1: Hình dạng giải phẫu RHLTN hàm dưới[7]
RHLTN hàm dưới là răng hàm mọc sớm nhất trong hệ thống răng vĩnh
viễn, dễ bị sâu và là răng điều trị tủy thường gặp nhất. Có 2 chân (gần, xa)
đôi khi có 3 chân. Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa. Người châu Á đa
6
6
số có 4 OT (60-70%). Người châu Âu khoảng 40% có 4 OT [8]. RHLTN
hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân xa thường dễ thấy ngay
sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, cần mở rộng hơn về
phía gần. Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc rất cong, nhỏ, đa số
có 2 OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát ra khỏi lỗ cuống
răng. Lỗ cuống răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số trường hợp OT có
lỗ cuống răng nằm về một phía. Chân xa thường bằng hoặc dài hơn chân
gần và thẳng hơn chân gần.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) nghiên cứu về độ dài của OT cho
thấy độ dài RHLTN hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2
mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19 mm. Người
da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình là 20,5 mm [9].
1.2. Bệnh lý tuỷ răng, và biến chứng của bệnh lý tuỷ răng.
1.2.1. Nguyên nhân của bệnh lý tuỷ
Có 3 nguyên nhân chính gây bệnh lý tuỷ: Vi khuẩn, tác nhân cơ học và
tác nhân hoá học.
1.2.1.1. Vi khuẩn
- Có mặt trong tổ chức sâu răng, là nguồn gốc những kích thích chính
của tuỷ răng và mô quanh răng.
- Phản ứng tuỷ và viêm tuỷ xảy ra trong các lỗ sâu, độc tố của vi khuẩn
thấm qua các lỗ ngà vào tuỷ.
- Tuỷ bị thâm nhiễm tại chỗ ban đầu bằng những tế bào viêm mạn tính
như những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào. Khi quá trình
sâu đến tuỷ răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm thay đổi, khi
7
7
tuỷ bị hở, mô tuỷ bị thâm nhiễm tại chỗ bởi bạch cầu đa nhân. Sau khi
tuỷ bị bộc lộ, vi khuẩn chiếm chỗ tuỷ bộc lộ.
- Mô tuỷ có thể dừng ử viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể
bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng, điều này phụ thuộc vào nhiều
yếu tố:
+ Độc tính của vị khuẩn.
+ Khả năng giải phóng dịch viêm để tránh những áp lực nội tuỷ.
+ Sự đề kháng.
+ Lượng tuần hoàn.
+ Dẫn lưu bạch cầu.
- Các đường vi khuẩn xâm nhập:
+ Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt gãy thân răng.
+ Qua ống ngà.
+ Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng
+ Qua lỗ cuống răng
+ Qua đường máu: hiếm gặp.
1.2.1.2. Kích thích cơ học
- Yếu tố nhiệt:
+ Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước
hoặc không đủ nước, đánh bóng chất hàn, hoặc nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn trùng hợp đã gây ra quá trình giãn mạch
tuỷ.
8
8
+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tuỷ khác nhau phụ
thuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của khoang trám.
+ Nếu lớp ngà còn lại không đủ dày để bảo vệ trần buồng tuỷ sẽ
dẫn tới tổn thương viêm tuỷ
- Yếu tố vật lý:
+ Nạo sâu túi quanh răng có thể làm tổn thương mạch máu, thần
kinh chóp răng kết quả gây tuỷ bị phá huỷ.
+ Các va chạm có kèm theo hoặc không kèo theo vết nứt thân hoặc
chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tuỷ. Tính chất
nghiêm trọng trong chấn thương và mức độ đóng kín cuống là
những yếu tố quan trọng để phục hồi tuỷ răng.
- Yếu tố hoác học:
+ Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, chất chống vi
khuẩn hoặc thuốc tẩy trắng có thể là nguyên nhân gây viêm tuỷ
nếu có tổn thương tổ chức cứng của răng.
1.2.2. Triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục
Viêm tuỷ không hồi phục là một loại viêm dữ dội
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đến
hàng giờ, khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện
và mất đi đột ngột.
+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đội khi không xác
định được điểm đau.
+ Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh.
9
9
- Triệu chứng thực thể:
+ Răng có lỗ sâu, đày có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tuỷ.
Nếu không có lỗ sâu có thể có vết rạn nứt.
+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc.
- Thử nghiệm tuỷ:
+ Nghiệm pháp thử lạnh: Dùng thỏi nước đá đặt trên bề mặt răng
vùng cổ răng, đáp ứng có càm thấy lạnh được coi là bình thường,
nếu bệnh nhân đau tăng, kéo dài khi loại bỏ kích thích lạnh được
coi là thử nghiệm dương tính.
+ Nghiệm pháp thử nóng: Dùng gutta percha nóng chảy đặt trên bề
mặt vùng cổ răng thử nghiệm, đáp ứng đau tăng, kéo dài được
coi là thử nghiệm dương tính.
1.2.3. Phân loại bệnh tuỷ răng
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm tủy răng: Phân lọai theo giải phẫu
bệnh lý, theo bệnh lý, theo triệu chứng lâm sàng hay theo hướng điều trị.
Phân loại theo giải phẫu bệnh lý [10]
Viêm tủy xung huyết.
Viêm tủy mủ.
Hoại tử tủy.
Phân loại theo bệnh lý [10]
Viêm tủy cấp.
Viêm tủy mạn.
Viêm tủy bán cấp.
10
10
Phân loại theo Seltzer và Bender [11]
Giai đoạn viêm:
+ Chứng đau tuỷ:
Tăng nhạy cảm tuỷ
Xung huyết tuỷ
+ Viêm tuỷ đau:
Viêm tuỷ cấp
Viêm tuỷ mạn kín
+ Viêm tuỷ không đau:
Viêm tuỷ mạn hở
Viêm tuỷ mạn tăng sản
Viêm tuỷ hoại tử
- Giai đoạn thoái hoá:
+ Thoái hoá thể teo
+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn
hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc
phải lấy tuỷ toàn bộ [12].
1.2.4. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau [12]:
* Thể bệnh đau:
- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp
- Các thể viêm tiến triển
+ Viêm quanh cuống cấp tính
+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp
+ Viêm quanh cuống mạn tính
11
11
* Thể không đau:
- Viêm xương đặc vùng cuống
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.3. Kỹ thuật điều trị tuỷ răng
1.3.1. Nguyên tắc cơ bản là “tam thức nội nha” của Shilder
Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không
thay đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm
các nguyên tắc sau [1]:
-
Vô trùng
-
Làm sạch và tạo hình HTOT
-
Hàn kín HTOT theo 3 chiều không gian [13]
1.3.1.1. Vô trùng
Tất cả dụng cụ tạo hình và hàn OT phải được vô trùng tránh đưa vi
khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào OT.
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
-
Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ
-
Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ
-
Cô lập răng.
1.3.1.2. Tạo hình và làm sạch HTOT
12
12
Năm 1974, Schilder đề ra 5 mục tiêu sinh học và 5 mục tiêu cơ học của
việc tạo hình và làm sạch HTOT, quan điểm này hiện nay vẫn là nguyên tắc
cơ bản trong điều trị nội nha hiện nay
-
5 nguyên tắc cơ học
Nguyên tắc 1: Sửa soạn OT dạng thuôn liên tục, và nhỏ dần về phía
cuống răng.
-
Nguyên tắc 2: Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường
ranh giới xê măng-ngà
-
Nguyên tắc 3: tạo hình OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn, phải giữ
được hình dạng ban đầu của OT theo không gian 3 chiều
-
Nguyên tắc 4: Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng
-
Nguyên tắc 5: Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
-
5 nguyên tắc sinh học
Nguyên tắc 1: Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ điều trị tủy chỉ giới
hạn trong lòng OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng.
-
Nguyên tắc 2: tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ
chức hoại tử hoặc ngà mủn ra vùng cuống răng.
-
Nguyên tắc 3: Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong lỗ
OT, tái lập lại cân bằng sinh học cho vùng cuống răng.
-
Nguyên tắc 4: Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong 1 lần
điều trị.
-
Nguyên tắc 5: Tạo hình lỗ OT đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng
thời thấm hút 1 phần dịch viêm từ cuống răng.
Hệ thống Wave -One
13
13
Là hệ thống trâm Niti của Denstly-Maillefer ra đời năm 2011, là hệ
thống trâm Niti sử dụng 1 lần, 1 trâm để tạo hình hoàn toàn 1 OT từ khi bắt
đầu đến khi kết thúc ở hầu hết các trường hợp. Tạo hình OT dạng thuôn vừa
thuộn lợi cho việc bơm rửa để làm sạch vị khuẩn, mô tủy và mùn ngà, vừa tạo
thuận lợi cho việc hàn kín OT bằng gutta-percha theo 3 chiều không gian.
Hệ thống trâm Wave One có những đặc điểm sau:
-
Hệ thống trâm Wave One được làm từ hợp kim Nikel–Titanium dạng Mwire. Đây là hợp kim Niti có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệu
gấp 4 lần so với hợp kim NiTi siêu dẻo [14], và có sức kháng bề mặt tốt
hơn hợp kim NiTi siêu dẻo [15]. Theo nghiên cứu của Ricardo Castell oEscriv và cộng sự, hệ thống trâm Wave One có khả năng kháng lực cản
và có thời gian mỏi của vật liệu tốt hơn hệ thống Protaper (là hệ thống
rất hay dùng hiện nay tại Việt Nam) [16].
Chuyển động của trâm Wave One:
Chuyển động theo chiều kim đồng hồ: góc quay rộng (150 o) có tác dụng
đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng.
Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra sau, góc quay nhỏ hơn
(30o) có tác dụng tác trâm ra khỏi rãnh ngà trước khi nó đi xuống, lấy bỏ
ngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫu ống tủy.
Theo Shehab, chuyển động này là chuyển động tốt nhất đối với hệ thống
trâm Wave One khi so sánh với các cặp chuyển động 120o xuôi chiều kim đồng
hồ, 30o ngược chiều kim đồng hồ và 90o xuôi chiều kim đồng hồ 45o ngược
chiều kim đồng hồ thấy rằng với chuyển động này, thời gian tạo hình của hệ
thống là nhanh nhất [17] và nhanh hơn 40% so với các phương pháp trâm xoay
liên tục truyền thống (Protaper).
-
Hệ thống trâm Wave One có thiết kế góc cắt khác biệt: trâm là chuỗi
xoắn ngược với 2 diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc:
Từ D1-D8, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác lồi
sửa đổi.
14
14
-
Từ D9-D16, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác.
Hệ thống trâm Wave One có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theo
chiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài
làm việc của trâm giảm nguy cơ gãy, kẹt dụng cụ.
Với thiết kế thay đổi diện cắt và độ xoắn dọc theo chiều dài làm việc
giúp cho hệ thống trâm Wave One có khả năng làm sạch thành ống tủy tốt
hơn hệ thống Protaper khi bơm rửa bằng NaOCl 5,25% [18].
+
Trâm Wave One là hệ thống trâm sử dụng 1 lần do cán trâm Wave
One làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch,
+
không thể lắp lại vào tay cầm motor.
Hiện tại, hệ thống Trâm Wave One có 3 trâm:
+
Trâm Wave One cỡ nhỏ: có kích thước đầu típ là ISO 21 với độ
thuôn là 6%, sử dụng cho các OT nhỏ, cong, dài.
+
Trâm Wave One chính: dùng được cho hầu hết các OT, có kích
thước đầu típ là ISO 25 với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảm
dần từ D4-D16.
+
Trâm Wave One cỡ lớn: được sử dụng cho OT có kích thước
lớn, có kích thước đầu típ là ISO 40 với độ thuôn là 8% từ D1D3 và giảm dần từ D4-D16.
Hình 1.2: Diện cắt của trâm Wave One từ D1-D8[19]
15
15
Hình 1.3: Diện cắt của trâm Wave One từ D9-D16[19]
Ưu điểm của hệ thống trâm Wave One
+
Chỉ cần sử dụng 1 trâm cho hầu hết các trường hợp.
+
Tiết kiệm thời gian tạo hình OT
+
Giảm nguy cơ gãy dụng cụ, lây chéo do chỉ sử dụng 1 lần hơn là các
hệ thống sử dụng lại nhiều lần
+
Dễ dàng giảng dạy
+
Dễ học tập
Hướng dẫn tạo hình OT bằng hệ thống trâm Wave One [19]
-
Bước 1: Tạo đường vào OT thẳng: đây là bước quan trọng đầu tiên mà
tất cả các kỹ thuật tạo hình OT cần thiết, sau khi mở tủy, xác định vị trí
các lỗ OT, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng OT bằng siêu âm, làm thẳng
miệng vào OT bằng Gate-Gliden hoặc Peeso Reamer.
+
Bước 2: Thăm dò hệ thống OT và tạo đường trượt: Thăm dò hệ thống
OT bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làm việc OT 1 cách
thuận lợi. Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ apex mà không làm rộng
lỗ apex.
16
16
+
Bước 3: Mở rộng đường trượt: Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15
hoặc sử dụng bằng hệ thống Path File để làm rộng đường trượt đến Path
File số 3 (Kích thước đường kính chóp là ISO 19) [20].
+
o
o
Bước 4: Lựa chọn trâm WaveOne
Wave One cỡ nhỏ (vạch màu vàng 21/06)
+
Khi trâm K ISO10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc [21].
+
Dùng cho OT cong nhiều.
+
Cho OT hẹp
Wave One chính (25/08, vạch màu đỏ)
+
Khi trâm K ISO 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng [21].
+
Cho đa số các OT (chiều dài trung bình, cong vừa phải ở đoạn
chóp và đoạn giữa OT).
o
Wave One cớ lớn (40/08, vạch màu đen)
+
Khi trâm K ISO 20 hay số lớn hơn đi hết chiều dài làm việc [21].
+
Dùng khi trâm Wave One chính tạo hình đoạn chóp vẫn còn rộng,
thăm dò bằng trâm K ISO 25 vẫn đi thuận lợi, thoải mái đến chóp
răng.
+
Bước 5: Chuẩn bị tạo hình OT với trâm WaveOne đã được lựa chọn, đặt
nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn
chiều dài làm việc khoảng 3mm. Lắp trâm Wave One vào máy, chạy
trâm theo chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng.
+
Bước 6: Sau mỗi lần chạy trâm Wave One, lấy bỏ mủn ngà trên rãnh cắt
của trâm.
17
17
+
Bước 7: Bơm rửa sau mỗi lần sử dụng trâm, dùng trâm K số 10 hoặc số
15 đi hết chiều dài làm việc, dùng trâm Wave One tạo hình đến hết
chiều dài làm việc.
+
Bước 8: Kiểm tra lại kích thước vùng chóp bằng trâm tay có kích thước
bằng kích thước của trâm Wave One, nếu vừa thì việc sửa soạn hoàn tất, nếu
kích thước vùng chóp còn rộng thì tạo hình với trâm Wave One lớn hơn.
Hình 1.4: Lựa chọn trâm Wave One và các bước tạo hình ống tủy trên
lâm sàng [19]
1.3.2. Các cách xác định chiều dài làm việc OT
-
Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và phim XQ
cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra công thức
tính như sau [22]:
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)
LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)
18
18
ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)
-
Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trên thị
trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex, Locator,
Propex, Neo Sono D. Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở
giữa các niêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định. Điện trở
đo được khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng
chóp răng là 6Ω [23].
-
Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưa vào
trong ống tuỷ thấm khô. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của ống
-
tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng.
Cảm giác tay: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của nha sỹ, và độ chính xác
không cao.
1.3.3. Hàn kín hệ thống OT
Nguyên tắc: Hệ thống OT phải được hàn kín theo ba chiều không gian
[13]
Mục đích:
-
Tránh thẩm thấu và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong
tủy.
-
Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
-
Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có nguồn gốc
tủy răng.
Vật liệu trám bít ống tuỷ
19
19
Năm 1867, Bowman sử dụng gutta- percha lần đầu tiên là chất trám bít
ống tuỷ. Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệthoá học phù hợp để trám bít tuỷ:
-
Vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
Không độc, không gây dị ứng.
Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.
Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha β) sang dạng
dẻo (pha α), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt
Kỹ thuật hàn OT
+
Kỹ thuật lèn ngang lạnh
+ Kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng so với những
kỹ thuật khác. Lèn ngang lạnh thuận lợi cho việc kiểm soát chiều dài
OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào.
+ Nhược điểm của kỹ thuật này là không thể hàn những HTOT phức tạp,
OT khó, OT phụ như kỹ thuật lèn dọc nóng.
+
Kỹ thuật lèn dọc nóng
+ Kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng Gutta-percha khác
như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo, kỹ thuật
từng đoạn côn chính.
+ Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít
được OT bên, OT phụ, các OT khó.
+ Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứng
khó đưa vào OT.
+ Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc nóng là phải kiểm soát lực tốt, nếu
không dễ gây tai biên nứt gãy OT.
+ Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo
20
20
Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,
cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:
+
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160°): gồm Obtura II
+
+
(Unitek), PAC 160 (Schoeffel).
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70°): hệ thống Ultrafil
Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giũa số
25 gắn vào máy Cavitron.
+ Kỹ thuật Thermafill
+ Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác
dụng hàn gutta-percha dạng α quanh 1 cây trâm ko gỉ quay ngược
+
chiều kim đồng hồ.
Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do sử dụng nhanh, đơn
giản, tiện lợi.
1.4. Một số nghiên cứu về hệ thống trâm Wave One.
+ Marco Aurelio Versiani và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu chụp cắt lớp vi
tính của ống tủy hình Oval với sự sửa soạn bằng Self-Ajusting File (SAF),
Riciproc, Wave One và Protaper: Nghiên cứu được thực hiện trên 72 răng
nanh hàm dưới có 1 ống tủy, được chia làm 4 nhóm, các thông số được đánh
giá qua hình ảnh 2 chiều và 3 chiều. Kết quả cho thấy tất cả các hệ thống đều
cho ta hình côn trơn nhẵn, khu vực ảnh hưởng chủ yếu là 1/3 giữa, ở phía mặt
lưỡi của ống tủy. Wave One và Protaper cho giá trị trung bình cao nhất ở hầu
hết các phân tích [24].
+ Wael H. Kamel và Engy M. Kataia đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả
làm sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà
mủn từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi
điện tử. Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên
thành 4 nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave
One kèm Canal Brush. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng Wave One kèm Canal
21
21
Brush cho ít mảnh vụn ngà mủn hơn, và Wave One cho kết quả vượt trội hơn
so với Protaper [25].
+ Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm và hệ
thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vi khuẩn từ
ống tủy nhiễm khuẩn của Frederico C. Martinho và cộng sự đã chia 48 ống
tủy nhiễm khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo. Các
mẫu được thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học. Dung dịch bơm rửa
sử dụng NaOCl 2,5%. Trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và vi khuẩn thu được
ở 100%. Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội độc tố và vi khuẩn trong cả
4 nhóm. Kết quả cho thấy Wave One có khả năng loại bỏ nội độc tố và vi
khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper [26].
+ Rohit Kansal và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thiệt hại của ngà
răng trong quá trình sửa soạn ống tủy bằng hệ thống chuyển động đối ứng và
hệ thống trâm xoay liên tục. Nghiên cứu được thực hiện trên 120 răng đã
được nhổ ra, lựa chọn 30 răng làm nhóm chứng, còn lại 90 răng chia làm 3
nhóm: Nhóm 1 sử dụng hệ thống Wave One, nhóm 2 sử dụng trâm Protaper
F2 với chuyển động đối ứng, nhóm 3 sử dụng Protaper F2 quay liên tục. Lựa
chọn các vị trí cắt cách 3mm, 6mm, 9mm từ chóp răng, các mặt cắt được quan
sát dưới kính hiển vi điện tử để phát hiện vi nứt của ngà. Kết quả cho thấy sự
vi nứt xuất hiện ở nhóm chứng và 3 nhóm nghiên cứu là 0%, 15%, 26% và
53%. Vậy ta thấy được sự hiện diện cả ngà vi nứt ở nhóm sử dụng Wave One
là thấp nhất, tốt hơn nhóm sử dụng Protaper xoay liên tục [27].
+ Rodrigo Sanches Cunha và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về tỉ lệ gãy dụng
cụ của hệ thống trâm Wave One. Nghiên cứu được thực hiện trong 18 tháng,
bởi 4 chuyên gia và được chuẩn hóa đồng nhất về kỹ thuật, thực hiện trong
các răng ở phía sau, gãy dụng cụ được đánh giá dựa trên cả số lượng răng và
22
22
số lượng ống tủy. Kết quả cho thấy trên 2215 ống tủy (711 răng) được điều trị,
3 trâm đã bị gãy (2 trâm Wave One cỡ nhỏ và 1 trâm Wave One chính), số
lượng ống tủy bị gãy chiếm 0,13% số lượng ống tủy và 0,42% số lượng răng
được điều trị. Qua nghiên cứu này cho thấy nguy cơ gãy dụng cụ của hệ thống
trâm Wave One là rất thấp [28].
+ Matteo Silvani và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị
trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28 ống
tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ống tủy
bằng Thermafill Wave One. Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viên năm
thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên. Kết quả cho thấy 26/28 ống tủy chiếm
92,86% ống tủy được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàn cách
chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp. Không có ghi nhận trường hợp gãy
dụng cụ [29].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm kỹ thuật cao A7, Viện đào tạo
Răng Hàm Mặt và Khoa chữa răng và Nội nha, Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung ương Hà Nội.
Thời gian: Từ tháng 11/2014 – tháng 10/2015
23
23
2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện 50 răng/ 50 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau:
+
Tiêu chuẩn lựa chọn:
+
+
+
+
+
Bệnh nhân có RHLTN hàm dưới có bệnh lý viêm tủy không hồi phục.
Tuổi 16-35.
Răng đã đóng kín cuống.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
o
Răng có bệnh lý hoại tử tủy, viêm quanh cuống.
o
Răng chưa đóng kín cuống do sang chấn hoặc răng chưa trưởng
thành.
o
Răng đã điều trị tủy.
o
Răng có chân răng dị dạng.
o
Răng viêm quanh răng mạn tính có tiêu xương ổ răng quá ½
chiều dài chân răng, lung lay độ III, IV.
o
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu
24
24
p (1− p )
2
n = Z 1−α
2
d
2
+
n: cỡ mẫu nghiên cứu
+
Z21 –α/2 : Hệ số tin cậy, với α=0,05 ta có Z21 –α/2= 1,962
+
p: chọn p= 92% (theo nghiên cứu của Matteo Silvani)
+
d: độ chính xác mong muốn, chọn d=0,08
+
Từ đó tính được n= 44,2. Chọn n=50
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Dụng cụ và vật liệu
+
Bộ khay khám
+
Mũi khoan: mũi khoan mở tủy, tạo lối vào OT: mũi khoan kim cương tròn,
Endo-Z, Endo Access, Gate Gliden số 1-4, Peeso Reamer số 1-4.
+
Trâm K kích thước từ ISO 8- ISO 40
+
Path File
+
Máy motor X-Smart plus
+
Bộ trâm Wave one
+
Xylanh 5ml + đầu bơm rửa nội nha
+
Dung dịch NaOCl 2,5%, dung dịch NaCl 0,9%
+
Gel Glyde
+
Côn giấy
25
25
+
Gutta-Percha Wave One
+
Thuốc hàn OT AH26
+
Thước đo nội nha
+
Máy đo chiều dài làm việc ProPex II
+
Bộ lèn tủy
+
X quang kỹ thuật số
+
Vật liệu hàn vĩnh viễn : composite, GIC, Amalgam.
Hình 2.1: Hình ảnh 3 trâm Wave One [30]
Hình 2.2: Hình ảnh máy motor Wave one (trái) và X-Smart Plus (phải) [30]
