ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG VIÊM mủ MÀNG PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI một lỗtại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MNH HNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BIếN CHứNG
VIÊM Mủ
MàNG PHổI BằNG PHẫU THUậT NộI SOI
MộT Lỗ
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN THANH LIấM


2

HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,

Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại- Trường đại học Y Hà Nội; Ban
giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa giải phẫu bệnh, Khoa chẩn đoán
hình ảnh- Bệnh viện Nhi Trung Ương; Ban giám đốc, Khoa ngoại bệnh viện
Nhi Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Gs.Ts Nguyễn Thanh Liêm, người
thầy đã bỏ nhiều thời gian và công sức giúp đỡ chỉ bảo, rèn luyện tôi ngày
càng trưởng thành hơn trong học tập, chuyên môn và trong cuộc sống. Tôi
cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bs Nguyễn Văn Linh, người anh đã
giúp đỡ và hướng dẫn tận tình cho tôi trong quá trình phát triển chuyên môn
cũng như thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sĩ khoa Ngoại Bệnh viện Nhi
Trung Ương; các y bác sĩ gây mê Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều
kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại đây.
Lời cuối tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vừa qua.

Đỗ Mạnh Hùng


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đỗ Mạnh Hùng, học viên cao học khoá 22, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện từ tháng 1/2014 đến
tháng 9/2015 tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung Ương do GS.TS.
Nguyễn Thanh Liêm hướng dẫn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, Ngày 20 tháng 09 năm 2015

Đỗ Mạnh Hùng


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CCAM:

Nang tuyến phổi bẩm sinh

CLVT:

Chụp Cắt Lớp Vi Tính

KMP:

Khoang Màng Phổi

TDMP:

Tràn Dịch Màng Phổi

VMMP:

Viêm Mủ Màng Phổi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. KHÁI NIỆM VIÊM MỦ MÀNG PHỔI VÀ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
CÓ BIẾN CHỨNG................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ KHOANG MÀNG PHỔI................................5
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH............................................................6
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI.............................................7
1.4.1. Một số đặc điểm lâm sàng.............................................................7
1.4.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng......................................................8
1.4.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi.....................................12
1.4.4. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi....................................13
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi...................................14
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI............15
1.5.1. Điều trị viêm mủ màng phổi đơn thuần......................................15
1.5.2. Điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng...............................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22


5

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................22
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu...................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu...................................................................23
2.2.3. Xử lý số liệu................................................................................28
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu....................................................................28
2.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU
TRỊ VMMP CÓ BIẾN CHỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
MỘT LỖ..............................................................................................28
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VMMP có biến chứng...............28
2.3.2. Quy trình phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị VMMP có biến chứng.29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG..........................................................................34
3.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu......................................34
3.1.2. Giới..............................................................................................36
3.1.3. Tỷ lệ điều trị viện tỉnh, thời gian và phương pháp điều trị trước
khi nhập viện...............................................................................36
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............................37
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhập viện....................................37
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhập viện.............................38
3.2.3. Nguyên nhân gây bệnh và kết quả nuôi cấy dịch màng phổi......42
3.2.4. Điều trị trước phẫu thuật.............................................................43
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.................................................................45
3.3.1. Kết quả phẫu thuật và tỷ lệ phẫu thuật thất bại...........................45


6

3.3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật....................................................46
3.3.3. Tỷ lệ biến chứng và phương pháp xử lý......................................46
3.3.4. Các yếu tố ảnh hưởnng tới kết quả phẫu thuật............................47
3.4. KẾT QUẢ KHÁM LẠI.......................................................................54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG..........................................................................55
4.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu......................................55
4.1.2. Giới..............................................................................................57
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị ở tuyến tỉnh, thời gian và phương
pháp điều trị trước khi nhập viện................................................58
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............................60
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................60
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................61
4.2.3. Nguyên nhân gây bệnh và kết quả nuôi cấy dịch màng phổi......67
4.2.4. Can thiệp phẫu thuật nội soi sớm trong điều trị VMMP có biến
chứng...........................................................................................68
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.................................................................71
4.3.1. Kết quả phẫu thuật và tỷ lệ phẫu thuật thất bại...........................71
4.3.2. Kết quả điều trị sau mổ...............................................................73
4.3.3. Tỷ lệ biến chứng và phương pháp điều trị..................................75
4.4. KẾT QUẢ KHÁM LẠI.......................................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên phim chụp Xquang
ngực thẳng theo Cater E ................................................................9
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm theo Calder A..................11
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn của VMMP và gợi ý điều trị ........................14
Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân khi nhập viện......................................................34

Bảng 3.2: Đánh giá tình trạng cân nặng theo tuổi theo WHO......................35
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị viện tỉnh và thời gian điều trị trước nhập
viện...............................................................................................36
Bảng 3.4: Phương pháp điều trị ở tuyến tỉnh................................................37
Bảng 3.5: Bên tổn thương.............................................................................37
Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp..........................................38
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu nhập viện...............................38
Bảng 3.8: Tính chất tổn thương trên phim chụp Xquang ngực....................39
Bảng 3.9: Mức độ tràn dịch màng phổi trên phim chụp Xquang ngực........39
Bảng 3.10: Tỷ lệ chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.............................40
Bảng 3.11: Liên quan chỉ định chụp CLVT ngực và tổn thương trên
Xquang ngực...............................................................................40
Bảng 3.12: Kết quả chẩn đoán bệnh trên siêu âm màng phổi và chụp cắt lớp
vi tính ngực..................................................................................41
Bảng 3.13: Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi tìm căn nguyên gây bệnh.......42
Bảng 3.14: Thời gian diễn biến và thời gian điều trị trước phẫu thuật..........43
Bảng 3.15: Liên quan thời gian điều trị trước phẫu thuật giữa nhóm bệnh
nhân có chụp và không chụp cắt lớp vi tính ngực.......................43
Bảng 3.16: Phương pháp điều trị trước phẫu thuật.........................................43


8

Bảng 3.17: Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật..........................................44
Bảng 3.18: So sánh thời gian điều trị trước phẫu thuật của nhóm có sốt hoặc
phải hỗ trợ hô hấp với nhóm không sốt hoặc tự thở trước phẫu
thuật..............................................................................................44
Bảng 3.19: Kết quả chẩn đoán trong phẫu thuật............................................45
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật.......................................................................45
Bảng 3.21: Tỷ lệ phẫu thuật thất bại...............................................................45

Bảng 3.22: Kết quả điều trị sau phẫu thuật....................................................46
Bảng 3.23: Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật..................................................46
Bảng 3.24: Liên quan tuổi và kết quả phẫu thuật...........................................47
Bảng 3.25: Liên quan tình trạng suy dinh dưỡng và kết quả phẫu thuật........48
Bảng 3.26: Tình trạng sốt trước phẫu thuật và kết quả điều trị......................49
Bảng 3.27: Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật và kết quả điều trị................50
Bảng 3.28: Đánh giá thời gian điều trị trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. .51
Bảng 3.29: Liên quan kết quả xét nghiệm và biến chứng sau phẫu thuật......52
Bảng 3.30: Liên quan mức độ tràn dịch trên siêu âm, thời gian diễn biến bệnh
và thời gian điều trị trước phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng sau
phẫu thuật.....................................................................................52
Bảng 3.31: Liên quan mức độ tràn dịch trên Xquang với kết quả điều trị.....53
Bảng 3.32: Liên quan chỉ định chụp CT ngực với kết quả điều trị................53
Bảng 3.33: Kết quả khám lại..........................................................................54
Bảng 4.1: Tuổi phẫu thuật nội soi điều trị VMMP có biến chứng qua các
nghiên cứu....................................................................................56
Bảng 4.2: Tỷ lệ Nam/Nữ theo một số tác giả...............................................58
Bảng 4.3: So sánh thời gian mổ và tỷ lệ phẫu thuật thất bại với một số tác giả 72
Bảng 4.4: So sánh kết quả điều trị sau phẫu thuật với một số tác giả..........73
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ biến chứng với một số tác giả khác........................76


9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu màng phổi ....................................................................5

Hình 1.2:

Tổn thương VMMP giai đoạn 3 trên phim chụp Xquang ngực....9

Hình 1.3:

Siêu âm và chụp CLVT ở bệnh nhân bị VMMP giai đoạn III ....12

Hình 2.1:

Tư thế bệnh nhân và vị trí mổ trong phẫu thuật nội soi một lỗ
điều trị VMMP có biến chứng.....................................................29

Hình 2.2:

Dụng cụ phẫu thuật trong phẫu thuật nội soi một lỗ...................30

Hình 2.3:

Đặt dụng cụ hỗ trợ trong phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị
VMMP có biến chứng.................................................................30

Hình 2.4:

Tổn thương trong VMMP có biến chứng....................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là quá trình viêm, tích lũy và tiến triển
dịch mủ trong khoang màng phổi [1], [2], [3]. Bệnh được Hippocrates mô tả
lần đầu tiên từ năm 300 trước công nguyên [4]. Tỷ lệ mắc bệnh VMMP ở trẻ
em trên thế giới được báo cáo từ 0,7 - 3,3/100.000 trẻ [5], [6], [7]. Tại Mỹ
bệnh thường gặp với tỷ lệ 7 - 10,3/100.000 trẻ và chưa có xu hướng giảm đi
trong những năm gần đây [8], [9]. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, theo báo
cáo của Tạ Khánh Vân năm 2000 đã mô tả 197 trường hợp bị VMMP, chiếm
tỷ lệ 1,4% số trẻ mắc bệnh viêm đường hô hấp dưới phải điều trị tại bệnh
viện. Trong đó có tới 39% phải can thiệp phẫu thuật để điều trị [10].
VMMP là bệnh lý đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa nội khoa và ngoại
khoa để điểu trị bệnh. Can thiệp ngoại khoa trong điều trị VMMP ở trẻ em
bao gồm dẫn lưu màng phổi và phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, được chỉ định
điều trị phối hợp tuỳ theo diễn biến giai đoạn và tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân. Phẫu thuật nội soi điều trị VMMP lần đầu tiên được mô tả bởi Kern JA
và Rodger BM năm 1993[11] và đã chứng minh được ưu điểm của nó so với
phẫu thuật mổ mở. Hiện nay theo phác đồ hướng dẫn điều trị VMMP ở trẻ em
của tổ chức phẫu thuật lồng ngực Anh, Mỹ và Úc, phẫu thuật nội soi lồng
ngực được coi như là biện pháp can thiệp phối hợp quan trọng nhất trong điều
trị VMMP có biến chứng. Phẫu thuật mổ mở chỉ được chỉ định khi phẫu thuật
nội soi thất bại [12], [13], [14].
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, phẫu thuật nội soi điều trị VMMP ở trẻ
em đã được Nguyễn Thanh Liêm thực hiện từ năm 2000 [10]. Báo cáo của
Nguyễn Văn Linh [15] đã mô tả 41 trường hợp VMMP có biến chứng được


2

điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong
2 năm với tỷ lệ phẫu thuật thành công là 81%.
Phẫu thuật nội soi một lỗ là một xu hướng phát triển mới của phẫu thuật

nội soi, đã được ứng dụng thành công trong một số lĩnh vực của phẫu thuật nhi.
Cùng với đó ứng dụng những thay đổi trong quan điểm điều trị VMMP trên thế
giới khi mà phẫu thuật nội soi ngày càng được chỉ định sớm hơn đã tạo điều
kiện cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân cũng như có những cải tiến trong
phương pháp phẫu thuật. Từ cuối năm 2012, phương pháp phẫu thuật nội soi
lồng ngực một lỗ bắt đầu được ứng dụng trong điều trị bệnh lý VMMP giai
đoạn có biến chứng.
Trong báo cáo 41 trường hợp của Nguyễn Văn Linh đã có 8 trường hợp
được áp dụng phương pháp phẫu thuật này, trong đó không có trường hợp nào
phải chuyển phẫu thuật mổ mở hoặc mổ lại. Phẫu thuật nội soi một lỗ chỉ cần
một đường mổ 10mm để thực hiện toàn bộ quy trình phẫu thuật, vị trí đường
mổ này cũng được sử dụng để đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ. Đây là một
phương pháp phẫu thuật mới, hoàn toàn khả thi trong điều trị VMMP có biến
chứng ở trẻ em. Và hiện nay chưa có nghiên cứu nào được xuất bản để đánh giá
hiệu quả của phương pháp điều trị này. Từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng Viêm viêm Mủ mủ Màng màng
Phổi phổi bằng phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung Ương”.
Nghiên cứu gồm hai mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân bị viêm
mủ màng phổi có biến chứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị viêm mủ
màng phổi có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. KHÁI NIỆM VIÊM MỦ MÀNG PHỔI VÀ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI CÓ
BIẾN CHỨNG

Viêm Mủ Màng Phổi hiện tượng tiến triển viêm và tích lũy của dịch mủ
trong khoang màng phổi. Là kết quả thường gặp sau một quá trình viêm tại
phổi, màng phổi hay viêm lân cận xâm lấn vào khoang màng phổi [2], [3].
Năm 1973, Weese đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả
phân tích dịch màng phổi. Được coi là VMMP khi có tỷ trọng dịch màng phổi
> 1,018, số lượng bạch cầu trong dịch màng phổi > 500 tế bào/mm3 hoặc trị số
Protein lớn hơn 2,5mg/100ml, việc nuôi cấy dịch màng phổi để tìm căn
nguyên có thể dương tính hoặc âm tính [16].
Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực của Mỹ [13] đã mô tả quá trình viêm mủ
màng phổi diễn biến qua ba giai đoạn. Tiêu chuẩn chính để phân loại giai
đoạn dựa vào sự thay đổi nồng độ pH và glucose trong dịch màng phổi.
- Giai đoạn 1(giai đoạn viêm): Diễn biến trong khoảng 24 -72 giờ đầu
tiên. Đặc trưng bởi dịch viêm trong khoang màng phổi do sự tăng tính thấm
tại phổi như là kết quả của quá trình viêm phổi. Dịch này không chứa hoặc có
rất ít tế bào, có nồng độ pH và glucose bình thường, nồng độ Lactat
dehydrogenase (LDH) ở mức thấp. Dịch viêm di chuyển tự do trong khoang
màng phổi. Màng phổi còn mỏng, mất bóng nhưng còn dễ bóc tách. Nhu mô
phổi giãn nở bình thường.


4

- Giai đoạn 2 (giai đoạn vách hóa): Diễn biến sau khoảng 5-10 ngày từ
lúc khởi bệnh. Đặc trưng bởi dịch viêm đục trong khoang màng phối với sự
xuất hiện của sợi fibrin và rất nhiều bạch cầu hạt (> 10.000 tế bào/µl). Ở giai
đoạn này dịch màng phổi là dịch acid (pH < 7.2), nồng độ glucose giảm dưới

60 mg/dL và nồng độ LDH tăng trên 1000 U/L. Từ giai đoạn này bắt đầu hình
thành hiện tượng vách hóa của khoang màng phổi do quá trình ngưng kết
fibrin và bạch cầu, làm ngăn cản sự giãn nở bình thường của nhu mô phổi.
Dẫn lưu dịch khoang màng phổi ở giai đoạn này thường không đạt được hiệu
quả do sự vách hóa của dịch cản trở quá trình dẫn lưu và hút liên tục.
- Giai đoạn 3 (giai đoạn tổ chức hóa): Diễn biến sau khoảng 2-4 tuần kể
từ lúc khởi bệnh. Đặc trưng bởi sự viêm dày lên của màng phổi cả ở lá thành
và lá tạng do sự tăng sinh của nguyên bào sợi. Dịch màng phổi là dịch mủ
đặc, ít di động. Nhu mô phổi xẹp. Nồng độ pH < 7 và nồng độ glucose <
40mg/dL.
Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới, việc phân chia giai đoạn
VMMP có ý nghĩa trong việc hiểu rõ tiến triển bệnh học của bệnh lý VMMP.
Tuy nhiên trong thực hành điều trị bệnh lý VMMP, vấn đề được các tác giả
quan tâm nhiều hơn là việc đã có hay không có hiện tượng vách hóa của dịch
trong khoang màng phổi. Hiện tượng vách hóa của dịch trong khoang màng
phổi là do sự ngưng kết của sợi fibrin trong dịch màng phổi có mối liên quan
với việc hình thành lớp vỏ mủ bao bọc lấy nhu mô phổi. Khi đã có hiện tượng
vách hóa của dịch, bệnh nhi cần được can thiệp phẫu thuật để phối hợp điều
trị mà lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi.
Do vậy từ giai đoạn 2 và 3 của bệnh khi đã có hiện tượng vách hóa dịch
còn được gọi là giai đoạn VMMP có biến chứng. Giai đoạn 1 của bệnh khi


5

chưa có sự vách hóa dịch, còn được gọi là VMMP đơn thuần, ở giai đoạn này
bệnh nhân sẽ được điều trị bằng các biện pháp nội khoa trước và có thể không
cần tới can thiệp phẫu thuật để điều trị [1], [12], [17], [18].
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ KHOANG MÀNG PHỔI

Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm có hai lá (lá thành và lá tạng). Lá
tạng bao bọc mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, lá
thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên một khoang ảo là
khoang màng phổi (KMP). Trong KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm)
làm cho lá thành và lá tạng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp[3].

Hình 1.1: Giải phẫu màng phổi [20]
Thể tích dịch KMP sinh lý từ 1-10ml, hoặc 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng.
Nồng độ protein trong dịch màng phổi xấp xỉ khoảng 1g/dl. Bình thường sự
bài tiết và tái hấp thu dịch ở KMP được điều hòa để đảm bảo cân bằng động
thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch chuyển từ lá thành về phía lá
tạng nhờ chênh lệch áp lực giữa mô kẽ của lá thành và KMP. Dịch màng phổi
sinh lý được sản sinh chủ yếu từ các mao quản hệ thống ở lá thành.
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong KMP chủ yếu do lá
thành, nhờ có bơm bạch huyết lưu thông thẳng với KMP. Hệ bạch huyết của


6

lá thành có vai trò quan trọng trong hấp thu dịch màng phổi, các hạt có kích
thước bằng hồng cầu đi qua màng phổi và vào trong tuần hoàn. Các lỗ thông
bạch huyết ở phần dưới của trung thất và ở rãnh sống - sườn phía trên vòm
hoành lưu thông với màng phổi thông qua các giếng Ranvier. Các lỗ thông này
có đường kính khoảng 5µm lưu thông với các bạch huyết dưới của màng phổi và
màng bụng. Khả năng dẫn lưu bạch huyết thay đổi từ vài chục đến 600ml/24h.
Khi KMP có lượng dịch vượt quá khả năng hấp thu sẽ gây hiện tượng tràn dịch
màng phổi (TDMP). Nhờ áp lực âm trong KMP làm cho phổi giãn nở dễ dàng
trong quá trình hô hấp. Mặt khác, nhờ có áp lực âm nên máu trở về tim dễ dàng
và làm cho hiệu suất trao đổi khí được tối đa, thuận lợi cho tuần hoàn phổi [21].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Các nguyên nhân gây nên viêm mủ màng phổi ở trẻ em có thể gặp là
[18], [20], [21]:
- Thứ phát sau viêm phổi: Do các tác nhân vi khuẩn như
Staphylococcus auerus, Staphylococcus pneumonia, Streptococus pneumonia,
Klepsiella

pneumonia,

Pseudomonas

aeruginosa,

Pneumococcal,

Haemophilus influenza, Mycoplasma, vi khuẩn kỵ khí hoặc do virus. Đây là
nhóm nguyên nhân chính gây nên viêm mủ màng phổi chiếm trên 95% các
trường hợp theo các tác giả.
- Viêm cạnh phổi: abces trung thất hoặc abces dưới hoành.
- Bội nhiễm dịch màng phổi sinh ra do ung thư hay chấn thương.
Nghiên cứu của Tạ Khánh Vân năm 2000 trên 197 trường hợp trẻ bị
VMMP tại bệnh viện Nhi Trung Ương, ghi nhận toàn bộ các trường hợp VMMP
là thứ phát sau viêm phổi. Trong đó đứng đầu là do Tụ cầu vàng (Staphylococcus
auerus) chiếm 72%, tiếp theo là K.pneumonia chiếm 9,76% [10].


7

* Các đường vào của vi khuẩn [3]:
- Đường tiếp cận trực tiếp: đây là đường chủ yếu, bắt đầu từ một ổ

nhiễm khuẩn ở gần, thông thường ở ngay dưới màng phổi (viêm phổi). Hoặc
có thể từ các ổ nhiễm khuẩn ở trung thất, dưới cơ hoành, ở thành ngực..., hoặc
do sang chấn trực tiếp ở lồng ngực (các thủ thuật chọc dò, sinh thiết).
- Đường máu: gặp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc sự di
chuyển của các cục nghẽn mạch nhiễm khuẩn, đến các vùng dưới phổi có
nhiều mạch máu và các cơ quan khác.
- Đường bạch huyết: tuy rất hiếm gặp, nhưng các nhà nghiên cứu đã
ghi nhận quá trình viêm nhiễm lan vào KMP qua đường bạch huyết cũng
được ghi nhận tuy nhiên không thực sự phổ biến.
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

1.4.1. Một số đặc điểm lâm sàng
Vì nguyên nhân chính gây nên viêm mủ màng phổi là do viêm phổi nên
triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh là triệu chứng của viêm đường hô
hấp bao gồm các biểu hiện như [10]:
- Triệu chứng cơ năng: Ho, sốt, khó thở, đau ngực, chán ăn hoặc bỏ bú,
nôn, rối loạn tiêu hóa.
- Triệu chứng thực thể:
 Biểu hiện của suy hô hấp như: thở nhanh, tím, rút lõm lồng ngực.
 Biểu hiện của bên phổi bị tổn thương: Hội chứng ba giảm tại bên phổi
bị tổn thương bao gồm: Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục.


8

1.4.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
VMMP bao gồm xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch
màng phổi. Các thăm dò cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định VMMP,
chẩn đoán giai đoạn và nguyên nhân gây VMMP.

1.4.2.1. Xét nghiệm máu
Thể hiện tình trạng nhiễm trùng với biểu hiện bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính, CRP, tiểu cầu tăng trong khi hemoglobin giảm [10].
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh
lý viêm mủ màng phổi. Chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán xác định và
chẩn đoán phân độ giai đoạn có biến chứng của bệnh (giai đoạn 2, 3).
Chụp phim X-quang (Xquang) ngực
Chụp Xquang ngực thường là chỉ định cận lâm sàng thường quy, cho
phép xác định:
- Có hay không tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Mức độ tràn dịch màng phổi
Ở bệnh nhân bị VMMP đơn thuần, trên phim Xquang có thể thấy hình
ảnh TDMP tự do, được biểu hiện là khoảng mờ của thành ngực trước và nhu
mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi, đường cong damouiseau còn toàn
vẹn. Giai đoạn này thường có hình ảnh Xquang điển hình là bóng mờ đồng
nhất, hình chữ D ngược trên phim ngực nghiêng mà phần thẳng đứng (của
chữ D) là bờ của cột sống ngực.


9

Với các bệnh nhân bị VMMP có biến chứng có hình ảnh tràn dịch cộng
với co kéo nhu mô phổi không đều nhau, đường cong damouiseau bị mất.
Hình ảnh ổ cặn với hiện tượng canxi hóa màng phổi và các di chứng của ổ cặn
màng phổi như hẹp khoang liên sườn và lệch hai xương bả vai thường thấy ở
giai đoạn rất muộn của bệnh.
Bảng 1.1: Phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên phim chụp Xquang
ngực thẳng theo Cater E [22]
Mức độ

Kết quả trên phim chụp Xquang ngực

Nhẹ

Dịch chiếm dưới ¼ khoang màng phổi

Vừa

Dịch chiếm ¼ - ½ khoang màng phổi

Nặng

Dịch chiếm trên ½ khoang màng phổi

Mức độ tràn dịch trên phim chụp Xquang ngực là một gợi ý tốt cho bác
sĩ lâm sàng để ra quyết định điều trị. Nghiên cứu tổng kết 12 năm điều trị
VMMP của Carter E đã chỉ ra rằng hầu hết các bệnh nhân VMMP ở giai đoan
1, có mức độ tràn dịch là nhẹ hoặc vừa có thể tự khỏi mà không cần dẫn lưu
màng phổi [22].

Hình 1.2: Tổn thương VMMP giai đoạn 3 trên phim chụp Xquang ngực
Hình ảnh mất đường cong damouiseau cũng có thể cho thấy hiện tượng


10

chuyển giai đoạn của bệnh. Nó gợi ý sự nở không đều nhau giữa các thùy
phổi, là biển hiện cho thấy sự hình thành của lớp vỏ mỏng trên bề mặt nhu mô
phổi và sự vách hóa dịch trong khoang màng phổi.

Tuy nhiên tổng kết các nghiên cứu của các tác giả đều khẳng định
Xquang phổi là không đủ để chẩn đoán giai đoạn bệnh và chỉ định điều trị
trong VMMP. Các tác giả khẳng định cần có thêm các thăm dò cận lâm sàng
khác để hỗ trợ [23], [24], [25]. Quan điểm này đã được mô tả trong phác đồ
hướng dẫn điều trị VMMP ở trẻ em của Mỹ, Anh và Australia [12], [13], [14].
Siêu âm màng phổi
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, chi phí ít, có
thể thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng. Siêu
âm không những xác định được có hay không có TDMP, mà còn có thể xác
định được lượng dịch, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch giúp cho việc chẩn đoán
xác định, phân chia giai đoạn VMMP và định hướng chọc hút dịch để làm các
xét nghiệm chẩn đoán hoặc để dẫn lưu màng phổi [26], [27]. Ngoài ra siêu âm
còn có thể phân biện được tổn thương của nhu mô phổi và màng phổi[12].
Siêu âm cho phép đánh giá:
- Mức độ tràn dịch màng phổi
- Tính chất dịch: dịch trong hay dịch đục
- Có hay không hiện tượng vách hóa của dịch trong khoang màng
phổi, vị trí của ổ dịch.
- Có hay không quá trình dầy dính của màng phổi
- Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm màng phổi
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm theo Calder A [23]


11

Kết quả siêu âm dịch màng phổi

Giai đoạn

Dịch màng phổi trong hoặc dịch đục nhưng

Giai đoạn 1

chưa có hiện tượng vách hóa của dịch

(VMMP đơn thuần)

Có vách hóa trong khoang màng phổi

Giai đoạn 2 hoặc 3
(VMMP biến chứng)

Có Dầy dính của màng phổi và hình thành lớp

Giai đoạn 3

vỏ mủ bao bọc lá tạng màng phổi

(VMMP biến chứng)

Siêu âm màng phổi với ưu thế của mình đã được khẳng định là cận lâm
sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán VMMP có biến chứng và đã được mô tả
trong hướng dẫn điều trị của các nước phát triển [12], [14]. Calder A [23] và
Kurian J [28] trong nghiên cứu của mình đã khẳng định xu thế sử dụng siêu
âm màng phổi để chẩn đoán giai đoạn VMMP. Hai tác giả Pillai [29] và
Shomaker [30] trong hai nghiên cứu độc lập khẳng định việc sử dụng siêu âm
màng phổi thay vì chụp phim cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán VMMP có
biến chứng không làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Jaffe A nghiên cứu đánh
giá vai trò của chụp phim cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VMMP đã khẳng
định chụp phim cắt lớp vi tính ngực không có giá trị hơn siêu âm màng phổi

trong chẩn đoán VMMP có biến chứng [31].
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực
Chụp CLVT lồng ngực không những giúp đánh giá được tình trạng dịch
màng phổi tự do, khu trú, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; mà còn đánh
giá được tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tính chất vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi
hóa) và các tổn thương phối hợp của nhu mô phổi và hạch trung thất.
Những bệnh nhân bị VMMP đơn thuần trên phim chụp CLVT lồng
ngực có thể thấy dịch tự do và đo được lượng dịch trong khoang màng phổi.
Với VMMP có biến chứng sẽ thấy hình ảnh vách hóa của dịch hay ổ cặn


12

màng phổi, hầu hết các trường hợp ổ cặn lâu ngày có hình ảnh điển hình là
vôi hóa và can xi hóa của màng phổi.

Hình 1.3: Siêu âm và chụp CLVT ở bệnh nhân bị VMMP
giai đoạn III [19].
Nhược điểm của chụp CLVT là chi phí cao, thời gian thực hiện kéo dài
và có phơi nhiễm với tia X [32]. Nghiên cứu của một nhóm tác giả đăng trên
Tạp chí phẫu thuật nhi thế giới năm 2012 [24] tổng kết các nghiên cứu đã
được thực hiện nhằm chỉ ra vai trò của siêu âm màng phổi và chụp CLVT
ngực trong chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mủ màng phổi. Các tác giả khẳng
định rằng siêu âm màng phổi là chỉ định đầu tiên và cần thiết trên bệnh nhân
có nghi ngờ bệnh lý về màng phổi trên lâm sàng hay phim chụp Xquang ngực
thẳng. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chỉ nên chỉ định trên bệnh nhân nghi
ngờ có các thương tổn của nhu mô phổi phối hợp trên phim Xquang ngực như
abces phổi, nang tuyến phổi bẩm sinh (CCAM), abces hay u trung thất.
1.4.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc dịch màng phổi là can thiệp rất quan trọng cho phép chẩn đoán và

có thể áp dụng điều trị VMMP đơn thuần.
Nếu độ dày lớp dịch trong KMP lớn hơn 10mm (đo trên siêu âm, chụp
CLVT) thì có thể thực hiện chọc dịch màng phổi nhằm xác định có VMMP
hay không. Dịch màng phổi sau chọc hút được đánh giá:
- Tính chất lý sinh (màu sắc, độ đục, mùi, độ quánh).


13
- Đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase (LDH), protein,
độ pH), số lượng tế bào.
- Dịch màng phổi cũng cần được cấy, soi tươi. Nuôi cấy dịch màng
phổi tìm vi khuẩn ái khí, kỵ khí. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng
phổi dương tính cao hơn so với cấy máu tại thời điểm chọc hút.
Các chỉ số góp phần giúp chẩn đoán VMMP có biến chứng
- Có mủ trong KMP;
- Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính;
- Glucose dịch MP < 60 mg/dl;
- Nuôi cấy VK dịch MP dương tính;
- pH dịch MP < 7,2;
- Tràn dịch khu trú.
Do việc sử dụng kháng sinh phổ biến từ y tế cơ sở nên kết quả nuôi cấy
vi khuẩn dịch màng phổi thường âm tính ngay cả khi có mủ trong KMP. Để
xác định các căn nguyên viêm phổi, người ta sử dụng phản ứng chuỗi Polyme
(Polymerase chain reaction - PCR) dựa trên nguyên tắc tìm chuỗi AND của
các loại vi khuẩn khác nhau.
1.4.4. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi
Để chẩn đoán xác định VMMP dựa vào: diễn biến lâm sàng, kết quả
chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch màng phổi:
- Lâm sàng có hội chứng TDMP: Bệnh nhân có hội chứng ba giảm ở
một bên hoặc cả hai bên phổi. Chọc dò dịch màng phổi có mủ hoặc dịch đục.

- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi: Có số lượng bạch cầu > 500 tế
bào/ml (trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có
thể dương tính với vi khuẩn.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh : có hình ảnh TDMP, có hiện tượng
vách hóa của dịch trong khoang màng phổi trên siêu âm, hoặc phim chụp
CLVT ngực.


14

1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi
Tiêu chuẩn để phân loại giai đoạn của VMMP dựa vào kết quả xét
nghiệm sinh hóa của dịch màng phổi. Siêu âm hoặc chụp CLVT cho phép xác
định giai đoạn có biến chứng của bệnh trước phẫu thuật.
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn của VMMP và gợi ý điều trị [1], [12], [14]

Giai đoạn

Thời
gian
từ lúc
khởi
phát
bệnh

Tính chất dịch

Siêu âm
màng
phổi,

CLVT

Điều trị

Dịch
- Dịch trong và có ít tế
VMMP

Giai

đơn

đoạn

thuần

1

24-72
giờ

bào.
- pH > 7.2
- Glucose > 60mg/dL

VMMP

- Dịch đục và có sợi

có biến

fibrin, nhưng chưa hình

chứng

thành lớp vỏ mủ bao

Giai
đoạn
2

5-10

bọc màng phổi .

ngày

- BC >10000 tế bào/ µl
- pH < 7.2
- Glucose < 60mg/dL

Giai

2-4

- LDH > 1000 U/L
- Có lớp vỏ mủ bao bọc

đoạn

tuần

3

trong

Điều trị nội

hoặc đục.

khoa, dẫn lưu

Chưa có

màng phổi có

hiện

hoặc không kết

tượng

hợp với thuốc

vách hóa

tiêu sợi huyết

dịch.
Dịch đục.

Điều trị nội

Có hiện

khoa kết hợp

tượng

dẫn lưu màng

vách hóa

phổi và thuốc

của dịch

tiêu sợi huyết

và hình

hoặc phẫu thuật

thành ổ

nội soi

mủ trong

Điều trị nội

màng phổi. Kèm theo

khoang

khoa kết hợp

dầy màng phổi.

màng

phẫu thuật nội

pH<7,

phổi

soi hoặc mổ mở


15

Glucose<40mg/dL
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

Điều trị nội khoa đóng vai trò quyết định trong điều trị VMMP [12],
[14], [33] đồng thời tùy theo tiến triển giai đoạn của bệnh mà lựa chọn các
phương pháp điều trị phối hợp.
Mục tiêu chính trong điều trị VMMP:


Lựa chọn kháng sinh thích hợp



Dẫn lưu ổ mủ trong khoang màng phổi



Làm nở phổi tối đa

1.5.1. Điều trị viêm mủ màng phổi đơn thuần
Giai đoạn VMMP đơn thuần diễn biến trong khoảng 4 ngày từ khi khởi
phát bệnh [1], [12], [37] . Các phương pháp điều trị VMMP đơn thuần bao gồm:
1. Điều trị nội khoa.
2. Điều trị nội khoa kết hợp dẫn lưu màng phổi có hoặc không sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết.
1.5.1.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa với việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch thích
hợp là phương pháp điều trị cơ bản và quan trọng nhất trong điều trị bệnh lý
VMMP ở trẻ em.
Nếu kết quả cấy dịch màng phổi dương tính là một chỉ dẫn tốt cho việc
lựa chọn kháng sinh. Kháng sinh được lựa chọn ban đầu thường căn cứ vào phác
đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hoặc viêm phổi bệnh viện, nhóm vi khuẩn chính
gây bệnh tại cộng đồng và mức độ trầm trọng của bệnh. Loại và liều kháng sinh
được sử dụng ban đầu rất có ảnh hưởng đến việc có hay không có TDMP, mức


16

độ TDMP, vì có một số nhóm kháng sinh không dễ thẩm thấu vào dịch màng
phổi [34], [35]
Một nghiên cứu so sánh nồng độ kháng sinh trong dịch màng phổi và
huyết thanh (lấy mẫu 8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch Penicillin, Clindamycin,
Gentamicin, Metronidazole, Vancomycin hoặc Ceftriaxone) [36]. Kết quả cho
thấy nồng độ các kháng sinh trên thẩm thấu vào màng phổi bị nhiễm
khuẩn rất khác nhau, trong đó Metronidazole thẩm thấu dễ dàng nhất, tiếp
theo là Penicillin, Clinhdamycin, Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin. Một
số tác giả khác cũng đã chứng minh kháng sinh nhóm Quinolone và
Clarithromycin thẩm thấu khá tốt vào khoang màng phổi [35]. Như vậy, trong
quá trình điều trị, nên xem xét tính chất thẩm thấu của kháng sinh vào
dịch màng phổi để chọn loại kháng sinh, không nên giảm liều kháng sinh khi
dịch màng phổi vẫn còn.
Mặt khác, vì tụ cầu vàng là vi khuẩn gây ra tỷ lệ khá lớn VMMP, nên
các nhóm kháng sinh có tác dụng với tụ cầu (vancomycin) được khuyến cáo
nên áp dụng cho những trường hợp bị VMMP [10], [37].
Thực tế việc sử dụng kháng sinh điều trị còn thiên nhiều về kinh nghiệm
của thầy thuốc. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương kháng sinh được lựa chọn trong
điều trị ban đầu là kháng sinh nhóm aminoglycosides hoặc quinolone kết hợp
với vancomycin sau đó dựa vào kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của
bệnh nhân mà lựa chọn kháng sinh tiếp theo. Hiện nay, chưa có đủ cơ sở khẳng
định về thời gian điều trị bao lâu là phù hợp với các trường hợp nhiễm
trùng khoang màng phổi. Nên theo dõi tiến triển của trẻ trên lâm sàng và tiếp tục
việc dùng kháng sinh trong vòng một tới bốn tuần sau khi ra viện [12], [14].
1.5.1.2. Điều trị ngoại khoa phối hợp đối với VMMP đơn thuần