Đánh giá kết quả điều trị dọa sẩy thai đến 12 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Để sinh ra được một em bé khỏe mạnh các bà mẹ sẽ phải đối mặt với
rất nhiều nguy cơ cũng như những tình huống nguy hiểm trong suốt thời gian
thai nghén 9 tháng 10 ngày. Một trong những vấn đề đó là hiện tượng sẩy thai
và dọa sẩy thai [1].
Sẩy thai được định nghĩa là chấm dứt thai kỳ trước khi qua 22 tuần
tuổi thai hoặc thai nhi sinh ra có trọng lượng dưới 500g.
Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy thai và sẩy
thai thực sự. Ở giai đoạn doạ sẩy, túi thai chưa bị bong ra khỏi niêm mạc của
tử cung nên điều trị sớm ở giai đoạn này thì có khả năng giữ được thai.
Mỗi năm, Bệnh viện Phụ sản Trung ương tiếp nhận và điều trị cho hàng
trăm ca dọa sẩy thai sớm trong tổng số 20.000 thai phụ vào viện.
Tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1992 cho thấy tỷ lệ sẩy
thai thường là 10% - 15% [2].
Trong một nghiên cứu của Dương Thị Cương tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương, tỷ lệ này là 0,4%, nguy cơ tái phát của sẩy thai liên tiếp là 65% [5].
Dọa sẩy thai bao gồm các hiện tượng đe dọa đời sống thai nhi khi thai
kỳ nhỏ hơn 22 tuần, nhất là giai đoạn đầu của thai kỳ khi tuổi thai nhỏ hơn 13
tuần [3].
Nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của dọa sẩy thai
sớm là rất cần thiết, đưa ra những biện pháp xử trí kịp thời để duy trì thai kỳ
bình thường.


2

Dọa sẩy thai ảnh hưởng đến người bệnh cả về sức khỏe và tâm thần
kinh, thậm chí có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh do băng

huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc
gia đình và chất lượng dân số [4].
Xuất phát từ vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị dọa sẩy thai đến 12 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương” nhằm nhận xét những thành công trong quá trình điều trị sẩy thai sớm
với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân dọa sẩy
thai đến 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm
2012 - 2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị dọa sẩy thai đến 12 tuần tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương trong hai năm 2012-2013.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sẩy thai và dọa sẩy thai
1.1.1. Một số khái niệm
Sẩy thai là hiện tượng khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm
dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung
(ngay cả khi có sự can thiệp của y tế) [1].
Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO): Sẩy thai là sự kết thúc thời kì
mang thai trước 22 tuần hoặc bào thai sinh ra trọng lượng nhỏ hơn 500g [2].
Dọa sẩy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 22 tuần đầu tiên
của thời kỳ mang thai - là một triệu chứng phổ biến nhất của thai nghén, với
tỷ lệ khoảng 20%. Sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên và 17%
trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong
giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [3]. Dọa sẩy thai làm tăng tỷ lệ đẻ
non, rau bong non và trẻ sơ sinh nhẹ cân và nó tiên lượng cho một thai kỳ

nguy cơ cao, cần được theo dõi trước sinh cẩn thận hơn [4].

Hình 1.1. Hình ảnh quá trình dọa sẩy thai đến khi sẩy thai
Nguồn: />

4

1.1.2. Sự phát triển của thai trong tử cung.
Sau khi thụ tinh trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phần
phụ của thai.
Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần:
- Phần trứng sau này trở thành thai nhi.
- Phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai để giúp cho sự phát
triển của thai.
Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ:
- Thời kỳ sắp xếp tổ chức, bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2.
- Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.
1.1.2.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức.
* Sự hình thành bào thai:
Ngay sau khi thụ tinh chứng phân bào rất nhanh. Từ một tế bào trứng
chia thành tế bào mầm, rồi 4 tế bào mầm, các tế bào phân chia đều nhau. Sau
đó tế bào mầm phân chia không đều thành 4 tế bào mầm to và 4 tế bào nhỏ.
Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với 2 lớp tế
bào: lớp thai ngoài và lớp thai trong. Ở giữa hai lớp thai sau này sẽ phát triển
thêm lớp thai giữa. Bào thai cong hình con tôm về phía bụng của bào thai phát
sinh ra nang rốn, trong có chứa các chất bổ dưỡng. Từ các cung động mạch
của thai, các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn lấy các chất bổ dưỡng về
nuôi thai. Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn rốn tràng.
Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai lại mọc ra một túi khác gọi là nang
niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp

tổ chức hệ tuần hoàn nang niệu mới chỉ bắt đầu hoạt động
* Phát triển của phần phụ
- Nội sản mạc: Về phía lưng của bào thai, một số tế bào của lớp thai
ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối trong chứa nước ối. Thành
của màng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc
- Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc.
Trung sản mạc có 2 lớp tế bào, lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào
Langhans. Trung sản mạc làm thành các chân giả vây quanh trứng, thời kỳ
này gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện.


5

- Ngoại sản mạc: Trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển
thành ngoại sản mạc. Người ta phân biệt 3 phần: ngoại sản mạc tử cung là
phần chỉ liên qua với tử cung, ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên qua tới
trứng, ngoại sản mạc tử cung - rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử
cung và trứng.
1.1.2.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức.
* Sự phát triển của thai:
Trong thời kỳ này, bào thai gọi là thai nhi, nó đã bắt đầu có đủ bộ
phận chỉ còn việc lớn lên và hoàn chỉnh tổ chức mà thôi. Thời kỳ này thai
sống bằng hệ tuần hoàn thứ 2 hay hệ tuần hoàn nang niệu. Nang niệu lôi
kéo dần các mạch máu của nang rốn, nang rốn teo dần. Cuối cùng hệ tuần
hoàn nang niệu hoàn toàn thay thế cho nang rốn rồi dần dần nang niệu cũng
teo đi chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn.
* Sự phát triển của phần phụ:
- Nội sản mạc: Ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng ra và
bao quanh khắp thai nhi, thai nhi lúc đó như con cá nằm trong nước ối.
- Trung sản mạc: Trước làm thành nhiều chân giả bao vây quanh bào

thai và buồng ối, sau đó các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn
chỉ còn khu trú phát triển ở vùng bám vào tử cung. Ở đây trung sản mạc phát
triển thành các gai rau với 2 lớp tế bào là hội bào và tế bào Langhans.
- Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng teo dần. Ngoại sản mạc tử cung
teo mỏng dần và gần đến đủ tháng thì 2 màng này hợp làm một và chỉ còn lơ
thơ từng đám. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị đục thành
các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử
cung chảy tới. Sauk hi trao đổi dinh dưỡng máu theo tĩnh mạch tử cung về
tuần hoàn mẹ.


6

Hình 1.2. Sự phát triển của thai nhi qua các giai đoạn
Nguồn:
/>

7

1.1.3. Nguyên nhân
Doạ sẩy là một giai đoạn báo trước của sẩy thai, nếu phát hiện sớm và
được can thiệp kịp thời thì có thể tránh được sẩy thai. Xác định nguyên nhân
doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử,
khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng
như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử
cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhóm máu….
Khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân vì
những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại đương thời [7].
Một nghiên cứu năm 2010 trên 88 bệnh nhân bị sẩy thai cho thấy 5
(5,68%) trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, đái tháo đường là 8

(9,09%) trường hợp, tăng huyết áp là 16 (18,18%) trường hợp, hội chứng
buồng trứng đa nang và nhiễm trùng trong 11(12,5%) trường hợp [8].
* Yếu tố giải phẫu:
Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là
nguyên nhân đã biết rõ. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng,
thai chậm phát triển, chết lưu, thai bất thường...
Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng,
tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả
sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [4], [9].
Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như:
u tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên
nhân hay gặp trong sẩy thai, đặc biệt là sẩy thai liên tiếp [6], [10], [11], [12].
* Yếu tố nội tiết:
Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc
dù các bệnh lý nội tiết khác (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng...) cũng
có khả năng gây ra tình trạng sẩy thai [6], [9] nhưng nay ít được đề cập tới do


8

tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng, ngoại trừ những
trường hợp bệnh nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất
hiện kháng thể kháng giáp điển hình) [5], [13], [14].
Yếu tố nội tiết sinh dục được ghi nhận liên quan nhiều đến sẩy thai là
tình trạng thiểu năng hoàng thể [9], [15]. Sự phát triển không đầy đủ của các
nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục
tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ progesteron, khiến nội mạc tử
cung không phát triển đầy đủ để giữ thai. Các nguyên nhân thiểu năng hoàng
thể có thể là: bất thường trục “Dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng” do thiếu
nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH. Sự tăng cao nội tiết tố

nam như testosteron, đặc biệt là dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết
tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể, vừa tác động ức chế sự
phát triển của nội mạc tử cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam
thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [16].
Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào hai triệu chứng sau:
Chu kỳ kinh ngắn hơn 25 ngày, theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ
tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ
ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến.
Nồng độ progesteron huyết thanh thấp, thường dưới 10ng/ml vào ngày
kinh thứ 21 hay khi có thai [13] và mức thấp nhất để thai còn sống là
5,1ng/ml [3].
* Yếu tố nhiễm khuẩn:
Một tình trạng viêm nhiễm dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh
trùng đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường là hậu
quả của viêm nhiễm ngược dòng từ âm đạo hay cổ tử cung đi lên và là một
nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ. Tình trạng sốt cao


9

trên 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và
có hại cho thai [6].
Virus: nhiễm Herpes Simplex virus làm gia tăng nguy cơ sẩy thai.
Human Papilloma virus được tìm thấy ở mô nhau thai bị sẩy nhiều hơn so với
các trường hợp sanh đủ tháng [6].
Vi khuẩn: tác nhân thường hay phối hợp với sẩy thai là Mycoplasma
Hominis, Ureaplasma Urealyticum [6].
Những tác nhân khác như Toxoplasma Gondii (một loại kí sinh trùng
nội tế bào bắt buộc, có thể xâm nhập qua rau và tấn công vào thai), Listeria
Monocytogenes, Chlamydia Trachomatis: chưa kết luận được có phải là

nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không.
* Các yếu tố khác:
Yếu tố miễn dịch:
Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt
động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức
tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong
quá trình thai nghén có sự biến đổi song hành của hai hệ thống:
Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi, cho trứng đã thụ tinh có điều
kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng
của các bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà
chúng sản xuất ra.
Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người phụ nữ theo chiều
hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử
cung như một mô ghép.
Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và được đề cập nhiều nhất
trong sẩy thai là kháng thể kháng phospholipid (Anti phospholipid antibodies
- APA). Đặc điểm nổi bật của hội chứng này là rối loạn đông - chảy máu và


10

kết quả sản khoa nặng nề là sẩy thai và tiền sản giật nặng, đồng thời về mặt
xét nghiệm thấy có mặt các kháng thể kháng phospholipid trong máu. Theo
Cung Thị Thu Thủy và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 303 bệnh nhân sẩy
thai liên tiếp thì có 29,9% dương tính với một loại kháng thể kháng
cardiolipin [17]. Theo Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Viết Tiến, Tạ Thành Văn
(2014) thì có 17,54% bệnh nhân sẩy thai liên tiếp dương tính 1 lần thoáng
qua và có 10,82% bệnh nhân dương tính thực sự - dương tính 2 lần [28]. Sự
kết hợp của aspirin và heparin được coi là tiêu chuẩn điều trị trong hội

chứng này [18].
Bệnh lý tự miễn: bất đồng nhóm máu hệ Rh, nhóm máu hệ ABO giữa
mẹ và con càng có thai những lần sau nguy cơ sẩy thai càng tăng cao.
Bệnh lý tự miễn của thai phụ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa
cơ, xơ cứng bì…
Bệnh lý toàn thân của thai phụ: bệnh tim mạch, cao huyết áp, bệnh
thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp... đều có thể gây
sẩy thai [6].
Tuổi thai phụ: nguy cơ sẩy thai tăng theo tuổi của người bệnh, đặc biệt
là trên 34 tuổi [1], [19], [20].
Bất thường nhiễm sắc thể thai phụ và chồng: theo một nghiên cứu năm
2014 trên 151 phụ nữ và 94 đối tác đã có sẩy thai tái phát thì tần số bất thường
nhiễm sắc thể của những phụ nữ có sẩy thai tái phát là 7,3%, trong đó có 4,7%
với nhiễm sắc thể X khảm, và có tổng 2,1% đối tác của những phụ nữ có sẩy thai
tái phát bất thường NST, trong đó có 1% là nhiễm sắc thể X khảm và 1% đảo
đoạn nhiễm sắc thể [21].
Môi trường: tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,
ethylene oxide, dibromochloropropane hoặc tiếp xúc với nồng độ cao các chất
gây ô nhiễm không khí, trong môi trường, trong công việc hàng ngày làm


11

tăng nguy cơ sẩy thai [6], [22].
Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine, béo phì được ghi nhận có
liên quan đến nguy cơ sẩy thai [6], [20]: chỉ một lượng rượu nhỏ cũng
làmnguy cơ sẩy thai tăng lên đáng kể cho thai phụ [23]. Hút thuốc thường
xuyên hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai. Đối với
caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai. Một
nghiên cứu năm 2010 cho thấy phụ nữ có BMI trên hoặc bằng 25 đã có một

sự gia tăng đáng kể về sẩy thai so với nhóm BMI dưới 25 [24].
Thuốc sử dụng trong thai kỳ: một số thuốc có thể gây độc cho thai và
làm chết thai.
Hoạt động thể lực: vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ
trên phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao
như chạy bộ, aerobic... có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một
phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên [6].
Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật hoặc do thủ
thuậtchọc dò qua thành bụng để sinh thiết gai rau đều có thể gây sẩy thai [6].
Ngủ ít (dưới 8h/ngày), ít vận động, tiếp xúc khói nấu ăn trong thời kỳ
mang thai là một yếu tốt nguy cơ gây sẩy thai [25].
Nồng độ kim loại nặng và vi chất dinh dưỡng: tăng nồng độ kim loại
nặng (cadmium, chì) trong huyết thanh và giảm vi chấp dinh dưỡng cần thiết
(kẽm, đồng, vitamin E) góp phần làm sẩy thai liên tiếp [26].

Nguyên nhân do chồng
Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Một nghiên cứu 2012 với


12

136 cặp vợ chồng đang mang thai có sẩy thai liên tiếp, trong đó các ông
chồng đều bị giãn tĩnh mạch thừng tinh. Các cặp vợ chồng được chia làm 2
nhóm, nhóm 1 là cặp vợ chồng mà những ông chồng đã được mổ giãn tĩnh
mạch thừng tinh, nhóm còn lại không can thiệp gì. Kết quả chỉ ra rằng ở
nhóm giãn tĩnh mạch thừng tinh được phẫu thuật có tỷ lệ sẩy thai thấp hơn so
với nhóm còn lại một cách đáng kể [27].
Nguyên nhân do thai
Nguyên nhân thường gặp nhất của sẩy thai là rối loạn nhiễm sắc thể.
Phân tích nhiễm sắc thể của thai sẩy cho thấy ít nhất 50% các trường hợp là

bất thường nhiễm sắc thể [28].
Một nghiên cứu năm 2010 về nguyên nhân sẩy thai liên tiếp ở phụ nữ
trên 35 tuổi cho thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có sẩy thai liên tiếp thì bất
thường nhiễm sắc thể chiếm phần lớn cho các trường hợp sẩy thai, các
nguyên nhân khác chỉ chiếm 20% trường hợp [29].
Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:
+ Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể gây nên các dị dạng ở thai.
+ Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào
khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi thai phụ trên hoặc bằng 35 tuổi. Các
nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của vợ hay của chồng.
Những thai nhi bị nhiễm trùng, nhiễm độc.
Những thai nhi được nuôi dưỡng kém: do bệnh lý viêm nhiễm, do bệnh
lý bánh rau, dịch ối, chửa nhiều thai.
Những thai nhi nhờ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Những thai nhi trong chửa đa thai có tình trạng truyền máu cho nhau.
Bất đồng nhóm máu mẹ - con: yếu tố Rh âm của thai phụ.
Nguyên nhân do phần phụ


13

Bất thường bánh rau, dây rốn, ối.
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1. Dọa sẩy thai
* Cơ năng [6]:
- Ra huyết âm đạo là triệu chứng chủ yếu, Ra máu đỏ hoặc máu đen, số
lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy.
- Không đau bụng, chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụng dưới. Nếu đau
nhiều, liên tục nghĩa là do cơn co tử cung, tiên lượng xấu, khó giữ được thai.
* Thực thể:

- Khám ngoài ít có giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó
phát hiện triệu chứng.
- Thăm khám âm đạo: cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to
tương ứng với tuổi thai.
* Cận lâm sàng:
- Test hCG dương tính;
- Siêu âm: có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh rau hay
màng rau, từ tuần thứ 6 thấy bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi. Tuần
thứ 8 có nhịp tim thai.


14

1.2.2. Sẩy thai thực sự
* Cơ năng [6], [30]:
- Ra huyết âm đạo: máu ra nhiều, đỏ, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã
bong nhiều, hoặc có thể không ra máu nhiều nhưng lại kéo dài trên 10 ngày.
- Đau bụng: đau vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung.
- Thực thể: có thể có dấu hiệu mất máu, choáng, da xanh niêm mạc nhợt.
- Thăm khám âm đạo: cổ tử cung xóa mỏng, hé mở. Phần dưới tử cung
phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như
con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.
1.3. Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán phân biệt
Dọa sẩy thai có nhiều biểu hiện giống với những triệu chứng: Chửa
ngoài tử cung thể giả sẩy, Chửa trứng, thai lưu, chính vì vậy cần có những
chẩn đoán phân biệt chính xác để có những phác đồ điệu trị phù hợp.
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng: dọa sẩy thai, chửa ngoài
tử cung, chửa trứng, thai lưu
Triệu

chứng
Chậm
kinh
Nghén
Ra máu

Dọa sẩy
thai
+

Chửa ngoài TC

Chửa trứng

Thai lưu

+

+

+

±
Màu đỏ, ít

±
Cặn chocolate

Màu đen

Đau bụng

±

Khám

Tử cung
tương ứng
tuổi thai
hCG (+)

Dữ dội, huyết áp
tụt
Tử cung nhỏ hơn
tuổi thai và cùng
đồ đau
hCG (+)

++
mầu cà phê, kéo
dài
±
Tử cung to hơn
tuổi thai

Tử cung
nhỏ hơn
tuổi thai
hCG(±)

Xét
nghiệm
1.3.2. Siêu âm

hCG(++)

±


15

Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi
điều trị sẩy thai. Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi,
đơn giản, giá thành hợp lý nên được áp dụng rộng rãi. Có thể siêu âm đường
bụng hoặc siêu âm đường âm đạo [14].
Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:
- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo
ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm
đường bụng.
- Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều
trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai.
- Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần. Hình ảnh phôi là âm vang
đậm đặc, nằm trong buồng ối. Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có
hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết. Phôi phát triển theo tuổi
thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và
cử động của phôi.

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm thai nhi để thấy hiện tượng chảy máu dọa sẩy thai
Nguồn: />

16

- "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không
phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ.
 Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc > 20mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy túi noãn hoàng [32].
 Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc > 25mm khi SA qua
đường bụng mà không thấy phôi thai.
- Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầyhoặc canxi hoá,
kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [33], [34].
- Có túi ối nhưng không có phôi thai
- Túi thai móp méo hoặc có hình “giọt nước”.
- Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh.
- Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau >50%. Tuổi thai càng
nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [35], [36], [37].
- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông >
8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [30].
- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai.
- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung.
- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có
hoạt động của tim thai nhi.
1.3.3. Định lượng βhCG
βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuôi nên hàm lượng của nó
phản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ.
Theo Nguyễn Việt Hùng (1999), định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán
và theo dõi sự phát triển của thai, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.


17

Theo Phan Thị Minh Đức (2001) βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước
tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện.
Bảng 1.2 Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường: [31]
Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng

Nồng độ βhCG huyết thanh (mUI/ml)

Tuần thứ 3 đến tuần thứ 4

9- 130

Tuần thứ 4 đến tuần thứ 5

75- 2.600

Tuần thứ 5 đến tuần thứ 6

850- 20.800

Tuần thứ 6 đến tuần thứ 7

4.000- 100.000

Tuần thứ 8 đến tuần thứ 10

50.000- 100.000

Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường:
Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến
2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%. Nếu tăng quá cao hoặc

quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình
thường [38].
Theo Jouppila P (2006) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là
phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai. Nếu siêu âm có hình ảnh
thai tiếp tục phát triển, βhCGtăng thì được coi là tiên lượng tốt. Nếu βhCG
giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [39].
1.3.4. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo
Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào.
- Lớp C1: là lớp tế bào đáy sâu.
- Lớp C2: là lớp tế bào đáy nông.
- Lớp C3: là lớp tế bào giữa.


18

- Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt.
Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhân đông (IP) và
chỉ sốái toan (IA) [33].
Chỉ số IA: được tính bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300 tế
bào các loại biểu mô âm đạo.
Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhân đông trong 300 tế bào các
loại biểu mô âm đạo.
1.3.5. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh
Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể. Nếu nồng
độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể
thai nghén.
Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần, progesteron
và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể. Trong thời gian từ 7-12 tuần,
rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảm nhận dần vai
trò của rau thai trong cơ thể. Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất chính của

progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh.
Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn nang
noãn, nồng độ Progesteron <1ng/ml. Khi quá trình thụ thai xảy ra,
progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noãn và nhanh chóng đạt
tới nồngđộ 10-35ng/ml sau 7 ngày. Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng 10
tuần đầu của thai nghén. Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp tục
tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml.


19

Hình 1.4. Nồng độ progesterone trong quá trình mang thai
Nguồn: />
Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàm
lượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn
(<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh.
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tình
trạng thai nghén không được hoàn hảo. 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng
độ progesteron <10ng/ml.
Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp.
Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghén
bình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén. Nếu nồng


20

độ của hCG>320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ
progesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng.
Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất
đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thể

tích của rau thai một cách bất thường.
Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết
thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml. Vào tuần thứ 36-38 của
thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [33].
Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt
nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta.
1.3.6. Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid
Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid trong phòng xét nghiệm đòi
hỏi sử dụng cả xét nghiệm đông máu ở pha lỏng (phát hiện kháng thể LA) và
ELISA ở pha rắn (phát hiện kháng thể kháng cardiolipin aCL).
Xét nghiệm tìm kháng thể lupus anticoagulant (LA): lấy máu tĩnh mạch
của bệnh nhân xử lý bằng test LA screening và LA confirm để phát hiện định
tính sự tồn tại của kháng thể này trong máu. Kết quả của xét nghiệm là dương
tính hoặc âm tính với kháng thể LA.
Xét nghiệm định lượng kháng thể kháng cardiolipin aCL: cũng lấy máu
xét nghiệm định lượng IgM và IgG của aCL theo phương pháp thử ELISA kết
quả là dương tính khi lớn hơn 9UI/L.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội chứng kháng phospholipid năm
2006, các xét nghiệm tìm kháng thể này nếu dương tính phải tiến hành 2 lần
cách nhau ít nhất 12 tuần [40].
Theo Bick RL, thời điểm làm xét nghiệm tìm kháng thể là rất quan


21

trọng. Nên tiến hành tìm kháng thể kháng phospholipid trong khi đang có tình
trạng đông máu. Kháng thể kháng phospholipid có thể tồn tại sau các đợt tắc
mạch do hoạt động của các tế bào nội mạch, hoặc sự xuất hiện của các kháng
nguyên kín [41]. Chính vì vậy, có thể thử kháng thể này sau 6 tuần hoặc 3
tháng kể từ khi có hiện tượng tắc mạch hoặc các biến chứng sản khoa.

1.3.7. Nhiễm sắc đồ
Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm
sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho
cả vợ và chồng.
1.4. Điều trị dọa sẩy thai sớm
1.4.1. Nguyên tắc điều trị:
- Tìm hiểu nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân: Ưu điểm của
phương pháp là điều trị hiệu quả nhất, nhanh chóng xử lý được các triệu
chứng, tuy nhiên việc tìm hiểu rõ nguyên nhân gây ra hiện tượng dọa sẩy thai
cực kỳ phức tạp và cần phải có bước đầu chẩn đoán chính xác.
- Điều trị theo triệu chứng: đây là phương pháp điều trị phổ biến và là
phương pháp điều trị đầu tiên khi gặp hiện tượng dọa sẩy thai sớm. Thế
nhưng phương pháp điều trị này chưa xử lý được tận gốc của triệu chứng dọa
sẩy thai sớm, chính vì vậy vẫn có thể dẫn đến sẩy thai.
1.4.2. Điều trị theo nguyên nhân
* Điều trị rối loạn nội tiết:
Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểu
năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ khi
có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [8].


22

* Điều trị theo đặc điểm giải phẫu cơ thể mẹ
Khâu vòng eo tử cung:
- Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở
eo tử cung)
- Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rõ
nguyên nhân, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm.
1.4.3. Điều trị triệu chứng

1.4.3.1. Nằm nghỉ tại giường
Nằm nghỉ tại giường được xem là hiệu quả trong phòng ngừa dọa sẩy
cũng như điều trị dọa sẩy thai. Các hoạt động thể lực trong quá trình mang
thai có thể liên quan đến tình trạng sẩy thai, vì vậy mà nghỉ ngơi có thể làm
giảm nguy cơ này. Tuy nhiên, giả thuyết này lại bị hạn chế bởi các nguyên
nhân gây sẩy thai không liên quan đến hoạt động thể lực. Do đó chưa thể
khẳng định chắc chắn rằng nghỉ ngơi có đóng một vai trò quan trọng trong
việc giảm nguy cơ sẩy thai hay không [42].
Theo nghiên cứu của Alexandros S và cộng sự (2004) về việc đánh giá
tình trạng dọa sẩy thai, trong số 1.279 bác sĩ có 1228 bác sĩ (96%) đã chỉ định
cho thai phụ dọa sẩy với triệu chứng ra máu âm đạo nặng chế độ nằm nghỉ
ngơi tại giường. Tuy nhiên 1/8 số họ cho rằng chỉ định này là bắt buộc và chỉ
có 1/3 là cảm thấy biện pháp này có hiệu quả [3].
Nghỉ ngơi tại giường được xem là biện pháp phổ biến trong điều trị dọa
sẩy thai, tuy vậy đang còn ít những dữ liệu để hỗ trợ cho việc sử dụng phương
pháp này, bên cạnh đó là những ảnh hưởng của phương pháp nghỉ ngơi tại
giường đến tâm lý, hoạt động cũng như tác động về mặt tài chính khi không
thể làm việc được đòi hỏi những nghiên cứu khoa học với thiết kế tốt để đánh
giá hiệu quả của việc nghỉ ngơi tại giường so với hoạt động bình thường trong
điều trị dọa sẩy thai [43].


23

1.4.3.2. Progesteron
Cấu tạo, nguồn gốc, dược động học: progesteron là một steroid có 21
carbon. Đó là chất 4, pregnan-3,20 dion. Progesteron chủ yếu được tiết ra từ
hoàng thể và rau thai. Progesteron được hấp thụ nhanh sau khi đưa vào cơ thể
bằng bất cứ đường nào. Progesteron liên kết nhiều với protein huyết thanh
(96% - 99%), chủ yếu với albumin huyết thanh và với globulin liên kết

corticosteroid. Nửa đời trong huyết tương khoảng 5 phút và một lượng nhỏ
được dự trữ nhất thời trong mỡ cơ thể. Ở gan, progesteron chuyển hóa thành
pregnandiol và liên kết với acid glucuronic rồi đào thải qua nước tiểu dưới
dạng pregnandiol glucuronid.
Tác dụng dược lý: Trên cơ tử cung: ngăn sản xuất prostagladin tại chỗ,
nên làm mềm cơ tử cung, giảm nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin, nhờ đó
mà có tác dụnggiữthai. Ngoài ra, cùng với estrogen làm cơ tử cung phát triển
giúp tử cung to ra. Trên nội mạc tử cung: làm nội mạc tử cung tăng sinh, phục
vụ cho việc mang thai. Trên cổ tử cung: ức chế tiết nhầy của các ống tuyến
trong ống cổ tử cung, đóng cổ tử cung, ngăn chặn sự nhiễm khuẩn đường sinh
dục trên.Ức chế quá trình miễn dịch trong thai nghén để không bị cơ thể mẹ
đào thải [44].
Các dạng của rogesteron được dùng trong điều trị
Progesteron tự nhiên:
Dạng uống: Utrogestan, Progeffik
Dạng tiêm: Progesteron
Progesteron tự nhiên có nhược điểm là bị đào thải sau khi qua gan rất nhanh.
Progesteron tổng hợp: Để hạn chế những nhược điểm nói trên, người ta tìm
cách tổng hợp những chất có đặc tính chung là tạo nên một phức hợp với thụ thể
của progesterone, có khả năng gây những ảnh hưởng giống như progesteron.
Dạng uống: dydrogesteron (Duphaston)
Chính vì progesteron có vai trò quan trọng trong quá trình thai nghén,
nên nếu nồng độ progesteron giảm (thường trong những trường hợp thiểu
năng hoàng thể) sẽ dễ dẫn đến sẩy thai [44].


24

Trên lâm sàng, progesteron được dùng trong điều trị dọa sẩy thai
khoảng trên 50 năm qua và cũng có nhiều nghiên cứu về progesteron được

thực hiện.
Vai trò quan trọng của progesteron trong việc duy trì sự phát triển của
thai nhi được chứng minh thông qua việc sử dụng thành công chất đối kháng
với progesteron, như mifepristone gián tiếp gây sẩy thai (Nielsen 1999, Tang
2003). Một nghiên cứu của Dodd (2006) dựa trên cơ sở dữ liệu Cochrane đã
cho rằngprogesteron dạng tiêm bắp có hiệu quảgiảm nguy cơ đẻ non trước 37
tuần và trẻ thiếu cân dưới 2500 gram. Từ đấy các câu hỏi được đặt ra là liệu
progesteron có hiệu quả thực sự không trong điều trị dọa sẩy thai [44].
Hai nghiên cứu năm 2012 và 2013 đã đưa ra kết luận: không có bằng
chứng để hỗ trợ việc dùng progesteron thường quy điều trị dọa sẩy thai từ đầu
đến giữa thai kỳ, tuy nhiên dường như có bằng chứng có lợi khi điều trị
progesteron cho phụ nữ sẩy thai liên tiếp. Điều trị cho những phụ nữ này đã
làm giảm tỷ lệ sẩy thai xuống [45], [46].
Một trong các nghiên cứu (Palagiano 2004) đã đánh giá hiệu quả của
progesteron dựa trên mức độ đau trong dọa sẩy thai. Có 5 điểm, từ 0 đến 4.
Điểm 0 là không đau, điểm 4 là mức độ đau nặng nhất. Nghiên cứu này đã
chỉ ra rằng việc sử dụng progesteron đã giảm độ đau từ 2,6
còn 0,4

0,7 (p

0,9 xuống

0,01), so với việc giảm độ đau không có ý nghĩa ở

nhóm dùng giả dược [44].
Tuy nhiên, hiệu quả của liệu pháp progesteron trong phòng ngừa hoặc
điều trị dọa sẩy thaivẫn chưa được khẳng định [47].
1.4.3.3. Estrogen
Tác dụng dược lý trên cơ tử cung: làm phát triển các sợi cơ tử cung cả về

độ dài, độ lớn và số lượng sợi cơ nên làm tử cung to ra. Trên nội mạc tử cung:
kích thích phân bào, tăng sinh nội mạc tử cung. Trên âm đạo (ÂĐ): phát triển


25

biểu mô ÂĐ nên làm dày thành ÂĐ. Làm tế bào ÂĐ chứa nhiều glycogen, dưới
tác dụng của trực khuẩn lactobacilli biến glycogen thành acid lactic, làm pH ÂĐ
toan, ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Phát triển hệ thống mạch máu, làm
tăng lượng máu đến tử cung, giúp cung cấp đủ oxy để thai phát triển.
Như vậy, estrogen cũng là một hormon có vai trò quan trọng trong quá
trình thai nghén. Estrogen được xem là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường
của thai nhi và rau thai. Nếu estrogen giảm sẽ dẫn đếnthai kém phát triển.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sẩy thai khi
dùng progesteron kết hợp với estrogen so với nhóm giả dược [48].
Vì vậy, vẫn chưa có thông tin chính xác nào về việc sử dụng estrogen trong
điều trị dọa sẩy thai, kể cả trong sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân.
1.4.3.4. hCG (human chorionic gonandotropin)
Tác dụng dược lý: hCG có tác dụng kích thích chức năng nội tiết của
hoàng thể và nhau thai. Dựa vào giả định cho rằng sẩy thai là do sự thiếu hụt
hCG, dẫn đến sự thiếu hụt progesteron, cho nên bổ sung hCG ngoại sinh được
chấp nhận [47].
Trong một nghiên cứu trên 105 thai phụ, nồng độ hCG huyết thanh ở
những thai phụ bị sẩy thai thấp hơn có ý nghĩa so với ở những thai phụ có thai
phát triển bình thường trong 6 tuần đầu tiên [49].
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác [50], thực hiện trên 183
thai phụ có dấu hiệu dọa sẩy cũng chỉ ra rằng bổ sung hCG có làm tăng nồng độ
progesteron nhưng lại không thấy có sự giảm tỷ lệ sẩy thai. Có thể thử nghiệm này
quá nhỏ nên không thấy được hiệu quả nào của hCG.
Một nghiên cứu của Quenby (1994) [51], thực hiện trên một nhóm

bệnh nhân có kinh nguyệt thưa và có tiền sử sẩy thai liên tiếp tự phát, đã chỉ
ra rằng việc bổ xung hCG có làm giảm tỷ lệ sẩy thai từ 11/13 (85%) xuống
còn 4/10 (40%) với OR = 0,121, 95% CI: 0,01 - 1,16. Có thể do cỡ mẫu
nghiên cứu quá nhỏ nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.