ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG của NHIỄM KHUẨN HUYẾT ở TRẺ sơ SINH có ỐNG THÔNG MẠCH máu tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2017 2018

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH
CÓ ỐNG THÔNG MẠCH MÁU
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH
CÓ ỐNG THÔNG MẠCH MÁU
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 8720106
Người hướng dẫn:
PGS.TS. KHU THỊ KHÁNH DUNG
TS. LÊ KIẾN NGÃI

HẢI PHÒNG - 2018


3

LỜI CÁM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Khu Thị Khánh Dung
TS. Lê Kiến Ngãi
Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và
hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và

kinh nghiệm quý báu để bản luận văn hoàn thiện hơn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn
Nhi Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Viện nghiên cứu Bệnh viện
Nhi Trung ương, Tập thể anh chị em Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh-Bệnh viện
Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu tại khoa.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luôn
quan tâm, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên
Vũ Tùng Lâm

LỜI CAM ĐOAN


4

Tôi là Vũ Tùng Lâm, Cao học khóa 12, Trường Đại học Y dược Hải
Phòng, chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1, Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS. Khu Thị Khánh Dung và TS. Lê Kiến Ngãi.
2, Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3, Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Người viết cam đoan

Vũ Tùng Lâm


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AmpC

Men ampicillin, carbenicilin beta-lactamase

CHBL

Carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases (Enzyme
lactamase thủy phân carbapenem)

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ
rộng)

ĐMR

Catheter động mạch rốn

ĐMNV

Catheter động mạch ngoại vi

GBS

Group B streptococcus (Streptococcus nhóm B)

INICC

International Nosocomial Infection Control Consortium
(Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)

KPC

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (Enzym
carbapenemmase của Klebsiella pneumoniae

NKHLQC

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

PBP

Penicillin-binding proteins (Protein gắn penicillin)

PICC

Peripherally inserted central catheter (Catheter trung tâm đặt
từ tĩnh mạch ngoại vi)

TMR

Catheter tĩnh mạch rốn

VISA

Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (Tụ cầu
vàng đáp ứng trung gian với vancomycin)

VK

Vi khuẩn

VRSA

Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng
kháng vancomycin)

MỤC LỤC

6

PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vẫn đang là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây tình trạng nặng và tử vong cho trẻ sơ sinh [1], [2], [3]. Triệu
chứng của nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở trẻ sơ sinh thường không đặc hiệu
[4]. Các triệu chứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kích
thích, li bì hôn mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máu
ngoại vi, rối loạn đông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da,… [5],
[6]. Trẻ sơ sinh NKH có thể không có triệu chứng [4]. Triệu chứng suy hô hấp
có thể là biểu hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không có
viêm phổi. Diễn biến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điều
trị kháng sinh. NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rải
rác lòng mạch, suy tim và sốc [7].

Tác nhân gây NKH sơ sinh thì khác nhau giữa các quốc gia, và đang có
xu hướng thay đổi trong những năm gần đây. Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn sơ sinh hàng đầu là Streptococcus nhóm B (GBS), tuy nhiên từ
sau năm 1996, sau khi áp dụng hướng dẫn phòng ngừa nhiễm GBS thì tỷ lệ
nhiễm GBS đang có xu hướng giảm xuống thay vào đó là các tác nhân không
phải GBS, trong đó đáng kể là E.coli [8], [9]. Tỷ lệ NKH do vi khuẩn (VK)
kháng kháng sinh tăng lên cũng là vấn đề đáng lo ngại.
Carbapenem trở thành một trong các kháng sinh hàng cuối cùng điều trị
nhiễm VK gram âm, sự xuất hiện và lây lan nhanh chóng các VK có khả năng
kháng carbapenem trở thành một vấn đề lớn. Tình trạng nhiễm VK kháng
carbapenem trên thế giới cũng ngày càng tăng lên, theo Joshua (2014) tỷ lệ
nhiễm VK kháng carbapenem ở các bệnh viện khu vực Bắc Mỹ đã tăng lên
gấp 5 lần từ năm 2008 đến 2012 (IRR= 5,3 (95%CI: 1,22-22,7) [10]. Nhiễm
VK gram âm kháng carbapenem làm tăng tỷ lệ tử vong so với nhiễm VK nhạy


10

với carbapenem. Theo Falagas (2014) tổng hợp 9 nghiên cứu tại châu Âu, Mỹ
và châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi trên nhóm bệnh nhân nhiễm VK
kháng carbapenem so với nhóm nhiễm VK nhạy với cacbarpenem (RR=2,05;
95%CI: 1,56;2,69) [11]. Do đó việc cập nhật tình hình nhiễm VK kháng
kháng sinh là rất cần thiết.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo tác giả Lê Kiến Ngãi nghiên cứu cắt
ngang tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2013 ở các khoa hồi sức, 65%
nhóm trực khuẩn Gram âm bao gồm K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp,
Stenotrophomonas, Seratia đã kháng với carbapenem, 50% Pseudomonas và
85% Acinetobacter kháng carbapenem [12]. Tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh
bệnh viện Nhi Trung ương thủ thuật xâm nhập mạch máu được thực hiện
thường xuyên. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ gây NKH. Đặc điểm

dịch tễ học lâm sàng của NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máu
hiện nay như thế nào? Tác nhân gần đây gây NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuật
xâm nhập mạch máu là gì? Tỷ lệ kháng kháng sinh hiện tại là bao nhiêu? Để
trả lời những câu hỏi này chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm
dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có ống thông
mạch máu tại bệnh viện nhi trung ương năm 2017-2018”.
Với mục tiêu sau:
1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh
có ống thông mạch máu tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2017
đến tháng 08/2018.
2) Mô tả một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân kháng carbapenem
gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có ống thông mạch máu.


11

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết liên quan catherter trung tâm
1.1.1. Phân loại catheter
Ống thông mạch máu (catheter) đặt trong lòng mạch: là loại ống được
làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều
trị bệnh nhân. Catheter mạch máu ngoại biên: thường được sử dụng để đặt
vào mạch máu ở cẳng tay và tay, chiều dài dưới 8cm.
Catheter động mạch ngoại vi (ĐMNV): thường được đưa vào các động
mạch nhánh, có thể đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, hoặc động mạch
chày sau, chiều dài không quá 8 cm. Catheter có độ dài trung bình: là loại
catheter thiết kế có độ dài trung bình dùng trong đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm đi từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu). Catheter tĩnh
mạch trung tâm: là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung
tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim. Catheter mạch máu trung tâm

được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous
catheter - PICC): là một kỹ thuật đặt catheter đi từ đường ngoại biên vào
trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch
nhánh và đi vào xoang tĩnh mạch trên. Catheter này có độ dài trên 20 cm. Tỷ
lệ NKH có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch
trung tâm không tạo đường hầm.
Catheter không tạo đường hầm: là một loại catheter được đâm xuyên
qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh
trong hoặc tĩnh mạch đùi. Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thể
dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter.


12

Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song với
mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch
cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh nhân, nguy
cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính bệnh
nhân, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ.
1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có đặt catheter
Đặt catheter vào trong lòng mạch khi bệnh nhân nằm điều trị trong bệnh
viện, là một thủ thuật thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều
trị. Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, do vậy trong quá trình
thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩn
bệnh nhân, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt đối vô
khuẩn. Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô
khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào dòng
máu, dẫn đến sự tụ tập VK trong và ngoài lòng mạch, hậu quả là gây NKH.
NKH xảy ra trong quá trình điều trị bệnh nhân có đặt catheter là NKH
tiên phát, không có và không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểm

nhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter. Theo CDC,
NKHLQC được xác định khi cấy máu dương tính sau khi đặt catheter được
hơn 2 ngày. Nếu bệnh nhân được rút catheter thì xác định NKHLQC khi phân
lập được VK từ máu lấy từ catheter ở ngày rút catheter hoặc ngày kế tiếp [13].
Các triệu chứng của NKH trên ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu, các triệu
chứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kích thích, li bì hôn
mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máu ngoại vi, rối loạn
đông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da,… [5], [6]. Trẻ sơ sinh
NKH có thể không có triệu chứng [4]. Triệu chứng suy hô hấp có thể là biểu


13

hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không có viêm phổi. Diễn
biến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điều trị kháng sinh.
NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rải rác lòng mạch,
suy tim và sốc [7]. Gần đây, việc theo dõi liên tục các thông số sinh học ở trẻ
sơ sinh đã được chứng minh là một phương pháp nhiều hứa hẹn để chẩn đoán
sớm NKH. Đặc biệt là theo dõi đặc điểm biến đổi của nhịp tim, bằng việc
phân tích sự giảm biến đổi và giảm nhịp tim thoáng qua có thể tiên lượng
NKH sắp xảy ra [14]. Về xét nghiệm chẩn đoán NKHLQC, ngoài cấy máu,
không có một marker nào có thể thỏa mãn tất cả các yếu tố như độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, giá trị dương tính giá trị âm tính cao, lượng máu nhỏ, thời gian
có kết quả sớm, giá xét nghiệm phù hợp với tất cả các trường hợp, theo tác giả
Sharma (2018) nghiên cứu giá trị của các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết sơ sinh, tác giả nhận thấy trong rất nhiều các xét nghiệm đã được
dùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhiều nghiên cứu, CRP và
procalcitonin là 2 xét nghiệm được dùng nhiều nhất và vẫn còn giữ vai trò
quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Xét nghiệm tổng
phân tích tế bào máu ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết tuy nhiên một

loạt xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bình thường lại có giá trị loại trừ
nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nếu số lượng bạch cầu giảm thì có độ đặc hiệu
cao để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Số lượng bạch cầu giảm dưới 50007500/mm3 đã được dùng đề chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, độ nhạy
thấp (29%) nhưng độ đặc hiệu cao (91%) [15], trẻ có tỷ lệ bạch cầu non/tổng
số bạch cầu > 0,2 cũng có thể nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên tình
trạng này cũng có thể xuất hiện trên trẻ ngạt, mẹ tăng huyết áp, stress, hoặc
dùng oxytocin kéo dài [16]. Số lượng bạch cầu tăng ít có giá trị hơn giảm
bạch cầu [17], tuy nhiên giảm bạch cầu lại có độ nhạy thấp. Do đó kết hợp


14

nhiều xét nghiệm như số lượng bạch cầu hoặc tỷ lệ bạch cầu trung tính, tỷ lệ
bạch cầu non trên tổng số bạch cầu và CRP vẫn giữ vai trò quan trọng để chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết nhanh và chính xác nhiễm khuẩn sơ sinh khi chưa có
kết quả cấy máu. CRP là xét nghiệm được thực hiện phổ biến để chẩn đoán
nhiễm khuẩn nói chung, dễ thực hiện. CRP là protein phản ứng trong giai đoạn
cấp. Nguồn gốc của CRP là từ tế bào gan và được tổng hợp khi có sự kích
thích của các cytokin như interlerkin-6, interlerkin-1 và yếu tố hoại tử u [18],
[19]. Thời gian bán thải của CRP là 24-48h, để CRP tăng nồng độ trong máu
phải mất 10-12h, do đó xét nghiệm này có độ nhạy thấp để chẩn đoán nhiễm
khuẩn sơ sinh sớm [20]. Một loạt xét nghiệm CRP sau khi xuất hiện triệu
chứng 24-48h có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh [20].
CRP cũng có giá trị để theo dõi đáp ứng của trẻ bệnh với liệu pháp kháng
sinh. Một loạt xét nghiệm CRP trong giới hạn bình thường có giá trị loại trừ
nhiễm khuẩn cao với giá trị âm tính lên đến 99% tạo cơ sở chắc chắn để chỉ
định dừng điều trị kháng sinh. Trong các nghiên cứu gần đây, các tác giả nhận
thấy trong chẩn đoán NKH, CRP có độ nhạy biến đổi nhiều (30-80%) nhưng
có độ đặc hiệu cao (83-100%) khi xuất hiện triệu chứng khởi phát. Độ nhạy
và độ đặc hiệu có xu hướng tăng sau 24h và sau 48h [21].

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan
catheter ở trẻ sơ sinh
Yếu tố người bệnh
Tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ NKH như: bệnh nhân có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, trẻ
sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy dinh
dưỡng, tiểu đường, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh.


15

Ngoài ra, tác giả Dahan (2016) và Blanchard (2013) còn chỉ ra những
trẻ có bệnh lý đường ruột và bệnh lý tại phổi cũng là yếu tố nguy cơ xuất hiện
NKHLQC [22], [23].
Yếu tố can thiệp
Yếu tố nguy cơ của NKHLQC phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sử
dụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian catheter. Tác giả
Dahan (2016) chỉ ra rằng trẻ phải chọc kim trên 3 lần khi thực hiện thủ thuật
xâm nhập mạch có nguy cơ NKHLQC cao hơn với OR=4,0 (95%CI: 1,9-8,3)
[22]. Tác giả Sanderson (2017) nhận thấy rằng, thời gian duy trì TMR đến ngày
xuất hiện NKH ở nhóm chỉ dùng catheter TMR là 4,4 ngày, và nguy cơ xuất hiện
NKHLQC ở nhóm TMR 4-5 ngày gần gấp đôi nguy cơ xuất hiện NKHLQC ở
nhóm TMR 2-3 ngày, với IRR=1,88. Đối với PICC, số ngày duy trì PICC đến
ngày xuất hiện NKH trong nhóm chỉ dùng PICC là 9,19 ngày, và nguy cơ
NKHLQC tăng sau 1 tuần catheter với IRR=2,66 trong ngày thứ 8-9 so với
chính những trẻ trong nhóm chỉ lưu PICC [24].
Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại không
hoặc có tạo đường hầm). Catheter ngoại biên ít nguy cơ NKH hơn catheter
trung tâm. Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với
tim và dễ gây sang chấn khi đặt. Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên

giúp làm giảm nguy cơ này. Đối với NKHLQC ở trẻ sơ sinh, loại catheter liên
quan nhiều nhất là catheter rốn [25], [26], [27], [28].
Yếu tố môi trường
Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấp
cứu nguy cơ cao hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có kiểm soát. Sự không
tuân thủ nghiêm ngặt quy trình và kỹ thuật đặt vô khuẩn cũng có thể góp phần
làm gia tăng nguy cơ NKH. Khi đặt catheter trung tâm trong điều kiện môi
trường chưa tốt và quá tải bệnh nhân (nằm chung giường, nhân viên thiếu,


16

quá tải công việc,…) và không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vô
khuẩn khi đặt sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm [29].
Các nghiên cứu của tác giả Sannoh (2010) và Dumpa (2016) cho thấy sự
giảm đáng kể của tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC sau những can thiệp hiệu
quả như bổ sung chất sát khuẩn khi tiếp xúc các cổng nối của đường truyền hay
giáo dục nhân viên y tế bằng các phương thức nghe nhìn, thay đổi loại dây
truyền [30], [31].
Tác giả Afonso (2016) đã làm phân tích và nhận xét một loạt các thử
nghiệm tắm cho trẻ trong các đơn vị hồi sức bằng chlorhexidine gluconate hàng
ngày. Tác giả đã nhận thấy sử dụng chlorhexidine gluconate để tắm hàng ngày
cho trẻ bệnh tại các đơn vị hồi sức có thể ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện
cũng như NKHLQC do khả năng là giảm vi khuẩn gram dương trên quần thể vi
khuẩn hội sinh trên da [32]. Nghiên cứu mới đây của Urbancic (2018) tại Úc
cũng cho thấy dùng chlorhexidine gluconate hay triclosan đều có tác dụng làm
giảm tỷ lệ nhiễm tụ cầu đa kháng kháng sinh [33].
1.2. Vi khuẩn gram âm kháng carbapenem
Trực khuẩn gram âm được ghi nhận là các tác nhân VK gram âm hàng
đầu gây các nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm các bệnh lý như viêm phổi thở

máy, nhiễm khuẩn huyết, nhiểm trùng tiểu, nhiễm khuẩn sau phẩu thuật vùng
bụng [34]. Nhiễm khuẩn nặng gây ra do trực khuẩn gram âm thường có tỷ lệ
tử vong cao không chỉ do cơ chế sinh bệnh khá phức tạp của VK gram âm mà
ngày nay còn do khó chọn được kháng sinh thích hợp ngay từ ban đầu vì khả
năng đề kháng khá cao với các kháng sinh mạnh và phổ rộng, và các nhận xét
này đã được tổng kết khá nhiều trong các y văn thế giới [35], [36], [37], [38],
[39], [40]. Đặc biệt đối với các nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa và
Acinetobacter baumannii thì vấn đề điều trị lại càng khó khăn hơn nữa vì
nguy cơ các VK này kháng với hầu hết các kháng sinh [41], [42], [43], [44].


17

Giải pháp kháng sinh hiệu quả cho tình hình này chính là carbapenems, tuy
nhiên hiện nay trực khuẩn gram âm đề kháng carbapenem đã được ghi nhận.
Các loại VK kháng carbapenem có ý nghĩa lâm sàng nhiều nhất là VK
gram âm đường ruột, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii.
Trong đó, các đề kháng với carbapenem có thể do sự kết hợp các cơ chế
kháng kết hợp với beta lactamase với hoạt tính carbapenemase yếu và cơ chế
làm giảm tính thấm màng tế bào, hoặc từ carbapenemase thực sự. Các loại
enzyme KPC (ức chế không hoàn toàn bởi clavulanic acid) đã được xác định chủ
yếu ở Klebsiella pneumoniae, đầu tiên là trong các VK được xác định tại Mỹ và
sau đó trên toàn thế giới, và trong nhiều loài VK trong đường ruột. Enzyme
lactamase thủy phân carbapenem (CHBL) có thể là metallo-beta-lactamases
(VIM, IMP, NDM-1, vv) của K. pneumoniae gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Một
trong những báo cáo gần đây nhất CHBL của VK gram âm đường ruột là OXA48, được xác định chủ yếu ở các nước khu vực Địa Trung Hải. Tất cả các tác
nhân tạo carbapenemase này đều khó phát hiện được trong phòng thí nghiệm
lâm sàng và có thể là nguồn kháng đa kháng sinh dẫn đến kết quả điều trị xấu.
Trong khi cơ chế chủ yếu đề kháng imipenem trong P.aeruginosa vẫn là sự
biến đổi của protein màng ngoài OprD, enzyme CHBL của P.aeruginosa đang

lan rộng trên toàn thế giới nhờ các enzyme liên quan KPC, GES và metallobeta-lactamases (IMP, VIM, v.v ...). Các enzyme này liên quan đến các chủng
kháng đa kháng là một nguồn lây lan nhiễm khuẩn bệnh viện. Trên
Acinetobacter baumannii, người ta đã tìm thấy

KPC và metallo-beta-

lactamase. Tuy nhiên, CHBL thường gặp nhất là oxacillinase (OXA-23,
OXA-40, OXA-58, OXA-143) đặc trưng cho các loài đó. Các carbapenemase
mới được tìm thấy liên tục trên toàn thế giới với sự trao đổi của các gen kháng
giữa các VK gram âm đường ruột, P. aeruginosa và A. baumannii.


18

1.3. Một số tác nhân vi khuẩn kháng carbapenem hay gặp gây nhiễm
khuẩn huyết và tình hình kháng thuốc ở Việt Nam
Klebsiella pneumoniae
K. pneumoniae là VK gram âm gây nhiều loại nhiễm khuẩn bệnh viện.
K. pneumoniae có thể gây viêm phổi, NKH, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng
não mủ và đang ngày càng kháng kháng sinh carbapenem. K. pneumoniae
thường được tìm thấy ở đường ruột người và ở đó K. pneumoniae không gây
bệnh lí gì. Trong môi trường bệnh viện, nhiễm K. pneumoniae hay gặp trên
những bệnh nhân đang điều trị những bệnh lí khác. Những bệnh nhân có nguy
cơ nhiễm K. pneumoniae cao nhất là những bệnh nhân phải thở máy, đặt
catheter, và những bệnh nhân điều trị kháng sinh kéo dài. Những người khỏe
mạnh thì ít có khả năng nhiễm K. pneumoniae. Chỉ khi bệnh nhân phơi nhiễm
với VK, ví dụ như chỉ khi VK vào được đường thở mới có thể gây viêm phổi
hoặc khi vào dòng máu thì mới có thể gây nhiễm khuẩn huyết. Do đó bệnh
nhân thở máy hoặc có catheter có nguy cơ cao nhiễm K. pneumoniae. Trong
bệnh viện, K. pneumoniae có thể lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác

thông qua bàn tay của nhân viên y tế, hoặc ít gặp hơn là thông qua môi
trường. K. pneumoniae không lây lan qua đường không khí.
K. pneumoniae đang trở thành VK có khả năng đề kháng cao với kháng
sinh. K. pneumoniae kháng carbapenem bằng cách tiết ra enzyme
carbapenemase làm vô hiệu hóa các carbapenem. Các loài VK Klebsiella khác
trong đường ruột bình thường không gây bệnh cũng trở nên kháng
carbapenem [45]. Theo nghiên cứu của Đào Tuyết Trinh (2015) tại bệnh viện
Nhiệt Đới Trung ương [46] tỷ lệ phân lập được K. pneumoniae từ máu là
25%, từ đờm và dịch họng lần lượt là 59,6%, 3,4% từ nước tiểu là 3,4% và từ
mủ là 7,1%, từ các dịch khác (dịch não tủy, dịch màng bụng) là 1,5%. Với tỷ
lệ kháng kháng sinh được thể hiện trong bảng 1.1.


19

Bảng 1.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella pneumoniae từ
2007 đến 2011 tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương
Kháng
2007
2008
2009
2010
2011
sinh
(n=72;%) (n=94;%) (n=119;%) (n=134;%) (n=118;%)
TCC
37,7
48,8
58,7
78,7

60,0
CAZ
31,4
42,0
46,9
45,4
22,4
CRO
32,4
39,8
50,0
48,8
24,6
FEP
25,8
33,3
34,0
39,5
23,7
ATM
10,4
0,0
26,2
26,4
20,9
IPM
4,3
1,2
10,8
3,9

2,6
AMK
20,0
25,3
22,5
29,4
13,7
GEN
25,8
34,5
37,6
49,5
19,3
TOB
28,4
32,1
34,7
34,0
22,6
CIP
25,8
31,3
35,9
33,1
15,4
SXT
23,4
34,0
55,9
54,4

32,5
CHL
31,9
47,6
51,4
51,6
25,2
TCY
23,1
23,1
63,2
60,0
28,7
Chú thích: TCC: ticarcilin-clavulinic; CAZ: ceftazidime; CRO: ceftriaxone;
FEP: cefepim; ATM: aztreonam; IPM: imipenem; AMK: amikacin; TOB:
tobramycin; CIP: ciproflocacin; SXT: trimethoprim-sulfamethoazol; CHL:
Chloramfenicol; TCY: tetracycline.
Nguồn: Đào Tuyết Trinh (2015) [46]
Sự đề kháng kháng sinh theo xu hướng tăng từ năm 2007 đến 2011.
Với imipenem từ năm 2007 đến 2009 tỷ lệ kháng kháng sinh tăng từ 4,3% lên
đến 10,8% [46].
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas là dòng VK được tìm thấy nhiều ở môi trường, và
Pseudomonas aeruginosa là loài hay gây bệnh trên người nhất. Những người
có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng do Pseudomonas thường là các bệnh nhân đang
nằm viện và/hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch. Pseudomonas gây NKH,
viêm phổi, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và có thể dẫn đến tử vong. Trên


20

những người khỏe mạnh Pseudomonas có thể gây nhiễm khuẩn nhẹ, đặc biệt
là khi phơi nhiễm với VK trong môi trường nước. Pseudomonas có thể gây
viêm tai, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, các ban ngứa trên da sau khi dùng bồn rửa mặt,
hoặc tắm trong các bể bơi không được khử khuẩn với clorinat. Sử dụng kính
áp tròng cũng có thể gây viêm nhiễm ở mắt do Pseudomonas. Những người
có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas là những bệnh nhân nằm viện đặc biệt là
những bệnh nhân thở máy, có catheter và những bệnh nhân sau phẫu thuật,
bệnh nhân bỏng.
Trong môi trường bệnh viện, Pseudomonas có thể lây lan thông qua bàn
tay của nhân viên y tế hoặc các dụng cụ chưa được tiệt trùng thích hợp. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân (2013) tại Bệnh viện Việt Đức, trong 529 mẫu
bệnh phẩm thì có 298 mẫu bệnh phẩm dương tính trong đó 196 mẫu (65,7%) là
dịch phế quản, 23 mẫu (7,7%) là dịch vết mổ, 15 mẫu máu (5,0%). Trong 529
mẫu bệnh phẩm thì có 93 mẫu (18,5%) dương tính với P. aeruginosa. Trong đó
P. aeruginosa, kháng ceftazidime 60,2%, kháng ciprofloxacin 58,7%, kháng
gentamicin 64,5%, kháng amikacin 23,9%, kháng netilmicin 64,4%, kháng
imipenem 31,8 %, kháng meropenem 60,2%. Với colistin thì P. aeruginosa còn
nhạy 97,8% và còn nhạy với Piperacillin/Tazobactam 91,3% [47].
Escherichia coli
Escherichia coli là một nhóm VK lớn và đa dạng. Mặc dù phần lớn các
dòng E.coli đều vô hại, nhưng vẫn có một số dòng gây bệnh. Một vài loại
E.coli gây tiêu chảy, trong khi một số khác gây nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm
phổi, và các bệnh lí khác.
Bình thường E.coli sống ở ruột người và động vật. Phần lớn E.coli
không gây bệnh và có vai trò quan trọng với đường ruột khỏe mạnh. Tuy
nhiên, một số E.coli lại gây tiêu chảy và các bệnh lý ngoài đường ruột. Các
loại E.coli gây tiêu chảy có khả năng lan truyền qua thức ăn, nước uống, hoặc

21

tiếp xúc với người hoặc động vật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
tình trạng kháng kháng sinh đặc biệt là tình trạng kháng carbapenem. Gần
đây, tại Việt Nam, tác giả Lê Văn Nam (2015) đã nghiên cứu 56 bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết do E. coli tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương và Bệnh viện
Quân y 103 từ năm 2012 đến năm 2014, tác giả đã nhận thấy tỷ lệ các chủng
sinh men kháng beta lactam phổ rộng là 48,2%. Kháng sinh bị VK kháng cao
nhất là ampicilin (85,7%), tiếp theo là trimethoprim/sulfamethoxazole (64,3%);
cephazolin (50%); ciprofloxacin và levofloxacin (35,7%); carbapenem còn tỷ
lệ nhạy cao, doripenem nhạy với 96,4%, etepenem 94,6%; amikacin cũng còn
nhạy nhiều với E. coli (96,4%), cefepime nhạy 89,3% [48].
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter là nhóm VK thường được tìm thấy ở trong đất và nước.
Có rất nhiều loài Acinetobacter và tất cả đều có khả năng gây bệnh.
Acinetobater baumannii chiếm 80% ca bệnh được báo cáo. Acinetobater bùng
phát chủ yếu ở các đơn vị hồi sức, và ít gặp trên những bệnh nhân ngoài bệnh
viện. Acinetobacter gây bệnh cảnh rất đa dạng, trẻ nhiễm Acinetobacter có thể
bị viêm phổi hoặc NKH. Nhưng chúng cũng có thể cư trú trên cơ thể mà
không gây triệu chứng gì đặc biệt là ở vị trí mở khí quản và trên vết thương
hở. Acinetobater rất ít khi gây nhiễm khuẩn trên người khỏe mạnh. Ngược lại,
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, đái tháo đường lại dễ
nhiễm khuẩn hơn. Trên những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những bệnh
nhân bị bệnh nặng phải thở máy, nằm viện dài ngày, có vết thương hở rộng,
được đặt các thiết bị như sonde tiểu, có nguy cơ nhiễm Acinetobacter cao
nhất. Acinetobacter có thể lây lan qua tiếp xúc giữa người với người hoặc với
các bề mặt ô nhiễm. Acinetobacter có thể tồn tại trên da và có thể sống sót
ngoài cơ thể vài ngày. Vệ sinh tay, vệ sinh môi trường có thể làm giảm nguy
cơ nhiễm Acinetobacter.

22

Acinetobacter có tỷ lệ kháng kháng sinh cao và ngày càng tăng. Theo
nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2010) tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ kháng
kháng sinh của Acinetobacter ngày càng tăng cao (bảng 1.2) [49]:
Bảng 1.2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A. baumannii theo năm tại bệnh
viện Bạch Mai qua các năm
Kháng sinh

2006

2007

2008

2009

2010

Ceftazidime

67,8

71,5

69,7

74,9

76,4

Imipenem

39,0

47,0

54,8

53,4

60,8

Ampicillin+sulbactam

42,6

50,2

57,1

52,3

51,1

Amikacin

59,9

56,4

58,5

62,8

65,3

Ciprofloxacin

65,4

65,5

65,2

65,3

74,4

Nguồn: Đoàn Mai Phương (2010) [49]

Theo nghiên cứu của Trần Tuấn Anh (2015) tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm xác định được 64 bệnh nhân nhiễm
Acinetobacter trong đó 57 mẫu bệnh phẩm phân lập được từ dịch nội khí
quản, 5 mẫu khi cấy máu, 3 mẫu cấy được từ catheter, có 1 bệnh nhân xác
định ra VK tại cả dịch nội khí quản và trong bệnh phẩm máu. Trong nghiên
cứu này, tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter với nhóm carbapenem như
imipenem, meropenem là khá cao (81,2% và 87,5%), với các nhóm kháng
sinh khác cũng trên 70%; Acinetobacter kháng với nhóm cephalosporin là
98,5%, với nhóm aminoglycoside là 92,2%; kháng với vancomycin,

ticarcillin, fluoroquinolone là 100%. Kháng sinh duy nhất còn nhạy với
Acinetobacter là colistin [50].
Colistin đang là kháng sinh cuối cùng được dùng để điều trị bệnh nhân
nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng kháng sinh. trên thế giới đã có một số báo


23

cáo về tình trạng xuất hiện vi khuẩn kháng cả colistin, hầu hết các bệnh nhân
này đều đã điều trị bằng colistin hoặc nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh
viện. Việc sử dụng colistin ở động vật và tình trạng xuất hiện trường hợp
kháng coslistin ở động vật cũng đã được báo cáo, điều đó gợi ý rằng vi khuẩn
kháng colistin có thể có nguồn gốc từ động vật. Hiện tượng kháng colistin
thực sự là vấn đề đáng lo ngại. Tại Việt Nam mới đây cũng đã có nghiên cứu
báo cáo về tình trạng xuất hiện vi khuẩn kháng colistin. Mới đây, nghiên cứu
của tác giả Yoshimasa Yamamoto của trường đại học Osaka, Nhật Bản tại
thành phố Hồ Chí Minh cho thấy sự xuất hiện của vi khuẩn E.coli có men
kháng beta lactam phổ rộng có gen mcr-1 và mcr-3 kháng colistin trong thức
ăn. Trong đó tác giả phát hiện được 62 trường hợp vi khuẩn kháng colistin,
60/62 trường hợp có gen mcr-1 và 2/62 trường hợp có gen mcr-3[51].
1.4. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh trên thế giới
Theo báo cáo của hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC)
dựa trên dữ liệu lấy từ 50 quốc gia, trong đó có Việt Nam, từ năm 2004-2015,
tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sau đặt catheter trung tâm được trình bày dưới bảng
sau [52], [53], [54]. Các quốc gia trong nghiên cứu của INICC bao gồm các
quốc gia Mỹ Latin, Châu Á, Châu Phi, Châu Âu.


24

Bảng 1.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến dụng cụ y tế trên
1000 ngày catheter đặt dụng cụ tại các khoa hồi sức trong nghiên cứu của
INICC qua các năm gần đây

Hiệp hội
Các khoa
hồi sức
ngư ời
lớn và trẻ
em
Hồi sức
nhi
Hồi sức
sơ sinh

Số nước
Số đơn vị
hồi sức
NKHLQC
NKDTLQ
C
VPLQTM
NKHLQC
NKDTLQ
C
VPLQTM
NKHLQC
VPLQTM

INICC

2004-2009,
(95%CI)
36

INICC
2007-2012,
(95%CI)
43

INICC
2010-2015,
(95%CI)
50

422

503

703

6,8 (6,7-7,0)

4,8 (4,7-4,9)

4,19 (4,1-4,3)

6,3 (6,2-6,5)

5,3 (5,2-5,4)

4,82 (4,7-4,9)

15,8
(15,5-16,1)
10,7 (9,9-11,5)

14,7
(14,5-14,9)
6,07 (5,7-6,5)

12,2
(12,0-12,4)
8,46 (7,9-9,0)

4,7 (4,1-5,5)

5,60 (5,1-6,1)

5,50 (5,0-6,0)

6,5 (5,9-7,1)
11,9
(10,2-13,9)
10,1
(7,9-12,8)

7,9 (7,4-8,4)
5,17
(4,5-5,9)
9,54

(8,5-10,7)

8,2 (7,7-8,8)
16,37
(15,2-17,6)
9,02
(8,1-10,1)

NKHLQC: nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm; NKDTLQC:
nhiễm khuẩn đường tiểu liên quan đến ống thông tiểu; VPLQTM: viêm phổi
liên quan đến thở máy.
Nguồn: Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện - INICC [52], [53], [54]
Các căn nguyên và tình hình kháng thuốc kháng sinh được trình bày
dưới bảng 1.4 số liệu tổng hợp từ các báo cáo của INICC từ năm 2004-2015
[52], [53], [54]:


25

Bảng 1.4. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm và tình hình kháng kháng sinh trong báo cáo của
INICC từ năm 2004-2015
2004-2009
2007-2012
2010-2015
Căn nguyên, Kháng sinh
NKHLQC Kháng NKHLQC Kháng NKHLQC Kháng
(n)
(%)
(n)
(%)

(n)
(%)
Staphylococcus aureus
Oxacillin
646
84,4
196
61,2
191
65,4
Enterococcus faecalis
Vancomycin
98
5,1
123
12,2
93
8,6
Pseudomonas aeruginosa
Fluoroquinolones*
258
42,1
264
37,5
247
32,0
Piperacillin hoặc piperacillin tazobactam
589
36,2
525

33,5
205
36,1
Amikacin
278
27,7
290
42,8
228
29,8
Imipenem hoặc meropenem
517
47,2
427
42,4
234
44,4
Cefepime
2
100,0
45
51,1
160
46,3
Klebsiella pneumonia
Ceftriaxone hoặc ceftazidime
447
76,3
514
71,2

422
73,2
Imipenem, meropenem, hoặc ertapenem
508
7,9
638
19,6
454
43,2
Acinetobacter baumannii
Imipenem hoặc meropenem
667
55,3
526
66,3
287
90,2
Escherichia coli
Ceftriaxone hoặc ceftazidime
171
66,7
305
65,9
282
66,0
Imipenem, meropenem, hoặc ertapenem
182
4,4
342
8,5

288
12,8
Fluoroquinolones*
133
53,4
215
69,3
266
62,0
* Fluoroquinolones gồm ciprofloxacin, levofloxacin, moxyfloxacin, và ofloxacin. Nguồn: INICC [52], [53], [54]