ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG và CHẨN đoán HÌNH ẢNH của tổn THƯƠNG sụn CHÊM KHỚP gối ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TIẾN THÀNH

ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA TỔN THƯƠNG
SỤN CHÊM KHỚP GỐI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. DƯƠNG ĐÌNH TOÀN

HÀ NỘI - 2018


2

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lỏng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào
tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện,
giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong
quá trình học tập, tìm hiểu và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS.
Dương Đình Toàn, người thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến
thức và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu vừa qua.
Tôi cũng xin cảm ơn anh em trong tập thể cao học Ngoại - Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Cảm ơn gia đình luôn động viên, sát cánh trong suốt quá trình học tập
dài và gian nan vừa qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Vũ Tiến Thành


3

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Vũ Tiến Thành, Cao học Ngoại khóa 25 trường Đại học Y Hà
Nội, tôi xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của TS. Dương Đình Toàn
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

3.

nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan
Vũ Tiến Thành


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấn

thương khớp gối kín, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giao
thông [1]. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời tổn thương dây chằng chéo
trước và sụn chêm trong chấn thương khớp gối có ý nghĩa rất lớn trong việc
phục hồi vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không
đáng có phát sinh từ thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái
hóa khớp ….
Trên thế giới chấn thương khớp gối đã sớm được quan tâm nghiên cứu
tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị tổn thương các thành phần tinh tế bên
trong khớp như dây chằng chéo, sụn chêm trước đây gặp nhiều khó khăn. Đến
thế kỷ XX những tiến bộ trong thăm khám lâm sàng đặc biệt là sự ra đời phát
triển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp và kỹ thuật mổ nội soi khớp đã
giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương trong khớp có nhưng bước
tiến vượt bậc. Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế
giới vào năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [2] và đã có nhiều sự phát triển
nhanh chóng. Từ đó từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng
rãi với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp
gối, xử trí triệt để các thương tổn đó.
Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt
Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thương
trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp
và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến
chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp
mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung
tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn


8

đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Đến nay việc thăm khám lâm sàng phối
hợp với cộng hưởng từ và phẫu thuật nội soi khớp gối đã được triển khai ở cả

các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
Việc chẩn đoán chính xác tổn thương dây chằng chéo, sụn chêm khớp
gối có vai trò quan trọng trong chỉ định mổ, tiên lượng và dự kiến hướng xử
lý tổn thương. Để chẩn đoán chính xác tổn thương khớp cần có sự phối hợp
giữa thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng chi tiết và chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
chụp cộng hưởng từ khớp gối. Với những tiến bộ, kinh nghiệm trong thăm
khám lâm sàng qua nhiều năm, sự phát triển của kỹ thuật, hệ thống máy chụp
cộng hưởng từ, kết quả thu thập được qua phẫu thuật nội soi việc chẩn đoán
tổn thương của dây chằng chéo trước khớp gối đã đạt đến độ chính xác cao.
Tuy nhiên trong quá trình tiến hành thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối chúng tôi nhận thấy có sự khác
biệt giữa kết quả chẩn đoán tổn thương sụn chêm trên lâm sàng và cộng
hưởng từ với kết quả thực tế trong phẫu thuật nội soi. Trên thế giới các nhà
lâm sàng cũng rất quan tâm tới vấn đề chẩn đoán tổn thương sụn chêm, có rất
nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của lâm sàng (đặc biệt là các nghiệm pháp
lâm sàng) và vai trò của chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là công hưởng từ) trong
chẩn đoán tổn thương sụn chêm. Các nghiên cứu này cho giá trị rất thay đổi
của các nghiệm pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, nhiều nghiên cứu phân
tích gộp đã được tiến hành. Tại Việt Nam từ 5/2012 đến tháng 5/2013 các tác
giả Trương Trí Hữu và Nguyễn Việt Nam thực hiện đề tài “Đối chiếu chẩn
đoán giữa lâm sàng với cộng hưởng từ với nội soi về tổn thương sụn chêm và
dây chằng chéo khớp gối” tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình. Trong công
trình tác giả nghiên cứu 200 bệnh nhân kết quả cho thấy chẩn đoán tổn
thương sụn chêm bằng khám lâm sàng hay chụp cộng hưởng từ đều cho kết
quả tương tự nhau.


9

Với mong muốn đóng góp vào sự phát triển chẩn đoán, điều trị tổn thương

sụn chêm khớp gối chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đối
chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn
chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước.” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn
thương sụn chêm khớp gối.

Mục tiêu 2:

Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây
chằng, bao khớp nằm quanh khớp. Nhiều tác giả [3],[4],[5] phân sự vững chắc
của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc
gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao
khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [4],[5],[6] chia khớp gối
thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần
mềm ngoài khớp.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [7]


11

1.1.1. Cấu trúc xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh
xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền
nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài
hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai
gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai.
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều
dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây

chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.


12

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân.
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy
xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc
ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.
Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng
thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tư
thế động.
1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước
1.2.1. Giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước
1.2.1.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước.
-

Dây chằng chéo trước là một dây chằng nằm trong bao khớp gối, có
chiều dài trung bình khoảng 35mm và chiều ngang trung bình khoảng

-

11mm.
Nguyên ủy là mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi. Chỗ bám vào

-

xương đùi có hình bán nguyệt.
Đường đi từ vị trí nguyên ủy, dây chằng chéo trước chạy theo hướng từ
trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.


13

-

Bám tận vào phía trước trong của diện gian lồi cầu trước xương chày.
Chỗ bám vào xương chày có hình e-lip, trải dài theo chiều trước sau
của mâm chày. Diện bám này hơi lõm ở phía trước và hơi lệch ra ngoài
so với gai chày trong.

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước[8].
Về cấu tạo, dây chằng chéo trước gồm hai bó: bó trước trong và bó sau
ngoài. Độ căng giãn của mỗi bó là khác nhau phụ thuộc vào mức độ gấp gối.
Do các bó căng giãn khác nhau trong quá trình gấp, duỗi gối nên không tồn
tại điểm đẳng trường duy nhất. Điều này giải thích vì sao thường bị đứt không
hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất.

AM: bó trước trong; PL: bó sau ngoài
Hình 1.3: Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước và sự căng giãn khác
nhau của hai bó khi vận động khớp gối[9].

14

1.2.1.2. Chức năng của dây chằng chéo trước.
Dây chằng chéo trước có nhiều chức năng khác nhau nhưng chức năng
quan trọng nhất là giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước trong các
động tác gấp duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 30 0. Bình thường có sự trượt ra
trước của xương chày so với xương đùi khác nhau ở hai chân không quá
3mm. Khi dây chằng chéo trước bị tổn thương sự di lệch này lớn hơn 3 mm.
Ngoài ra, các tác giả còn quan tâm nhiều đến vai trò giữ cho khớp gối không
bị xoay, đặc biệt khi gối duỗi[10].
1.2.2. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước.
Có bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối
trong chấn thương:
-

Dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày: Đây là cơ
chế thường gặp nhất trong chấn thương, xảy ra khi chân đang làm trụ và có
một lực tác động từ phía ngoài gối làm cho khớp gối dạng và gấp, đồng thời
xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của toàn bộ cơ thể sẽ dồn lên
xương chày đang bị giữ cố định. Hậu quả của tư thế này là làm tổn thương

-

dây chằng và phần mềm phía trong của gối.
Khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày: Cơ chế
này ít gặp hơn. Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường bị thương tổn

-

trước tiên. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động.
Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi có lực tác động trực tiếp vào phía trước của
khớp gối trong lúc khớp gối đang trong tư thế duỗi hoặc khi chân bị đá mạnh

-

vào khoảng không (cầu thủ sút trượt bóng).
Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày làm dịch chuyển
mạnh xương chày ra sau: Cơ chế này hay gặp trong tai nạn xe máy, đầu trên
của xương chày bị va chạm với một vật chắn ở phía trước hoặc nạn nhân bị té
ngã trong tư thế gối gấp mạnh.


15

1.3. Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
1.3.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [11],[12],[13],[14],[15].
1.3.1.1. Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại
vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi

bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và
gân cơ bán mạc…. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung
quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi
gối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong
hay gặp trong chấn thương khớp gối.
1.3.1.2. Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn
sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so
với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với
dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ


16

dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai SC có dây
chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.4: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [7]
1.3.2. Cấu tạo mô học
+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,
elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác
dụng truyền tải lực [16],[17].

Hình 1.5: Cấu trúc mô học sụn chêm [7]

17

1.3.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm
trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm
dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ
ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng
trước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được
cấp máu [18],[19],[20],[21],[22]
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường.

Hình 1.6: Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [7]


18

1.3.4. Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [18] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và
chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [23] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối
đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.

Hình 1.7: Lực phân bố lên sụn chêm [7]


19

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [24] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiên
khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy
ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau. Khi gối
duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây
rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với
dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp. (Hình 1.8).
Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ
dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn
khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc. Nguời lớn

trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực
xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn
của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.
Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm
chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc
sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào
trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.

Hình 1.8: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [24]


20

1.3.5. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi
(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [25]. Trong một số
trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vào
rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình một
động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụn
chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi
cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này.
1.3.6. Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Fairbank [26] là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi
trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,
sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chức
năng. Baratz và Mengator [27] cũng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn


21

chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.9). DeHaven K.E.
[28] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn
chêm trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp
phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn
và dinh dưỡng sụn khớp [15].
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp [13].

Hình 1.9: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm [23]
1.3.7. Phân loại tổn thương sụn chêm.
1.3.7.1. Phân loại tổn thương sụn chêm trên MRI
Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách
phân loại của Quinn và cộng sự (1991) [29]:
Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát với
bất cứ bề mặt nào.

Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm.


22

Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới của
sụn chêm.
Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh.
1.3.7.2. Phân loại tổn thương sụn chêm theo hình thái
Theo phân loại của Dandy DJ[30]:
- Rách ngang là đường rách chia sụn chêm làm hai phần trên dưới, đường
rách song song với mặt trên lồi cầu. Đường rách bắt đầu từ bờ tự do và cắt
ngang qua thân sụn chêm. Đường rách thường xảy ra dưới bề mặt sụn chêm.

Hình 1.10. Rách SC nằm ngang[31].
-

Rách dọc: Đường rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đường rách
có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dầy nhưng ở hai
đầu rách vẫn dính với nhau. Tùy theo vị trí đường rách mà có hai loại
khác nhau:

+ Rách dọc đơn thuần: Phần rách sụn chêm vẫn nằm sát với sụn chêm lành.


23

+ Rách quai xách: Phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt vào phía trung
tâm của khớp và kẹt trong khe khớp.

24

Hình 1.11. Rách dọc chu vi [31].
-

Rách vạt: Kết hợp rách ngang hay rách chiều dày với một đường
rách dọc,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa

-

hoặc ở hai đầu.
Rách chiều dày: Đường rách vuông góc hết chiều dày của sụn chêm.
Rách phức tạp: Rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương có thể là phối

-

hợp của nhiều loại rách.
Rách thoái hóa: tổn thương có thể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn
chêm do thoái hoá.

1.4. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm
Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm cần dựa vào các
yếu tố lâm sàng (triệu chứng, khám gối) và các triệu chứng cận lâm sàng
(điện quang, MRI). Trong nội soi thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm,
có thể được khẳng định chắc chắn tuy nhiên hiếm khi dùng nội soi chỉ với
mục đích chẩn đoán.


25

1.4.1. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước
1.4.1.1. Lâm sàng của đứt dây chằng chéo trước.
- Các triệu chứng cơ năng:
Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mạn tính sau
chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện của một tình trạng cấp tính của tổn
thương. Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu
khớp gối. Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có. Điều này làm cho việc
thăm khám DCCT trở nên khó khăn.
+ Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của
khớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di
chứng khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp, nhất
là khi chạy và khi lên xuống cầu thang. Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn
thương của sụn chêm, sụn khớp. Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớp
gối. Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ. Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi
gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo.
-

Các nghiệm pháp thăm khám DCCT.

+ Dấu hiệu Lachman.
Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30 0. Ở tư thế
này khớp gối được gọi là “được mở khóa”, thành phần duy nhất chống lại sự
di động ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một
tay giữ đầu dưới xương đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên
xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe
khớp trước trong để cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xương
đùi. Khi thăm khám dấu hiệu Lachman trước bao giờ cũng phải so sánh hai
bên. Khi xương chày trượt ra phía trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có

biểu hiện bệnh lý.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước.