Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại bệnh viện k và bệnh viện đại học y hà nội

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt phát triển từ các tuyến nước bọt chính ( tuyến
mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt
phụ nằm dưới niêm mạc đường hô hấp - tiêu hóa trên. Trong đó, u tuyến
mang tai thường gặp nhất chiếm 63,3%, với khoảng 20 - 25% là khối u ác
tính [1]. Ung thư tuyến nước bọt mang tai chiếm 3 - 6% các trường hợp
ung thư vùng đầu cổ ở người lớn. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1 - 3
người/100.000 người/năm [1],[2]. Tỉ lệ mắc ung thư phụ thuộc vào một
số yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, nhiễm phóng xạ hoặc phơi nhiễm với
một số tác nhân bệnh nghề nghiệp. Đặc điểm của ung thư tuyến nước
bọt mang tai là triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, khi được chẩn
đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung
quanh, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc điều trị
và tiên lượng, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Trong
khi đó đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú v ới các tiên l ượng
khác nhau đòi hỏi việc thăm khám hỏi bệnh kỹ lưỡng cũng nh ư áp d ụng
các phương pháp cận lâm sàng. Cận lâm sàng trong chẩn đoán u tuyến
nước bọt có thể kể đến như siêu âm, chụp ống tuyến nước bọt có cản
quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Trong đó, siêu âm là phương pháp
cận lâm sàng phổ biến, thuận tiện, cho phép đánh giá nhiều thông số của
khối u; đưa ra nhận định ban đầu bản chất u lành hay ác tính. Hạn chế của
siêu âm chỉ đánh giá được xâm lấn u vào các tổ chức phần mềm mà không
đánh giá được sự xâm lấn vào tổ chức như xương, thần kinh… cũng như
phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người làm siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính
và cộng hưởng từ chưa được sử dụng như một thăm dò thường quy trong

2

2
bệnh lý u tuyến nước bọt nhưng hai phương pháp này được coi là khách
quan cho phép xác định tương đối bản chất khối u, hỗ trợ việc đánh giá di
căn hạch và mức độ xâm lấn của khối u [3]. Tế bào học hoặc sinh thiết kim
làm giải phẫu bệnh có thể giúp phân định khối u lành hay ác tính và phân
biệt ung thư nguyên phát hay di căn.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai và bảo t ồn dây th ần
kinh VII vẫn được coi là nền tảng của điều tr ị. X ạ tr ị đ ơn thu ần sẽ đ ược
sử dụng đối với u không phẫu thuật đ ược ho ặc x ạ tr ị có vai trò b ổ tr ợ
sau phẫu thuật trong các trường h ợp độ ác tính cao hay giai đo ạn mu ộn
(III - IV) hoặc diện cắt d ương tính hay di ện c ắt ti ếp c ận. Hóa tr ị ít có
vai trò, thường được áp dụng trong giai đo ạn mu ộn, di căn xa không còn
khả năng điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ tr ị và trong các th ử nghi ệm
lâm sàng tương lai.
Hiện nay tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về u tuy ến mang tai
song hầu như tập trung chủ yếu là u lành tuyến mang tai. Các nghiên cứu
về kết quả điều trị, đặc biệt là thời gian sống thêm ung thư tuyến mang
tai còn ít và thời gian nghiên cứu đã lâu. Thực tế thực hành lâm sàng còn
nhiều trường hợp chỉ lấy u đơn thuần hoặc cắt thùy nông v ới nh ững u ở
sâu, đa u…do vậy không đảm bảo về nguyên tắc phẫu thuật và ảnh
hưởng đến kết quả điều trị.
Để có cái nhìn đầy đủ và hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, đi ều tr ị
và đặc biệt là đánh giá thời gian sống thêm, tái phát và di căn. Vì v ậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến
mang tai tại Bệnh Viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ”, nhằm hai
mục tiêu sau:

3

3
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
biểu mô tuyến mang tai.
2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư biểu mô tuyến mang tai
được điều trị tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
năm 2009-2015.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và một số yếu tố nguy c ơ
1.1.1. Dịch tễ học
Các u tuyến nước bọt không có những thống kê đầy đủ. Một số
nghiên cứu chỉ đưa ra các dữ liệu về tuyến mang tai, dưới hàm và các u
thường gặp. Hơn nữa hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các u
lành tính thường gặp và một số ít typ e u ác tính. Một nghiên cứu về tỷ lệ
mắc bệnh trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,413,5/100.000 dân; các u ác tính chiếm 0,4-2,6/100.000 dân [1]. T ại Hoa
Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% các u ác tính vùng đ ầu c ổ và
chiếm 0,3% toàn bộ các u ác tính [1]. Có sự khác biệt v ề tỷ l ệ m ắc bệnh
giữa các khu vực. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân vùng
Pennsylvania của Đan Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số các u tuy ến
mang tai là u Warthin, nhiều gấp 7 lần các khu v ực khác. Trong báo cáo
về ung thư biểu bì nhầy, tại Anh chỉ khoảng 2,1%, tỷ lệ này th ấp h ơn so
với trung bình toàn thế giới (5-15%). Có một tỷ lệ u tuy ến n ước bọt cao
ở khu vực Bắc Mỹ trong giai đoạn 1950-1966 đã được báo cáo; tỷ lệ này
tăng do u lympho biểu mô đã chiếm 25% tổng số các u ác tính trong

4

4
cộng đồng này, sau đó có sự suy giảm nhanh chóng về tỷ l ệ m ắc b ệnh
này [2].
Vị trí, tuổi và giới tính: khoảng 64-80% tổng số các u biểu mô
nguyên phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% ở tuyến dưới hàm, 1%
ở tuyến dưới lưỡi và có 9-23% xuất hiện ở các tuyến n ước bọt ph ụ [1].
Tuy nhiên, tần suất u ác tính khác nhau tùy theo v ị trí. U ác tính tuy ến
mang tai chiếm 15-32% các u, 41-45% u ở tuyến dưới hàm, 70-90% c ủa
tổng số các u dưới lưỡi và 50% tổng số các u ở tuy ến n ước bọt ph ụ [3].
Khoảng 80-90% các u xuất hiện ở lưỡi, sàn miệng và vùng sau x ương
hàm là ác tính. Tuổi mắc bệnh trung bình là 46-47, nh ững type u đ ặc
biệt thường gặp ở tuổi 60-70. Tuy nhiên, 30% các u tuyến đa hình, u
biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang hay gặp ở tuổi 40 [2]. Những
bệnh nhân <17 tuổi, tần xuất của các u trung mô tương tự như u biểu mô.
Trong nhóm tuổi này, u đa hình, ung thư biểu bì nhầy, ung thư biểu mô
tuyến nang chiếm khoảng 90% các u biểu mô và tỷ lệ u lành và ác tính thì
tương đương nhau. Nhìn chung, ung thư biểu bì nhầy là một trong các u
ác tính hay gặp nhất [4]. Đa số các u tuyến ống nhỏ và ung thư tuyến đa
hình độ thấp hay gặp ở tuyến nước bọt phụ, trong khi đó hầu hết các u
Warthin gặp ở tuyến mang tai [2].
Ở Việt Nam, những nghiên cứu về u tuyến nước bọt không nhiều.
Theo Nguyễn Hữu Thợi (2002) cho thấy u ác tính tuyến dưới hàm chiếm
26,5% ung thư tuyến nước bọt [5]. Nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh
(2001) qua ghi nhận 44 BN ung thư TMT cho thấy thời gian sống thêm toàn
bộ sau 2 năm là 70,8% và sau 5 năm là 40% [6].
1.1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố gây ung thư tuyến nước bọt chưa được hiểu biết đầy đủ.

Trong một số loại u tuyến nước bọt người ta ghi nhận được mối liên hệ


5

5
giữa sự tiếp xúc phóng xạ, quá trình phát triển các u tuyến nước bọt
lành tính và ác tính và nhiễm virút Epstein-Barr. Ví d ụ, t ần su ất b ị u
tuyến nước bọt được nghiên cứu trong một nhóm có 2945 người đ ược
chiếu xạ trong khoảng thời gian từ năm 1939 đến 1962 (khi còn nh ỏ) đ ể
điều trị viêm amidan, trứng cá hoặc bệnh về tai mạn tính: 89 bệnh nhân
(3%) phát triển 91 khối u tuyến nước bọt, hầu hết là u lành tính đ ơn
độc (64) và u ác tính đơn độc (22); trên 90% các tr ường h ợp có u ở
tuyến mang tai [1].
So với hầu hết các loại ung thư vùng đầu cổ khác, tiếp xúc với khói
thuốc lá và uống nhiều rượu không liên quan tới các u tuyến nước bọt ác
tính. Tuy nhiên, u tuyến nang nhú lành tính (u Warthin) g ặp ở ng ười hút
thuốc lá nhiều hơn hẳn so với người không hút thuốc.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, bao gồm yếu tố bẩm sinh gen,
tiếp xúc với bụi silic dioxit hoặc với dầu hỏa và các yếu tố liên quan đến
chế độ ăn, như ăn ít rau và trái cây, có thể liên quan tới s ự phát tri ển u
tuyến nước bọt. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở
phụ nữ bị ung thư vú tăng, mặc dù cơ sở của mối liên hệ này vẫn chưa
xác định rõ [4].
Về sinh bệnh học của ung thư tuyến nước bọt, người ta bi ết ch ắc
chắn do sự đột biến DNA của các tế bào tuyến. Các đột biến cho phép các
tế bào phát triển và phân chia nhanh chóng. Các tế bào đột biến tiếp tục
sống khi các tế bào khác sẽ chết. Các tế bào tích tụ thành một khối u có thể
xâm nhập vào mô lân cận. Các tế bào ung thư có thể xâm lấn hay di căn tới
các vùng xa của cơ thể.

1.2. Đặc điểm giải phẫu học, mô học, sinh lý tuyến mang tai
1.2.1. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai


6

6
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm
mạc của miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến lớn là tuyến n ước bọt mang tai,
tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.
Tuyến nước bọt

Lưỡi

Ống mang tai
Tuyến dưới lưỡi

Tuyến mang tai
Cơ cắn

Ống tuyến dưới hàm

Tuyến dưới hàm

Xương hàm dưới

Hình 1.1. Vị trí các tuyến nước bọt chính
(Nguồn: Dentallecnotes. Blogspot.com)[21]


Vị trí, kích thước
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía d ưới ống

tai ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và c ơ ức đòn chũm. Đ ược
bọc trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên).


Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có

các nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này
tuyến nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (trong bệnh
quai bị).


7

7
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm d ưới và c ơ
cắn, cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuy ến
còn liên quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái d ương ở
ngang mức khuyết cổ xương hàm dưới.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ tr ước c ơ ức đòn
chũm, bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon).
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn
chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc
dây chằng trâm hàm dưới.

- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai
ngoài (ở sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây th ần kinh tai
thái dương.
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở
trong với tĩnh mạch, động mạch cánh trong và dây thần kinh d ưới l ưỡi.


Các thành phần nằm ở trong tuyến
Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thuỳ của tuyến và lần

lượt từ sâu ra nông gồm có: động mạch cảnh ngoài với 2 ngành cùng là
động mạch thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nông h ơn có
tĩnh mạch sau hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái d ương nông,
tĩnh mạch hàm (tĩnh mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây th ần
kinh mặt. Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra
trước và xuống dưới phân chia trong tuyến và thoát ra ở bờ tr ước tuy ến,
phân chia tuyến ra làm hai phần: phần nông và phần sâu.


8

8

Hình 1.2. Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette)[19]
Ống tuyến mang tai



Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong

phần trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường k ẻ từ bình
nhĩ tới giữa đường nối cánh mũi và mép.
Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:



- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc
chảy máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các
khối u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII đ ược
đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm
khi khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan vào khớp thái d ương
hàm.


9

9
1.2.2. Mô học
Các tuyến nước bọt là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho.
Tuyến cấu tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi
vỏ liên kết. Mỗi đơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xu ất
[8],[9],[10].
Thể
LướiGolgi
nội bào
Nang tuyến
Tế bào cơ biểu mô

Hình 1.3. Cấu trúc đơn vị chế tiết [10]


Phần chế tiết hay nang tuyến
Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng

tuyến, mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - bi ểu mô.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha.


Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: Ống trung gian,

ống có vạch, ống bài xuất lớn.
1.3. Phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt
Do đặc điểm giải phẫu và chức năng các u tuyến nước bọt làm khó
khăn cho việc chẩn đoán, bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn
muộn. Hơn nữa, triệu chứng của căn bệnh này khá nghèo nàn trong khi
đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú v ới các tiên l ượng khác
nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp.


10

10
Triệu chứng ung thư tuyến nước bọt thường gặp nhất khiến bệnh
nhân phải nhập viện là sưng tại vùng tuyến, nuốt v ướng, đau t ại tuy ến,
liệt mặt. Thường trường hợp có liệt mặt đều bị ung th ư, do v ậy li ệt m ặt
là dấu hiệu gợi ý u ác tính ở tuyến mang tai.

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng


Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:
+ Sưng trên mặt hoặc gần góc hàm.
+ Tê một phần của khuôn mặt.
+ Yếu hay liệt cơ ở một bên của khuôn mặt.
+ Đau dai dẳng trong khu vực của tuyến n ước bọt.
+ Khó nuốt.
+ Khó khăn khi mở miệng rộng.



Triệu chứng thực thể
Phần lớn bệnh nhân có một u kín đáo, tiến triển chậm và không

triệu chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối u có th ể không có ranh gi ới rõ
ràng, do vậy có thể giống với sự phì đại của toàn bộ tuyến, nang khe
mang hay sarcoidosis. Các biểu hiện thực thể bao gồm:
+ U cứng, ít di động, ranh giới không rõ.
+ Da vùng u có thể bị thâm nhiễm cứng hay loét.
+ Có khoảng 20-40% biểu hiện liệt mặt, đây là một tri ệu ch ứng
quan trọng vì liệt dây thần kinh mặt đi kèm v ới khối u tuy ến mang tai
hầu như đều liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ ít gặp là sarcoidosis
thâm nhiễm vào tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh m ặt, g ọi là h ội
chứng Heerfordt (phì đại tuyến lệ và tuyến mang tai, viêm màng bồ đào,
liệt mặt, gan-lách to).
+ Khoảng 20-30% có biểu hiện di căn hạch cổ hoặc di căn x ương.

11

11
+ Một số triệu chứng khác có thể thấy như u phát triển vào khoang
quanh họng với các biểu hiện như nuốt vướng, phồng màn hầu, đẩy
amidan khẩu cái xuống dưới và vào trong.
Cần chú ý đánh giá vị trí, kích th ước, tính chất u. U lành: th ường
tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động. U ác: th ường c ứng, ch ắc, ranh
giới không rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn x ương hàm
dưới, xâm lấn cơ, nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có th ể
gây liệt nhẹ môi dưới, có thể xâm lấn da, loét da, có th ể di căn h ạch c ổ
hay di căn phổi, xương [7].
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thường, chụp cản quang
XQ thường: Ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nước bọt mà ch ủ y ếu
được sử dụng trong chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt.
Chụp tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang: Với nguyên lý bơm
chất cản quang tan trong nước vào tuyến một cách t ừ t ừ, sau đó ch ụp
với hai phim thẳng nghiêng hoặc tư thế chụp phim Hirtz. Có giá tr ị trong
chẩn đoán sỏi ống tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuy ến. Đ ối
với bệnh lý u tuyến nước bọt chỉ nhìn thấy khi u đẩy dồn ống tuy ến,
không thấy khi u nằm nông hoặc ở vùng không có ống tuy ến và không
phân biệt được bản chất u. Hiện ít được sử dụng trên lâm sàng.
1.3.2.2. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ th ực hiện và có giá
trị cao trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến nước bọt bình th ường tăng
âm nhẹ so với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.


Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất.


12

12


Đặc điểm nghi ngờ ác tính:
+ Bờ không rõ nét, ít giới hạn.
+ Không đồng nhất (xuất huyết, hoại tử).
+ Kích thước lớn (>4cm).
+ Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch. Sự phân bố mạch của khối

u ác tính là không đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm
Doppler màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân bi ệt ch ắc
chắn giữa các khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [8].
+ Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi.
+ Hạch vệ tinh.


Vai trò của siêu âm
+ Khẳng định sự hiện diện của khối u.
+ Phân định u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến.
+ Đưa ra nhận định ban đầu bản chất lành hay ác tính.
+ Siêu âm Doppler có thể đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong u.
+ Siêu âm còn được dùng để dẫn đường khi chọc hút t ế bào b ằng

kim nhỏ hay sinh thiết. Tuy nhiên siêu âm có hạn chế trong việc đánh giá
thùy sâu tuyến. Mặt khác việc đánh giá kết quả còn ph ụ thuộc vào m ột
số yếu tố như: bệnh nhân có cổ ngắn, người béo và kinh nghi ệm của bác
sĩ siêu âm vùng đầu cổ [9],[10].
Một vấn đề quan trọng cần lưu ý khi siêu âm là các kh ối u ác tính và
di căn nhỏ (đường kính dưới 20 mm) và các khối u ác tính bi ệt hóa cao
bởi vì chúng có thể mang vẻ lành tính: cấu trúc đồng nh ất, các bờ nh ẵn,
rõ. Các khối u đó cũng gây các vấn đề khó khăn tương t ự v ới các ph ương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác (CT và MRI).


13

13

Hình 1.4. Trên siêu âm thấy khối u có bờ đều và rõ; có dấu hi ệu phá h ủy
xương hàm (mũi tên rỗng), một dấu hiệu gợi ý sự ác tính [14]
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
CT là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch
điều trị, theo dõi các khối u vùng đầu mặt cổ.
Kỹ thuật chụp: Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal v ới đậm
độ trong khoảng +30 - +60 HU (Hounsfield units – đơn v ị Hounsfield).
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Trên phim chụp MRI, tuyến nước bọt giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng
tín hiệu ở thì T2. MRI có nhiều lợi th ế h ơn c ắt l ớp vi tính do không s ử
dụng tia X và đánh giá tốt phần mềm. Nó không ch ỉ đánh giá t ốt v ị trí,
kích thước, mật độ mà còn cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình
trạng xâm lấn tổ chức xung quanh, bờ khối u.
Hình ảnh ung thư tuyến nước bọt thường gặp : bờ nham nhở, kh ối
xâm lấn mô tuyến xung quanh, mô mỡ, các cấu trúc lân cận, xem tổn

thương rõ nhất trên phim T1 trước tiêm thuốc đối quang t ừ. Tình tr ạng
di căn hạch cổ, tình trạng xâm nhiễm u vào các cấu trúc khoang sâu c ủa
mặt như cơ cắn, khoang cạnh họng, xâm nhiễm quanh thần kinh dọc
theo dây VII, dây tam thoa, đánh giá này rõ h ơn ở pha sau tiêm thu ốc đ ối


14

14
quang từ. Giảm tín hiệu T2 có giá trị chỉ điểm ác tính, nh ưng có tỉ l ệ lành
tính [11],[12].

Hình1.5. Ung thư tuyến mang tai trái [21]
PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán: việc PET/CT ngày càng được
ứng dụng rộng trong lâm sàng làm cho chẩn đoán ung th ư tuy ến n ước
bọt. Đặc biệt, khi sử dụng PET/MRI có giá trị rất cao vì nó cho phép ta
đánh giá khối u về cả giải phẫu (MRI) và chuyển hóa (PET).
1.3.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-fine needle aspiration)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, cung c ấp
thông tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị.


Ưu điểm:
+ Dễ làm, an toàn, xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng.
+ Có hiệu quả và chính xác (độ nhạy 86-100%, độ đặc hiệu 90-

100%).
+ Cung cấp nhanh kết quả (thường trong vòng 15-30 phút) ph ục v ụ
cho quá trình điều trị.




Nhược điểm: có tỷ lệ âm tính giả đòi hỏi phải làm lại nhiều lần.
Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy cho tất cả các bệnh
nhân u tuyến nước bọt (dưới hàm, tuyến mang tai) trừ một số chống
chỉ định cần cân nhắc.


15

15


Chống chỉ định:
+ Cơ địa dễ chảy máu.
+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.



Các biến chứng có thể gặp:
Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân

sợ hãi. Tuy nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng
quy trình.
1.3.2.6. Chẩn đoán mô bệnh học
Trong các chẩn đoán tuyến nước bọt ác tính, chẩn đoán mô bệnh
học được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuy ến n ước bọt
khác nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO
2005) hiện đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới [2]. Theo phân loại
này, các u ác tính của tuyến nước bọt gồm các type sau:

Mã ICD-O
Ung thư biểu mô tuyến nang
Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

8550/
3

Ung thư biểu mô nang dạng tuyến
Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp

8430/
3

Ung thư biểu mô cơ biểu mô
Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu

8200/
3

Ung thư biểu mô tế bào đáy
Ung thư biểu mô tuyến bã

8525/
3

Ung thư biểu mô tuyến-lympho tuyến bã
Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

8562/
3

Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid

8310/
3
8147/


16

16
Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt

3

Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu
Ung thư cơ biểu mô

8410/
3

Carcinosarcoma
Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

8410/
3

U tuyến đa hình có di căn ( Metastasizing pleomorphic

adenoma)

8440/
3

Ung thư biểu mô vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8480/
3

Ung thư biểu mô tế bào lớn
Ung thư biểu mô lympho

8290/
3

Sialoblastoma (u nguyên bào tuyến nước bọt)

8500/
3
8140/
3
8982/
3
8941/
3
8980/
3
8940/

1
8070/
3
8041/
3
8012/


17

17
3
8082/
3
8974/
1
8940/
1.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng

0

Phân loại giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer - 2010)


Phân loại theo TNM:
 T (Tumor)
- Tx: Không xác định được u nguyên phát.
- To: Không có bằng chứng u nguyên phát.
- T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm và không xâm lấn ra ngoài nhu

mô.
- T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 nh ưng ≤ 4cm và không
xâm lấn ra ngoài nhu mô.
- T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm và/ hoặc u xâm l ấn ra
ngoài nhu mô.
- T4a: Khối u xâm lấn ra da, xương hàm dưới, ống tai và/ho ặc dây
thần kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao
bọc động mạch cảnh.


N (Lympho nodes)
- Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
- N0: Không có dấu hiệu di căn hạch.
- N1: Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên có đường kính ≤3cm.
- N2:


N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính từ 3-<6cm.



N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≤ 6cm.


18

18


N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≤ 6cm.

- N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6cm.


M (Metastases)
- M0: Không có di căn xa.
- M1: Có di căn xa.



Giai đoạn:
I

T1

N0

M0

II
III

T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T4a

T1
T2
T3
T4a
T4b
Tbất kỳ
Tbất kỳ

N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N2
N2
N2
Nbất kỳ
N3
Nbất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

IVa

IVb
IVc
1.5. Điều trị
1.5.1. Phẫu thuật

Sự khỏi bệnh và chất lượng cuộc sống phụ thuộc phần l ớn vào ch ỉ
định điều trị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên vì vậy bệnh nhân ph ải
được giải thích trước về cách thức phẫu thuật, nguy cơ bệnh nhân bị liệt
mặt, các biến chứng khác có thể xảy ra và phải có sự đồng ý của bệnh
nhân.



Chỉ định:


19

19
- Đối với khối u: khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều

có chỉ định phẫu thuật, không nên chỉ lấy u (nhân) đ ơn thuần, l ấy b ỏ
thuỳ nông trong những trường hợp khối u ở thuỳ bên (hay gặp). Cắt b ỏ
toàn bộ tuyến trong những trường hợp khối u ở thuỳ sâu cùng v ới ph ẫu
tích bảo tồn dây thần kinh mặt và các nhánh của nó. Ph ẫu thuật c ắt
tuyến "thăm dò" tối thiểu nhằm để chẩn đoán và điều trị. Toàn bộ bệnh
phẩm được kiểm tra bằng phương pháp cắt lạnh (sinh thiết t ức thì):
+ Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại, nếu u l ớn di ện cắt u còn ti ếp
cận hoặc u nhỏ ở thuỳ sâu thì cắt bỏ hoàn toàn tuyến nước bọt.
+ Nếu ác tính: Cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí kích
thước, bảo tồn dây thần kinh mặt. Trường h ợp u xâm l ấn rộng vào da,
cơ... có thể phải phẫu thuật tạo hình ngay sau khi cắt bỏ r ộng.
- Đối với dây thần kinh mặt: Bảo tồn dây thần kinh mặt là một
nguyên tắc quan trọng trong phẫu thuật. Sự phẫu tích có th ể khó ho ặc
dễ thực hiện. Sự kém cỏi trong động tác là hay can thiệp thô b ạo (kéo
dài dây thần kinh, kẹp, đốt điện) có th ể gây ra liệt. S ự hy sinh m ột hay
nhiều nhóm dây thần kinh mặt được chỉ định trong những trường h ợp:
+ Ung thư xâm lấn vào dây thần kinh do nhận định trên lâm sàng và
giải phẫu bệnh (dấu hiệu liệt mặt trước khi mổ).
+ Đối với ung thư biểu mô tuyến nang đã xâm lấn vào dây th ần kinh
thì phẫu thuật cắt bỏ dây VII được chỉ định và cắt bỏ tới tổ ch ức lành,
được kiểm tra bằng sinh thiết tức thì (vì lý do ở th ể này u xâm nhi ễm
vào vỏ dây thần kinh và tái phát ở xa của vùng phẫu thuật) [13],[14].
+ Các trường hợp bị đứt hoặc cắt đoạn dây VII có thể ghép dây th ần
kinh, thông thường người ta lấy dây thần kinh tai lớn hoặc th ần kinh da
- đùi (sự phục hồi khoảng tháng thứ 8 đến tháng th ứ 12). Ch ống ch ỉ đ ịnh
ghép thần kinh trong các trường hợp ung th ư xâm lấn rộng [14].


20

20
- Đối với hạch:
+ Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc - sinh thi ết
tức thì nếu (+) vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.
+ Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét h ạch c ổ tri ệt căn. Lấy
toàn bộ hệ thống hạch cùng cơ ức đòn chũm, tuyến dưới hàm, cơ nhị
thân bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai thành một khối. Ch ỉ còn
để lại các cấu trúc sau: động mạch cảnh, dây thần kinh ph ế vị, th ần kinh
giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới l ưỡi, nhánh th ần kinh c ằm
mặt. Phẫu tích cầm máu kỹ - chú ý nếu ở bên trái khi phẫu tích vùng
thượng đòn có ống ngực, cần thận trọng bảo tồn tránh làm rách. Nếu
làm rách khâu lại bằng chỉ 6.0.
- Đối với u tái phát: thường phẫu thuật khó khăn, đặc biệt là phẫu
thuật bảo tồn dây VII. Có thể phải phẫu thuật vào x ương chũm đ ể tìm
gốc dây thần kinh hoặc tìm từ nhánh nhỏ ngoại biên (sử dụng kính
phóng đại và máy kích thích thần kinh).


Các bước phẫu thuật (theo quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Ung bướu - Số 3338/QĐ-BYT):
Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được giải thích, làm đầy đủ các

xét nghiệm cơ bản cho một cuộc phẫu thuật. Bệnh nhân n ằm ng ửa trên
bàn phẫu thuật, đầu được cố định nghiêng sang bên lành. Bác sỹ ph ẫu
thuật đứng bên bệnh, người phụ đứng đối diện.
Vô cảm: Gây mê toàn thân.
Thì 1: Rạch da và bộc lộ dây VII
Đường rạch cổ điển là rạch da theo đường Redon hình l ưỡi lê b ắt
đầu từ trên nắp tai 1 cm, theo rãnh trước tai sau đó ch ạy xuống d ưới dái

tai để đến chạy theo bờ trước cơ ức đòn chũm ở 1 cm sau b ờ tự do của
nó xuống dưới tiếp nối với mặt phẳng của xương móng. Để che b ớt s ẹo


21

21
làm tăng tính thẩm mỹ, có thể sử dụng đường rạch da trong ph ẫu thu ật
căng da mặt (lifting).
Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được c ầm máu. Bó m ạch
thái dương nông được tìm và thắt ở vị trí cao nhất có thể. Không nên bóc
tách quá nhiều vì dây VII, đặc biệt là nhánh môi d ưới th ường đi ra nông
rất sớm. Dùng dao điện hoặc kéo bóc tách cân và ph ần dính vào tuy ến
như ống tai sụn, bờ trước cơ ức đòn chũm.

Hình 1.6: Vùng phẫu thuật và đường rạch da [15],[16]

Hình 1.7: Bộc lộ tuyến mang tai [15],[16].
Bộc lộ dây VII: giải phóng mặt sau của tuy ến ra khỏi b ờ tr ước c ủa
cơ ức đòn chũm, bộc lộ cơ nhị thân. Dây VII xuất hiện ở bờ trên và trong
của cơ theo hướng đường phân giác của góc chũm - nhĩ. Bút th ử th ần
kinh sẽ giúp phẫu thuật viên xác định chính xác dây VII và từ đây dây VII
được bộc lộ theo mặt ngoài từ sau ra trước đến tận chỗ chia đôi.


22

22

Hình 1.8: Tìm và bộc lộ dây TK VII [15],[16].

Thì 2: Cắt thùy nông
Dùng kéo đi theo mặt phẳng của thần kinh và chạy giữa m ặt phẳng
này với mặt phẳng nông, men theo các nhánh của dây VII bóc tách toàn
bộ thùy nông của tuyến trong khi bảo tồn được dây VII. Quá trình bóc
tách này thường xuyên bị cản trở bởi sự chảy máu cần tới cầm máu
bằng dao điện lưỡng cực. Động mạch ngang mặt cũng nh ư các tĩnh
mạch mặt sau, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch nối cần được th ắt.

Hình 1.9: Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII [15],[16].


23

23
Thì 3: Cắt thùy sâu
Bóc tách thùy sâu ra khỏi mặt phẳng thần kinh và nâng nh ẹ các s ợi
thần kinh nhưng không quá căng. Trong trường h ợp cần thiết, việc th ắt
chờ động mạch cảnh ngoài được thực hiện nhằm mục đích tránh không
cầm được máu khi động mạch hàm trong bị tổn thương và chui vào
khuyết Juvara. Toàn bộ thùy sâu được lấy ra khỏi vùng tuyến. Kiểm tra
cầm máu và hoạt động của thần kinh trước khi đóng.

Hình 1.10: Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII [15],[16].
Thì 4: Đóng vết mổ: theo 2 lớp, có đặt dẫn lưu áp lực âm. Băng ép nhẹ.


Biến chứng phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi h ỏi

phải bóc tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm trong tuy ến. Các bi ến

chứng có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc xảy ra muộn. Có hai lo ại bi ến
chứng: biến chứng không đặc hiệu liên quan đến phẫu thu ật (t ụ máu,
nhiễm khuẩn, hoại tử da) và biến chứng đặc hiệu trong ph ẫu thu ật
tuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng Frey, rò nước bọt).


24

24
Biến chứng không đặc hiệu:
Tụ máu và/ hoặc chảy máu sau phẫu thuật

•


Phần lớn các tụ máu có giới hạn, không cần phẫu thuật lại và hiếm
khi có chảy máu nhiều cần can thiệp ngoại khoa.


Biến chứng nhiễm khuẩn

Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vì đây là loại phẫu thuật vô
trùng. Vi khuẩn có thể gặp là nhóm Streptocoque và Staphylococus
aureus, tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phòng tr ước m ổ là không
cần thiết.


Biến chứng da

Hay xuất hiện sớm, thường gặp thiểu dưỡng và hoại tử da, vùng da

hay gặp là sau tai nhất là khi rạch da có một góc quá nh ọn. Bi ến ch ứng
này gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ của sẹo như là sẹo lồi.
Biến chứng đặc hiệu:
 Liệt mặt
Liệt mặt là biến chứng đáng sợ nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật
•

viên, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ và chức năng cho bệnh
nhân. Khi làm đứt dây VII hoặc các nhánh lớn của nó thì ph ải s ửa ch ữa
ngay bằng cách ghép hoặc khâu. Liệt mặt có th ể là liệt nhẹ hoặc liệt
hoàn toàn. Liệt nhẹ là tình trạng giảm trương lực hoặc lực cơ ở vùng
trán, cung tiếp, môi trên và vùng cằm. Liệt hoàn toàn là tình tr ạng m ất
hoàn toàn trương lực hoặc lực cơ.
- Liệt mặt tạm thời: liệt mặt một phần hay toàn bộ xuất hiện ngay
lập tức sau khi cắt tuyến mang tai cho dù dây th ần kinh v ẫn đ ược b ảo
tồn. Thông thường, loại liệt mặt này sẽ tự biến mất sau vài tuần hoặc
vài tháng. Thường xảy ra ở nhánh môi dưới ở bên đã được ph ẫu thuật.
Nguyên nhân là sang chấn thần kinh VII do sự đè ép, sự co lại hay bị khô
trong quá trình phẫu thuật hoặc do thiếu máu, th ường xảy ra khi dây


25

25
thần kinh ở gần lỗ trâm chũm, nơi có nhánh của động mạch trâm chũm
nuôi dưỡng nó hoặc do các thao tác với dây thần kinh quá mạnh.
- Liệt mặt vĩnh viễn: xảy ra khi dây thần kinh mặt bị u phá hủy
hoặc do việc hy sinh dây VII vô tình hoặc có ch ủ ý của ph ẫu thu ật viên.
Nếu dây thần kinh bị tổn thương có chủ ý thì c ần ph ải s ửa ch ữa ho ặc
giảm thiểu hậu quả của liệt mặt bằng cách mổ ghép thần kinh hoặc

ghép thần kinh hoặc nối ghép thần kinh hạ thiệt cùng bên với nhánh
thần kinh VII [17],[18],[19].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tần số liệt mặt:
+ Bản chất u.
+ Kích thước u.
+ Vị trí của u so với dây VII.
+ Tiền sử điều trị.
+ Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến hay từng ph ần.
+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chất lượng dụng cụ ph ẫu
thuật.


Hội chứng Frey
Hội chứng Frey do Lucie Frey mô tả vào năm 1923 v ới tên là h ội

chứng thần kinh tai - thái dương.
- Xuất hiện sau phẫu thuật khoảng vài tháng, thậm chí vài năm sau
với biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hôi ở vùng mang tai khi có m ột
kích thích nào đó làm bài tiết nước bọt như ăn, uống…[17].
- Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh tai - thái d ương trong
quá trình phẫu thuật tuyến mang tai. Khi dây thần kinh này t ự ph ục h ồi,
một vài sợi giao cảm đáng lẽ phải đi vào nhu mô tuy ến thì l ại đi sai
đường, phân nhánh vào các tuyến mồ hôi của da và các tiểu động mạch
dưới da.