Hội chứng dễ bị tổn thương(frailty) và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại bệnh viện lão khoa trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Già hóa dân số là một trong những vấn đề toàn cầu và ảnh hưởng
lớn đến tất cả các khía cạnh của xã hội. Hiện nay trên thế giới cứ chín09
người thì có một01 người từ 60 tuổi trở lên và con số này dự tính đến năm
2050 sẽ tăng lên, cứ năm05 người sẽ có một 01 người từ 60 tuổi trở lên. Tại
Việt Nam, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên đang ở nhóm cao nhất thế giới và và
dự kiến sẽ chạm ngưỡng 10% tổng dân số vào năm 2017 (ngưỡng thể hiện cơ
cấu dân số già), và đến năm 2037, tỷ trọng người từ 60 tuổi trở lên ở nước ta
sẽ tiếp tục tăng nhanh, dự báo lớn hơn hoặc bằng 20% tổng dân số. [1]. Như
vậy vấn đề gGià hóa dân số đã đặt ra một thách thức lớn đối với ngành y tế
trong việc chăm sóc, phòng ngừa và, điều trị cho người cao tuổi.
Hội chứng dễ bị tổn thương ( Frailty)Frailty) là một hội chứng lão
khoa,ở người cao tuổi xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng
nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưng bởi trạng thái dễ bị tổn thương
với các yếu tố về thể chất, xã hội và môi trường . [2]. Hội chứng dễ bị tổn
thương ( HCDBTT)ội chứng dễ bị tổn thương có thể dẫn đến nhiều hậu quả
bất lợi trên người cao tuổi như té ngã, suy giảm nhận thức, khuyết tật, sống
phụ thuộc, cũng như gia tăng tỷ lệ tử vong, sử dụng quá nhiều thuốc, kéo dài
thời gian nằm viện nhưng đồng thời đây cũng ó thể là một dấu hiệu tiên lượng
quan trọng nhằm góp phần ngăn chặn, trì hoãn tình trạng tiến triển nặng hơn .
[3]. Do đóNhư vậy, phát hiện, sàng lọc và can thiệp sớm những bệnh nhân
cao tuổi có HCDBTThội chứng dễ bị tổn thương là biện pháp hữu hiệu nhằm
giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và chi phí cho xã hội.
Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về
HCDBTTtình trạng dễ bị tổn thương trong cộng đồng cũng như trên bệnh
nhân lão khoa nằm viện, tỷ lệ này có sự khác nhau giữa các quốc gia, các

2

chủng tộc và giới tính. Tỷ lệ mắc hội chứng này dao động từ 4,.,0% đến
59,.,1%, tùy thuộc vào cộng đồng dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh
giáđịnh nghĩa của HCDBTThội chứng dễ bị tổn thương sử dụng .[4]. Ngoài
ra, HCDBTT tình trạng dễ bị tổn thương cao hơn ở phụ nữ (30% trong
Barbados đến 48,.,2% ở Chilêe) so với nam giới (21,.,5% ở Barbados đến
35,.,4% ở Braxzilin) .[5].HCDBTT Tình trạng dễ bị tổn thương trong các
nghiên cứu trên bênh nhân lão khoa nhập viện rất cao, từ khoảng 27 % đến
47% và các nhóm bệnh nhân có HCDBTT tình trạng dễ bị tổn thương thường
có thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng, và tử vong cao hơn .[6-8].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành nhằm xác định tỷye lệ
và các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng dễ bị tổn thươngHCDBTT ở
người cao tuổi i như bệnh tiểu đường, viêm khớp, tình trạng hút thuốc, chỉ số
khối cơ thể, nhận thức, các bệnh kèm theo là các yếu tố có ý nghĩa dự báo nguy cơ
gia tăng hội chứng dễ bị tổn thương theo thời gian .[9]..
Tuy nhiên, cho đến nay HCDBTTtình trạng dễ bị tổn thương còn là
một vấn đề khá mới mẻ tại Việt Nam,. Hiện nay các nghiên cứu ghi nhận
về hội chứng nàytình trạng dễ bị tổn thương trên người cao tuổi còn khá
khiêm tốn mặc dù tính bức thiết của vấn đề này trong việc chăm sóc sức
khỏe người cao tuổi là rất lớn. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu:
“Hội chứng dễ bị tổn thương(Frailty) và các yếu tố liên quan trên
bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bbệnh viện Lão Khoa Trung ưƯơng” với
hai mục tiêu:.

Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:


3

1.

Đánh giá tỷ lệ hội chứng dễ bị tổn thương trên bệnh nhân cao
tuổi điều trịnhập viện tại Bệnh viện Llão Kkhoa Trung Ưương
bằng hai tiêu chuẩn Fried sửa đổiFFI và REFS.

2.

Khảo sát một sốTìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất
hiện hội chứng dễ bị tổn thương trên các bệnh nhân cao tuổi điều
trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ươngnhập viện.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.
1.. ,Đại cương:
1.1.1. Định Nnghĩa:

[10]Khái niệm:
HCDBTTHội chứng dễ bị tổn thương (Frailty) là một hội chứng lâm
sàng thường gặp ở người cao tuổi, dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức
khỏe như tình trạng té ngã, khuyết tật, tăng số lần nhập viện và thậm chí là
tử vong.
Nhận thức được tầm quan trọng và lợi ích trong việc phát hiện, sàng lọc
và can thiệp sớm hội chứng dễ bị tổn thương, trong hai thập kỷ nay đã có rất
nhiều tài liệu nghiên cứu về hội chứng này được công bố. Trong khi hầu hết

các nhà lão khoa có thể xác định chính xác bệnh nhân có HCDBTT hội
chứng dễ bị tổn thương thì vẫn chưa có sự đồng thuận về định nghĩa của
nó .[2].
Khái niệm về HCDBTT xuất hiện lần
đầu tiên vào năm 1968 trong một nghiên cứu cắt ngang trên các đối tượng cao
tuổi trong cộng đồng. Nghiên cứu này đã phác thảo HCDBTT như một phản
ứng quá mức và không tương xứng của người cao tuổi với những sự kiện bất
lợi .[10]. Từ trước những năm 1990, Hội chứng dễ bị tổn thương được sử


5

dụng để mô tả những người cao tuổi bị tàn tật, sống trong các trại dưỡng lão
và gần với cuối cuộc đời. Đến cuối năm 1990, Roocwood và cộng sự đã đề
xuất HCDBTThội chứng dễ bị tổn thương là trạng thái trong đó người cao
tuổi cần sống phụ thuộc vào người khác để thực hiện các hoạt động sinh
hoạt hàng ngày .[3]. Sau đó nhóm nghiên cứu này đã nghiên cứu và phát
triển thành chỉ số HCDBTT (Frailty Index (FI)), có khả năng dự đoán
nguy cơ cao tử vong và phải sống trong các trại dưỡng lão của người cao
tuổi .[11].
Hầu hết các định nghĩa mô tả HCDBTThội chứng dễ bị tổn thương bao
gồm các triệu chứng về suy giảm chức năng, giảm sức khoẻ , giảm dự trữ sinh
lý, dễ bị ốm đau và tử vong. Do đó phần lớn các định nghĩa gồm có các triệu
chứng lâm sàng về suy giảm di động, sức mạnh, sức bền, dinh dưỡng và hoạt
động thể chất, một số định nghĩa khác còn có giảm về nhận thức và trầm cảm
.[12].
Nhiều định nghĩa hội chứng dễ bị tổn thương về thể chất sử dụng các
phép đo về chức năng và thực hiện các động tác để xác định sự suy giảm về di
động và sức mạnh ở người cao tuổi có hội chứng này .[12].
Theo nghiên cứu của Studenski và cộng sự đã cho thấy rằng phép đo

lường kết hợp giữa tốc độ bước đi, khả năng đứng lên khi đang ngồi trên ghế
và kỹ năng cân bằng có thể dự đoán sự suy giảm về mặt chức năng, tình trạng
tái nhập viện và sự suy giảm về sức khỏe ở bênh nhân cao tuổi .[13].
Vào đầu năm 2000, Fried và các đồng nghiệp đã mô tả HCDBTThội
chứng dễ bị tổn thương với các tiêu chí khách quan nhằm tách biệt hội
chứng nàydễ bị tổn thương với tình trạng khuyết tật và tình trạng nhiều
bệnh kèm theo . HCDBTT theo Fried (FFI) Sự yếu đuối được định nghĩa là
một hội chứng lâm sàng, gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạng
yếu đuối, sức bền và năng lượng kém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể


6

lực thấp. Người cao tuổi có từ ba3 tiêu chí trở lên sẽ chẩn đoán là có
HCDBTT hội chứng dễ bị tổn thương .[13].
Tóm lại, HCDBTThội chứng dễ bị tổn thươngng (Frailty) là một trạng
thái lâm sàng xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng nhiều
hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưng bởi trạng thái dễ bị tổn thương
với các yếu tố căng thẳng và dự đoán kết quả bất lợi cho sức khỏe .[2].
Yếu tố căng thẳng được định nghĩa là sự kiện, kích thích, hoặc thay đổi gây
ra đáp ứng; nó thường được coi là tiêu cực , nhưng những kích thích tích cực
cũng có thể gây ra phản ứng toàn thân .
1.1.2. Các mô hình khái niệm về hội chứng dễ bị tổn thương:
Các nhà khoa học đã đề xuất ba giả thuyết nhằm giải thích bản chất
cũng như sự phát triển của HCDBTT:
- Thuyết độ tin cậy: Thuyết độ tin cậy cho rằng tất cả sinh vật sống vốn
dĩ chỉ có một số lượng hạn chế hệ thống sinh học dự phòng để duy trì cân
bằng nội môi. Đến một độ tuổi nhất định sẽ dần dần tích lũy những thiếu hụt
(thiệt hại về gen, các bệnh kèm theo và sang chấn tâm lý), dẫn đến cạn kiệt hệ
thống dự trữ sinh lý và gia tăng tử vong .[14]. Mitnitski, Mogilner, và

Rockwood đã áp dụng thuyết độ tin cậy trong nghiên cứu HCDBTT và phát
triển thành chỉ số HCDBTT (Frailty Index), bao gồm các tích lũy thâm hụt
liên quan đến lão hóa trên nhiều hệ thống sinh lý .[15]. Quan điểm này cũng
nhận được sự đồng thuận của một số nghiên cứu thuần tập quy mô lớn khác.
[16-18].
- Thuyết tải ổn định phân phối (Allostatic Load- AL)
Lý thuyết tải ổn định phân phối mặc nhiên cho rằng một lượng đủ lớn
của quá trình hao mòn tự nhiên trên toàn hệ thống sinh lý ảnh hưởng đến
trạng thái cân bằng sinh học. Chỉ số tải ổn định phân phối bao gồm dấu ấn


7

sinh học của tim mạch, chuyển hóa, nội tiết và quá trình viêm có mối liên
quan và là những dấu ấn cận lâm sàng của HCDBTT [19].
- Thuyết phức tạp:
Thuyết phức tạp tập trung làm sáng tỏ sự tương tác trên toàn hệ thống
điều khiển chi phối phản ứng của hằng định nội môi với những yếu tố căng
thẳng bên trong và bên ngoài cơ thể. Lý thuyết này tập trung trên cả chất
lượng của sự tương tác trong các hệ thống sinh học và số lượng tích lũy sinh
lý bất thường . [20]. Theo thuyết này ''“ Sự suy giảm của mạng lưới phức tạp
của các tín hiệu tương tác sinh lý. . . có thể làm tổn hại đến khả năng gắn kết
sinh lý bù trừ thích nghi để đáp ứng với căng thẳng và dẫn đến tổn thương
lâm sàng lớn hơn hay hội chứng dễ bị tổn thương "” .[21]. Từ đó các nhà
nghiên cứu đã đề xuất một số dấu ấn sinh học như một phép đo đại diện cho
sự suy giảm sinh lý phức tạp.
Tóm lại, HCDBTT có mối liên quan độc lập với số lượng tuyệt đối của
suy giảm hệ thống sinh lý, nhiều hệ thống cho thấy bất thường chức năng, sự
gia tăng của hội chứng dễ bị tổn thương và rối loạn điều hòa trong một mạng
lưới tương tác phức tạp.

..

1.2. Các giai đoạn của hội chứng dễ bị tổn thương:
Các tác giả đã phân chia quá trình phát triển của HCDBTT thành ba

giai đoạn, mỗi giai đoạn đều liên quan đế n sự suy giảm trong dự trữ cân
bằng nội môi.
1.2.1. Tiền hội chứng dễ bị tổn thương (Ppre frailty)
Tiền HCDBTT là giai đoạn lâm sàng diễn ra một cách thầm lặng, đây
là một trạng thái dự trữ sinh lý đủ để cho phép cơ thể phản ứng đầy đủ với


8

bất kỳ tác nhân gây bệnh như bệnh cấp tính, tổn thương hoặc các yếu tố căng
thẳng, với một cơ hội hồi phục hoàn toàn.
1.2.2. Hội chứng dễ bị tổn thương ( The frailty state)
Tình trạng dễ bị tổn thương được đặc trưng bởi sự hồi phục chậm và
không hoàn toàn sau khi mắc các bệnh cấp tính mới, các tổn thương hoặc các
yếu tố căng thẳng, có thể hiểu rằng các chức năng dự trữ sẵn có không đủ để
cho phép cơ thể hồi phục hoàn toàn. Nhiều tác giả cũng thống nhất HCDBTT
là một tập hợp bao gồm nhiều biểu hiện trên các lĩnh vực khác nhau như suy
dinh dưỡng, hoạt động chức năng bị phụ thuộc, thời gian nằm tại giường kéo
dài, lở loét các điểm tỳ đè, rối loạn dáng đi, suy nhược tổng quát, sút cân,
chán ăn, té ngã, mất trí nhớ, gãy xương hông, mê sảng, lú lẫn và tình trạng
dùng quá nhiều thuốc. Quan trọng là HCDBTT không phải là tình trạng
khuyết tật, dưới tác động của các yếu tố sang chấn tâm lý, hội chứng này mới
dẫn đến tình trạng khuyết tật.
1.2.3. Biến chứng của hội chứng dễ bị tổn thương (Fraity complication)

Các biến chứng của HCDBTT có liên quan trực tiếp với những tổn
thương sinh lý do sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịu
đựng với các yếu tố căng thẳng của cơ thể. Hậu quả là dẫn đến tăng nguy cơ
té ngã, suy giảm chức năng dẫn đến khuyết tật, tình trạng dùng quá nhiều
thuốc, gia tăng nguy cơ nằm viện, lây nhiễm chéo và tử vong.


9

HIỆU XUẤT

TIỀN
HCDBTT

HCDBTT

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG
THẲNG BÊN NGOÀI

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG
THẲNG BÊN NGOÀI

BIẾN CHỨNG CỦA
HCDBTT

LÂM SÀNG THẦM LẶNG

SUY GIẢM LÂM SÀNG

Cơ chế cân bằng nội môi

QUÁ TRÌNH LÃO HÓA

KIỂU HÌNH HCDBTT

KẾT QUẢ BẤT LỢI

TUỔI

HìnhSơ đồ 1.1. Sự phát triển của hội chứng dễ bị tổn thương ( HCDBTT)
cùng quá trình lão hóa [22, 23]

1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng dễ bị tổn thương
1.3.1. Cấp độ 1 - Thay đổi ở mức tế bào:
Mặc dù không có nguyên nhân cụ thể gây ra HCDBTT, [25]các nhà
khoa học nỗ lực để phác thảo cơ chế phân tử và hệ thống của nó. Theo
Walston, ở mức độ tế bào, sự tích lũy tổn thương oxy hóa là một trong những
nguyên nhân dẫn đến HCDBTT .[24]. Bên cạnh đó sự suy giảm nhiễm sắc
thể, dẫn đến những biến đổi trong phân chia tế bào và tổng hợp protein có liên
quan đến sự suy giảm sinh lý ở người cao tuổi.


10

Các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở những người cao tuổi có
nhiễm sắc thể ngắn hơn gần như gấp đôi so với những người có nhiễm sắc thể
dài hơn .[25]. Tuy nhiên, trên một nghiên cứu cắt ngang của Woo và cộng sự
lại [27]không tìm thấy mối quan hệ giữa chỉ số FI (một chỉ số để đánh giá hội
chứng dễ bị tổn thương) và chiều dài nhiễm sắc thể [26]. Như vậy, chiều dài
của nhiễm sắc thể có thể là một dấu ấn sinh học của quá trình lão hóa ở mức

độ tế bào, tuy nhiên có thể không đại diện cho HCDBTT. Do vậy cần có
thêm nhiều nghiên cứu [26]để khám phá cơ sở phân tử của HCDBTT.
1.3.2. Cấp độ 2- Rối loạn điều hòa hệ thống
Trên một cấp độ cao hơn, các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình viêm, rối
loạn điều hòa nội tiết tố, rối loạn miễn dịch, kích hoạt các con đường đông
máu và trao đổi chất bất thường có mối liên quan mật thiết với HCDBTT:.

1.2. Cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng dễ bị tổn thương là một quá trình
phức tạp, với sự tham gia và tác động qua lại của nhiều yếu tố, trong đó có
những yếu tố vẫn chưa được sáng tỏ.
Các nghiên cứu cho thấy rằng các cytokine viêm, nội tiết tố, hệ
thống thần kinh trung ương (CNS), hệ thống thần kinh giao cảm (SNS) là
những nhân tố quan trọng trong duy trì hoạt động của cơ vân và gây ra
một loạt các biến đổi phân tử và sinh lý có thể góp phần vào sự phát triển
của hội chứng dễ bị tổn thương.
1.3.2.1. Rối loạn điều hòa quá trình viêm
Quá trình viêm đóng một vai trò quan trọng trong HCDBTT. Trong
nghiên cứu kết hợp cắt ngang thực hiện trên ít nhất ba quần thể khác nhau đã
xác định mối quan hệ mật thiết giữa HCDBTT và sự tăng cao của cytokin


11

IL-6, protein C phản ứng, các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đơn nhân
và bạch cầu trung tính [27].
IL-6 là một cytokin gây viêm có mức độ lưu hành gia tăng ở người cao
tuổi, đặc biệt là người cao tuổi có HCDBTT. Sự gia tăng mức độ IL-6 theo tuổi
có liên quan đến một số quá trình sinh lý bệnh học, bao gồm cả xơ vữa động
mạch, loãng xương, teo cơ người già (sarcopenia ), suy giảm chức năng, khuyết

tật, cũng như tất cả các nguyên nhân tử vong ở người cao tuổi. Ngoài ra, tăng
mức độ IL-6 có liên quan đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh ngay cả trên
người đàn ông lớn tuổi và phụ nữ có hoạt động chức năng tốt. Trong một nghiên
cứu theo chiều dọc, Ferrucci và các đồng nghiệp báo cáo rằng mức độ IL-6 tăng
cao dự đoán nguy cơ cao đáng kể cho sự phát triển khuyết tật về thể chất và
giảm nhanh hơn trong sức mạnh cơ bắp và hiệu suất hoạt động cơ trong một
thời gian theo dõi 3,5 năm ở sống trong cộng đồng .[28]. .
Protein phản ứng C (CRP), được phát hiện vào năm 1930 như một
chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính, một loại protein do gan sản xuất ra và
được phóng thích vào máu trong vòng một vài giờ sau khi mô bị tổn thương
do bị nhiễm khuẩn hoặc nguyên nhân khác gây ra viêm. Ngoài ra nồng độ
protein phản ứng C cao có liên quan đến bệnh tim mạch. Hai nghiên cứu
thuần tập lớn đã chứng minh mối liên quan trực tiếp của dấu ấn viêm này với
hội chứng dễ bị tổn thương. Trong nghiên cứu sức khỏe tim mạch, Walston và
các đồng nghiệp đã chỉ ra mối liên quan đáng kể của nồng độ protein phản
ứng C cao trong HCDBTT sau khi loại trừ bệnh tim mạch và bệnh tiểu đường
và điều chỉnh các đặc điểm nhân khẩu học cơ bản. Dữ liệu từ các nghiên cứu
dọc về lão hóa đã tiếp tục khẳng định những phát hiện này .[27].
Một số nghiên cứu thuần tập lớn ở người lớn tuổi đã chứng minh rằng
tăng cao số lượng bạch cầu, mặc dù ở trong giới hạn bình thường, có liên
quan đến bệnh tim mạch và mạch máu não, tử vong do tim mạch và ung thư,
cũng như tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi. Nghiên cứu


12

gần đây đã chứng minh mối quan hệ trực tiếp của HCDBTT với sự gia tăng số
lượng bạch cầu cũng như tăng cao của số lượng bạch cầu trung tính và bạch
cầu đơn nhân. Một sự tương tác hiệp đồng tiềm năng giữa bạch cầu và IL-6
với hội chứng dễ bị tổn thương cũng đã được đề xuất [27].

Mặc dù giá trị trung bình của các dấu ấn viêm không cao như trong các
bệnh viêm nhiễm, nhưng nó ở mức độ thấp, mạn tính và gây hoạt hóa các cơ
chế viêm ở người lớn tuổi có hội chứng này.
1.3.2.2. Rối loạn điều hòa hệ thống nội tiết
Một trong những giả thuyết cơ chế của HCDBTT là sự rối loạn của các
hormon đồng hóa . Nghiên cứu của Cappola và đồng nghiệp đã cho thấy những
đối tượng có thiếu hụt nhiều hơn hoặc bằng hai hormon đồng hóa có khả năng
mắc hội chứng dễ bị tổn thương hơn so với các đối tượng cùng độ tuổi không có
sự thiếu hụt này .[29].
Quá trình lão hóa cũng như HCDBTT có liên quan đến sự thay đổi của
hormon sinh dục và hormon tăng trưởng (IGF-1) . Đây là hai hormon quan
trọng gây ra những rối loạn điều hòa chuyển hóa của cơ vân, do đó dẫn đến sự
suy giảm nhanh khối lượng cơ bắp và sức mạnh ở người cao tuổi. Sự suy
giảm nhanh chóng của estrogen theo tuổi ở phụ nữ sau mãn kinh và giảm dần
của testosteron ở nam giới lớn tuổi dẫn đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh
cơ bắp. IGF-1 đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của các tế bào cơ
vân và có thể là một yếu tố quan trọng trong việc duy trì khối lượng cơ bắp
khi lão hóa. Ngoài ra còn có bằng chứng của sự tương tác giữa IGF-1 và IL-6,
cho thấy tình trạng viêm có thể đẩy IGF-1 xuống thấp hoặc dưới mức nhạy
cảm sinh học của nó.
Trong một nghiên cứu cắt ngang lớn của Voznesensky và cộng sự cũng
đã chứng minh mối tương quan nghịch giữa nồng độ hormon tuyến thượng
thận dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-s) và HCDBTT .[30]. [32].

Sự

suy giảm của nồng độ DHEA-S và IGF-1 theo tuổi gây suy ra thiếu hụt lớn


13

trong trong sức mạnh, sức chịu đựng, giảm cân, tốc độ đi bộ, và hoạt động thể
chất. Hơn nữa DHEA-S có tác dụng ngăn chặn tình trạng viêm gây ra bởi
yếu tố hạt nhân kappa B (NFKB). Do đó, nồng độ của DHEA-S giảm có thể
góp phần vào tình trạng viêm mạn tính và cuối cùng gây ra HCDBTT.
1.3.2.3. Rối loạn điều hòa quá trình đông máu
Sự hoạt hóa quá mức của hệ thống đông máu có liên quan đến lão hóa
[31] suy giảm chức năng, và tăng tỷ lệ tử vong .[32]. Hơn nữa, thay đổi của
các dấu ấn đông máu theo tuổi xảy ra sớm hơn so với các dấu ấn sinh học lão
hóa khác [33] dẫn đến giả thuyết cho rằng dấu ấn sinh học của đông máu
(ví dụ D-dimer, yếu tố VIII, và fibrinogen) và hủy fibrin (ví dụ, tissue-type
plasminogen activator [t-PA]) là dấu hiệu quan trọng trong cơ chế sinh lý sự
phát triển của HCDBTT.
Pieper và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 1.729 người tham gia từ 70
tuổi trở lên chứng minh rằng tuổi tác ngày càng tăng có liên quan đến mức Ddimer cao. Hager và cộng sự tại Đức kiểm tra trên người cao tuổi khỏe mạnh
và thấy rằng mức độ fibrinogen tăng 25 mg/dL mỗi thập kỷ của cuộc sống và
mức cao 320 mg/dL được tìm thấy trong hơn 80% số người trong độ tuổi 65
trở lên. Ngoài ra các dấu ấn đông máu khác, chẳng hạn như chất ức chế hoạt
hóa plasminogen (PAI) -1 và yếu tố VIII, đã được chứng minh tăng cao theo
tuổi. Vì vậy, rõ ràng rằng quá trình lão hóa có liên quan với các dấu hiệu đông
máu kích hoạt. Trên thực tế đáng chú ý là tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch và tắc
nghẽn mạch phổi tăng đáng kể trong người cao tuổi [33].
D-dimer và các dấu ấn khác của trình hoạt hóa đông máu có liên quan với
sự hạn chế trong một loạt các lĩnh vực chức năng, bao gồm cả hoạt động độc lập
với cuộc sống hàng ngày, chức năng chi dưới và trên kiểm tra nhận thức [33].
Các nghiên cứu cho thấy IL-6 cũng đóng một vai trò quan trọng trong
tổng hợp và giải phóng fibrinogen, yếu tố mô, yếu tố VIII và tiểu cầu từ nhiều


14

mô. Ngược lại, D-dimer được biết có khả năng kích thích sự tổng hợp và giải
phóng các cytokin tiền viêm, bao gồm IL-6 và bạch cầu đơn nhân máu ngoại
vi . Như vậy quá trình viêm và đông máu có khả năng tạo thành một vòng
xoắn tương tác với nhau [33] .
1.3.2.4. Rối loạn điều hòa chuyển hóa
Bằng chứng cho thấy sự gia tăng tình trạng kháng insulin xảy ra cùng
với quá trình lão hóa, dẫn đến sự suy giảm hấp thu glucose của cơ xương [36]
[34]. Nghiên cứu của Abbatecola và cộng sự cũng mô tả mối quan hệ giữa
kháng insulin cao và các các chỉ số lâm sàng của hội chứng dễ bị tổn thương,
chẳng hạn như suy yếu cơ xương , các vấn đề về di động chi dưới, khuyết tật
thể chất và suy giảm nhận thức [35].
Do đó kháng insulin được đề xuất như một rối loạn trao đổi chất có thể
ảnh hưởng trực tiếp đến HCDBTT. Sự thay thế dần các mô nạc bằng mỡ
là một trong những nguyên nhân gây ra kháng insulin tăng và không dung
nạp glucose ở những người lớn tuổi [36].
Ngoài ra, tình trạng sản xuất dư thừa cortisol mạn tính để đáp ứng với
các yếu tố căng thẳng có thể dẫn đến ức chế chức năng miễn dịch, tăng tình
trạng kháng insulin, tăng khối lượng mô mỡ và mất khối lượng nạc .[37].
[39]. Barzilay và các cộng sự sử dụng dữ liệu từ các trạm y tế xã cũng
đưa ra kết quả về mối liên hệ giữa kháng insulin và tăng nguy cơ 1,15 lần mắc
HCDBTT. [38]. Do đó, các biện pháp can thiệp trong tương lai nhằm điều
chỉnh kháng insulin có một vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn hoặc ít nhất
là làm chậm các đợt tiến triển thành HCDBTT.
1.3.2.5. Rối loạn điều hòa hệ miễn dịch
Hệ thống miễn dịch tự nhiên là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại chấn
thương và nhiễm khuẩn ở hầu hết các sinh vật sống. Các thành phần tế bào
chính của hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm bạch cầu trung tính, bạch cầu

15

đơn nhân và đại thực bào cũng như các tế bào tua (dendritic cells) và nhiều
loại tế bào khác như nguyên bào sợi và tế bào gan cũng có khả năng gắn kết
một đáp ứng viêm với yếu tố gây sang chấn tâm lý.
Như đã thảo luận trong các phần trước , các nghiên cứu cho thấy có
sự gia tăng tổng số bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn
nhân cũng như tăng đáng kể bạch cầu đơn nhân/đại thực bào qua trung gian
viêm kích hoạt miễn dịch trong hội chứng dễ bị tổn thương đã cung cấp
bằng chứng gợi ý hội chứng dễ bị tổn thương liên quan đến rối loạn điều
hòa miễn dịch tự nhiên [27] .
Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa
HCDBTT và miễn dịch thích ứng. Bằng chứng từ một nghiên cứu đánh giá
mối quan hệ giữa tế bào T và tử vong ở phụ nữ lớn tuổi ở cộng đồng cho thấy
phụ nữ cao tuổi có hội chứng này có số lượng cao hơn đáng kể CD8 so với
phụ nữ không có hội chứng này. .[39]..

Sự thay đổi của tế bào lympo B trong HCDBTT đến nay còn hạn chế.
.
1.3.3. Cấp độ 3 - Suy yếu hệ thống
Thay đổi trên hệ cơ- xương- khớp và nhận thức thần kinh là những
thành phần quan trọng của HCDBTT trong các tài liệu nghiên cứu và đại diện
cho suy giảm ở mức độ cao trong chuỗi các sự kiện sinh lý bệnh.

1.3.3.1. Suy yếu hệ thống cơ xương
Teo cơ người già ( Sarcopenia) xuất hiện cùng với quá trình lão hóa và
là một trong những thành phần chính trong kiểu hình của HCDBTT trong


16

nhiều nghiên cứu. [40]. Teo cơ người già là hậu quả nặng nề cho người cao
tuổi vì nó gắn liền với nguy cơ suy giảm chức năng và tàn tật .[41]. [32].
[42]. Sự mất khối lượng cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắn
kết chặt chẽ với sự tăng khối lượng mỡ. Sự gia tăng khối lượng mỡ và giảm
khối lượng cơ bắp có thể phối hợp với nhau và dẫn đến teo cơ béo phì
(Sarcopenic
obesity.). Trong nghiên cứu gồm 923 đối tượng tham gia từ 65 tuổi trở lên cho
thấy những đối tượng có HCDBTT có mật độ và khối lượng cơ bắp thấp hơn,
khối lượng chất béo cao hơn những đối tượng không có hội chứng này .[42].
Teo cơ béo phì đặc biệt đáng lo ngại vì nó gắn liền với kết quả chức năng tồi
tệ hơn và [45, 46]. gần như tăng gấp đôi nguy cơ mất di động trong 2,5 năm
theo dõi .[43]. [48].
[47] [49].

Trong nghiên cứu của Koster và cộng sự cho thấy lượng mỡ dư

thừa trong cơ thể là một yếu tố quyết định mạnh mẽ của suy giảm chức năng
thể chất ở người lớn tuổi. Quan trọng hơn, chất béo ở người lớn tuổi là ưu tiên
tích lũy phân bố trung tâm, do đó là một yếu tố nguy cơ lớn đối với
rối loạn chuyển hóa .[44].
trong đến ,cho rằng đây [51-53].1.3.3.2. Suy yếu hệ thống nhận thứcthần kinh
[54, 55].[56, 57] Các nghiên cứu gần đây tập trung vào mối quan hệ
giữa HCDBTT và chỉ số nhận thức thần kinh bao gồm một loạt các biện pháp
như nhận thức, suy giảm cảm giác (ví dụ, giảm thị giác hay giảm khả năng
nghe), và các yếu tố tâm lý (trầm cảm) .[40]. Avila-Funes và các cộng sự đã
khảo sát 6.030 người tham gia độ tuổi từ 65 đến 95 trong nghiên cứu chứng
minh rõ ràng suy giảm nhận thức, được đo

17

bằng bản kiểm tra trạng thái tinh thần thu nhỏ (MMSE) và kiểm tra Isaac
Ttcó khả năng .

dự báo kết quả bất lợi cho sức khỏe đối với những đối tượng

có HCDBTT như mất trí nhớ, mất trí nhớ,
suy giảm chức năng, và tái nhập viện [45]. Rothman và cộng sự thấy rằng suy
giảm nhận thức có liên quan độc lập
và mạnh mẽ với khuyết tật mạn tính , điều trị lâu dài trong các trại dưỡng lão
và tử vong trong khoảng thời gian 7,5 năm theo dõi . [46].
Suy giảm giác quan, chẳng hạn như suy giảm chức năng thị giác, cũng
liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi .[47, 48]. Nghiên cứu
theo chiều dọc cho thấy các đối tượng lớn tuổi giảm thị giác
, thị lực có nguy cơ tử vong tăng 70% so với người không suy giảm thị lực .
[49].
Rối loạn cảm xúc (trầm cảm) là một chỉ số nhận thức thần kinh dự
đoán khuyết tật chức năng ở người cao tuổi [50, 51] và đã được đề xuất như
một thành phần của HCDBTT .[22]. Phân tích theo dữ liệu cho thấy tình
trạng trầm cảm mạn tính ở người cao tuổi tăng 5,3 lần nguy cơ khuyết tật
chức năng so với các cá nhân không trầm cảm
trong ba năm theo dõi .[51]. Tuy nhiên, mặc dù có bằng chứng về ảnh hưởng
của rối loạn tâm trạng liên quan đến lão hóa nhưng những phát hiện liên quan
đến liên quan độc lập của triệu chứng trầm cảm và HCDBTT lại không phù
hợp . [52]. Rothman và cộng sự phát hiện ra rằng các triệu chứng trầm cảm
không thể dự đoán một cách độc lập nguy cơ tàn tật kinh niên, sống lâu dài
trong nhà dưỡng lão , té ngã gây thương tích hoặc tử vong, sau khi điều chỉnh
về tuổi tác, giới tính, chủng tộc, giáo dục, bệnh mạn tính, và sự hiện diện của
các tiêu chí của HCDBTT khác.

18

KHÔNG CÓ
HCDBTT

Mức I
THAY ĐỔI TẾ BÀO
(Quá trình oxy hóa,
chiều dài NST)

Mức II
RỐI LOẠN ĐIỀU
HÒA HỆ THỐNG
(Nội tiết, Đông máu,
miễn dịch, chuyển
hóa)

CÁC YẾU TỐ
TUỔI
CHỦNG TỘC
GIÁO DỤC
CÁC BỆNH MẠN TÍNH
LỐI SÔNG
SUY GIẢM DINH DƯỠNG

Mức III
SUY GIẢM HỆ THỐNG
(Cơ xương, nhận thức

thần kinh)

HCDBTTYếu đuốiChậm chạpHoạt động thể
chất thấpNăng lượng thấp, Sút cân
Suy giảm giác quan

KẾT QUẢ TRUNG GIAN
Bệnh tậtkhuyết tậtNguy cơ té ngãSuy
giảm nhận thứcSử dụng dịch vụ chăm sóc
sức khỏe……

Tử vong


19

Hình 1.2.Mô hình sự phát triển hội chứng dễ bị tổn thươngở người cao tuổi
[24, 63]

KHÔNG CÓ
HCDBTT

Mức I
THAY ĐỔI TẾ BÀO
(Quá trình oxy hóa,
chiều dài NST)

Mức II
RỐI LOẠN ĐIỀU
HÒA HỆ THỐNG

(Nội tiết, Đông máu,
miễn dịch, chuyển
hóa)

CÁC YẾU TỐ
TUỔI
CHỦNG TỘC
GIÁO DỤC
CÁC BỆNH MẠN TÍNH
LỐI SÔNG
SUY GIẢM DINH DƯỠNG

Mức III
SUY GIẢM HỆ THỐNG
(Cơ xương, nhận thức
thần kinh)

HCDBTTYếu đuốiChậm chạpHoạt động thể
chất thấpNăng lượng thấp, Sút cân
Suy giảm giác quan

KẾT QUẢ TRUNG GIAN
Bệnh tậtkhuyết tậtNguy cơ té ngãSuy
giảm nhận thứcSử dụng dịch vụ chăm sóc
sức khỏe……

Tử vong


20

Hình 1.2. Mô hình sự phát triển hội chứng dễ bị tổn thương
ở người cao tuổi [53]


21

1.4. Biểu hiện lâm sàng và sinh hóa của hội chứng dễ bị tổn thương
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng dễ bị tổn thương
HCDBTT không phải là biểu hiện của một tiêu chí duy nhất mà là sự
kết hợp của rất nhiều tiêu chí khác nhau, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán
của từng tác giả, các tiêu chí bao gồm:: yếu đuối, mệt mỏi, rối loạn thăng
bằng, giảm cân, mức độ hoạt động thể chất thấp, giảm xử lý và thực hiện vận
động, cách ly xã hội, thay đổi nhận thức nhẹ và tăng khả năng bị tổn thương
với những yếu tố căng thẳng [3]. Trong đó sự kết hợp không vận động và
giảm cân là quan trọng trong dự báo tình trạng khuyết tật và tử vong .[54].
Một báo cáo về sự đồng thuận của một nhóm các nhà nghiên cứu Italy và
Hoa Kỳ
() ủng hộ các tiêu chí để xác định HCDBTT về thể chất được dựa trên suy
yếu trong lĩnh vực sinh lý
bao gồm: di động, sự cân bằng, sức mạnh cơ bắp, xử lý vận động, nhận thức,
dinh dưỡng, sức chịu đựng và hoạt động thể chất .[55]. Hiện nay các tiêu
chuẩn chẩn đoán HCDBTT của Fried (FFI) và cộng sự được nhiều tác giả
đồng tình và áp dụng, tiêu chuẩn này được xác định bởi sự hiện diện của ba
hoặc nhiều hơn trong số năm tiêu chí sau đây: giảm cân không chủ ý, tự báo
cáo kiệt sức, sự yếu đuối, tốc độ đi bộ chậm và hoạt động thể chất thấp.
Các triệu chứng lâm sàng này đại diện cho tình trạng suy dinh dưỡng,
teo cơ người già, loãng xương , mất cân bằng và rối loạn dáng đi. Kiểu hình
của hội chứng này là độc lập dự báo trong vòng ba năm cho sự cố té ngã,
giảm nhanh chóng di động hoặc giảm hoạt động sống hàng ngày (ADL), tái

nhập viện và tử vong.
Bên cạnh các tiêu chuẩn đánh giá HCDBTT dựa trên các triệu chứng
và dấu hiệu về thể chất còn có các thành phần quan trọng khác như tâm trạng,


22

nhận thức, khiếm khuyết giác quan và các khía cạnh kinh tế - xã hội - cuộc
sống của người cao tuổi.
1.4.2. Biểu hiện sinh hóa
Như đã trình bày trong phần cơ chế bệnh sinh, HCDBTT có liên quan
mật thiết với quá trình viêm, đông máu, rối loạn điều hòa nội tiết tố và trao
đổi chất. Do đó, các dấu ấn sinh học của hội chứng cũng có liên quan với các
dấu ấn của các quá trình này, bao gồm sự tăng cao của IL-6, CRP, fibrinogen,
yếu tố VIII, D-dimer và đề kháng insulin, cũng như sự suy giảm của IGF-1,
dehydroepiandrosteron (DHEAS), nồng độ 25-hydroxy-vitamin D (25 OHD)
trong huyết thanh.

TUỔI
DINH DƯỠNG
BỆNH TẬT
MÔI TRƯỜNG

SUY DINH DƯỠNG MẠN TÍNH

CHU TRÌNH CỦA
HCDBTT
TỔNG NĂNG LƯỢNG
TIÊU THỤ

CÁC RỐI LOẠN
HORMON
VIÊM
ĐÔNG MÁU

TEO CƠ NGƯỜI GIÀ

TỐC ĐỘ CHUYỂN HÓA KHI NGHỈ
HOẠT ĐỘNG THỂ
CHẤT

TỐC ĐỘ ĐI BỘ

KHÁNG INSULIN
LOÃNG XƯƠNG
VO2 max
SỨC MẠNH/NĂNG
LƯỢNG


23

Hình
Sơ đồ 1.32. Chu trình của hội chứng dễ bị tổn thương (theo tiêu chí của
FFIffi) [22, 23, 53]

1.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá hội chứng dễ bị tổn thương
Hiện nay, tiêu chuẩn đánh giá HCDBTT trên người cao tuổi vẫn chưa
được thống nhất. Các nhà lão khoa đã nghiên cứu và xây dựng rất nhiều tiêu
chuẩn khác nhau để chẩn đoán hội chứng này, tuy nhiên mục đích cuối cùng vẫn

là dự báo những kết quả bất lợi trong sức khỏe người cao tuổi.
1.5.1. Chỉ số HCDBTT (Frailty Index (FI))
Rockwood và cộng sự cho rằng người cao tuổi có nhiều bệnh tật,
khuyết tật, và nhiều thiếu hụt khác dẫn đến tăng nguy cơ bất lợi cho sức khỏe.
Sự phức tạp của bệnh cảnh và những biến đổi của quá trình tích lũy thiếu hụt
dẫn đến khó khăn đáng kể cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì vậy việc xây
dựng chỉ số FI nhằm cố gắng đánh giá chính xác và cung cấp đầy đủ thông tin
vể sự thiếu hụt của từng cá thể. Mỗi thiếu hụt nên được xem xét như là một
phần của bức tranh tổng thể phức tạp. Nhận thức và chấp nhận mỗi “bức
tranh” của mỗi cá thể bao gồm vô số các nhu cầu xã hội và y tế cho phép các
bác sĩ lâm sàng điều trị toàn diện hơn, chứ không phải đơn thuần là chia cắt
từng vấn đề và đối phó với nó.
Chỉ số FI được phát triển dựa trên đánh giá lão khoa toàn diện bằng
cách đếm số lượng thâm hụt tích lũy theo thời gian, bao gồm cả các bệnh,
khiếm khuyết về thể chất và nhận thức, yếu tố nguy cơ về tâm lý xã hội và các
hội chứng lão khoa phổ biến khác. Một trong những tác động của phương pháp
này là HCDBTT có thể được coi là một hiện tượng phức tạp. Tác giả đã đề xuất
sử dụng FI-CGA để giải quyết sự phức tạp và nâng cao chăm sóc cho bệnh nhân.


24

Thông qua đánh giá về sức khỏe tổng thể (các bệnh kèm theo), chức năng, nhận
thức, tâm trạng và động lực, các cảm giác đặc biệt, dinh dưỡng và các loại thuốc,
công cụ này tạo điều kiện cho việc xác định các vấn đề sức khỏe và can thiệp
thích hợp và theo dõi cho họ. Là một phần của một kế hoạch quản lý toàn diện,
FI-CGA cũng hỗ trợ độc lập liên tục và cải thiện chất lượng cuộc sống cho một
cá nhân, kết hợp với giảm chi phí chăm sóc sức khỏe [11].
FI dường như là một yếu tố dự báo nhạy cảm hơn các kết quả bất lợi về
sức khỏe, tuy nhiên, chỉ số FI không thể phân biệt hội chứng dễ bị tổn thương

với khuyết tật và các bệnh kèm theo. Hơn nữa xây dựng chỉ số FI gây khó
khăn cho các nhà khoa học trong việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế của
HCDBTT .[56].
1.5.2. Thang điểm HCDBTT Edmonton (Edmonton Frail Scale)
Thang điểm HCDBTT Edmonton được thiết lập dựa trên chínmười lĩnh
vực, bao gồm: suy giảm nhận thứchai lĩnh vực được kiểm tra thông qua yêu
cầu thực hiện theo yêu cầu bao gồm bài kiểm tra vẽ chính xác đồng hồ cho
suy giảm nhận thức; thời gian đứng lên và đi cho sự cân bằng và di động,
ngoài ra còn có các lĩnh vực khác như tâm trạng, độc lập về chức năng, các
thuốc sử dụng, hỗ trợ về xã hội, dinh dưỡng, thái độ về sức khỏe, vấn đề tiểu
tiện, tình trạng tổng quát và chất lượng cuộc sống. [57].
Thang điểm này có ưu điểm là đánh giá HCDBTT trên cả lĩnh vực hỗ
trợ về mặt xã hội, đây là một thang điểm có giá trị, đáng tin cậy và khả thi để
sử dụng thường xuyên bởi không cần người có chuyên môn sâu về lão khoa
cũng có thể đánh giá được thang điểm này. [57].
Nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm này trên các cộng đồng khác
nhau cũng chứng minh tính khả dụng, có giá trị và đáng tin cậy để đánh giá


25

hội chứng dễ bị tổn thương ở người cao tuổi, đồng thời hữu ích cho các
chuyên gia y tế, trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng. [58].
Thang điểm HCDBTT Edmonton được trình bày tại phụ lục 1. Tổng
điểm là 17 điểm và bệnh nhân có hội chứng dễ bị tổn thương khi trên 7/17
điểm.