Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh paget ở da

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Paget (Paget’s Disease: PD) được nhà phẫu thuật người Anh Sir
James Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874. Ông đã báo cáo một bệnh chàm
mãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu mô
tuyến liên quan của tuyến vú phía dưới [1]. Bệnh Paget ngoài vú
(Extramammary Paget’s Disease: EMPD) lần đầu tiên được Crocker báo cáo
vào năm 1889. Ông đã báo cáo các tổn thương trên bìu và dương vật với các
đặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget [2]. Sau này có nhiều công
trình nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh điều các ông nói.
Bệnh Paget là một bệnh ác tính có tổn thương hiện diện trong lớp
thượng bì là sự phát triển của các tế bào biểu mô tuyến ác tính. Bệnh Paget có
nhiều dạng biểu hiện nhưng ở da có hai dạng, đó là bệnh Paget ở núm vú và
quầng vú và bệnh Paget ngoài vú. Cả hai đều có chung biểu hiện lâm sàng,
đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD).
Bệnh Paget là một bệnh hiếm gặp, bệnh Paget vú chiếm khoảng 1-4%
trong ung thư vú, đặc biệt bệnh Paget ngoài vú là rất hiếm, chỉ có vài trăm
trường hợp trong y văn thế giới, do vậy, bệnh Paget ít được nhiều người quan
tâm. Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng, người ta cho rằng có sự liên quan
đến những ung thư biểu mô (UTBM) tuyến lân cận nơi mà các tuyến chế tiết
có mật độ cao. Hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học dễ nhầm lẫn với một số bệnh
da liễu, một số ung thư da như UTBM tế bào vảy, ung thư hắc tố nên có thể
dẫn đến sai sót trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Ngày nay, nhờ hiểu biết về
bệnh và sự phát triển của HMMD nên có thể chẩn đoán được chính xác bệnh.
Ngoài bệnh Paget ở da còn có bệnh Paget xương, là một tổn thương
mạn tính, phổ biến ở người lớn tuổi, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới.
Những đặc điểm Paget xương khác với Paget ở da như đau xương, đau khớp,
biến dạng xương, gãy xương…

2

Bệnh Paget ở da là một tổn thương bao gồm các tế bào ác tính có nhân
lớn, bào tương bắt màu nhạt xâm nhập vào thượng bì, sắp xếp thành từng ổ
hoặc đứng rải rác. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đau, ngứa, đỏ da, bong da nên
dễ nhầm với bệnh chàm hoặc tổn thương viêm. Trường hợp nặng có biểu hiện
loét da, chảy dịch, chảy máu.
Bệnh Paget vú đã được chứng minh là do ung thư biểu mô nội ống hoặc
thể xâm nhập của ung thư biểu mô ống tuyến vú phía dưới xâm nhập vào
thượng bì; hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, có khoảng 50-60%
bệnh nhân có biểu hiện u trên lâm sàng. Khi sờ thấy u thì trên 90% bệnh nhân
có biểu hiện là ung thư biểu mô ống xâm nhập và 45-66% có di căn hạch
nách, Đối với những bệnh nhân không sờ thấy khối u, ung thư biểu mô ống
xâm nhập chiếm dưới 40% và 5-13% các trường hợp có di căn hạch nách.
Bệnh Paget ngoài vú có nguyên nhâm chưa rõ. Bệnh này phát sinh
thường hay gặp ở khu vực sinh dục. Phụ nữ hay gặp ở âm hộ, nam giới hay
gặp ở da bìu. Các báo cáo của bệnh phát sinh trong các vùng giầu tuyến bán
hủy như tai, mí mắt, nách, hậu môn.
Ngoài việc xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán bệnh Paget, người ta
còn nghiên cứu các dấu ấn miễn dịch giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng
bệnh. Theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
đánh giá đầy đủ về lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch bệnh Paget.
Vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh Paget ở da” với mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Paget ở da.

2.

Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của bệnh
Paget ở da.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu tạo của tuyến vú và da
1.1.1. Cấu tạo của da
Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da [3].
a. Thượng bì (còn gọi là biểu bì)
Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không bằng phẳng mà lồi lõm do
có nhiều nhú của thượng bì.
Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và
lớp sừng.
- Lớp đáy
Ở lớp đáy có hai loại tế bào cùng nằm trên màng đáy là tế bào đáy (tế
bào sinh sản) và tế bào sắc tố.
Tế bào đáy có hình trụ, nằm vuông góc với đường phân cách giữa
thượng bì và chân bì (màng đáy). Chúng có bào tương bắt màu kiềm nhẹ,
nhân hình bầu dục hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc. Các tế bào này nằm sát
nhau và dính với nhau bằng các cầu nối bào tương. Trong một số tế bào
thường thấy hình nhân chia.
Tế bào hắc sắc tố, có nguồn gốc thần kinh, chúng có khả năng tổng hợp
sắc tố melaniṇ.
Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường. Khi sử dụng
thuốc nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ- (là một vạch mỏng, đậm đặc,

4

thuần nhất, vì nó chứa một lượng khá lớn polysaccarid). Nó là một hàng rào
để khuyếch tán các hạt nhỏ như thuốc nhuộm... lan vào chân bì.
- Lớp gai
Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm trên lớp đáy, có từ 5-10 hàng tế
bào. Các tế bào nằm sát nhau, nối với nhau bằng các cầu nối bào tương, rõ rệt
hơn ở lớp đáy.
Các tế bào gai cũng có khả năng sinh sản bằng gián phân. Hoạt động
gián phân của lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ và liên tục. Khoảng từ 19-20
ngày thượng bì của người lại được đổi mới một lần.
- Lớp hạt
Các tế bào của lớp hạt gồm từ 3- 4 hàng, chúng có hình dẹt, nằm trên
lớp gai. Trong bào tương chứa các hạt sừng keratohyalin. Những hạt này xuất
hiện chứng tỏ quá trình sừng hoá bắt đầu. Bề dầy của lớp hạt dao động phụ
thuộc vào mức độ sừng hoá. Lớp hạt dầy ở những nơi có lớp sừng dầy. Ở
những nơi có á sừng thì thường không có lớp hạt.
- Lớp sáng
Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm ở trên lớp hạt và gồm
những tế bào trong, thuần nhất, không có nhân, dẹt, chúng sắp xếp thành 2
hoặc 3 hàng. Các tế bào này chứa chất eleidin, hình thành do hoá lỏng các hạt
sừng trong chứa nhiều nhóm disulfit.
- Lớp sừng
Lớp sừng ở trên cùng, các tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào
tương dầy, nhân biến mất. Trong bào tương chỉ còn toàn những sợi sừng. Mỗi
tế bào biến thành một lá sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, những tế bào
ở mặt trên cùng luôn luôn bị bong rơi ra.

5

- Sắc tố của thượng bì
Sắc tố ở da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh tác hại
của tia cực tím. Sắc tố ở da do tế bào sắc tố tổng hợp. Cứ khoảng 10- 15 tế bào
đáy lại có một tế bào sắc tố.
- Tế bào Langerhans
Là một loại tế bào riêng biệt, nằm ở lớp gai. Cho tới nay phần lớn các tác
giả cho rằng tế bào này là tiền đồn của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể.
b. Trung bì
Về cấu trúc trung bì gồm 3 thành phần:
+ Những sợi chống đỡ có sợi tạo keo, sợi chun, sợi lưới.
+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin,... nó bị phá huỷ
bởi tryosin.
+ Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có tác dụng làm da lên
sẹo. Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực bào
đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia quá
trình chuyển hoá heparin, histamin.
+ Ngoài các thành phần trên ở trung bcòn có những động mạch, tĩnh
mạch, bạch mạch và hệ thống thần kinh của da.
c. Hạ bì
Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt
hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trung
bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
d. Phần phụ của da.
Gồm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng


6

- Thần kinh da được chia làm 2 loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuỷ)
và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm). Có mạch máu, thần
kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
- Tuyến mồ hồi gồm có 3 phần:
- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào
giữa là những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.
- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng
xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.
- Tuyến bã:
Nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã
có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào trẻ
giống tế bào lớp cơ bản rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ. Trong cùng
có những lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thành
chất bã (sebum). Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng.
- Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp
cận với tuyến bã.
Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi
nang lông có 3 phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này
bé lại và bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
Móng:
Móng là một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của
đầu ngón. Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là
bờ sau và hai bờ bên. Phần móng ở bờ sau có hình vát gọi là rễ móng.


7

1.1.2. Cấu tạo tuyến vú
Vú có hình giọt nước, mô vú từ xương đòn trải xuống tới một vài

xương sườn cuối và từ xương ức ở giữa ngực đến phía sau của nách. Hầu hết
mô tuyến vú đều ở phía trước của nách và phía trên của vú; mô mỡ chủ yếu ở
phần giữa và dưới của vú. Xương sườn nằm ở phía sau vú [4].
Vú là cơ quan dùng để nuôi con, cấu tạo bởi những khối tuyến ngoại
tiết nằm ở ngay dưới da và đẩy lồi da lên. Những khối ngoại tiết ấy gọi là
tuyến vú, có nguồn gốc là ngoại bì da.
Da phủ ngoài tuyến vú có một vùng tròn, gọi là quầng vú, có màu thẫm
hơn vùng xung quanh. Chính giữa quầng vú có một khối nhô lên gọi là núm
vú. Ở xung quanh quầng vú, da vú có nhiều tuyến mồ hôi và tuyến bã.
Tuyến vú gồm 15 – 20 thùy, có hình không đều, ngăn cách nhau bởi
các vách liên kết đặc và tỏa ra từ núm vú theo hướng lan hoa. Mỗi thùy có
ống dẫn sữa riêng với đường kính 0,4-0,7mm.
Tuyến vú không có một vỏ bọc chung. Vách liên kết gian thùy được tạo
ra từ mô liên kết dưới da vây quanh khối tuyến vú và tiến vào trong tuyến. Từ
vách gian tiểu thùy, một mô liên kết thưa hơn có nhiều tế bào và ít sợi tạo keo
tiếp tục tiến sâu vào trong tuyến, chia mỗi thùy thành nhiều tiểu thùy.
Mỗi thùy tuyến có một ống dẫn sữa mở ra ngoài ở trên mặt da núm vú
nên mỗi thùy tuyến được coi là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, thuộc
loại tuyến kiểu ống-túi.
Những ống dẫn sữa, đoạn gần núm vú thành ống cấu tạo bởi biểu mô
lát tầng sừng hóa gồm 3-4 hàng tế bào và được bọc ngoài bởi mô liên kết xơchun. Những ống bài xuất gian tiểu thùy và trong tiểu thùy được lợp bởi biểu
mô trụ đơn hay vuông đơn, lót ngoài hay không bởi một bao xơ- chun.


8

Các nang tuyến được cấu tạo chủ yếu bởi hai loại tế bào: tế bào cơ-biểu
mô và tế bào chế tiết, được lót ngoài bởi màng đáy.
Những tế bào cơ-biểu mô là những tế bào hình sao, có nhánh bào tương
tỏa ra từ thân tế bào và liên lạc với các nhánh bào tương của tế bào lân cận,

tạo thành lưới bọc ngoài các tế bào chế tiết.
Những tế bào chế tiết, có thể là tế bào dẹt khi lòng nang tuyến đầy sản
phẩm chế tiết, hoặc là các tế bào hình trụ cao khi lòng nang hẹp và trống rỗng.
Nhân nằm ở giữa tế bào. Trong bào tương lưới nội bào có hạt, không hạt, ti
thể, bộ golgi phát triển mạnh. Đó là những tế bào chế tiết đang ở thời kỳ có
hoạt động tổng hợp và tích lũy các sản phẩm rất tích cực.
Biểu mô tuyến của tuyến vú là nơi thường có những biến đổi bệnh lý.
Các u nang tuyến vú thường gặp ở phụ nữ 30-50 tuổi. Tuyến vú cũng là nơi
thường phát sinh ung thư nhất là ở phụ nữ.


9

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú
(Theo Atlas giải phẫu người-Frank H. Netter-1997) [5].


10

1.2.Lịch sử bệnh Paget
Bệnh Paget được James Paget đầu tiên mô tả vào năm 1874. Ông đã
báo cáo một bệnh chàm mãn tính trên da của núm vú và quầng vú ở 15 phụ
nữ, với ung thư biểu mô tuyến liên quan của tuyến vú phía dưới [1]. Năm
1881, Thin minh họa mô tả mô học đầu tiên của bệnh Paget [6]. Bệnh Paget
ngoài vú lần đầu tiên được công nhận và báo cáo như một thực thể lâm sàng
khác của Radcliffe Crocker vào năm 1889. Ông đã báo cáo các tổn thương
trên bìu và dương vật với các đặc điểm mô học tương tự như mô tả bởi Paget.
Crocker tin rằng khối u được phát từ tuyến mồ hôi, tuyến bã hoặc các nang
tóc. Dubreuilh mô tả trường hợp đầu tiên của bệnh Paget ngoài vú ở âm hộ
năm 1901 [7]. Bệnh Paget vú và ngoài vú có cùng hình thái học và mô bệnh

học nhưng khác nhau về vị trí giải phẫu. Sau này có nhiều công trình nghiên
cứu trên thế giới đã chứng minh.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh Paget
Trên thế giới tổng tần số chính xác của bệnh Paget ở vú không rõ ràng.
Có khoảng 1 -4 % trường hợp ung thư biểu mô vú của nữ có liên quan đến
bệnh Paget của núm vú và quầng vú [8],[9],[10],[11],[12],[13], một số tài liệu
dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh Paget vú đang giảm dần theo thời gian.
Trong một báo cáo của 1.738 trường hợp Paget vú theo cơ sở dữ liệu SEER tỷ
lệ bệnh Paget giảm 45% giữa năm 1998 và 2002, trong khi tỷ lệ chung của
ung thư vú tăng lên trong thời gian đó [14]. Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh năm 2002 là
0,64/100.000 phụ nữ [15]. Gần 100% các trường hợp bệnh Paget vú có liên
quan đến một ung thư biểu mô cơ bản, hoặc tại chỗ (10%) hoặc xâm nhập ung
thư (90%) [6].


11

Bệnh Paget ngoài vú là một khối u hiếm gặp mặc dù nó xảy ra phổ biến
nhất trong khu vực bộ phận sinh dục nhưng cũng phát sinh trong bất kỳ vùng
da hoặc niêm mạc của cơ thể. Ví dụ, vùng hậu môn, vùng nách.
Bệnh thường xuyên phát sinh nhất là ở phụ nữ sau mãn kinh và trên âm
hộ, chiếm 65% các trường hợp Paget ngoài vú, sau đó đến vùng quanh hậu môn
[7],[16],[17],[18],[19],[20] và bệnh Paget ngoài vú ở vùng quanh hậu môn có tỉ
lệ cân bằng giữa nam và nữ. Mặc dù vậy, bệnh Paget ngoài vú bao gồm 2% hoặc
ít hơn u âm hộ nguyên phát và ở các vị trí khác thậm chí còn hiếm hơn [7].
1.3.2. Tuổi
 Bệnh Paget vú:
o Nữ giới tuổi khoảng 24 – 84, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 55
(có tài liệu là 57), độ tuổi trung bình là 53 – 59, thường gặp ở độ

tuổi 50 – 60 [6],[21],[22],[23].
o Nam giới thường là 48 – 80 tuổi, thường ở độ tuổi 50 – 60 [6].
 Bệnh Paget ngoài vú xuất hiện ở độ tuổi 50 – 60 (có tài liệu 60-80)
[7],[18].
1.3.3. Giới tính, chủng tộc
Bệnh Paget vú hầu như gặp ở phụ nữ, Paget vú nam là cực kỳ hiếm
[6],[21],[22],[23],[24], ước tính của ung thư biểu mô vú nam giới là chỉ có 1%
tỷ lệ ở phụ nữ. Không có sự khác nhau về chủng tộc ở bệnh Paget vú.
Bệnh Paget ngoài vú xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và thường
được báo cáo ở những bệnh nhân da trắng, nhưng nó có thể xảy ra ở các
chủng tộc khác [25],[26].


12

1.4. Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh Paget
1.4.1. Bệnh Paget vú
Sinh lý bệnh học của bệnh Paget vú và nguồn gốc tế bào Paget được
chấp nhận rộng rãi rằng bệnh Paget vú luôn gắn liền với một ung thư biểu mô
cơ bản của vú. Muir đã chứng minh sự mở rộng trong biểu bì của tế bào biểu
mô ống ác tính thông qua các ống dẫn sữa và các ống nhỏ vào lớp biểu bì
(hướng biểu bì) [27].
Các tế bào biểu mô ác tính (Paget) xâm nhập và sinh sôi nảy nở trong
lớp biểu bì, làm da núm vú và quầng vú dày lên.Các tế bào biểu mô u này có
nguồn gốc từ biểu mô ống dẫn sữa của mô vú.
Các tế bào Paget có đặc điểm đặc trưng của các tế bào tuyến. Các tế
bào Paget và các tế bào ung thư tuyến vú bên dưới đã được chứng minh là
dương tính với gen sinh ung Her2/neu, cho thấy sự thay đổi di truyền phổ
biến cho cả biểu bì và tế bào u vú.
Các tế bào Paget có thể xuất phát từ tế bào biểu bì Toker (tế bào sáng

của biểu mô núm vú) [28]. Tế bào Toker đã được tìm thấy trong khoảng 10%
núm vú bình thường và hiếm khi ở núm vú dư trên đường giữa và các khu vực
có tuyến rụng đầu [29]. Các tế bào Paget là tế bào biểu mô ác tính xuất phát
từ ung thư tuyến ống nằm bên dưới của vú xâm nhập vào da vùng núm vú và
quầng vú. Tế bào Toker là lành tính và đôi khi có thể phát triển dẫn đến một
tình trạng gọi là nốt sần tế bào sáng.
Trong nhiều trường hợp (82 – 92% trong một số nguyên cứu) các tế
bào khối u đã lan rộng đến da núm vú và quầng vú từ ung thư vú xâm nhập cơ
bản hoặc ung thư biểu mô tuyến tại chỗ. Trường hợp hiếm xuất hiện có nguồn
gốc trong lớp biểu bì núm vú.


13

1.4.2. Bệnh Paget ngoài vú
Nguyên nhân của bệnh Paget ngoài vú là không rõ. Tuy nhiên, một số
trường hợp làm đại diện cho một phần mở rộng trực tiếp của ung thư biểu mô.
Bệnh Paget ngoài vú phát sinh như là một ung thư tuyến da nguyên
phát trong hầu hết các trường hợp. Lớp thượng bì trở lên thâm nhập vào tế
bào ung thư cho thấy sự khác biệt tế bào tuyến khối u có thể bắt nguồn từ ống
dẫn sữa, tuyến bán hủy hoặc từ các tế bào gốc sừng hóa.
Nhiều trường hợp bệnh Paget ngoài vú có nội dung để chứng minh
bệnh ung thư có liên quan da, được cho là chẩn đoán sai dựa trên những điều
sau đây: Các tế bào Paget từ lớp biểu bì có thể xâm nhập và xâm chiếm ống
tuyến mồ hôi và biểu mô nang lông. Trường hợp này đã không phân biệt với
ung thư biểu mô tuyến của tuyến mồ hôi; hoặc có thể bệnh Paget phát sinh
chủ yếu trong lớp biểu bì với thời gian từ ung thư tại chỗ phát triển thành ung
thư tuyến xâm lấn sau đó di căn đến hạch bạch huyết và các vị trí xa. Do đó,
ung thư xâm lấn của các tế bào biểu bì Paget có thể chẩn đoán nhầm là ung
thư tuyến phần phụ.

Khoảng 25% các trường hợp Paget ngoài vú (từ 9 đến 32%) liên quan
với một khối u tại chỗ hoặc khối u xâm lấn. Trong đó, khối u liên quan đến
Paget ngoài vú nhất là một ung thư biểu mô tuyến của da như tuyến bã, tuyến
mồ hôi phần phụ. Khối u này có thể đại diện cho sự xâm nhập sâu vào phần
phụ của các tế bào Paget. Các khối u ác tính ngoài ung thư phần phụ, liên
quan đến Paget ngoài vú còn có ung thư biểu mô các tuyến như tuyến
Bartholin, niệu đạo, bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, nội mạc tử cung và
tuyến tiền liệt [7].
Các vị trí giải phẫu của Bệnh Paget ngoài vú đóng vai trò quan trọng trong
dự đoán nguy cơ ung thư liên quan. Ví dụ, bệnh sinh dục có liên quan đến ung


14

thư biểu mô trong khoảng 4 – 7% số bệnh nhân. Bệnh quanh hậu môn có liên
quan đến ung thư đại trực tràng tiềm ẩn 25 – 35% trường hợp [25].
Trường hợp hiếm hoi của Paget ngoài vú liên quan đến các khối u phát
sinh ở cơ quan xa mà không cần kết nối trực tiếp đến biểu bì ảnh hưởng trực
tiếp được báo cáo. Roy và cộng sự đã báo cáo bệnh Paget trong một nang biểu
bì sau trực tràng [30].
1.5. Chẩn đoán – Điều trị – Tiên lượng
1.5.1. Chẩn đoán
- Lâm sàng
Sự khởi đầu của bệnh thường âm thầm. Ngứa là triệu chứng thường gặp
và xuất hiện trước các dấu hiệu lân sàng vùng tổn thương [16],[31]. Các tổn
thương như đau có thể xuất hiện duy nhất hoặc kết hợp với hồng ban, mảng
sẩn, sau đó loét, có vảy. Giai đoạn muộn các khối u có thể thấy rõ. Hầu hết
bệnh nhân Paget có biểu hiện lâm sàng chiếm 60%, tuy nhiên một số trường
hợp không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ được phát hiện bằng mô bệnh học
khi xem xét trên bệnh phẩm mổ.

Vì vậy, tổn thương da của bệnh Paget có dạng chàm mạn tính bao gồm:
+ Sần da cam ngày càng lan rộng;
+ Ngứa;
+ Cảm giác nóng rát;
+ Loét hoặc sói mòn bề mặt da;
+ Da có vảy;


15

+ Dày cứng da, có thể chảy máu;
+ Trầy da do ngứa gãi;
+ Tái phát của các túi nhỏ trong tổn thương da;
+ Kích thước tổn thương dao động từ 3mm đến 15cm đường kính,
trung bình là 2,8 cm đường kính.
Ngoài ra ở bệnh Paget vú còn có thể thấy: thay đổi núm vú như núm vú
tụt, chảy dịch; chảy máu núm vú; sờ thấy khối u vú; hạch ở nách.
Khi trên lâm sàng sờ thấy u, trên 90% bệnh nhân này có biểu hiện là
ung thư biểu mô ống xâm nhập và 45 đến 66% có di căn hạch nách. Đối với
những bệnh nhân không thấy u trên lâm sàng, ung thư biểu mô ống xâm nhập
chiếm dưới 40% và 5-13% các trường hợp này có di căn hạch nách.
Hiện nay, có ba mô hình lâm sàng của bệnh Paget vú đã được mô tả:
thay đổi vùng núm vú- quầng vú với khối u vú; thay đổi núm vú-quầng vú
không có khối u vú và cận lâm sàng bệnh Paget tìm thấy trên mẫu giải phẫu
bệnh của khối u vú. Xấp xỉ nửa các trường hợp thuộc loại thứ nhất và phần
lớn bệnh nhân trong đó có ung thư vú tại chỗ hoặc xâm nhập. Di căn hạch
được tìm thấy trong 60% các trường hợp. Khi bệnh nhân không có khối u vú,
liên quan bệnh Paget thường đi cùng với ung thư vú tại chỗ. Khối u thường ở
vùng trung tâm nhưng cũng có thể tìm thấy ở vùng rìa trong 41% trường hợp
với nhiều vùng hoặc nhiều trung tâm, phù hợp với khả năng của tế bào ung

thư vượt qua ống dẫn sữa. Đồng thời bệnh Paget với ung thư vú cũng đã được
báo cáo [32]. Một vài trường hợp bệnh Paget có thể gặp khó khăn trong chẩn
đoán, đặc biệt là vùng tái phát sau điều trị, phẫu thuật vú hoặc tạo hình núm
vú, liệu pháp tia xạ. Tuy nhiên, những thay đổi núm vú mới sau liệu pháp điều
trị bảo tồn nên nhắc nhở đến cần phải sinh thiết chẩn đoán.


16

- Chụp vú (Mammography)
Tháng 10 năm 1895, Roentgen W.K, khám phá ra tia X và ứng dụng
vào trong lĩnh vực y học.
Chụp X quang tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh
điển hay số hóa.
Chụp X quang tuyến vú kinh điển bao gồm có máy chụp X quang tia mềm
dưới 35 kilovon, thông thường mỗi bệnh nhân được chụp X quang cả hai bên vú
để so sánh và mỗi bên được thực hiện hai phim ở hai tư thế khác nhau.
+ Tư thế đầu - chân
+ Tư thế chếch - trong ngoài 45o
So với các phương pháp chẩn đoán khác, X quang tuyến vú tỏ ra có
những ưu điểm trong sàng lọc ung thư vú.
Chụp vú (Mamography) giúp chẩn đoán dựa vào tổn thương u ranh giới
không rõ, tổn thương hình sao, lõm da, lắng đọng canxi...giúp chẩn đoán sớm
với dấu hiệu vi vôi hóa.
Chụp ống tuyến vú khi chảy dịch núm vú.
Giá trị của chụp vú trong sàng lọc
Qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy sàng lọc đã làm giảm tỷ lệ chết
do ung thư vú 20-30%. Vai trò của sàng lọc ở độ tuổi 50 đã được khẳng định.
Cần phân biệt rõ sàng lọc khác với chẩn đoán:
- Sàng lọc phát hiện sớm: là quá trình dò tìm các tổn thương bất thường

của tuyến vú có thể là ung thư.
- Chẩn đoán: là để khẳng định tổn thương có phải là ung thư hay không.
Chụp vú vẫn là phương pháp hiệu quả nhất trong sàng lọc. Chụp vú có
vai trò giúp phát hiện sớm các tổn thương còn tiềm ẩn, chụp vú kết hợp với
thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào để chẩn đoán xác định và đưa ra phác
đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.


17

Trong bệnh Paget vú chụp vú có thể thấy các dấu hiệu bao gồm:
+ Vôi rất nhỏ dưới quầng vú;
+ Biến dạng cấu trúc;
+ Dày lên của núm vú và quầng vú (phản ánh phù);
+ Thay đổi núm vú (ở số ít bệnh nhân);
Khoảng 50 – 70% bệnh nhân sinh thiết đã kiểm chứng bệnh Paget vú
được phát hiện trên chụp vú [6]. Tuy nhiên chụp vú có thể bịnh thường
trong 22-71% bệnh nhân và đòi hỏi kỹ năng đánh giá bệnh của người thực
hiện [32].
- Siêu âm.
Siêu âm không tìm thấy đặc điểm của bệnh Paget nhưng có thể tìm thấy
các dấu hiệu bất thường của ống dẫn sữa, nốt can xi và khối u gần quầng vú
hoặc dát mỏng, dày lên của núm vú. Siêu âm có thể giúp hướng dẫn sinh thiết
trong vùng sau quầng vú.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Chụp cộng hưởng từ có ảnh hưởng tới đánh giá ung thư của vùng núm
vú và quầng vú, cung cấp thông tin then chốt cho đánh giá lâm sàng bệnh
Paget với các biểu hiện như chụp vú và siêu âm, cũng như đánh giá phạm vi
của bệnh để chọn lựa liệu pháp điều trị cho bệnh nhân. Vì vậy, chụp cộng
hưởng từ có thể phát hiện bệnh Paget vú và do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho

kế hoạch điều trị cho bệnh nhân bị bệnh Paget [33]. Các đặc điểm tìm thấy
bao gồm hình ảnh không đối xứng, dày lên, ăn mòn, co rút của vùng núm vúquầng vú mà sự không đối xứng là kiểu hình nổi bật. Chụp cộng hưởng từ có
thể tìm thấy đặc điểm của ung thư tại chỗ hoặc nhiều khối u ở vú.


18

Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép đánh giá tính không đối xứng của
hạch nách, bao gồm nâng cao nghi ngờ vùng nách. Sự biểu hiện bất thường
nổi bật của vùng núm vú-quầng vú trong bệnh nhân không đối xứng nên nâng
cao nghi ngờ bệnh Paget và có tương quan lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả âm
tính giả trong bệnh Paget đã được báo cáo. Vì vậy, tất cả các trường hợp tìm
thấy nghi ngờ lâm sàng cần phải làm sinh thiết để loại trừ chẩn đoán hình ảnh
âm tính.
Ngoài ra đối với bệnh Paget ngoài vú có thể kết hợp với kiểm tra trực
tràng, soi đại tràng, soi bàng quang, phụ nữ cần khám phụ khoa, soi cổ tử
cung, tế bào cổ tử cung, siêu âm vú; chụp PET có thể có ích trong đánh giá
các hạch bạch huyết và vị trí bệnh xa [34].
- Giải phẫu bệnh.
+ Xét nghiệm tế bào bong.
Phương pháp này được đề xuất để sàng lọc chẩn đoán nhanh, không tổn
thương và tin cậy cho bệnh Paget vú. Cạo vùng tổn thương của núm vú với
một bản thủy tinh hoặc một que gỗ và nhuộm bằng Papanicolaou hoặc
giemsa. Sự hiện diện của tế bào lớn với tỷ lệ nhân trên bào tương cao, đứng
thành đám và không bào trong bào tương là tế bào Paget ác tính.
+ Sinh thiết.
Sinh thiết cắt bỏ da vùng tổn thương bao gồm da và mô dưới da để
kiểm tra chi tiết cung cấp một mẫu thích hợp kết hợp nhuộm hóa mô miễn
dịch (HMMD) cho chẩn đoán chính xác bệnh Paget. Từ đó các bác sỹ lâm
sàng sẽ lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo và góp phần tiên lượng bệnh.

- Chẩn đoán phân biệt.
Có nhiều tổn thương trong bì cần phân biệt với tổn thương trong bệnh
Paget. Một số trường hợp bị nhầm lẫn trong chẩn đoán là do mô cố định
không được tốt hoặc khi sinh thiết lấy từ phần thoái hóa, khi chỉ thấy một số


19

tế bào không điển hình và khi tế bào chứa sắc tố. Về hình thái học, những tổn
thương này cũng có thể gặp trong hắc tố, những biến đổi loạn sản của biểu mô
vảy, một số ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tế bào đáy.
Các tế bào Paget xâm nhập vào núm vú có thể thực bào melanin vì vậy
giống như u hắc tố. Khả năng này cũng khó nhầm bởi vì những tổn thương
loạn của da và sắc tố chiếm một tỷ lệ rất thấp ở núm vú và quầng vú. Những
tổn thương này chỉ có thể có khi đã chắc chắn loại trừ bệnh Paget. Để phân
biệt với một số bệnh này, người ta cần nhuộm đặc biệt. Các tế bào Paget phản
ứng với nhuộm chất nhầy (PAS, mucicarmin) chiếm khoảng 60% các trường
hợp. Một số các trường hợp các tế bào Paget không bắt màu với chất nhầy,
nhuộm HMMD sẽ giúp nhiều trong chẩn đoán phân biệt. Khi nhuộm HMMD
với estrogen, khi các tế bào Paget dương tính sẽ loại trừ u hắc tố. Các tế bào
Paget chỉ dương tính với S-100 18% trong khi đó ung thư hắc tố dương tính
100%. Các tế bào Paget phản ứng với CEA, với các cytokeratin trọng lượng
phân tử thấp như cytokeratin-7, âm tính với S-100 và HMB-45, cũng phản
ứng với kháng nguyên màng biểu mô. Các tế bào trong u hắc tố không phản
ứng với cytokeratin.
1.5.2. Điều trị
a. Bệnh Paget vú
- Phẫu thuật
Cắt bỏ vú tổn thương và lấy hạch bạch huyết rộng rãi là phương pháp
điểu trị thích hợp cho bệnh nhân bị Paget vú sờ thấy khối u và các ung thư vú

xâm lấn. Với các trường hợp có ung thư được thấy trong vú thì điều trị theo
phác đồ điều trị ung thư vú.
Phẫu thuật bảo tồn kết hợp cắt bỏ vùng núm vú tổn thương và xạ trị với
bệnh nhân không sờ thấy khối u.
- Hóa trị: Dùng phác đồ điều trị ung thư vú khi có khối u.


20

b. Bệnh Paget ngoài vú
Kiểm soát diện cắt phẫu thuật tất cả các lớp biểu bì liên quan là điều trị
hiệu quả nhất. Da phải được kiểm tra xét nghiệm sinh thiết trước khi phẫu
thuật có thể hỗ trợ cho một cắt bỏ chính xác hơn.
Phẫu thuật vi phẫu Mohs cắt bỏ khối u chính với một biên độ nhỏ hơn
của da bình thường loại bỏ cho tỷ lệ tái phát thấp hơn [35].
Hóa chất được coi là một điều trị có thể, đặc biệt là khi phẫu thuật là
một thách thức hoặc chống chỉ định. Hiệu quả của Imiquimod 5% đã được
dùng để cải thiện tình trạng trong bệnh Paget ngoài da vùng sinh dục mà tránh
khuyết tật thẩm mỹ và chức năng [36],[37].
1.5.3. Tiên lượng
- Bệnh Paget vú tiên lượng liên quan đến giai đoạn bệnh, sự hiện diện
hay vắng mặt của một khối u vú, có di hạch nách hay không.
Bệnh nhân liên quan đến khối u vú có tỷ lệ sống sót là 38 – 40% sau 5
năm, là 22 – 33% sau 10 năm. Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị bệnh Paget vú
mà không có khối u vú sờ thấy (trước phẫu thuật) dao động từ 92 – 94% ở 5
năm và 82 – 91% ở 10 năm. Tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ung thư vú có bệnh
Paget vú và ung thư nguyên phát là 61,3%, tỷ lệ sống là 33% tại 10 năm. Tuy
nhiên không có bệnh nhân tái phát tại theo dõi trung bình là 36 tháng [6].
- Bệnh Paget ngoài vú tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán sớm và điều
trị ngoại khoa chính xác.

Hồi phục hoàn toàn có thể ở bệnh nhân tổn thương chỉ ở biểu bì và diện
cắt âm tính sau khi phẫu thuật vi phẫu. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong
18% cho bệnh nhân không có ung thư cơ bản và 46% cho những bệnh nhân
có ung thư cơ bản [25].


21

Bệnh quanh hậu môn, da xâm nhập, di căn hạch là chỉ số tiên lượng
kém. Tỷ lệ tái phát là 30%, thậm chí còn hơn. Thời gian trung bình tái phát là
2,5 năm.
1.6. Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget
1.6.1. Đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm mô bệnh học của bệnh Paget đặc trưng bởi các tế bào Paget
có kích thước lớn, hình tròn; nhân lớn, hình tròn hoặc hình trứng, hạt nhân rõ;
bào tương rộng sáng, bắt màu toan nhẹ, có chứa các hốc chế nhầy. Các tế bào
này xâm nhập đơn lẻ hoặc thành từng ổ vào thượng bì da, các ổ tế bào Paget
có quầng sáng bao quanh. Biểu bì quá sản, dày sừng, á sừng, tạo gai ở nhiều
mức độ khác nhau. Mô đệm xâm nhập nhiều lympho, tương bào, đại thực bào
và đôi khi là bạch cầu ái toan. Đôi khi, sự khác biệt tuyến và túi tuyến được
nhìn thấy và các tế bào nhẫn với chất nhầy trong bào tương có thể thấy.
Trong trường hợp hiếm, các tế bào u có thể có tế bào học không điển
hình như những gì đã mô tả gọi là biến thể bệnh Paget không biệt hóa.Trường
hợp này, phân biệt với bệnh Bowen có thể rất khó khăn, nếu không sử dụng
phương pháp nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dịch. Tuy nhiên, bệnh Bowen
núm vú là hiếm gặp. Sắc tố có thể thấy trong bệnh Paget nên có thể nhầm lẫn
với u hắc tố.
Sinh thiết từ các bệnh nhân bị bệnh Paget ngoài vú ngoài vùng sinh dục
thường xuyên thấy các tổn thương biểu bì liên quan được chia thành 3 loại:
tăng sản vảy, tăng sản nhú và xơ biểu mô. Trong số này thường gặp trong

bệnh Paget quanh hậu môn, nếu được tìm thấy nó nhắc nhở phải tìm kiếm
bằng chứng về bệnh Paget.


22

Bất kỳ các hình thức tăng sản nào đều có thể che khuất các biểu hiện
mô học bệnh Paget. Chuyển sản vảy của các tế bào Paget cũng có thể nhìn
thấy và cản trở chẩn đoán chính xác.
Những thay đổi cùng tồn tại của ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư
biểu mô vảy xâm nhập rất hiếm xuất hiện.
Các nghiên cứu trong y văn cho thấy, bệnh Paget vú liên quan đến ung
thư vú phía dưới trên 95% các trường hợp. Hầu hết các trường hợp là ung thư
biểu mô ống có thể là nội ống hoặc xâm nhập. Ung thư biểu mô ống liên quan
đến bệnh Paget có đặc điểm là thường ở dạng trứng cá hoặc dạng đặc. Đối với
thể xâm nhập, thường là loại kém biệt hóa phát triển từ những ống nằm trong
mô vú, tuy nhiên chúng cũng có thể phát triển từ phần tận hoặc phần bề mặt
của ống dẫn sữa gần vị trí bệnh Paget. Không thấy trường hợp nào được
chứng minh là liên quan đến ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ. Một số trường
hợp ngoại lệ, bệnh Paget phát triển từ ngay trong thượng bì có thể từ những
ống trong thượng bì, không liên quan đến ung thư biểu mô ống nội ống của
núm vú và tuyến vú. Nó cũng có thể phát triển từ phần tiếp giáp giữa biểu mô
trụ và biểu mô vảy của ống dẫn sữa, vì vậy người ta không tìm thấy ung thư
biểu mô liên quan phía dưới.
Thường gặp các tế bào Paget nhuộm màu dương tính với Periodic
Acid-Schiff (PAS) phản ứng, mucincarmin, Zirconyl Hematoxylin cho thấy
sự hiện diện của mucopolysaccharid trung tính. Tuy nhiên hóa mô miễn dịch
là một phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán xác định.
1.6.2. Các loại tế bào Paget
Nhiều biến thể mô học như sau:

- Loại tế bào giống ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinomalike cell
type); tế bào là cột tương tự như một di căn ung thư tuyến đến da.
- Loại tế bào thoi (Spindle cell type); các tế bào u có góc cạnh kéo dài,
sắp xếp theo mô hình lồng nhau và phát triển trong một khối rắn chắc.


23

- Loại tế bào không biệt hóa (Anaplastic cell type); tế bào tương tự như
tế bào gặp ở bệnh Bowen. Tế bào khối u đa hình có thể có mặt trong
đầy đủ độ dày, lớp biểu bì bị bóp méo, sắp xếp lồng nhau là không có.
Các tế bào u tự hủy (hoại tử), tăng số lượng, các tế bào u đa nhân là phổ
biến. Sự bong lớp gai hình thành khe là đặc điểm hữu ích. Nhuộm
HMMD dương tính với các dấu hiệu như CEA, EMA, c-erb B-2, ủng
hộ chẩn đoán bệnh Paget vú và loại trừ chẩn đoán bệnh Bowen.
- Loại tế bào ly gai (Acantholytic cell type); kiểu này có thể trùng với
các biến thể không biệt hóa. Tiêu gai nổi bật có thể đẫn đến sự hiểu sai
về PD vú như là một rối loạn liên quan đến bệnh gai da của núm vú và
quầng vú.
- Loại tế bào sắc tố (Pigmented cell type); ít trường hợp Paget vú sắc tố được
báo cáo [38]. Các tế bào sắc tố là âm tính dihydroxyphenylalanine
(DOPA). Các sắc tố melanin được chuyển từ tế bào sắc tố sang các tế bào
Paget ác tính. Số lượng tế bào sắc tố không tăng trong vùng tổn thương.
1.6.3. Các giai đoạn của bệnh Paget vú
Bệnh Paget ở vú được phân loại thành 4 giai đoạn lâm sàng:
 Giai đoạn 0: – Tổn thương giới hạn trong lớp biểu bì, không có ung
thư biểu mô ống tại chỗ nằm phía dưới.
 Giai đoạn 1: – Tổn thương thượng bì kết hợp với ung thư ống tại
chỗ ngay sát dưới núm vú.
 Giai đoạn 2: – Tổn thương thượng bì kết hợp với ung thư ống tại

chỗ rộng rãi.
 Giai đoạn 3: – Tổn thương thượng bì kết hợp với ung thư ống xâm lấn.


24

Trong tất cả các bệnh nhân bệnh Paget vú có 40-50% ở giai đoạn 1
hoặc giai đoạn 2. Những bệnh nhân này không có khối u vú sờ thấy. Một khối
u vú sờ thấy là nguyên tắc trong giai đoạn 3 [6].
1.7. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch bệnh Paget
Chẩn đoán bệnh Paget chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học đặc
trưng là những tế bào nhân lớn, bào tương rộng và sáng, xâm nhập lan tỏa
hoặc tạo thành ổ xâm nhập thượng bì. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch góp
phần chẩn đoán xác định nguồn gốc tế bào là biểu mô tuyến, ngoài ra giúp
phân biệt với các tổn thương da, đồng thời tiên lượng bệnh.
CK7 là keratin đơn, típ II, có trọng lượng phân tử là 54-kDa. CK 7 hiện
diện trong nhiều biểu mô đơn, biểu mô giả tầng, biểu mô ống và trung biểu
mô. Các mô không hoặc ít biểu hiện với CK7 bao gồm: biểu mô đại tràng,
gan, tiền liệt tuyến. CK7 cũng gặp trong biểu mô đường niệu nhưng đa số âm
tính trong biểu mô vảy. Phân bố kiểu hình CK7 hạn chế như vậy giúp đánh
giá nguồn gốc ung thư biểu mô tuyến vì nó dương tính trong hầu hết các ung
thư biểu mô vú, phổi, buồng trứng, tụy-mật, tế bào đường niệu nhưng âm tính
(hoặc dương tính ít tế bào) trong ung thư đại trực tràng và tuyến tiền liệt CK 7
dương tính trong loạn sản và ung thư biểu mô vảy của cổ tử cung. Một số
trường hợp khó chẩn đoán vì CK7 dương tính nhóm nhỏ tế bào nội mô mạch
máu của mô mềm bình thường cũng như nội mô tĩnh mạch và mạch bạch
huyết của niêm mạc, cổ ngoài tử cung, mô lympho. Trong bệnh Paget CK7
biểu lộ 98-100% [32].
CK20 là loại keratin trọng lượng phân tử thấp (46-kDa), do Moll và
cộng sự phát hiện. Phân bố CK20 chủ yếu gặp trong biểu mô đường tiêu hóa

và các u ở vị trí này, u chế nhày của buồng trứng, u tế bào Merkel. Giới hạn
phân bố CK20 ở các ung thư biểu mô đại-trực tràng, tụy, và túi mật; ung thư
biểu mô tế bào Merkel; ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp giúp ích nhiều cho


25

xác định u nguyên phát hoặc di căn. Khi kết hợp với phân bố các keratin đặc
trưng khác (như CK7) có thể xác định ung thư đại tràng di căn phổi, ung thư
tế bào nhỏ của phổi với ung thư biểu mô tế bào Merkel; phân biệt ung thư
biểu mô tế bào chuyển tiếp với các ung thư biểu mô vảy và ung thư kém biệt
hóa khác. CK20 thường âm tính trong bệnh Paget.
CK17 là keratin typ I, có trọng phân tử thấp 4-kDa có giá trị tích cực
trong tế bào đáy của biểu mô tầng (như biểu mô vảy), tế bào cơ biểu mô vú, tế
bào dự trữ cổ tử cung, biểu mô sợi tóc, móng tay chân, tuyến bã, tế bào đường
niệu, đường mật. Âm tính trong ung thư tuyến dạ dày. CK17 âm tính trong
bệnh Paget.
HMB-45 (Human Melanoma Black) phát hiện năm 1986 là kháng thể
đơn dòng, có độ đặc hiệu cao. HMB-45 dương tính trong khối u ác tính da, tế
bào nơ vi, u mơ mạch, tế bào sarcom mô mềm, ung thư tế bào thận, u tế bào
hắc tố. Âm tính trong u tử cung, bệnh của vú, Paget bìu- âm hộ, khối u thần
kinh ác tính thần kinh ngoại biên. HMB-45 sử dụng để phân biệt bệnh Paget
với u hăc tố.
HER2/neu thuộc họ protein HER có bản chất là thụ thể yếu tố phát
triển biểu mô gồm 4 thành viên, trong đó đáng kể nhất là HER2. Cấu trúc
gồm ba vùng: vùng ngoại bào có 632 acid amin có vai trò gắn phối tử, vùng
xuyên màng có 22 acid amin, vùng nội bào có 580 acid amin có hoạt tính
tyrosine kinase. Gen này được xác định là có khuếch đại hoặc bộc lộ quá mức
trong ung thư biểu mô tuyến vú và một số gen khác. Trong bệnh Paget vú
Her2-neu biểu hiện tương quan với ung thư vú độ cao, biểu lộ trong 80-100%

các trường hợp Paget vú và liên quan ung thư biểu mô tuyến vú. Vài nghiên
cứu đã được xác định sự biểu hiện của các thành viên khác của gia đình Her
trong bệnh Paget [32].
S100 là protein có trọng lượng phân tử thấp (21kDa) bao gồm 2
polypeptide giống nhau. S100 bình thường hiện diện trong một số tế bào thần