ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG SAU 5 NĂMTẠI BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

ĐỖ VŨ ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
KHÔNG XI MĂNG SAU 5 NĂM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: NT 62720750

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học - Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng Đào tạo và chỉ đạo tuyến bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức; Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo
điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy:
PGS. TS. Nguyễn Mạnh Khánh, Trưởng khoa Chấn thương chỉnh
hình I - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi
trong công việc, định hướng, dìu dắt cho tôi trong quá trình học tập và hướng
dẫn hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn đã
cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, toàn thể nhân viên Khoa Chấn
thương chỉnh hình I, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các anh chị và bạn bè đồng
nghiệp, các anh, các bạn và các em nội trú đã dành nhiều tình cảm và tạo rất
nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong công việc cũng như học tập, nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của
họ đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi hoàn thiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới bố mẹ,
những người thân trong gia đình, bạn bè, những người luôn hết lòng giúp đỡ
tôi trong cuộc sống, công việc và học tập.

Hà Nội, ngày

tháng

năm


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Vũ Anh, học viên bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 1 - Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày tháng

năm 2016

Người viết cam đoan

Đỗ Vũ Anh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. Sơ lược lịch sử thay khớp háng toàn phần không xi măng.......................................................4
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................................4
1.1.2. Tại Việt Nam.........................................................................................................................6
1.2. Cơ sinh học khớp háng liên quan đến khớp háng toàn phần không xi măng...........................7
1.2.1. Nhắc lại giải phẫu.................................................................................................................7
1.2.2. Cơ sinh học...........................................................................................................................8
1.2.3. Một số đặc điểm của chuôi không xi măng........................................................................9
1.2.4. Một số đặc điểm của ổ cối không xi măng.......................................................................11
1.3. Chỉ định của thay khớp háng toàn phần không xi măng.........................................................12
1.3.1. Gãy cổ xương đùi...............................................................................................................12
1.3.2. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...................................................................................13
1.3.3. Thoái hóa háng..................................................................................................................14

1.3.4. Các bệnh lý khác................................................................................................................15
1.4. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo.........................................................................15
1.5. Các phương pháp đánh giá khớp háng toàn phần..................................................................16
1.5.1. Đánh giá trên XQ................................................................................................................16
1.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.............................................................................................23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................28
2.2.1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng...............................................................................29
2.2.2. Đánh giá kết XQ..................................................................................................................36
2.2.3. Đánh giá liên quan giữa các yếu tố đối với kết quả phẫu thuật.......................................36
2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu....................................................................................36
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................37

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................39
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................................................39
3.2. Kết quả phẫu thuật...................................................................................................................44


3.3. Đánh giá phim XQ sau 5 năm....................................................................................................48
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật....................................................................52

BÀN LUẬN....................................................................................................11
4.1. Về đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu:.......................................................................11
4.2. Về kết quả điều trị sau 5 năm của khớp háng toàn phần không xi măng...............................13
4.2.1. Đánh giá theo lâm sàng.....................................................................................................14
4.2.2. Đánh giá XQ sau 5 năm......................................................................................................19
4.3. Về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thay khớp háng toàn phần không xi măng....22
4.3.1. Tuổi.....................................................................................................................................22

4.3.2. Giới.....................................................................................................................................23
4.3.3. Chỉ định thay khớp háng toàn phần không xi măng.........................................................24
4.3.4. Bệnh lý phối hợp................................................................................................................25
4.3.5..............................................................................................................................................26
Chỉ số BMI....................................................................................................................................26
4.3.6. Liên quan giữa vị trí chuôi khớp với kết quả phẫu thuật.................................................28

KẾT LUẬN....................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................31


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân phân bố theo tuổi (n=50)..................................39
..............................................................................................................................40
Bảng 3.2. Phân bố khớp theo nguyên nhân bệnh lý (n=65)...............................42
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các bệnh nội khoa, mạn tính kèm theo (n=50)
..............................................................................................................................43
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số BMI (n=50).............................................43
)............................................................................................................................43
Bảng 3.5. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris (n=64 khớp).................44
Bảng 3.6. Đánh giá biên độ vận động của khớp háng........................................48
Bảng 3.7. Tỷ lệ các dấu hiệu phát triển xương lên bề mặt ổ cối của Moore.....49
Bảng 3.8. Phân bố độ vững chuôi khớp theo Engh CA (n=64)...........................51
Bảng 3.9. Liên quan giữa lứa tuổi và kết quả phẫu thuật..................................52
Bảng 3.10. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật.......................................52
Bảng 3.11. Liên quan giữa bệnh lý phối hợp với kết quả phẫu thuật................52
Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ số BMI và kết quả phẫu thuật............................54
Bảng 3.13. Liên quan giữa vị trí chuôi khớp và kết quả phẫu thuật..................10
Bảng 4.1. Đánh giá XQ thay khớp háng toàn phần không xi măng....................21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (n=50).............................................40
Biều đồ 3.2. Tỷ lệ vị trí khớp (n=65)............................................................41
Biểu đồ 3.3. Thời gian theo dõi (n=50).........................................................42
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ đau (n=49)...............................45
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ đi khập khiễng (n=49)............46
Biều đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ cần dụng cụ hỗ trợ khi đi lại
(n=49)..............................................................................................................46
Biều đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng cách đi bộ (n=49)....................47
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân theo khả năng lên xuống cầu thang (n=49)48
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ khớp theo góc nghiêng của ổ cối....................................49
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ khớp háng theo vị trí của chuôi (n=64).......................50
Biều đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân chênh lệch chiều dài chi trên phim XQ
(n=49)..............................................................................................................50
Biều đồ 3.12. Tỷ lệ khớp háng theo tỉ lệ có đường thấu xạ quanh chuôi..51
Biểu đồ 3.13. Liên quan nguyên nhân với kết quả phẫu thuật..................53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [21]..............................................................8
Hình 1.2. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels [28]...........................12
Hình 1.3. Giải phẫu XQ khớp háng.............................................................16
Hình 1.4. Đường ngang tâm xoay [32].........................................................18
Hình 1.5. Độ nghiêng của ổ cối [32].............................................................18
Hình 1.6. Đánh giá sự ổn định chuôi khớp trên XQ [18]...........................19
Hình 1.7. Lún chuôi khớp không vững, bề mặt quanh chuôi xấu [18].....19

Hình 1.8. Bệ xương [18]................................................................................20
Hình 1.9. Tiêu xương quanh chuôi [18].......................................................20
Hình 1.10. Phì đại và hao mòn calcar [18]..................................................20
Hình 1.11. Các hạt kim loại tách ra khỏi bề mặt chuôi [18]......................20
Hình 1.12. Đường thấu xạ: A- Ngay sau phẫu thuật, B- không có đường
thấu xạ nhiều năm sau mổ [34]....................................................................22
Hình 1.13. Trụ xương: A - ngay sau phẫu thuật, B - xuất hiện trụ trên
ngoài [34]........................................................................................................22
Hình 1.14. Stress shielding: A- Xơ hóa dưới sụn (mũi tên đen), B- stress
chắn (mũi tên trắng) [34]..............................................................................23
Hình 1.15. Bè xương: A - Ngay sau phẫu thuật, B - Bè xương nan hoa [34]
.........................................................................................................................23
Hình 4.1. Bệnh nhân Đặng Thị Đ. 72t..........................................................14
Hình 4.2. Bệnh nhân Phạm Văn K. 56t.......................................................15
Hình 4.3. Bệnh nhân Nguyễn Thị H. 26t, điểm Harris kém......................15
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân phải thay lại khớp
háng là bệnh nhân Nguyễn Văn H. 56t. Bệnh nhân này đã được thay
khớp háng toàn phần bên phải từ tháng 4/2011 do gãy cổ xương đùi. Sau
đó 4 năm bệnh nhân nhập viện lại vì dấu hiệu nhiễm trùng khớp háng,


được mổ lại tháo dụng cụ, đặt spacer, 6 tháng sau thì mổ thay lại khớp
háng toàn phần không xi măng. Đối với trường hợp này, chúng tôi không
nghĩ đến những nguyên nhân trong phẫu thuật vì bệnh nhân đã ra viện
và đi lại được trong 4 năm. Điều này có thể được lý giải do quá trình
viêm xương, tiêu xương gây ra bởi các mảnh vỡ, chủ yếu được tạo ra từ
bề mặt khớp, kích thích hoạt động của hàng loạt tế bào viêm, trong đó có
hủy cốt bào, dẫn đến lỏng khớp [Hình 4.4].................................................16
.........................................................................................................................16
Hình 4.4. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 56t....................................................17

Hình 4.5. Chuôi varus (BN Vũ H. 59t).........................................................21
Hình 4.6. Bệnh nhân Vũ Văn D. 53t. Điểm Harris rất tốt cả 2 khớp........22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay thế những khớp háng đã thoái hóa, mất chức năng bằng
một khớp nhân tạo là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay. Trong đó
thay khớp háng toàn phần
đạt được nhiều thành tựu hơn cả: đem lại phục hồi chức năng cho hàng
triệu bệnh nhân. Ở các nước tiên tiến, như Hoa Kỳ, hằng năm có khoảng hơn
150.000 ca, còn tại Pháp là khoảng 30000 ca [1].
Cơ bản có hai loại khớp háng nhân tạo được sử dụng, đó là loại dùng xi
măng hoặc không cần xi măng để cố định khớp, trong đó một số nghiên cứu
cho thấy khớp háng toàn phần không xi măng có nhiều ưu điểm hơn, đặc biệt
đối với người trẻ [2],[3],[4].
Tại Việt Nam, khoảng 15 năm trở lại đây, phẫu thuật thay khớp đã trở
thành thường quy tại Việt Nam. Càng ngày, trình độ của phẫu thuật viên chấn
thương chỉnh hình càng được nâng cao, số lượng các ca phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần không xi măng tăng dần theo từng năm với những kết quả ban
đầu rất khả quan.
Tuy nhiên, thay khớp háng toàn phần không phải là vĩnh cửu. Tuổi thọ
của khớp háng nhân tạo trên lý thuyết là 20 năm nhưng thực tế phụ thuộc vào
nhiều yếu tố về phía người bệnh, phẫu thuật viên cũng như vật liệu thay thế.
Thời gian càng dài thì tỉ lệ khớp háng nhân tạo hỏng càng tăng cao là một
biến chứng “tất nhiên” của thay khớp háng. Vì vậy, việc theo dõi các khớp
háng nhân tạo trong một thời gian dài là vô cùng cần thiết.
Trên thế giới, đã có nhiều những nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh
nhân về kết quả phẫu thuật xa của khớp háng toàn phần không xi măng.

Leonardsson O và CS thống kê trên 10264 bệnh nhân được thay khớp háng


2
toàn phần sau 7 năm, tỉ lệ thay lại khớp háng là 4,4% [5]. Năm 2016, YoungHoo Kim và CS đã tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị xa của 171 bệnh
nhân được thay khớp háng toàn phần không xi măng với khoảng thời gian
đánh giá sau ít nhất là 25 năm [6].
Tại Bệnh viện Việt Đức, 1 trong nhưng cơ sở đầu ngành về ngoại khoa
trong nước, hàng năm cũng thực hiện hàng nghìn ca thay khớp, rất nhiều
trong số đó là khớp háng toàn phần không xi măng.
Hiện đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị của thay
khớp háng toàn phần không xi măng, tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá kết
quả điều trị xa vẫn còn rất ít. Riêng tại Bệnh viện Việt Đức, hiện vẫn chưa có
nghiên cứu nào đánh giá về kết quả xa của Thay khớp háng toàn phần không
xi măng. Chính vì vậy, chúng tôi xin thực hiện nghiên cứu này với hai mục
tiêu:
1- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 5 năm của Thay khớp háng toàn
phần không xi măng.
2- 2- Nhận xét một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả của Thay
khớp háng toàn phần không xi măng.


3


4

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử thay khớp háng toàn phần không xi măng
1.1.1. Trên thế giới
Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ chỏm cổ xương đùi, sụn
và một phần xương dưới sụn của ổ cối, thay vào đó bằng khớp nhân tạo, nhằm
phục hồi chức năng vốn có của khớp. Khớp háng toàn phần không chỉ thay
thế phần khớp hư hỏng mà còn tăng đúng mức chiều dài cánh tay đòn cơ
dạng, chuyển hướng lực tác dụng, tái lập cân bằng sinh học để có một khớp
háng hoàn toàn mới nhằm đảm đương chức năng trong suốt phần đời còn lại
của bệnh nhân.
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần xuất hiện vào những năm cuối của
thế kỷ XIX, nhờ vào sự tiến bộ của cấu trúc vật liệu, kỹ thuật mổ. Ý tưởng
đầu tiên vận động khớp được đưa ra đầu tiên bởi John Rhea Barton, một bác
sỹ tại Pennsylvania. Năm 1826, ông tiến hành tạo ra một khớp giả vùng dưới
mấu chuyển cho một thủy thủ bị cứng khớp háng do lao bằng cách đục xương
ngay dưới mấu chuyển nhỏ. Ca mổ diễn ra trong 7 phút và không gây mê.
Khớp háng có thể vận động trong 6 năm trước khi tái cứng khớp. Sau này, để
tránh sự cứng khớp trở lại, một số tác giả đưa ra ý kiến chèn thêm các vật liệu
vào bề mặt xương hoặc thay thế đầu trên xương đùi bằng một vật liệu ngoại
lai. Có thể kể đến như: Gluck thay đầu xương đùi bằng ngà voi (1890), sau đó
là Delbet (1903), Hey-Groves (1922)… Sau giai đoạn chập chững này, người
ta coi Smith Petersen (1886 - 1953) là người phát minh ra thay khớp háng.
Năm 1923, ông tái tạo lại mặt khớp háng bằng thủy tinh. Từ năm 1937, ông
thay thế thủy tinh bằng Vitallium với khoảng hơn 1000 trường hợp, trong đó
82% đạt kết quả tốt. Kỹ thuật này sau đó được cải tiến bởi nhiều tác giả như


5
Capello, Head, Trentani, nhất là Townley với kỹ thuật TARA (thay bề mặt
khớp háng toàn phần) tuy nhiên tỷ lệ thất bại khá cao lên tới 34%. Khởi đầu
của thay khớp háng toàn phần được coi chính thức do Philip Wiles thực hiện

vào năm 1938 tại London với loại khớp làm từ thép không rỉ, cổ chỏm được
cố định bằng boulon và phần ổ cối có hình mỏ neo được cố định bằng nẹp vít,
tuy nhiên ông cũng thông báo kết quả không tốt do tình trạng tiêu xương.
Có thể nói, tất cả các kiểu khớp háng toàn phần thực hiện trước thời kỳ
của Sir John Charnley đều chỉ có giá trị lịch sử. Rút kinh nghiệm từ nhưng
người đi trước, vào những năm 60 của thế kỷ XX, ông cho ra đời kiểu khớp
háng toàn phần với những đặc tính riêng, với khái niệm ma sát thấp sử dụng
chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng polyetrafluoethylene Teflon đồng thời sử
dụng kỹ thuật xi măng methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước
ngoặt quan trọng cho khớp háng toàn phần [1],[8]. Năm 1995, trong một hội
nghị tổng kết tất cả các khớp háng toàn phần của Charley tại Lyon với hơn
750000 ca còn đang sống, kết quả được đánh giá tốt và rất tốt lên đến 90% [1].
Cho đến nay, cơ bản có hai loại khớp háng nhân tạo sử dụng, đó là loại
cần xi măng hoặc không cần xi măng để cố định khớp.
Việc sử dụng xi măng để cố định khớp được coi như nền tảng cho sự
phát triển của kỹ thuật thay khớp háng toàn phần. Tuy nhiên, khi phải thay lại
khớp gặp khó khăn do mất xương hay không thể làm sạch hết xi măng. Mặc
dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ thuật xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp
sớm vẫn xuất hiện [9]. Ngày nay, người ta sử dụng các loại vật liệu mới phủ
lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự hòa hợp sinh học với xương tốt nhất
và do đó đạt được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt
khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng. Các


6
nghiên cứu trên thế giới hiện nay cho thấy khớp háng toàn phần không xi
măng có nhiều ưu điểm hơn [2],[3],[4]. Nghiên cứu của chúng tôi tập trung
vào khớp háng toàn phần không xi măng.
1.1.2. Tại Việt Nam
Giáo sư Trần Ngọc Ninh có lẽ là người đầu tiên thay khớp háng toàn

phần tại Việt Nam. Năm 1973, ông và các bác sỹ chỉnh hình bệnh viện Bình
Dân đã thay khớp háng toàn phần cho một bệnh nhân nam 33 tuổi bị cứng
khớp háng hai bên do viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân phục hồi vận động
khớp háng tốt sau đó với thời gian theo dõi hơn 10 năm [1].
Trong thời gian từ năm 1978 - 1980, Ngô Bảo Khang tại bệnh viện Việt
Đức đã thay khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và
phục hồi chức năng tốt [10],[11].
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớp
háng được thay khớp háng toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là
0,8%, trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [12].
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp háng
toàn phần và bán phần, trong đó có 54 trường hợp thay khớp háng toàn phần
đạt kết quả tốt và rất tốt (86,6%) [13].
Năm 2003, Đoàn Việt Quân báo cáo kết quả phẫu thuật của 185 bệnh nhân
thay khớp háng toàn phần và bán phần với tỉ lệ tốt và rất tốt của thay khớp háng
toàn phần là 80%, thay khớp háng bán phần là 77,1% [14]. Nguyễn Đắc Nghĩa
báo cáo 40 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần , 4 bệnh nhân khoan giảm áp
theo dõi sau 1 năm đều hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [15].
Năm 2009, Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh báo cáo tổng kết 10
năm thay khớp háng tại bệnh viên 103 cho bệnh nhân với 506 khớp háng
trong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần (161 khớp háng toàn
phần không xi măng) với kết quả 86,6% tốt và rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có
1,6% kém [16].


7
Trần Nguyên Phương đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần không xi măng sau 4 năm với thời gian theo dõi trung bình là 17 tháng
với 115 khớp của 98 bệnh nhân, kết quả tốt và rất tốt là 95,65%, khá là
3,48%, trung bình là 0,87%, không có kết quả xấu [17].

Năm 2012, Đào Xuân Thành nghiên cứu 65 bệnh nhân với 83 khớp háng
toàn phần không xi măng với thời gian theo dõi sau phẫu thuật 24 tháng, có
kết quả rất tốt là 95,2%, tốt 1,2%, trung bình 3,6% và không có kết quả xấu.
Điểm trung bình Harris trước phẫu thuật là 43,18 tăng lên đến 98,61 sau phẫu
thuật [18].
Năm 2015, Nguyễn Mạnh Khánh đã tổng kết 22 trường hợp bệnh nhân
được thay lại khớp háng từ 2007 đến 2015 tại bệnh viện Việt Đức, chỉ định
thay lại khớp háng chủ yếu do lỏng chuôi chiếm 50%, lỏng ổ cối 31,8%, Gãy
xương đùi quanh chuôi 18,2%. Tỷ lệ tốt và rất tốt là 86,5%, khá là 4,5% và
kém là 9% [19].
1.2. Cơ sinh học khớp háng liên quan đến khớp háng toàn phần không xi măng.
1.2.1. Nhắc lại giải phẫu
Khớp háng là một khớp chỏm cầu đa trục, được cấu tạo vững nhờ sự kết
hợp giữa chỏm xương đùi và ổ cối. Cũng giống như khớp vai, khớp háng có
một viền xung quanh, giúp củng cố sự vững chắc của khớp. Khớp háng có thể
hoạt động tốt nhờ các cấu trúc bao khớp và các cơ khỏe.
Ổ cối được ghép thành bởi ba phần của ba xương: xương cánh chậu,
xương mu và xương ngồi. Ổ cối mở ra ngoài, ra trước và xuống dưới; Ổ cối
có dạng một nửa chỏm cầu lõm, trong khi chỏm xương đùi có dạng hai phần
ba chỏm cầu. Ngoài những cấu trúc xương, sự vững của khớp háng được củng
cố thêm bởi hệ thống dây chằng rất chắc gồm có: dây chằng chậu đùi, dây
chằng mu đùi và dây chằng ngồi đùi. Dây chằng chậu đùi (dây chằng Y của
Bigelow) được coi là dây chằng vững chắc nhất trong cơ thể [20].


8

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [21]
Nó được cấu tạo nhằm chống lại các lực duỗi mạnh và đóng vài trò quan
trọng trong việc giữ tư thế của khớp háng. Dây chằng ngồi đùi là được coi là

yếu nhất trong ba dây chằng này, di chuyển ít nhất khi duỗi đùi, giúp củng cố
sự vững của khớp háng trong động tác này. Dây chằng mu đùi chống lại các
lực gấp mạnh của đùi và hạn chế động tác duỗi. Cả ba dây chằng cũng hạn
chế vận động quay của chỏm xương đùi.
Khi chịu tải thấp, bề mặt khớp không tiếp xúc hoàn toàn; khi chịu tải
cao, nó đạt điện tích tiếp xúc bề mặt lớn nhất. Sự tiếp xúc này cho phép giảm
áp lực trên mỗi đơn vị diện tích xuống mức cho phép. Tùy vào từng hoạt động
mà áp lực lên khớp háng thay đổi khác nhau.
1.2.2. Cơ sinh học
1.2.2.1. Cơ sinh học khớp háng
Thể trọng tạo một lực tải trên đầu xương đùi, biểu thị bằng cánh tay đòn
thể trọng. Người ta tính được rằng, bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần
cánh tay đòn cơ dạng, cho nên khi đứng trên một chân, nhóm cơ dạng phải tạo
ra 1 lực 2,5 lần thể trọng mới giữ được xương chậu không bị xệ xuống. Khi đi
trong pha chống chân, đầu xương đùi phải chịu một lực tải bằng tổng lực cơ


9
dạng và thể trọng có thể lên tới hơn 3 lần trọng lượng cơ thể. Chuyển tư thế từ
ngồi sang đứng, lên xuông cầu thang hay chạy nhảy, lực tải này có thể lên đên
10 - 12 lần.
Khi đứng, trọng tâm cơ thể định vị tại bờ trước đốt sống S2, phía sau và
cao hơn khớp háng.
Trong quá trình đi lại vận động, vị trí trọng tâm thay đổi, tất yếu các lực
tác động lên khớp háng thay đổi, vì vậy lực tải trên chỏm xương đùi cũng thay
đổi theo và ứng lực lên khớp háng không chỉ trong mặt phẳng trán mà còn
trong mặt phẳng đứng dọc, cổ chỏm xương đùi bị bẻ về phía sau, đặc biệt khi
háng gấp, lực bẻ này tăng gấp nhiều lần.
Thêm vào đó, các lực này tác dụng lên khớp háng không liên tục, có khi
mạnh đột ngột, có khi thư giãn. Và trong một năm có tới 1 triệu bước đi với

các lực có cường độ, hướng thay đổi, các hợp lực đa dạng khiến chuôi của
khớp háng toàn phần thường bị gãy ở phía trước ngoài. Chuôi lỏng dẫn đến
chảo bị lỏng. Đây là nguyên nhân quan trọng góp phần làm xuống cấp khớp
háng toàn phần [1].
1.2.3. Một số đặc điểm của chuôi không xi măng
1.2.3.1. Các loại thiết kế chuôi khớp không xi măng
Hiện còn nhiều ý kiến khá nhau về ảnh hưởng do kiểu dáng chuôi khớp
đối với hình thể của xương đùi và mật độ xương xung quanh chuôi sau
TKHTP không xi măng. Tuy nhiên tất cả đều thống nhất rằng mội kiểu thiết
kế trước hết đều phải đạt sự ổn định về cơ học, sự phát triển xương bề mặt và
thời gian tồn tại lâu dài. Dù có nhiều kiểu dáng khác nhau có thể tháo rời từng
phần của chuôi khớp hoặc không, các loại chuôi vẫn được thiết kế theo các
hình thể chính dưới đây [22]:


10
- Kiểu chuôi thẳng hình trụ: là kiểu dáng đầu tiên, hiện vẫn mang lại kết quả
tốt. Sự ổn định của khớp có được nhờ nguyên tắc phải doa ống tủy thân xương đùi
cho vừa chặt với chuôi hình trụ dài, đảm bảo chuôi khớp được giữ chặt.
- Kiểu chuôi giải phẫu: là kiểu dáng được thiết kế theo hình dáng tương
đối phù hợp với ống tủy ở đầu trên xương đùi. Chuôi có dạng hơi cong, bất đối
xứng cho bên trái và bên phải nhằm mục đích đặt được bề mặt tiếp xúc phù
hợp tối đa. Hình dáng cong theo đúng ống tủy để tạo sự cố định cơ học tốt nhất
tại vùng đầu trên xương đùi. Chuôi khớp này được mong đợi sẽ chịu được các
lực tác dụng dọc theo trục, lực bẻ, lực xoay một cách tối ưu [23],[24].
- Kiểu chuôi hình nêm được thiết kế cố định đầu gần, đạt được cố định
cơ học nhờ cấu trúc hình nêm chặt ở đầu trên xương đùi. Loại này nếu có viền
cổ có thể cản trở sự lún và nêm xuống tiếp tục của chuôi.
- Kiểu chuôi ép: dựa vào nguyên lý tạo lực tỳ ép bề mặt lên xương để cố
định và nhờ sự giãn nở tương đối của xương

- Ngoài ra còn một số loại chuôi kết hợp đặc điểm của các loại chuôi kể trên.
1.2.3.2. Độ vững cơ học của chuôi khớp
Độ bền của khớp nhân tạo phụ thuộc và sự cố định và ổn định của các
thành phần cấu thành. Để đạt được điều này cần bảo đảm được tính cố định
vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó. Mức độ ổn
định sinh học phục thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào bề mặt khớp
nhân tạo và phụ thuộc chất liệu, cấu trúc bề mặt. Mức độ tiếp xúc với bề mặt
xương tạo nên độ vững chắc cơ học. Độ vững chắc này phụ thuộc vào kỹ
thuật của phẫu thuật viên, thiết kế khớp phù hợp với hình thể giải phẫu riêng
của từng khớp háng và xương đùi cho từng bệnh nhân [18].
Nếu độ vững chắc cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề
mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chắc xơ, tạo
nên lớp màng xơ giữa xương và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm.


11
1.2.4. Một số đặc điểm của ổ cối không xi măng
1.2.4.1. Cấu tạo ổ cối không xi măng
Hiện tại có rất nhiều các loại ổ cối không xi măng khác nhau. Tuy
nhiên nhìn chung đều có những đặc điểm sau đây. Chất liệu chế tạo cần là hợp
chất có sức chịu đựng tốt với độ mòn, có lực ma sát nhỏ (UHMWPE, vỏ kim
loại, gốm…). Ổ cối nhân tạo có đường kính ngoài và đường kính trong.
Đường kính ngoài thay đối từ 34 đến 76 mm được chọn tùy độ lớn ổ cối bệnh
nhân, đường kính trong ứng với chỏm. Ổ cối nhân tạo có hố, là nơi chứa
chỏm, có thể đồng tâm hoặc lệch tâm. Bờ sau của ổ cối có thể nâng cao để
ngăn chỏm trật ra sau (gờ chống trật). Mặt ngoài thường xù xì để kích thích
xương phát triển vào bề mặt hoặc có lỗ để bắt vít cố định [1].
1.2.4.2. Độ vững chắc của ổ cối không xi măng
Các ổ cối nhân tạo không xi măng với khả năng cố định sinh học có tỷ lệ
lỏng vô khuẩn sau 10 năm thấp hơn các loại ổ cối nhân tạo được cố định bằng

xi măng. Tiêu xương vô khuẩn là trở ngại lớn cho sự tồn tại lâu dài của các ổ
cối nhân tạo không xi măng.
Loại ổ cối nhân tạo không xi măng có ren kèm theo lớp phủ hạt hoặc
hydroxyapatite bề mặt làm tăng sự phát triển của xương lên bề mặt khớp nhân
tạo làm tăng tuổi thọ của KHTPKXM.
Loại ổ cối press-fit thường có bề mặt tiếp xúc chặt với xương liền kề và
có thể cố định thêm cho đạt được độ vững chắc ngay từ đầu bằng vít, chốt hay
đầu đinh nhọn. Tuy nhiên vít và lỗ vít của ổ cối nhân tạo có thể liên quan tới
tiêu xương quanh ổ cối. Các vít và lỗ vít bắt qua ổ cối nhân tạo vào xương
chậu có thể là con đường xâm nhập của các mảnh vỡ polyethylene, kích thích
quá trình tiêu xương quanh ổ cối, gây lỏng khớp và phải thay lại ổ cối.


12
1.3. Chỉ định của thay khớp háng toàn phần không xi măng
1.3.1. Gãy cổ xương đùi.
- Gãy cổ xương đùi là một loại gãy nội khớp xãy ra ở nhiều lứa tuổi, hay
gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam [25]. Theo Nguyễn Đức Phúc [26],
[27] tuổi trung bình 55,7. Còn tại St.Luke’ Hospital là 77 đối với nữ và 72 đối
với nam [28].
Gãy cổ xương đùi thường xãy ra ở người lớn tuổi, chiếm tỉ lệ khá cao
các loại gãy xương vùng khớp háng 70% (Na Uy), 61% (Thuỵ Sĩ), 37%
(Anh), 43% (Tây Ban Nha) [29].
- Có nhiều cách phân loại GCXĐ, nhưng có hai phân loại của Pauwels
(1928) và Garden (1961).
* Phân loại theo góc mặt gãy (theo Pauwels).
Dựa vào góc tạo bởi đường gãy và phẳng ngang để phân độ.
+ Pauwels 1: góc < 30º.
+ Pauwels 2: góc < 50º.
+ Pauwels 3: góc < 70º .

Pauwels dựa vào góc này để tiên lượng. Góc này càng lớn thì tiên lượng
càng nặng, điều trị khó khăn và thường để lại nhiều biến chứng.

Hình 1.2. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels [28]


13
* Phân loại theo sự lệch hướng của các bè xương (Garden) chia làm 4 loại:
+ Garden I: Gãy không hoàn toàn, các thớ xương ở cổ dưới không bị tổn
thương, loại gãy này đùi dạng và cắm gắn .
+ Garden II: Gãy hoàn toàn, không di lệch, các thớ vẫn còn thẳng trục
với nhau.
+ Garden III: Gãy hoàn toàn, có di lệch, các thớ xương đã không còn
thẳng trục với nhau, nhưng đầu trung tâm vẫn còn dính với đầu ngoại vi.
+ Garden IV: Di lệch hoàn toàn, chỏm không còn gắn với cổ mà trở lại
trong ổ cối. Các thớ xương di lệch hoàn toàn.
Điều trị GCXĐ lọai Garden I - II chủ yếu điều trị bảo tồn. Loại Garden
III, IV điều trị khó khăn, thường để lại di chứng chậm liền xương, hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi.

Ngày nay phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được áp dụng cho những
trường hợp GCXĐ di lệch nhiều khó điều trị bảo tồn hoặc ở người cao tuổi
(trên 60 tuổi) [30] đã mang lại kết quả tốt.
+ Sim và Staffer [28] khuyến cáo TKHTP ở những bệnh nhân:
. GCXĐ + bệnh lý khớp háng trước đó.
. GCXĐ + bệnh lý khớp háng đối bên.
. GCXĐ ở người lớn tuổi kết hợp xương bên trong có nguy cơ thất bại cao.
1.3.2. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là một nguyên nhân phổ biến gây
đau và bất lực của khớp háng. Nhiều bệnh lý khác nhau ảnh hưởng đến cung

cấp máu và sinh lý của xương ở chỏm xương đùi. Quá trình sửa chữa phụ
thuộc trên số lượng xương hoại tử, hoạt động các mạch máu tại chỗ và những
tế bào sửa chữa. Quá trình sửa chữa thường thấy ở bè xương và xương dưới


14
sụn. Kết quả dẫn đến gãy xương dưới sụn và bẹp chỏm. Một khớp đã tổn
thương có ít hy vọng để tiếp tục chức năng của một khớp chịu lực nặng [31].

- Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi từ 20-60 [31]. Đau nhiều về
đêm lan ra mặt trước háng, đau tăng lên khi cử động háng hoặc mang vác
nặng. Khám thấy bệnh nhân dáng đi khập khiễng, dấu hiệu Trendelenburg(+),
háng nề kín, tầm hoạt động của khớp giới hạn. Ficat và Arlet (1980) [31] phân
chia quá trình bệnh lý thành 5 giai đoạn.
+ Giai đoạn 0: Không triệu chứng lâm sàng, X- quang bình thường
+ Giai đoạn I: Đau háng, X - quang bình thường
+ Giai đoạn II: Đau háng, chỏm xương đùi bình thường, X- quang có sự
pha trộn giữa phân giải (lysis) và xơ cứng (Scleosis).
+ Giai đoạn III: Đau háng, bẹp chỏm, có mảnh xương chết.
+ Giai đoạn IV: Đau háng, bẹp chỏm, hẹp khe khớp.
Thay khớp háng toàn phần được chỉ định cho những trường hợp nặng,
giai đoạn III,IV
1.3.3. Thoái hóa háng
Cũng như các khớp chịu tải khác, khớp háng cũng có nguy cơ bị “hao
mòn” do quá trình thoái hóa. Thoái hóa khớp là bệnh phổ biến nhất của khớp
háng. Hậu quả của trình thoái hóa khớp háng là lớp sụn nhẵn bóng bao bọc
đầu chỏm xương đùi và mặt trong của ổ cối bị mòn dần, đến lúc mất hết lớp
sụn, bệnh nhân đau, đi lại rất khó khăn.
Để chẩn đoán thoái hóa háng, bệnh nhân phải được khám để đánh giá sự
tiến triển của các triệu chứng lâm sàng, kiểm tra biên độ khớp háng thể hiện

qua các động tác gấp, duỗi, dạng háng.


15
Chụp Xquang thường qui khớp háng hai bên để đánh giá mức độ hẹp khe
khớp, sự biến dạng của chỏm xương đùi, mức độ hình thành các gai xương
cạnh khớp.
Điều trị bằng phẫu thuật khi tình trạng thoái hóa khớp háng đã ở giai
đoạn nặng, bệnh nhân đau cả khi nghỉ ngơi, vào ban đêm, hoặc trên phim
Xquang chỏm xương đùi đã biến dạng.
1.3.4. Các bệnh lý khác
Ngoài các bệnh lý chính kể trên, phẫu thuật thay khớp háng còn được chỉ
định cho nhiều các trường hợp khác như:
- Các bệnh viêm khớp khác: Viêm đa khớp dạng thấp, viêm đa khớp
thiếu niên…
- Tổn thương khớp háng sau điều trị viêm mủ hoặc viêm xương đường
tủy đường máu hoặc lao khớp háng.
- Dị dạng bẩm sinh khớp háng
- Hàn khớp cũ
- U xương
1.4. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo
Sau một thời gian thay khớp háng, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớp
nhân tạo có thể gây ra bởi những mảnh vỡ nhỏ từ các thành phần của khớp
nhân tạo. Nguyên lý của hiện tượng này bao gồm các quá trình viêm và tiêu
xương. Các mảnh vỡ chủ yếu được tạo ra từ về mặt khớp vẫn là nhân tố chính
hạn chế sự tồn tại của khớp nhân tạo. Việc duy trì phản ứng viêm mạn tính
được khởi xướng bởi các mảnh hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và
xương, kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào. Những tế bào này
bao gồm các đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu
trung tính, lympho và quan trọng nhất là các hủy cốt bào. Tiến triển của sự

phá hủy các mô xung quanh khớp là một thách thức lớn, bởi vì các dấu hiệu
và triệu chứng lâm sàng có thể không được rõ ràng cho đến khi khớp đã lỏng


16
thực sự. Khi tổ chức xương quanh khớp nhân tạo bị tiêu đi, xuất hiện lớp
màng viêm thế chố, bao quanh bề mặt khớp nhân tạo càng làm cho tình trạng
lỏng khớp tăng lên [18].
1.5. Các phương pháp đánh giá khớp háng toàn phần
1.5.1. Đánh giá trên XQ
Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, phim XQ đóng vai trò vô
cùng quan trọng trong việc đánh giá trước và sau phẫu thuật. Phim chụp
khung chậu trước sau là bắt buộc trong theo dõi sau mổ. Chụp XQ sau phẫu
thuật là vô cùng cần thiết có vai trò quan trọng trong chẩn đoán liệu khớp
háng nhân tạo có bị xoay, ngửa… Phim XQ lấy trung tâm là khớp mu giúp
cho việc đánh giá toàn diện khớp háng: Chiều dài chi, đường ngang của tâm
xoay, độ nghiêng của ổ cối, vị trí chuôi, sự ổn định của chuôi và chảo.

Hình 1.3. Giải phẫu XQ khớp háng
a. Chiều dài chi: