MÔ tả tổn THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG từ sọ não và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TIÊN LƯỢNG NẶNG của VIÊM não NHẬT bảnở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THẾ VIỆT

MÔ TẢ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ
SỌ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN
LƯỢNG NẶNG CỦA VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THẾ VIỆT

MÔ TẢ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ
SỌ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN
LƯỢNG NẶNG CỦA VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Nhi khoa

: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN LÂM

HẢI PHÒNG - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè,
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn
Lâm người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và
kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong hội đồng thông qua
đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều
chỉ dẫn quý báu và kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Các Thầy Cô trong Bộ môn Nhi Trường Đại học y Hải Phòng đã nhiệt tình
dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Thư viện và các phòng ban
Trường Đại học Y Hải Phòng đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập.
- Ban lãnh đạo, tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện
Nhi Trung ương, nơi tôi công tác và học tập đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện
Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
- Những bệnh nhân và người nhà, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và
cung cấp số liệu để tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ và các anh chị em trong gia đình đã
động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để
tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

PHẠM THẾ VIỆT


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

PHẠM THẾ VIỆT


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: Cộng hưởng từ

CTM

: Công Thức Máu

CLVT

: Cắt Lớp Vi TínhTính

CRP

: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ĐGĐ

: Điện giải đồ

DNT

: Dịch Não Tuỷ

GS
PGS

: Giáo sư
: Phó Giáo Sư

TS

: Tiến sĩ.

VNNB

: Viêm não Nhật Bản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại Cương..............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh:..........................................................................3
1.1.3. Nguồn lây........................................................................................4
1.1.4. Trung gian truyền bệnh...................................................................5
1.1.5. Chu trình lây truyền virus viêm não Nhật Bản................................6
1.2. Lịch sử của bệnh và dịch tễ học.............................................................6
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................6
1.2.2. Tại Việt Nam...................................................................................7
1.3. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý...................................................8
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................8
1.3.2. Giải phẫu bệnh................................................................................8
1.4. Chẩn đoán Viêm Não Nhật Bản...........................................................10
1.4.1. Dịch tễ...........................................................................................10
1.4.2. Lâm sàng.......................................................................................10
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................10
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ sọ não...........................................................11
1.5. Điều trị..................................................................................................14
1.5.1. Nguyên tắc điều trị........................................................................14
1.5.2. Điều trị cụ thể................................................................................15
1.6. Một số yếu tố tiên lượng nặng..............................................................18

1.7. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế.................................................19


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.1.3. Địa điểm tiến hành nghiên cứu......................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.....................................................................25
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................28
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................29
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................30
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:....................................30
3.2. Tổn thương trên phim CHT sọ não......................................................35
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng, di chứng.......................36
3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng.................................36
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng di chứng...........................39
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN.............................................................................44
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:....................................44
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................44
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................44
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian trong năm................................45
4.1.4. Tiền sử tiêm phòng VNNB............................................................46
4.1.5. Lí do vào viện................................................................................46
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng....................................................................46
4.1.7. Đặc điểm dịch não tuỷ...................................................................48

4.1.8. Kết quả điều trị..............................................................................49


4.2. Tổn thương trên phim CHT sọ não......................................................51
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng, di chứng.......................53
4.3.1. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng.................................53
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng di chứng...........................53
KẾT LUẬN....................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lí do vào viện..............................................................................32
Bảng 3.2. Đặc điểm tế bào và sinh hoá DNT bệnh nhân VNNB.................33
Bảng 3.3. Tình trạng tổn thương trên CHT sọ não của bệnh nhân VNNB...35
Bảng 3.4. Vị trí tổn thương trên phim CHT sọ não của bệnh nhân VNNB..35
Bảng 3.5. Hình thái tổn thương trên phim CHT sọ não của bệnh nhân
VNNB..........................................................................................36
Bảng 3.6. Một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến tình trạng nặng của
bệnh nhân VNNB.........................................................................37
Bảng 3.7. Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tình trạng nặng của
bệnh nhân VNNB.........................................................................38
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố liên quan đến tình trạng
nặng của VNNB...........................................................................38
Bảng 3.9. Một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến tình trạng di chứng
của bệnh nhân VNNB..................................................................39
Bảng 3.10. Một số xét nghiệm liên quan đến tình trạng di chứng của bệnh
nhân VNNB..................................................................................40
Bảng 3.11. Một số đặc điểm CHT sọ não liên quan đến tình trạng di chứng

của bệnh nhân VNNB..................................................................41
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy logistic đơn biến một số yếu tố liên quan đến di
chứng của VNNB.........................................................................42
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy logistic đa biến một số yếu tố liên quan đến di
chứng của VNNB.........................................................................43
Bảng 4.1.

Vị trí tổn thương trên CHT sọ não trong nghiên cứu của Qi Meng. .52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi Viêm não Nhật Bản theo tuổi.........................30
Biểu đồ 3.2. Phân bốbệnh nhi Viêm não Nhật Bản theo giới.........................31
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân VNNB theo thời gian nhập viện..................31
Biểu đồ 3.4. Tiền sử tiêm phòng VNNB của nhóm bệnh nhân.......................32
Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.......33
Biểu đồ 3.6. Thời gian điều trị trong bệnh viện..............................................34
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nặng.....................................36
Biểu đồ 3.8. Tình trạng khi ra viện..................................................................39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc virus viêm não Nhật Bản...........................................4
Hình 1.2. Muỗi Culex Tritaeniorhynchus..........................................................5
Hình 1.3. Chu trình lây truyền viêm não Nhật Bản...........................................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não Nhật Bản là một bệnh nhiễm virus cấp tính ở hệ thần kinh
trung ương, thường xảy ra ở nhiều nước thuộc khu vực Đông Nam Á và Tây
Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam. Bệnh gây nên do virus Viêm não
Nhật Bản, một Arbovirus nhóm B lây truyền qua muỗi đốt. Bệnh đã được biết
đến từ năm 1871, nhưng mãi cho tới vụ dịch Viêm não Nhật Bản xảy ra năm
1924 tại Nhật Bản với hơn 6.000 người mắc bệnh thì bệnh Viêm não Nhật
Bản mới thực sự được quan tâm [1-2].
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có ít nhất 50.000 ca Viêm não Nhật Bản
ở châu Á mỗi năm, trong đó khoảng 10.000 ca tử vong và có tới 30% - 50%
số bệnh nhân sống sót có những di chứng nghiêm trọng về tâm thần và thể
chất [3].
Bệnh có tính chất dịch địa phương, thường gặp ở trẻ em, là lứa tuổi quan
trọng đối với sự tồn tại và phát triển của xã hội. Virus Viêm não Nhật Bản sau
khi xâm nhập vào cơ thể sẽ phát triển và gây thương tổn nặng nề ở hệ thống
thần kinh trung ương. Bệnh gây tử vong khá cao ở giai đoạn cấp và nếu qua
khỏi giai đoạn này cũng có thể để lại trên các bệnh nhân sống sót nhiều di
chứng thần kinh và tâm thần. Bệnh nhân trở thành gánh nặng cho gia đình và
xã hội [4].
Tại Việt Nam từ năm 2014 vắc xin Viêm não Nhật Bản được đưa vào
chương trình tiêm chủng mở rộng triển khai trên toàn quốc đã góp phần làm
giảm đáng kể số bệnh nhân mắc bệnh. Thế nhưng tại khoa Truyền Nhiễm
Bệnh viện Nhi Trung Ương vẫn tiếp nhận và điều trị từ 60-100 ca bệnh Viêm
não Nhật Bản mỗi năm. Trong số đó các bệnh nhân vào trong giai đoạn cấp có
triệu chứng nặng được điều trị tích cực nhưng gặp rất nhiều khó khăn trong
việc làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng tinh thần vận động sau điều trị.


2

Để chẩn đoán xác đinh Viêm não Nhật Bản cần chọc dò tuỷ sống và

làm xét nghiệm Elisa Viêm não Nhật Bản. Tuy nhiên, để biết được các hình
thái và mức độ tổn thương não cũng như các biến chứng nội sọ của Viêm não
Nhật Bản cần có sự trợ giúp của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mà trong đó
cộng hưởng từ sọ não có vai trò đặc biệt quan trọng. Hình ảnh học của Viêm
não Nhật Bản ngày càng được quan tâm nghiên cứu, tổn thương thường được
mô tả trên y văn là các ổ giảm tỉ trọng ở đồi thị, hạch đáy não, các nhân xám
trung ương, khu vực não giữa, và thân não. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù
não hoặc hình ảnh hoàn toàn bình thường mặc dù các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ. Chụp CHT sọ não có độ nhạy cao hơn, cho phép phát hiện các tổn
thương mà trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể không thấy [5].
Chính vì những đặc điểm nêu trên của bệnh mà rất nhiều tác giả trên thế
giới cũng như Việt Nam tập trung vào nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng, điều trị và vắc xin phòng bệnh… Nhưng nghiên cứu về hình ảnh
CHT sọ não và các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh tại Việt
Nam thì chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mô tả tổn thương
trên phim CHT sọ não và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của Viêm
não Nhật Bản ở trẻ em tại bệnh viện nhi Trung Ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả tổn thương trên phim CHT sọ não ở bệnh nhi Viêm não Nhật
Bản.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của Viêm não
Nhật Bản ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại Cương
1.1.1. Định nghĩa
Viêm não Nhật Bản là một bệnh nhiễm trùng cấp tính gây ra bởi một loại

virus thuộc nhóm Arbovirus có ái tính với tế bào thần kinh, có tên là virus
Viêm não Nhật Bản. Virus lây truyền sang người nhờ trung gian côn trùng tiết
túc là muỗi. Bệnh có thể xảy ra rải rác hay thành dịch.
Tuỳ theo mức độ và vị trí bị tổn thương tại hệ thần kinh trung ương mà
lâm sàng sẽ có biểu hiện triệu chứng của nơi bị tổn thương như: viêm não,
viêm màng não, viêm sừng trước tuỷ sống hoặc bệnh cảnh phối hợp: viêm não
màng não, viêm não màng não tuỷ sống [1].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Virus viêm não Nhật Bản là một Arbovirus nhóm B, họ Togaviridae,
giống Flavivirus được phân lập lần đầu năm 1935 từ não của 1 bệnh nhân tử
vong vì viêm não.
Hình thái: hình cầu, nhân chứa ribonucleic acid, kích thước 45-50 nm,
bao quanh bởi cấu trúc hình khối gọi là capsid, phần vỏ giàu chất lipid.
Sức đề kháng: virus Viêm não Nhật Bản dễ mất hoạt lực ở nhiệt độ 56 độ
C trong nửa giờ hoặc formalin 0,2%, ether, Natrideoxycholate, bị bất hoạt
nhanh bởi tia tử ngoại.
Nuôi cấy: có thể nuôi cấy virus trên tế bào thận lợn, thận chuột đất vàng
Hamster BHK 21, trên não chuột bạch sơ sinh, não chuột bạch trưởng thành
hoặc trên tế bào của tổ chức côn trùng như muỗi.
Virus viêm não Nhật Bản có ba loại Protein kháng nguyên: protein màng
M, protein lõi C, protein vỏ E. Kháng nguyên vỏ E đóng vai trò quan trọng
nhất trong bước đầu tiên của phản ứng virus với tế bào vật chủ và tạo ra
kháng thể miễn dịch bảo vệ cơ thể [6].


4

Nghiên cứu tính kháng nguyên của các chủng virus Viêm não Nhật Bản
phân lập trong những năm khác nhau ở những vùng địa lý khác nhau cho thấy
kháng nguyên của chúng có khác nhau về cấu trúc gen, W.R.Chen và cộng sự

dựa trên 65 chủng phân lập được đã đề xuất chia các chủng virus viêm não
Nhật Bản thành 4 nhóm genotyp khác nhau:
- Nhóm 1: bao gồm những chủng ở Bắc Thái Lan và Campuchia.
- Nhóm 2: bao gồm những chủng thuộc Nam Thái Lan, Malayxia và
Indonexia.
- Nhóm 3: bao gồm những chủng thuộc Nhật Bản, Trung Quốc, Đài
Loan, Philippin, Sri Lanka, Ấn Độ và Nepan.
- Nhóm 4: gồm những chủng khác phân lập được ở Indonexia.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc virus viêm não Nhật Bản
1.1.3. Nguồn lây
Chim là vật chủ quan trọng chứa virus Viêm não Nhật Bản. Người ta
phân lập được virus viêm não Nhật Bản từ nội tạng của chim hoang dã, chim
mang virus trong máu kéo dài nhưng lại không biểu hiện bệnh, và là nguồn
lây nhiễm cho các loài muỗi trong thiên nhiên. Loài chim thiên di có thể lây
truyền virus từ vùng này qua vùng khác.
Qua điều tra giám sát về huyết thanh, hầu hết gia súc gần người như trâu
bò, dê, cừu, chó, đều có thể nhiễm virus viêm não Nhật Bản, nhưng chỉ có
lợn, ngựa có biểu hiện bệnh, như viêm não ở lợn, virus có thể qua nhau thai


5

gây nhiễm cho bào thai ở lợn nái và gây thai chết hoặc xẩy thai [6]. Tuy nhiên
chỉ có lợn là nguồn nhiễm virus huyết thanh quan trọng truyền cho muỗi vì:
- Lợn đẻ được nhiều lứa, tạo ra số lượng quần thể lợn cảm nhiễm mới.
- Luân chuyển thường xuyên mỗi 6-8 tháng, chỉ số lợn nhiễm virus trong
tự nhiên cao hơn tất cả gia súc khác. Nhiễm virus máu ở lợn thường cao
nên dễ truyền virus qua muỗi.
1.1.4. Trung gian truyền bệnh

Hiện nay người ta đã phát hiện được virus viêm não Nhật Bản ở 30 loài
muỗi khác nhau thuộc 5 họ: Culex, Anopheles, Aedes, Mansoni và Amergeres.
Trong đó có 2 loại C. Tritae và C. Vishnui là vật chủ trung gian có khả năng
truyền bệnh cao. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định muỗi Culex Tritaeniorhynchus
là vật chủ trung gian chính lan truyền virus viêm não Nhật Bản tại Việt Nam.
Loại muỗi này sinh sản tại mương máng, đồng ruộng ngập nước, về đêm muỗi
cái ưa hút máu động vật có xương sống như gia súc, chim và cả người, sau đó
bay tản phát đi xa. Muỗi hút máu động vật là lợn, chim trong thời kỳ nhiễm
virus huyết, virus nhân lên trong muỗi với hiệu giá cao, sau đó có khả năng
truyền bệnh suốt đời và có thể truyền virus sang thế hệ sau qua trứng [7].

Hình 1.2. Muỗi Culex Tritaeniorhynchus
1.1.5. Chu trình lây truyền virus viêm não Nhật Bản.


6

Virus viêm não Nhật Bản được bảo tồn trong thiên nhiên do lây truyền
sinh học từ động vật có xương sống này sang động vật khác qua trung gian
côn trùng tiết túc hút máu là muỗi. Chim là vật chủ cơ bản của chu trình
chim-muỗi trong việc duy trì virus viêm não Nhật Bản trong tự nhiên, nhưng
chưa có nghiên cứu rõ về vai trò quan trọng của chim trong việc truyền virus
viêm não Nhật Bản qua muỗi đến người.
Lợn là vật chủ quan trọng nhất có khả năng làm lan rộng virus viêm não
Nhật Bản, và chu trình lợn-muỗi tồn tại quanh năm. Người sống gần chu trình
sinh thái tự nhiên này có thể mắc bệnh khi bị muỗi đốt. Người được coi là vật
chủ cuối cùng đối với virus viêm não Nhật Bản vì virus trong máu người tồn
tại trong thời gian ngắn với nồng độ thấp nên không thể lây bệnh từ người này
sang người khác qua muỗi đốt [7].

Hình 1.3. Chu trình lây truyền viêm não Nhật Bản.
1.2. Lịch sử của bệnh và dịch tễ học.
1.2.1. Trên thế giới.
Viêm não Nhật Bản lưu hành rộng rãi ở các nước trong vùng Đông Á,
Nam Á, và Đông Nam Á. Hàng năm vào khoảng 50.000 trường hợp mới mắc
trên thế giới với con số tử vong ước chừng 10.000 người (năm 1988).
Bệnh đã được nói tới vào năm 1871 tại Nhật Bản, từ năm 1873 đã thấy


7

bệnh xuất hiện tản phát tại một số vùng ở Nhật Bản. Nhưng viêm não Nhật
Bản chỉ được coi là một căn bệnh từ sau vụ dịch lớn năm 1924 với hơn 6000
trường hợp bệnh trên toàn đất Nhật Bản, và tỷ lệ tử vong vào khoảng 60%,
bệnh được gọi là “viêm não mùa hè”. Năm 1935 người ta phân lập được virus
từ não của một bệnh nhân tử vong tại Tokyo, và tìm được chủng Nakayama
nguyên mẫu. Virus này được gọi là virus viêm não Nhật Bản B có liên quan
đến dịch viêm não mùa hè tại Nhật Bản để phân biệt với virus gây bệnh viêm
não ngủ Von Economo có bệnh cảnh lâm sàng và đặc điểm dịch tễ khác hẳn,
được gọi là tuýp A [8].
1.2.2. Tại Việt Nam.
Năm 1952, virus viêm não Nhật Bản đầu tiên được phân lập từ một lính
viễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam, tiếp theo đó năm 1953 có 98 trường
hợp viêm não Nhật Bản trong quân đội viễn chinh Pháp.
Trong thập kỷ 1960 có nhiều trận dịch viêm não virus được gọi là hội
chứng viêm não cấp tính, gọi tắt là hội chứng não cấp, xảy ra tại hầu hết các
địa phương ở miền Bắc, nhất là ở miền trung du và vùng đồng bằng châu thổ
sông Hồng, có nơi tỷ lệ mắc bệnh hằng năm lên tới 6-10/100.000 dân với tỉ lệ
tử vong từ 5,7% - 28,5% và virus viêm não Nhật Bản là tác nhân gây ra 50% 70% hội chứng não cấp.
Đến những năm 80 và đầu thập kỷ 90 tỷ lệ mắc bệnh khá cao 7/100.000

dân. Nhưng từ năm 1997 khi vắc xin viêm não Nhật Bản được đưa vào dự án
tiêm chủng mở rộng cho trẻ em lứa tuổi 1-5, tỷ lệ mắc bệnh giảm đáng kể.
Tại miền Nam viêm não virus xảy ra rải rác quanh năm, số mắc cao nhất
vào năm 1980 với tỷ lệ 4,95/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 27,46%, thường tập
trung nhiều ở đồng bằng sông Cửu Long vựa lúa của miền Nam, nơi có thói
quen nuôi lợn gần nhà. Chưa tiến hành nghiên cứu có hệ thống tại đây, nhưng
qua kết quả báo cáo sơ bộ của các bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh,
từ 64%-69% hội chứng não cấp nhập viện có tác nhân gây bệnh là virus viêm


8

não Nhật Bản, với tỷ lệ tử vong vào khoảng 16%.
Về mùa của bệnh: khí hậu với những yếu tố nhiệt độ và mưa cũng có ảnh
hưởng đến tình hình bệnh. Vào mùa mưa, ruộng lúa đầy nước tạo điều kiện
tốt cho muỗi sinh sản và phát triển mạnh trong thiên nhiên, trùng hợp với thời
điểm bệnh xảy ra nhiều. Vào mùa hè thời tiết nóng, ở nhiệt độ từ 27C-30C,
virus thường phát triển tốt trong cơ thể muỗi. Nếu dưới 20C thì sự phát triển
của virus dừng lại. Đó là lý do tại sao mô hình dịch tễ học lại khác nhau giữa
hai miền Nam-Bắc Việt Nam. Tại miền Bắc bệnh giảm nhiều vào những tháng
lạnh, tăng vào những tháng hè và đỉnh cao vào tháng 5-6-7. Tại miền Nam,
thời tiết nóng nên bệnh rải rác quanh năm.
Phân bố theo tuổi và giới tính: Tất cả mọi lứa tuổi chưa có miễn dịch đều
có thể mắc bệnh. Sức thụ bệnh cao với trẻ dưới 10 tuổi. Người lớn tỷ lệ có
kháng thể cao do vậy ít mắc bệnh hơn.
Tỷ lệ mắc bệnh Viêm não Nhật Bản ở vùng đồng bằng cao hơn vùng
rừng núi và ở nông thôn cao hơn thành thị. Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch
chắc chắn và bền vững [8].
1.3. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý.
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh

Virus được truyền vào máu, chúng phát triển ở trong máu và đi khắp cơ
thể. Nhờ hướng tính thần kinh, virus xâm nhập vào các tế bào thần kinh, sinh
sản và phát triển nhanh ở đó. Sau khi đạt được mật độ cao ở các tế bào thần
kinh, virus lại từ đó xâm nhập lần thứ 2 vào máu. Nhiễm virus lần thứ 2 ở
máu bắt đầu gây nên phản ứng sốt. Trên lâm sàng nó tương ứng với sự bắt
đầu của giai đoạn cấp tính của bệnh [7-9].
1.3.2. Giải phẫu bệnh
Đặc điểm chung là có những biểu hiện phản ứng chống đỡ tích cực, tại
chỗ, tức thời. Tổn thương chủ yếu là ở chất xám-vỏ não, đặc biệt là ở vùng
thái dương, vùng trán và các nhân xám trung ương. Tổn thương đặc biệt ở đồi
thị, hạ khâu não, ở thân não, cấu tạo lưới và ở tiểu não.
1.3.2.1. Về đại thể


9

Có xung huyết ở não, nhiều máu ở màng não, phù nề tổ chức màng não,
não, đôi khi có ổ chảy máu ở màng não với chảy máu qua thấm nhập. Cắt não
ra thấy lấm tấm chảy máu nhiều điểm ở những vùng khu vực tổn thương nêu
trên. Có thể có ổ viêm toàn bộ chất xám, chất trắng, các nhân xám trung ương
viêm toàn bộ tổ chức não.
Có thể có những thay đổi ở các nội tạng như xung huyết, chảy máu hoặc
phù nề gan, thận, phổi. Thường gặp hiện tượng ứ đọng trong phổi: các ổ phù
nề hoặc trạng thái viêm phổi. Cần lưu ý tới điều này vì viêm não Nhật Bản B
ở trẻ em nhiều khi có biều hiện viêm phổi và có khó khăn trong việc phân biệt
giữa viêm phổi hay viêm não có rối loạn ở phổi.
1.3.2.2. Về vi thể.
Tất cả biều hiện hình ảnh một phức hệ viêm não, tổ chức não phù với
giãn mạch, ứ máu, chảy máu với những nét đặc trưng về giải phẫu vi thể: các
vỏ ngoại quản, hiện tượng tăng sinh, hoại tử tế bào đệm. Các mạch máu giãn

to, thường có ứ đọng, lòng mạch bị thu hẹp với tắc mạch hoàn toàn và có
thoát quản. Thành mạch có thâm nhiễm các tế bào lympho và tế bào đa nhân
còn non. Xung quanh các tĩnh mạch, tiền mao mạch và mao mạch có thoát
hồng cầu. Xung quanh các thay đổi mạch máu nhỏ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ,
các ổ này thường thấy ở nhiều vùng của não và tuỷ sống. Ngoài ra còn thấy
các tế bào ở giai đoạn loạn dưỡng khác nhau.
Xuất hiện các tổ chức thần kinh đệm ở xung quanh các tế bào bị tổn
thương và các thay đổi mạch máu, có phản ứng tế bào hình sao.
Hiện tượng tế bào thần kinh đệm thực bào tế bào thần kinh chết tạo ra
những nốt điển hình do quá sản tế bào thần kinh đệm, khi bệnh kéo dài tế bào
viêm bao quanh huyết quản tạo thành những hình ảnh vỏ ngoại quản, cuối
cùng xuất hiện những ổ hoại tử khan hiếm tế bào do những tế bào thần kinh bị
thoái hoá, tiêu huỷ tạo ra, đôi khi có chất vôi ứ đọng bên trong [7-9].


10

1.4. Chẩn đoán Viêm Não Nhật Bản.
1.4.1. Dịch tễ
- Bệnh lưu hành ở hầu hết các tỉnh, thành phố.
- Xuất hiện rải rác quanh năm, thường xảy ra thành dịch vào các tháng 5,6,7.
- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở trẻ từ 2-8 tuổi.
1.4.2. Lâm sàng
- Sốt: sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-40 độ C,
nhưng cũng có khi sốt không cao.
- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt.
- Buồn nôn, nôn ói.
- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê.
- Thường có co giật.
- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: hội chứng màng não, các dấu hiệu

thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ…
- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc.
1.4.3. Cận lâm sàng
- Dịch não tủy:
+ Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng.
+ Tế bào: bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/ml, chủ yếu là
bạch cầu đơn nhân.
+ Protein: bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/l.
+ Glucose: bình thường.
Không chọc dò dịch não tủy trong trường hợp có dấu hiệu tăng áp lực
nội sọ, sốc, suy hô hấp nặng.
- Phân lập virus (trong 2-3 ngày đầu) từ máu, dịch não tuỷ hoặc từ não
tử thi.
- Phản ứng huyết thanh: Phương pháp miễn dịch men (ELISA Viêm Não
Nhật Bản) với bệnh phẩm dịch não tủy: là phương pháp được áp dụng rộng
rãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [7-8-10].


11

1.4.4. Chụp cộng hưởng từ sọ não.
1.4.4.1. Lịch sử máy CHT.
Giữa thập niên 1940, Felix Block va Edward Furcell nghiên cứu tác
động của từ trường và hạt nhân; hiện tượng hấp thụ năng lượng sóng hạt
nhân; cấu trúc và chuyển động phân tử qua phân tích phổ tần số. Năm 1971,
Raymond Damadian nhận xét có sự khác biệt thông số cộng hưởng từ hạt
nhân của mô gan bình thường và mô gan bệnh lý ở chuột. Năm 1973, Paul C
Lauterbur cho xuất bản bài báo đầu tiên gợi ý khảo sát hình ảnh bằng cộng
hưởng từ. Sau đó, ông đã tạo được hình ảnh cắt ngang cộng hưởng từ hạt
nhân đầu tiên. Năm 1977, Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạt

nhân của cơ thể và Peter Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh: echoplanar (EPI). Vào khoảng 1977, máy cộng hưởng từ đầu tiên ra đời. Hình ảnh
cộng hưởng từ đầu tiên thu được vào ngày 03/07/1977 [11].
1.4.4.2. Nguyên lý và kỹ thuật chuỗi xung
Các thành phần cơ bản của máy cộng hưởng từ gồm: nam châm, các cuộn
chênh từ, bộ phận phát sóng radio, bộ thu phát tín hiệu, hệ thống xử lý dữ liệu.
1.4.4.3. Nguyên lý
Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường và
sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động của từ trường và
sóng radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng sóng RF. Các mô cơ thể khác
nhau sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích
năng lượng được máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh.
1.4.4.4. Kỹ thuật chuỗi xung và ứng dụng
Một loạt các xung RF phát vào cơ thể bệnh nhân theo một kiểu riêng biệt
tạo ra một dạng tín hiệu cộng hưởng từ chuyên biệt gọi là chuỗi xung. Cộng
hưởng từ sử dụng nhiều dạng chuỗi xung khác nhau:


12

- Spin Echo: là chuỗi xung thường hay dùng nhất. Sóng RF ban đầu
dùng là 900. Mz thành Mxy. Mxy mất pha. Dùng sóng RF 180 0 để tạo đồng pha,
thu tín hiệu. Hình cơ bản là hình T1W, T2W. Ở hình T1W: nước màu đen;
chất trắng có màu trắng và chất xám có màu xám. Hình T2W thì ngược lại.
- Hồi phục đảo ngược (IR): dùng thêm xung RF 180 0 trước khi phát RF
900. Mz thành -Mz. Hai kỹ thuật cơ bản của chuỗi xung: xóa nước (FLAIR) và
xóa mỡ (Fat Sat).
- Xung GRE: phát sóng RF với góc phát dưới 90 0. Ưu điểm khảo sát
nhanh. Dùng trong nhiều bối cảnh lâm sàng, đặc biệt phát hiện xuất huyết.
- Khảo sát mạch máu với hai kỹ thuật cơ bản là TOF (time-of-fly) và PC
(phase-contrast). TOF dùng khảo sát các dòng chảy nhanh (động mạch). PC

cho thông tin dòng chảy và hướng, dùng khảo sát các dòng chảy chậm (tĩnh
mạch). Cả hai đều có thể khảo sát 2D, 3D.
Chọn lựa các chuỗi xung khảo sát tùy trường hợp lâm sàng. FLAIR cần
khi phân tích các tổn thương cạnh não thất, khoang dưới nhện. GRE dùng
phát hiện xuất huyết. Xóa mỡ trong các bệnh lý hốc mắt, liên quan mỡ (u
mỡ). CISS đánh giá các dây thần kinh sọ, bệnh góc cầu tiểu não. Khảo sát
mạch máu trong trường hợp hẹp, tắc, dị dạng, huyết khối. Dùng thuốc tương
phản từ trường hợp u, viêm, sau mổ, mạch máu, chẩn đoán chưa rõ trong
phim không dùng thuốc [5].
1.4.4.4. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
+ Cộng hưởng từ được chỉ định với các bệnh nhân viêm não nhập viện
trong tình trạng nặng cấp tính: hôn mê sâu, thở máy, sốt cao liên tục... mà
phim cắt lớp sọ não không thấy rõ được vị trí và mức độ tổn thương.
+ Khi xét nghiệm dịch não tuỷ không xác định rõ được căn nguyên viêm
não thì các tổn thương não trên phim cộng hưởng từ có giá trị gợi ý cho chẩn


13

đoán căn nguyên và theo dõi tiến triển của quá trình điều trị.
Chống chỉ định: ở các bênh nhân có mang các dị vật kim loại,
pacemaker, trợ thính, clips kim loại trong sọ, mạch máu, ... bệnh nhân bị hội
chứng sợ nhốt kín.
1.4.4.5. Ưu và nhược điểm
Ưu điểm cộng hưởng từ so với các kỹ thuật khác như cắt lớp vi tính là
không nhiễm xạ, chi tiết giải phẫu tốt, tương phản mô mềm cao, nhiều mặt
cắt, có thể khảo sát mạch máu không dùng chất tương phản...
Nhược điểm kỹ thuật là có nhiều nhiễu hình ảnh, khó khảo sát bệnh nhân
có các dị vật từ tính, bệnh nhân cử động nhiều...

1.4.4.6. Tổn thương trên phim cộng hưởng từ của bệnh nhân Viêm não Nhật
Bản:
Cộng hưởng từ sọ não đã góp phần không nhỏ vào định hướng chẩn
đoán bệnh lý sọ não và đặc biệt là trong viêm não Nhật Bản: với tổn thương
đặc hiệu trên phim tại vị trí đồi thị và vùng dưới đồi: các tổn thương tăng tín
hiệu trên T1. Trên T2W tổn thương có mật độ hỗn hợp, phổ biến nhất là một
vùng giảm tín hiệu bao quanh khu trung tâm tăng tín hiệu.
- Một số nghiên cứu về CHT sọ não trên bệnh nhân viêm não ở nước ngoài:
Nghiên cứu tại Nhật Bản theo dõi CHT của 3 trường hợp mắc bệnh viêm
não Nhật Bản nhận thấy có mật độ, cường độ tín hiệu bất thường ở đồi thị và
hạch nền. Các bất thường cũng đã được tìm thấy ở thân não [12].
Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ về sự khác biệt trên CHT ở 12 bệnh
nhân bị viêm não Nhật Bản và 8 bệnh nhân bị herpes simplex viêm não chỉ ra
chụp cộng hưởng từ trong bệnh Viêm não Nhật Bản thể hiện tổn thương tăng
tín hiệu vùng đồi thị trên T2 ở tất cả các bệnh nhân. Với bệnh nhân viêm não
do Herpes simplex cho thấy tổn thương chủ yếu ở thuỳ trán và thuỳ thái
dương trên 6 bệnh nhân [13].


14

Tại Anh đã ghi nhận 7 ca bệnh viêm não Nhật Bản với CHT được thực
hiện trên hệ thống 1.5 T trong vòng 10 ngày kể từ ngày khởi bệnh. Trong tất
cả các bệnh nhân chụp CHT cho thấy tổn thương đồi thị, xuất huyết trong 5
bệnh nhân. Thay đổi tín hiệu não gồm não giữa, tiểu não, các cầu não, hạch
đáy và cả tuỷ sống trên các bệnh nhân còn lại [14].
Năm 2013, Qi Meng và cộng sự nghiên cứu trên 92 bệnh nhân Viêm não
Nhật Bản tại Trung Quốc. 65 bệnh nhân được chụp CHT sọ não trong vòng 232 ngày sau khi khởi phát. 24,62% số trường hợp không có tổn thương.
75,38% số trường hợp có tổn thương. Các hình thái tổn thương thường gặp là
tăng tín hiệu trên xung FLAIR và T2, đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu nhẹ trên

xung T1. Kết quả CHT của 30 bệnh nhân có tình trạng viêm khu trú rõ ràng
bao gồm các mức độ tổn thương vùng đồi thị khác nhau ngoại trừ 2 bệnh
nhân. Tổn thương ở các vị trí khác cũng được ghi nhận [5].
1.5. Điều trị
1.5.1. Nguyên tắc điều trị
 Bảo đảm các chức năng sống
- Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn,
sốc, truỵ mạch.
- Chống phù não.
 Điều trị triệu chứng
- Hạ nhiệt.
- Chống co giật.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).
 Chăm sóc và điều trị hỗ trợ
- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng;


15

- Phục hồi chức năng sớm;
- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.
 Điều trị nguyên nhân
1.5.2. Điều trị cụ thể
 Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp
- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai,
đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng
xuất tiết, ứ đọng.
- Nếu suy hô hấp:
Thở oxy:
 Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO 2 dưới 90% (nếu

đo được)
 Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc qua
mặt nạ với liều lượng 5-6lít/phút tuỳ theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.
Đặt nội khí quản và thở máy:
 Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO 2
dưới 85% kéo dài.
 Phương pháp:
Các thông số ban đầu khi thở máy:
Chế độ: thở kiểm soát thể tích
FiO2 ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.
Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; trên 5 tuổi:
15 lần/phút. Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E): 1/2
Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O
Điều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO2,
khí máu;
Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thở
qua mặt nạ. Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản. Tần số bóp