MỘT số CHỈ số sọ mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA kỹ THUẬTSỐỞ NGƯỜI VIỆT độ TUỔI 18 25 có SAI KHỚP cắn LOẠI III THEO ANGLE

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HỒNG THỦY

MỘT SỐ CHỈ SỐ SỌ-MẶT
TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA
KỸ THUẬT SỐ Ở NGƯỜI VIỆT
ĐỘ TUỔI 18-25 CÓ SAI KHỚP CẮN
LOẠI III THEO ANGLE

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HỒNG THỦY

MỘT SỐ CHỈ SỐ SỌ-MẶT
TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA
KỸ THUẬT SỐ Ở NGƯỜI VIỆT
ĐỘ TUỔI 18-25 CÓ SAI KHỚP CẮN
LOẠI III THEO ANGLE
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số
: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TỐNG MINH SƠN
TS. TRẦN THỊ MỸ HẠNH
HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hồng Thủy, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành
Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS-TS Tống Minh Sơn và Tiến sỹ Trần Thị Mỹ Hạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

Nguyễn Hồng Thủy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

:

: Răng cửa dưới.

1

: Răng cửa trên.

ĐL

: Độ lệch.

GTTB

: Giá trị trung bình.

K/c

: Khoảng cách.


Max

: Giá trị lớn nhất.

Min

: Giá trị nhỏ nhất.

Mod

: Giá trị hay gặp nhất.

Mp

: Mặt phẳng.

PL

: Phân loại.

RHL HT : Răng hàm lớn hàm trên.
SKC

: Sai khớp cắn.

XHD

: Xương hàm dưới.

XHT

: Xương hàm trên.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn...............................................3
1.1.1. Khái niệm sai khớp cắn...................................................................3
1.1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle........................................................3
1.2. Sai khớp cắn loại III...............................................................................6

1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................6
1.2.2. Nguyên nhân...................................................................................6
1.2.3. Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng:..........................7
1.2.4. Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại III..............................................10
1.3. Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa..........................11
1.3.1. Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt................11
1.3.2. Phân tích phim sọ nghiêng từ xa...................................................13
1.3.3. Các mốc trên phim sọ nghiêng......................................................15
1.3.4. Mặt phẳng tham chiếu...................................................................17
1.3.5. Một số phân tích phim sọ nghiêng từ xa.......................................18
1.3.6. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ nghiêng từ xa...................23
1.4. Điểm qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước.........................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang...........................................28


2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................28
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................30
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu......................................................................30
2.5.1. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu....................................................30
2.5.2. Chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số................................30
2.5.3. Quy trình đo bằng phần mềm........................................................31
2.6. Thu thập số liệu....................................................................................31
2.6.1. Tiêu chuẩn phim............................................................................31

2.6.2. Các chỉ số cần thu thập..................................................................31
2.6.3. Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng.........................34
2.7. Các biến số nghiên cứu........................................................................35
2.7.1. Các kích thước và tỷ lệ về xương..................................................35
2.7.2. Các kích thước và tỷ lệ về răng.....................................................36
2.7.3 Các kích thước và tỷ lệ về mô mềm...............................................37
2.8. Xử lý số liệu.........................................................................................38
2.9. Sai số và cách khắc phục......................................................................38
2.9.1. Sai số khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu.....................................38
2.9.2. Sai số khi chụp phim sọ mặt nghiêng............................................38
2.9.3. Sai số trong quá trình phân tích số liệu.........................................38
2.9.4. Cách khống chế sai số...................................................................38
2.10. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................40
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu..................................................40
3.1.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu.................................40
3.1.2. Phân bố phân loại sai khớp cắn loại III.........................................40
3.2. Một số chỉ số sọ-mặt trên phim cephalometric....................................41


3.2.1 Các chỉ số và số đo về xương.........................................................41
3.2.2. Các chỉ số, số đo về răng, tương quan của răng với xương hàm...46
3.2.3. Chỉ số, số đo phần mềm................................................................48
3.3. Về giá trị góc ANB và chỉ số Wits với đặc điểm sọ-mặt......................50
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................52
4.1. Về đối tượng nghiên cứu......................................................................52
4.2. Một số chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng và từ xa kỹ thuật số........53
4.2.1 Các chỉ số và số đo về xương.........................................................53
4.2.2. Các chỉ số, số đo về răng, tương quan của răng với xương hàm...56
4.2.3. Chỉ số, số đo phần mềm................................................................57

4.3. Về giá trị góc ANB và chỉ số Wits với đặc điểm sọ-mặt......................57
KẾT LUẬN.....................................................................................................60
KIẾN NGHỊ....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3. 3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3. 10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3. 13.
Bảng 3.14.

Bảng 3.15.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.

Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả.............11
Các chỉ số phân tích của Ricketts................................................19
Các chỉ số phân tích phim sọ nghiêng từ xa của Steiner.............22
Các chỉ số của nhóm trước điiều trị và nhóm trước phẫu thuật. .25
Các chỉ số theo giới của các bệnh nhân khớp loại III.................26
Các kích thước và tỷ lệ về xương trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ
thuật số........................................................................................35
Các kích thước và tỷ lệ về răng trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ
thuật số........................................................................................36
Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ
thuật số........................................................................................37
Các chỉ số về xương trên phim sọ nghiêng từ xa:.......................41
Các kích thước và tỷ lệ xương theo giới tính..............................42
Các kích thước và tỷ lệ xương theo phân loại sai khớp cắn loại III. 43
Bảng giá trị góc SNA..................................................................44
Bảng giá trị góc SNB..................................................................44
Bảng giá trị góc ANB..................................................................45
Các kích thước và tỷ lệ răng theo giới tính.................................46
Các kích thước và tỷ lệ răng theo phân loại sai khớp cắn loại III......47
Góc mũi môi, các vị trí của môi trên và môi dưới so với đường
thẩm mỹ S ở nhóm đối tượng nghiên cứu:..................................48
Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa
theo giới tính...............................................................................48
Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

theo phân loại sai khớp cắn loại III.............................................49
Phân loại theo ANB và Wits.......................................................50
Liên quan giữa giới tính và phân loại khớp cắn theo Angle III. .50
Liên quan giữa giới tính và phân loại tương quan xương dựa trên
giá trị Wits...................................................................................51
Giá trị trung bình của ANB và AO-BO của ĐTNC...................51
So sánh về phân bố giới tính với các nghiên cứu khác...............52
Các chỉ số theo giới của các bệnh nhân khớp loại III.................55
So sánh giá trị trung bình của ANB với các nghiên cứu khác....58
So sánh giá trị trung bình của Wits với các nghiên cứu khác.....58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Khớp cắn bình thường ..................................................................4

Hình 1.2.

Khớp cắn loại I .............................................................................4

Hình 1.3.

Khớp cắn loại II ...........................................................................4

Hình 1.4.

Khớp cắn loại III ..........................................................................5

Hình 1.5.

Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng .....8

Hình 1.6.

Sai khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới .....................9

Hình 1.7.

Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên ...................9

Hình 1.8.

Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát
xương hàm dưới .........................................................................10

Hình 1.9.

Khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ răng . 10

Hình 1.10. Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa ......................................14
Hình 1.11. Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng ...........................15
Hình 1.12. Các điểm chuẩn trên mô mềm ....................................................16
Hình 1.13. Các mặt phẳng tham chiếu ........................................................17
Hình 1.14. Độ nhô tầng mặt giữa..................................................................18
Hình 1.15. Đường E......................................................................................19
Hình 1.16: Góc mũi môi................................................................................20
Hình 2.1.

Các chỉ số về xương, răng trên phim sọ nghiêng từ xa...............31

Hình 2.2.

Góc của răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới và góc giữa hai răng cửa...32

Hình 2.3:

Các chỉ số mô mềm.....................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch lạc khớp cắn có thể ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, đời sống của
cá nhân trong xã hội như: sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạo
điều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởng đến thẩm mỹ
khuôn mặt, phát âm và các vấn đề về tâm lý. Lệch lạc khớp cắn được chia
thành nhiều loại dựa trên các tiêu chuẩn đưa ra bởi các tác giả khác nhau, tác
giả Edward H. Angle (1899) [5] dựa trên mối tương quan của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới và
sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã phân lệch lạc khớp cắn
thành ba loại chính là I, II và III. Trên lâm sàng các hình thái lệch lạc khớp
cắn rất đa dạng và phong phú, trong đó sai khớp cắn loại III răng là một hình
thái phức tạp và điều trị khó khăn nhất.
Theo đánh giá của một số nghiên cứu gần đây cho rằng lệch lạc khớp
cắn loại III theo Angle chiếm tỷ lệ khá cao ở nhiều quốc gia và tộc người
khác nhau. Theo nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm, khảo sát tình trạng khớp
cắn ở người Việt trong độ tuổi 17-27 (2000) thì tỷ lệ lệch lạc khớp cắn là
83,2%, trong đó có 71,3% sai khớp cắn loại I và 21,7% sai khớp cắn loại III
[1]. Nghiên cứu của Đặng Thị Hương tỷ lệ khớp cắn loại III là 23% trong 100

sinh viên trường Đại học Y Hà Nội năm 2006. Qua đây cho thấy tình trạng
lệch lạc khớp cắn loại III trong cộng đồng khá cao.
Trong chỉnh hình răng mặt, nếu chỉ đánh giá lệch lạc khớp cắn dựa
trên mẫu hàm và thăm khám trên lâm sàng thì không đầy đủ, cần phân tích
trên phim sọ nghiêng để đánh giá toàn diện hơn. Phân tích phim sọ nghiêng
giúp chúng ta đánh giá tương quan chiều trước sau cũng như chiều đứng của
các thành phần chức năng chính của sọ mặt bao gồm: sọ và nền sọ, khối
xương hàm trên, xương hàm dưới, răng hàm trên và xương ổ răng hàm trên,


2
răng hàm dưới và xương ổ răng hàm dưới. Trong nhiều trường hợp, góc ANB
không đánh giá được chính xác tương quan xương hàm trên và xương hàm
dưới. Vì vậy hiện nay một phân tích vượt qua hạn chế của góc ANB, đó là
khoảng cách AO-BO hay còn gọi là phân tích Wits đã được sử dụng. Qua đó
giúp ta chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, tiên lượng kết quả điều trị và đánh giá
những thay đổi do quá trình tăng trưởng, những thay đổi trong và sau điều trị.
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: Một số chỉ số sọ-mặt trên
phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số ở người Việt độ tuổi 18-25 sai khớp cắn
loại III theo Angle với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định một số chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số
của một nhóm người Việt độ tuổi 18-25 sai khớp cắn loại III theo
Angle năm 2016-2017.
2. Nhận xét đặc điểm của góc ANB và chỉ số Wits trên phim sọ nghiêng
từ xa kỹ thuật số của nhóm đối tượng nghiên cứu trên.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn
Năm 1899, Edward H.Angle công bố phân loại khớp cắn với việc lấy
RHL vĩnh viễn thứ nhất là chìa khóa khớp cắn. Đây là mốc quan trọng trong
ngành nắn chỉnh răng bởi ông không chỉ phân ra ba loại sai khớp cắn chính
mà còn định nghĩa một cánh đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của
hàm răng tự nhiên [2], [3].
1.1.1. Khái niệm sai khớp cắn
SKC là sự lệch lạc của tương quan các răng trên một hàm và/ hoặc giữa
hai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [4].
1.1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle
1.1.2.1. Các loại khớp cắn theo Angle
Theo Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “chìa khóa
khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí
tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn
được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa [5].
 Khớp cắn bình thường: Khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm dưới, các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn
khớp đều đặn.


4

Hình 1.1. Khớp cắn bình thường [5]
 Sai khớp cắn loại I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bình
thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ,
răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác.

Hình 1.2. Khớp cắn loại I [5]
 Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới.
•

Tiểu loại 1: Răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa

tăng, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên.
•

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong

nhiều, trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng
cửa giữa, độ cắn trùm tăng.

Hình 1.3. Khớp cắn loại II [5]


5
 Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm trên khớp về phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới.

Hình 1.4. Khớp cắn loại III [5]
2.1.2.2. Ưu, nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle
* Ưu điểm: Phân loại khớp cắn của Angle không chỉ phân loại một
cách có trật tự các loại khớp cắn lệch lạc mà còn định nghĩa đơn giản và rõ
ràng về khớp cắn bình thường của hàm răng thật. Vì vậy, phân loại này được
ứng dụng nhiều trong Răng Hàm Mặt nói chung và chỉnh nha nói riêng do

tương đối đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh.
* Nhược điểm: Người ta đã nhận thấy cách phân loại của Angle tuy
đơn giản, hữu dụng nhưng chưa hoàn thiện bởi không bao gồm hết các thông
tin quan trọng của bệnh nhân như:
- Không nhận ra được sự thiếu ổn định của răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên (răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng hàm lớn
thứ nhất di gần).
- Không thể phân loại được trong những trường hợp thiếu răng hàm lớn
thứ nhất hoặc trên bộ răng sữa.
- Sai khớp cắn chỉ được đánh giá theo chiều trước sau, không đánh giá
được theo chiều đứng và chiều ngang.
- Các trường hợp sai lệch vị trí của từng răng không được tính đến.
- Không phân biệt được sai khớp cắn do xương, do răng và không đề
cập đến nguyên nhân của sai lạc khớp cắn.


6
1.2. Sai khớp cắn loại III
1.2.1. Định nghĩa
Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về
phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [2]
1.2.2. Nguyên nhân
1.2.2.1. Nguyên nhân nguyên phát (thường do di truyền hoặc do xương):
- Kém phát triển hàm trên.
- Quá phát xương hàm dưới.
- Kết hợp cả kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới.
- Do vị trí lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm tỉ lệ lớn trong khoang miệng.
1.2.2.2. Nguyên nhân thứ phát:
Nguyên nhân tại chỗ:
- Thiếu răng cửa trên, làm giảm chiều dài cung hàm hàm trên.

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, như vậy không có điểm chặn răng
cửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: loại III giả
hoặc loại III chức năng.
- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng hàm sữa hàm dưới
sớm khiến hàm dưới trượt ra phía trước để có tiếp xúc cắn tối đa khi nhai.
Những bù trừ thần kinh- cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra phía trước
vĩnh viễn và răng sẽ mọc vào vị trí tương quan hai hàm không đúng.
- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây loại III giả hoặc loại
III chức năng [6], [7].
Nguyên nhân tâm lý:
- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước.


7
- Đó là sự “trượt hàm ra chước do bắt chước”. Có thể gặp ở một số bệnh
nhân bị bệnh tâm thần.
Nguyên nhân nội tiết:
- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự phát
triển ảnh hưởng đến sự phát triển quá phát của xương hàm dưới.
- U tuyến ưa Eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành.
Nguyên nhân do khớp:
Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra
trước.
Nguyên nhân do cơ và chức năng:
Các nguyên nhân có thể là:
- Do cân chân bướm ngoài hoạt động quá chức năng đưa hàm dưới ra trước.
- Do mất thăng bằng giữa cơ môi má và lưỡi.
- Do tật dính lưỡi (tongue stick) làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước.
- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực.
- Phì đại Amydale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước,

phẳng và hạ thấp để khỏi cản trở đường hô hấp.
Nguyên nhân do dị tật bẩm sinh:
Chủ yếu gặp ở bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng gây kém phát triển
chiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên do thiếu đường khớp giữa
xương tiền hàm và xương hàm [6], [7].


8
1.2.3. Phân loại khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng:
- Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng.
- Sai khớp cắn loại III với nền xương hàm dưới dài.
- Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên.
- Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển và quá phát
xương hàm dưới; phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang [6], [8].
1.2.3.1. Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng:
- Sự bất thường về tương quan này làm răng cửa trên nghiêng nhiều về
phía vòm miệng, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía môi gây cắn ngược
vùng cửa.
- Góc SNB, SNA, ANB ở giá trị bình thường, nghĩa là tương quan về
xương hàm trên và hàm dưới là bình thường.

Hình 1.5. Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng [8]
1.2.3.2. Sai khớp cắn loại III với nền xương hàm dưới dài:
- Kích thước và sự phát triển của xương hàm trên là bình thường (nhiều
trường hợp có hẹp xương hàm trên).
- Xương hàm dưới lớn về kích thước, nền xương hàm dưới dài, phát triển
nhô nhiều ra phía trước.


9

- Thường thấy cắn ngược và hở vùng răng cửa.
- Đa số trường hợp này có răng cửa trên nghiêng nhiều về phía môi, răng
cửa dưới nghiêng nhiều về phía lưỡi. Tương quan này là sự bù trừ của xương
ổ răng cho sự phát triển bất thường của xương hàm dưới.
- Góc SNA có giá trị bình thường, SNB lớn hơn bình thường, góc mặt
phẳng hàm dưới lớn, góc ANB thường có giá trị âm cho thấy xương hàm dưới
nhô trước nhiều hơn so với xương hàm trên.

Hình 1.6. Sai khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới [8]
1.2.3.3. Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên:
- Kích thước và sự phát triển xương hàm dưới bình thường.
- Kích thước xương hàm trên nhỏ, chiều dài xương ngắn, xương hàm
trên bị lùi theo chiều trước sau.
- Thường thấy khớp cắn ngược vùng cửa, có thể có cắn hở.
- Góc SNB giá trị bình thường, SNA nhỏ hơn bình thường.

Hình 1.7. Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên [8]


10
1.2.3.4. Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển và quá phát
xương hàm dưới; phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang.
- Nền xương hàm trên ngắn và lùi ra sau, nền xương hàm dưới dài và
nhô ra trước.
- Góc SNA giá trị nhỏ hơn bình thường, SNB lớn hơn bình thường.
- Tùy vào chiều dài cành lên xương hàm dưới , có thể phân thành hai loại
khác nhau:
Nếu cành lên xương hàm dưới ngắn: xương phát triển theo hướng đứng,
góc hàm dưới lớn, thường cắn hở vùng cửa.
Nếu cành lên xương hàm dưới dài: xương phát triển theo hướng ngang,

góc hàm dưới nhỏ, độ cắn chìa bị đảo ngược rõ.

Cành cao ngắn

Cành cao dài

Hình 1.8. Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát
xương hàm dưới [8]
* Lệch lạc khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương
ổ răng có các đặc điểm như:
- Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình.
- Trục răng cửa dưới ngả lưỡi.
- Răng cửa hàm trên phủ phía ngoài răng cửa hàm dưới (giá trị dương).
- Nền xương hàm dưới dài.


11

Hình 1.9. Khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ răng
[8]
1.2.4. Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại III
Người có sai lệch khớp cắn loại III theo Angle có nhiều đặc điểm đặc
trưng về kiểu mặt, xương hàm, răng và hình dáng cung răng. Tuy nhiên, lệch
lạc loại này có thể bị nhầm với lệch lạc khớp cắn loại III "giả". Các răng hàm
có tương quan khớp cắn bình thường, nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới
ra trước khi cắn khít hai hàm, tạo ra cắn ngược vùng cửa [1]. Để có thể chẩn
đoán chính xác nên căn cứ vào các đặc điểm cụ thể.
Bảng 1.1: Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả
Đặc điểm
Kiểu mặt

Xương
hàm

Loại III
Loại III giả
Mặt lõm, cằm đưa ra trước
Mặt lõm
Xương hàm trên lùi, hoặc xương hàm Hài hòa ở tư thế cắn khít
dưới đưa ra trước hoặc kết hợp cả hai trung tâm
- Khớp cắn chéo răng hàm một bên
hoặc hai bên

Cắn chìa

- Khớp cắn hở, chiều dài mặt tăng
- Khớp cắn ngược vùng cửa, khớp

Khớp cắn đối đầu hoặc
ngược nhẹ

cắn chéo vùng răng hàm
Tương
quan răng
2 hàm

- Thường có giá trị âm
- Răng cửa trên nghiêng ra ngoài,
răng cửa dưới ngả trong

Hình dáng

Cung răng dưới rộng, cung răng trên

cung răng

hẹp

-

Có

thể

thay

đổi

- Răng cửa trên ngả vào
trong, răng cửa dưới
nghiêng ra ngoài
Thay đổi


12

Cành cao xương hàm dưới ngắn, góc
Đặc tính

hàm dưới rộng, thân xương hàm dưới
dài, vòm khẩu cái hẹp

Có thể phát triển theo
thời gian thành loại III
thật sự bất hài hòa xương

hàm
1.3. Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa
1.3.1. Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt
Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm 2 cách
đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp (bao gồm các phương pháp đo trên hình
ảnh hai chiều và đo trên hình ảnh ba chiều). Mỗi phương pháp đều có giá trị
lịch sử cũng như ứng dụng thực tiễn riêng [9], [10], [11], [12].
1.3.1.1. Đo trực tiếp
Phương pháp đo trực tiếp được sử dụng rất sớm trong các nghiên cứu về
kích thước cơ thể người bao gồm phần sọ mặt. Phương pháp này cho ta biết
kích thước thật của vật thể một cách trực tiếp, giá thành rẻ. Tuy nhiên, nó có
nhiều nhược điểm: độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kĩ thuật đo, sai số có thể
xảy ra do sự biến dạng của mô mềm, mất nhiều thời gian để có thể đo được
nhiều kích thước trong mỗi lần kiểm tra. Ngoài ra, với phương pháp này, ta
chỉ thu được các kích thước mà không xây dựng được hình thái bề mặt sọ
mặt, điều này sẽ gây khó khăn khi ta muốn so sánh sự thay đổi xảy ra do tăng
trưởng hay do điều trị. Hơn nữa, chỉ đo trực tiếp là không đầy đủ trong các
trường hợp có bất thường sọ mặt và ta cần thêm các phép đo khác [9], [13].
1.3.1.2. Đo gián tiếp
Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh của đối
tượng nghiên cứu được ghi nhận lại. Các hình ảnh này có thể là ảnh hai chiều
hoặc hình dựng ba chiều. So với đo trực tiếp, phương pháp đo gián tiếp có
những ưu điểm: cung cấp những hình ảnh của đối tượng tại một thời điểm và

13
chúng ta có thể dùng để xem xét, đánh giá lại về sau. Ngoài ra, ta cũng không
cần lo lắng về sự dịch chuyển của đối tượng trong quá trình đo.
Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân tích
trên phim X-quang và trên ảnh chụp. X-quang là phương pháp tốt nhất để quan
sát mô xương và răng. Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi cấu trúc mô
cứng do tăng trưởng hay do điều trị, ta còn có thể quan sát những thay đổi trên
mô mềm. Ảnh chụp cũng được ứng dụng từ lâu trong chỉnh nha để đánh giá
những thay đổi trong quá trình điều trị và nó đã trở thành một trong những dữ
liệu không thể thiếu trong hồ sơ bệnh án. Mặc dù có những biến dạng do việc
sử dụng hình ảnh hai chiều để đánh giá đối tượng trong không gian ba chiều,
đây vẫn là phương pháp đo được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [12], [14].
Nhằm khắc phục những hạn chế của các phép đo hình ảnh hai chiều, các
phương pháp phân tích hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệ thống hỗ
trợ cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi. Các phương pháp
này cho phép có được hình ảnh của đối tượng trong không gian và tránh được
các lỗi khi đo đạc đối với hình ảnh hai chiều trên các bề mặt ba chiều. Tuy nhiên,
do đòi hỏi về phương tiện nên các phương pháp này mới chỉ được sử dụng trong
các hình ảnh của các bệnh viện lớn, hiện đại với giá thành rất cao [9], [10], [11].
1.3.2. Phân tích phim sọ nghiêng từ xa
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu đo sọ mặt
trên phim. Từ đó các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi
ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt.
1.3.2.1. Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa
* Trang thiết bị
Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,
hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh.

14
* Vị trí nguồn phát tia
- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm (5
feet). Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung tâm và môi
ở tư thế nghỉ.
- Tia trung tâm đi qua lỗ tai.
* Vị trí phim
Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đến
mặt phẳng dọc giữa của đối tượng. Để làm giảm sai số này, tấm giữ phim
càng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt.

Hình 1.10. Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [37]
* Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu
- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi, với đầu được cố định bởi hai
nút định vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng dọc
giữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn phát tia.
- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:
+ Mp Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ mắt) song
song với sàn nhà.
+ Mp Frankfort tạo với sàn nhà một góc 10 độ


15
+ Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầm phía
trước mặt.
- Môi ở tư thế nghỉ
- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm
1.3.2.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa (15)
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu chí:
- Tư thế chụp đúng: không có các sai số do sai vị trí của mặt phẳng dọc

giữa, mặt phẳng khớp cắn, thể hiện ở:
+ Hai lỗ tai trùng nhau
+ Hai đường cành ngang và góc hàm XHD trùng nhau
+ Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm
- Độ sáng tối và độ tương phản tốt
- Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
+ Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm
+ Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu
1.3.3. Các mốc trên phim sọ nghiêng
1.3.3.1. Trên mô xương:
* Ở xương sọ:
- Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặt
phẳng dọc giữa.
- Sella turcica (S): điểm giữa hố yên xương bướm.
- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.


16

Hình 1.11. Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng [16]
* Ở xương hàm trên:
- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
- Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước.
- Posterior Nasal spine (PNS): điểm gai mũi sau.
- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
* Ở xương hàm dưới:
Incision inferius (If): Điểm rìa cắn răng của cửa dưới.
- Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
- Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm.
- Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm.
- Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
[16], [17], [18].
1.3.3.2. Trên mô mềm: