NGHÊN cứu TIỀN sản GIẬT NẶNG và THÁI độ xử TRÍ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o
tÕ

bé y

Trêng ®¹i häc y hµ néi
……………..

TRẦN THỊ SƠN TRÀ

NGHÊN CỨU TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Hµ Néi - 2014


Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o

tÕ

bé y

Trêng ®¹i häc y hµ néi
……………..

TRẦN THỊ SƠN TRÀ

NGHIÊN CỨU TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

Hµ Néi - 2014


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với những mục tiêu sau:

1.

Đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và tình trang tiền sản
giật nặng

2.

Đánh giá mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
với tình trạng tiền sản giật nặng

3.

Đánh giá giá trị thái độ xử trí tiền sản giật nặng tại bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về tiền sản giật
1.1.1. Tình hình mắc tiền sản giật trên thế giới và ở Việt nam
Tiền sản giật là trạng thái bệnh lý xảy ra trong thời kỳ thai nghén.
Nguyên nhân của tiền sản giật cho tới nay vẫn chưa rõ, đây là vấn đề đang
được tiếp tục nghiên cứu và tranh luận. Bệnh thường xảy ra vào ba tháng cuối
thai kỳ với những triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu dương tính,
phù. Tuy nhiên, nó cũng có thể xảy ra ở những thai phụ có tuổi thai thấp hơn và
sớm nhất là vào khoảng 20 tuần tuổi thai. Kể từ khi phát hiện cho đến nay, tiền
sản giật được gọi bằng nhiều tên khác nhau. Tên gọi hội chứng tiền sản giật là
tên gọi do các tác giả Anh, Mỹ đưa ra [12].
Tại Việt nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng 5 - 6% số thai phụ.
Thống kê tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003 thấy tỷ lệ mắc tiền sản
giật là 3,96% [14]. Tại một số nước chưa phát triển như ở châu Phi, tỷ lệ mắc
tiền sản giật khá cao như tại Zimbabwe trong năm 2003 là 7,1%. Tại một số
nước phát triển tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng 5-6%, ví dụ tại Pháp tỷ lệ mắc
là khoảng 5% (1995) [15], ở Mỹ cũng theo thống kê của năm 1995 thì tỷ lệ mắc
là 5 – 6% [1] còn ở Anh thống kê năm 2003 cho thấy tỷ lệ này là 5-8% [2].
1.1.2. Định nghĩa

Tiền sản giật là hội chứng bao gồm chủ yếu là sự phát triển của tăng
huyết áp mới xuất hiện từ sau tuần lễ 20 của thai nghén. Mặc dù thường đi


5
kèm với protein niệu mới khởi phát, TSG có thể liên kết với nhiều dấu hiệu và
triệu chứng khác như: rối loạn thị giác, đau đầu, đau vùng thượng vị và sự
phát triển nhanh chóng của phù nề [1].

Chất độc hại:
hoạt đông máu
- Kích
Cytokines
- Lipid Peroxidases

1.1.3. Sinh lý bệnh học
Co thắt động mạch là nguồn gốc của tiền sản
giậttiểu
vàcầu
sản giật
Giảm
Bệnh lý mạch máu ở mẹ Xâm nhập gai rau không hoàn toàn

Nguyên bào nuôi quá nhiều

Yếu tố di truyền, miễn dịch

Giảm tưới máu tử cung - rau
Rối loạn các chất vận mạch:
- Prostaglandins

- Nitric Oxide
- Endothelins

Nội mạch dày lên

Thấm mao mạch
Co mạch
Phù
Cao HA

Thiếu máu gan

Co giật

Rau bong non

Protein niệu
Máu cô đặc

Thiểu niệu

1.1.3.1 Rối loạn chế tiết các chất prostaglandins
Prostaglandin là một dẫn chất được tạo thành từ acid arachidonic được
chuyển hóa nhờ cyclooxygenase. Sơ đồ tổng hợp prostaglandin tác dụng của
aspirin liều thấp


6

Aspirin

Aspirin < 1g

øc chế

øc chế

cyclooxygenase Tổng hợp Thromboxan A2 ở tiểu cầu

Thromboxan A2
(làm vón tiểu cầu)

Tác dụng đối lập

Kích thích
PGG2/H2

Acid arachidonic

Tổng hợp Prostacyclin
ở nội mạc

Prostacyclin
(PGI2)

øc chế
Aspirin > 2g

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tổng hợp prostaglandin và tác dụng của aspirin liều thấp
Thromboxan A2 (TXA2)

được tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm và

nguyên bào nuôi của bánh rau. Nó là một chất làm co mạch máu, tập trung
tiểu cầu làm giảm lưu lượng máu tử cung, tăng hoạt độ của tử cung.
Prostacyclin (PGI2) được sinh ra từ nội mạc mạch máu và một phần
được sinh ra từ nguyên bào nuôi bánh rau. Prostacycin gây giãn mạch, ức chế
độ tập trung tiểu cầu, làm thúc đẩy tuần hoàn tử cung rau, giảm hoạt độ của
tử cung.
Với thai nghén bình thường prostacyclin có thể hoạt động chống lại
huyết khối. Liệu pháp aspirin liều thấp chứng tỏ đã ức chế enzym
cyclooxygenase, hạn chế sự chuyển acid arachidonic thành TXA2, ưu tiên
tạo PGI2 và đương nhiên cải thiện được những biểu hiện lâm sàng xấu cũng
như có thể phòng ngừa cho sản phụ bị tiền sản giật.
1.1.3.2. Tăng đáp ứng với chất co mạch
Người ta thấy rằng những phụ nữ mang thai khoảng 28-32 tuần mà đáp
ứng với angitensin II dưới 8ng/kg/phút thì 90% số trường hợp sau này sẽ tiến
triển thành cao huyết áp thực [2].


7
1.1.3.3. Các yếu tố tạo mạch trong tiền sản giật
Các yếu tố tạo mạch máu có vai trò rất quan trọng cho sự hình thành
một bánh rau khỏe mạnh đảm bảo cho thai kỳ bình thường. Trong các yếu tố
tạo mạch thì PlGF (Placental Growth Factor – Yếu tố phát triển rau thai là
một trong những yếu tố tân tạo mạch máu) và sFlt-1 (soluble Fms like
tyrosine kinase) hay còn có tên gọi khác là sVEGFR-1 (soluble Vascular
Endothelial Growth Factor Receptor 1- Thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội
mạc hòa tan - là yếu tố có vai trò kháng tân tạo mạch máu) là hai yếu tố được
khá nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc biệt là những nghiên cứu về vai trò của

những yếu tố này với sinh lý bệnh của tiền sản giật.
Ở thai phụ bình thường PlGF tăng dần và đạt đỉnh vào khoảng 3 tháng
giữa thai kỳ rồi giảm dần cho đến lúc sinh, sFlt-1 khá ổn định cho đến 3 tháng
giữa thai kỳ song lại tăng dần ở ba tháng cuối thai kỳ cho đến lúc sinh. So với
thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng, thai phụ mắc tiền sản giật có
nồng độ sFlt-1 trong máu tăng, trái lại nồng độ PlGF lại giảm [3], [40]...
Các nhà nghiên cứu đưa ra những chứng cứ thuyết phục chứng tỏ rằng
sự mất cân bằng giữa hai yếu tố tạo mạch do rau thai sản xuất ra là nguyên
nhân gây ra tiền sản giật. Mức độ cao bất thường của những yếu tố tạo mạch
này có nguy cơ sẽ lấy đi các chất cần thiết trong mạch máu để giữ cho lớp lót
của các mạch máu khoẻ mạnh. Việc bị mất đi những chất quan trọng này
khiến các tế bào nội mạc mạch máu dần trở nên yếu và chết đi. Hậu quả là
huyết áp tăng lên, và xuất hiện protein niệu [51].
Một trong hai loại yếu tố tạo mạch là endoglin hòa tan. Nó bắt đầu tích
tụ trong máu của thai phụ từ 2 đến 3 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng
tiền sản giật. Với những thai phụ mắc tiền sản giật sớm, mức độ endoglin hòa
tan bắt đầu tăng lên từ tuần thứ 17 hoặc 20 của thai kỳ. Với những phụ nữ


8
mắc tiền sản giật muộn, mức độ endoglin hòa tan tăng lên từ tuần thứ 25 đến
28 của thai kỳ [52].
Tương tự như vậy, mức độ endoglin hòa tan cũng tăng lên từ tuần thứ
33 đến tuần thứ 36 của thai kỳ đối với những thai phụ mắc tăng huyết áp thai
kỳ mà không có protein niệu. Quá trình tăng này vẫn tiếp tục diễn ra sau khi
xuất hiện tăng huyết áp thai kỳ. Phát hiện này gợi giả thuyết rằng tăng huyết
áp là biểu hiện nhẹ của tiền sản giật .
Yếu tố tạo mạch thứ hai liên quan đến sự mất cân bằng hoá sinh là sFlt-1.
Nghiên cứu những thai phụ mắc tiền sản giật đều thấy có biểu hiện tăng nồng độ
sFlt-1 trong máu. Việc tăng nồng độ sFlt-1 luôn đi kèm với việc giảm nồng độ

độ PlGF. Cả thai phụ mắc tiền sản giật và thai phụ mắc tăng huyết áp thai kỳ
cùng có hiện tượng tăng endoglin hòa tan, và tăng tỷ số sFlt-1/PlGF bởi sFlt-1 là
chất có nồng độ tăng trong khi nồng độ của PlGF lại giảm trong máu [53].
Cả endoglin hòa tan và tỷ số sFlt1/ PlGF biến đổi có lẽ cùng góp phần
làm tăng nguy cơ tiền sản giật. Bệnh nghiêm trọng thường xảy với những thai
phụ có mức độ của hai yếu tố trên đều cao và bệnh đỡ nghiêm trong hơn hay
không xảy ra ở những thai phụ chỉ có mức độ cao về một trong hai yếu tố đó.
Việc phát hiện sớm mức độ cao của cả endoglin hòa tan và sFlt-1 trong thai
kỳ đặc biệt giúp ích cho việc dự đoán sự phát triển của tiền sản giật sau này.
Việc phát hiện mức độ cao của các yếu tố tạo mạch này cũng giúp phân biệt
tiền sản giật với tăng huyết áp mạn tính, các bệnh liên quan đến thận hoặc một
số bệnh khác có thể gây ra các triệu chứng gần giống với tiền sản giật.
1.1.3.4. Yếu tố miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch từ lâu đã được coi là những tác nhân chính trong tiền
sản giật. Một điều quan trọng là chúng ta vẫn chưa hiểu thấu đáo sự rối loạn
điều hòa của sản phụ về nguồn gốc rau thai và kháng nguyên bào thai. Sự bất


9
đồng miễn dịch giữa sản phụ và thai nhi do sự bất tương tác giữa các tế bào
bạch huyết trong tử cung (NK) và kháng nguyên bạch cầu của bào thai (HLA)
- C. Sự bất tương tác đó dẫn đến những thay đổi mô học tương tự như trong
thải ghép cấp tính.
Sự rối loạn chức năng tế bào nội mô – vốn được xem là đặc trưng của tiền
sản giật - một phần có thể là do sự hoạt động quá mạnh của tế bào bạch cầu
trong máu sản phụ, đã được chứng minh bởi sự tăng kích thước của tế bào hỗ
trợ T1. [4]
1.1.3.5. Yếu tố gen
Ngày nay người ta công nhận tiền sản giật là do di truyền theo kiểu một
gen với tần suất là 0,25 [2].

1.1.3.6. Yếu tố khác
- Nitric oxide ( endothelium – derived relaxing factor – EDRF ) được tế
bào nội mạch tiết ra, là chất giãn mạch. Nitric oxide là yếu tố quan trọng để
giữ được tình trạng áp lực thấp trong động mạch do giãn mạch, đặc biệt tại
vùng tử cung rau. Trong TSG người ta nhận thấy giảm Nitric oxide là hậu quả
chứ không phải là nguyên nhân của cao huyết áp.
- Cytokines, TNF α, interleukins góp phần trong việc trong việc tăng
nhiều gốc oxy tự do như trong stress gây ra TSG. Gốc oxy tự do kích thích sự
thành lập các chất béo giàu oxy đưa đến tổn thương tế bào nội mạch. Những
tổn thương đó tác động lại trên sự sản xuất Nitric Oxide tại nội mạch và làm
rối loạn sự cân bằng giữa các prostsglandins. Các gốc oxy tự do còn làm xuất
hiện các đại thực bào chứa chất béo đọng lại thành mạch, hoạt hóa hiện tượng
đông máu rải rác nội mạch ( gây giảm tiểu cầu), tăng tính thẩm thấu của mao
mạch ( gây phù và protein niệu) [2].


10
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ đối với tiền sản giật
+ Số lần sinh con của thai phụ: Thai phụ con so có nguy cơ tiền sản giật
gấp 3 lần thai phụ con rạ. Nguy cơ này cũng được một số nghiên cứu ghi nhận
và cũng cho mức độ nguy cơ với tiền sản giật vào khoảng 2- 3 lần [17].
+ Tuổi của thai phụ: Nhiều nghiên cứu nhận thấy thai phụ ≥ 40 tuổi,
nguy cơ tiền sản giật tăng lên 2 lần, cho dù đây là lần mang thai đầu hay
không. Dữ liệu toàn nước Mỹ cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng 30% cho
mỗi năm khi thai phụ sau độ tuổi 34. Một số nghiên cứu cho rằng tuổi của thai
phụ quá trẻ cũng là nguy cơ đối với tiền sản giật. Tuy nhiên, một số nghiên
cứu khác lại thấy thai phụ trẻ dường như không ảnh hưởng đến nguy cơ tiền
sản giật [16].
+ Thai phụ có tiền sử bản thân mắc tiền sản giật: Những thai phụ mắc
tiền sản giật ở lần mang thai trước thì ở lần mang thai sau có nguy cơ tiền sản

giật gấp 7 lần [18].
+ Thai phụ có tiền sử gia đình mắc tiền sản giật: Nếu trong gia đình thai
phụ có người mắc tiền sản giật thì nguy cơ mắc tiền sản giật của những thai
phụ trong gia đình ấy cao gần gấp 3 lần bình thường, một thai phụ mắc tiền
sản giật nặng thì nhiều khả năng có mẹ đẻ cũng từng bị tiền sản giật [19].
+ Đa thai: Khi một thai phụ mang thai đôi thì nguy cơ tiền sản giật của
thai phụ tăng lên gấp 3 lần bất kể là mang thai đôi cùng trứng hay khác trứng
cũng không làm thay đổi nguy cơ này. Nếu thai phụ mang thai ba có nguy cơ
tiền sản giật gần gấp 3 lần so với mang thai đôi [20].
+ Mắc một số bệnh trước khi mang thai.
- Bệnh đái tháo đường hay đái tháo đường thai kỳ: Nếu thai phụ mắc
đái tháo đường trước khi mang thai sẽ có nguy cơ tiền sản giật tăng gấp 4 lần.
Đái tháo đường thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ của thai phụ đối với tiền sản
giật [21].
- Tăng huyết áp mạn tính và rối loạn tăng huyết áp thai kỳ


11
Tăng huyết áp mạn tính: tăng huyết áp từ trước khi mang thai làm tăng
nguy cơ tiền sản giật song mức độ chưa được xác định rõ ràng. Ngoài ra thai
phụ tăng huyết áp mạn tính tiến triển thành tiền sản giật có tỷ lệ mắc bệnh chu
sinh cao hơn đáng kể so với thai phụ tiền sản giật mà không tăng huyết áp
mạn tính. Tình trạng tiền sản giật /tăng huyết áp mạn tính cũng làm tăng tỷ lệ
sinh con thiếu tháng (trước 32 tuần tuổi) đáng kể so với thai phụ tiền sản giật
không tăng huyết áp mạn tính. Thai phụ có huyết áp tâm trương trước tuần 20
của thai kỳ vào khoảng ≥ 100 mmHg là những trường hợp dễ tiến triển thành
tiền sản giật.
Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: Khi tăng huyết áp xảy ra vào nửa sau
của thai kỳ ở các phụ nữ có số đo huyết áp trước lúc mang thai hoàn toàn bình
thường được coi là tăng huyết áp thai kỳ. Tăng huyết áp thai kỳ chiếm 6-7% số

thai phụ và khỏi hoàn toàn khi hết thời kỳ hậu sản. Nguy cơ tiền sản giật của thai
phụ tăng huyết áp thai kỳ là 15 - 26%. Nếu tăng huyết áp xuất hiện vào tuần thứ
36 của thai kỳ về sau thì nguy cơ với tiền sản giật chỉ còn 10% [22].
- Thai phụ mắc bệnh thận: Những thai phụ mắc các bệnh thận như suy
thận, HCTH…có tỷ lệ mắc tiền sản giật cao hơn thai phụ không bị bệnh
thận. Mức độ nguy cơ tăng khoảng 2-3 lần [23].
- Thai phụ mắc bệnh tự miễn: Những trường hợp thai phụ mắc bệnh tự
miễn như SLE có nhiều nguy cơ mắc tiền sản giật. Mức độ nguy cơ có thể
tăng lên gấp vài lần bình thường.
- Hội chứng kháng phospholipid: Sự hiện diện của kháng thể kháng
phospholipid làm tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật. Nguy cơ chung vào
khoảng 4 lần [24].
+ Khoảng cách giữa các lần mang thai: Mối liên quan giữa nguy cơ tiền
sản giật và khoảng thời gian giữa các lần mang thai rõ ràng hơn mối liên
quan giữa tiền sản giật với thay đổi người cha (người phụ nữ kết hôn hay có
thai với người khác không phải người chồng của lần mang thai trước). Nguy
cơ ở lần mang thai thứ hai hoặc thứ ba trực tiếp liên quan đến khoảng cách


12
giữa hai lần mang thai. Nếu khoảng thời gian giữa hai lần mang thai là 10 năm
hoặc hơn thì nguy cơ tiền sản giật giống như ở phụ nữ sinh con so. Nói chung
nguy cơ tiền sản giật tăng 1,12 lần cho mỗi năm giữa hai lần mang thai [25].
+ Chỉ số khối cơ thể: Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) là
chỉ số đánh giá tình trạng thừa cân hay béo phì ở người bình thường cũng như
thai phụ. Nghiên cứu cho thấy BMI vượt mức bình thường trước khi mang thai
làm tăng tiền sản giật lên gấp 2 lần. Nếu BMI ở mức > 35 trước mang thai thì
nguy cơ tiền sản giật gấp hơn 4 lần so với thai phụ có chỉ số khối cơ thể 19-27
trước khi mang thai. Thai phụ có BMI >35 khi mang thai cũng gặp nguy cơ tiền
sản giật tương tự [26]. Tuy nhiên một số khuyến cáo khác lại coi BMI ≥ 30 là

ngưỡng nguy cơ với tiền sản giật.
+ Đồng hợp tử gen angiotensinogen T325
+ Dị hợp tử gen angiotensinogen T325
Ngoài ra còn có một số yếu tố được nhắc đến như: Điều kiện thời tiết,
yếu tố chủng tộc và nhóm dân tộc, đời sống kinh tế và trình độ văn hóa, chế
độ làm việc, dinh dưỡng….
Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật và tỷ suất chênh:
Yếu tố nguy cơ
OR
Tình trạng sinh đẻ
3:1
Tuổi > 40
3:1
Chủng tộc da đen
1,5:1
Tiền sử gia đình
5:1
Bệnh thận mãn tính
20:1
Cao huyết áp mãn tính
10:1
Hội chứng antiphospholipid
10:1
Bệnh tiểu đường
2:1
Đa thai
4:1
Chỉ số khối cơ thể cao
3:1
Angiotensinogen gene T235

Đồng hợp tử
20:1
Dị hợp tử
4:1
Theo ACOG Technical Bulletin 219, Washington, DC 1996 [4]


13
1.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán và tiên lượng
của tiền sản giật. Vì vậy nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế cũng như nhiều tác
giả đã nghiên cứu và đề ra định nghĩa và phân loại tăng huyết áp trong tiền
sản giật.
Năm 1991 và năm 1994 hội sản phụ khoa Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa
về phân loại tăng huyết áp trong thời kỳ có thai như sau: Huyết áp tăng là khi
huyết áp tâm thu tăng trên 140mmHg, huyết áp tâm trương tăng trên 90mmHg
(Nếu như trước đó thai phụ không biết mức huyết áp của mình lúc bình thường),
hoặc huyết áp tâm thu tăng thêm 30mmHg, huyết áp tâm trương tăng thêm
15mmHg (nếu thai phụ biết huyết áp của mình lúc bình thường) hoặc huyết áp
động mạch trung bình tăng thêm 20mmHg. Huyết áp phải đo 2 lần cách nhau 4
giờ. Có nhiều tác giả cũng thừa nhận định nghĩa này [].
Huyết áp động mạch trung bình được tính theo công thức sau:
HAĐMTB

=

HA tâm thu + HA tâm trương x 2
3

1.2.2. Protein niệu
Dấu hiệu protein niệu được coi là dương tính (+) khi có 300mg protein
trong 1 lít nước tiểu lấy từ mẫu ngẫu nhiên hoặc 500mg trong một lít tập hợp
nước tiểu 24 giờ.
Mức độ protein niệu ( nước tiểu 24h ) chia ra theo:
Vết

:0,1g/l

+

:0,3g/l

++

:1,0g/l

+++

: 3,0g/l

Trên +++

: 10,0g/l


14
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của tiền sản giật. Protein
niệu là một trong hai tiêu chuẩn để chẩn đoán tiền sản giật. Khi lượng Protein
niệu trên 5g trong mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc trên 3+ đối với 2 mẫu nước tiểu

bất kỳ cách nhau 4 tiếng thì được chẩn đoán tiền sản giật nặng.
Protein niệu có thể xuất hiện trước tiền sản giật, trong trường hợp đó
thai phụ thường có triệu chứng của một bệnh thận tiềm tàng. Nếu chỉ có
protein niệu mà không kèm theo tăng HA thì phải coi đó là biến chứng thận
của thai nghén.
Một số trường hợp tiền sản giật không có protein niệu hoặc chỉ có rất ít.
Theo nghiên cứu của Sibai 1992 có khoảng 29% bệnh nhân tiền sản giật
không có protein niệu.
1.2.3. Phù và tăng cân
Phù có thể có hoặc không trong tiền sản giật. Phù trong tiền sản giật có
đặc điểm: phù trắng, mềm, ấn lõm, không giảm khi nằm nghỉ. Phù có nhiều
mức độ khác nhau: phù nhẹ ở chi, phù trung bình ở chi, bụng, phù nặng, phù
toàn thân và đa màng.
Để đánh giá một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén
cần theo dõi cân nặng ở sản phụ. Nếu trọng lượng cơ thể thai phụ tăng lên
trên 500gam trong 1 tuần hoặc trên 2250 gam trong 1 tháng thì sản phụ này
được coi là có phù trong khi mang thai [ ]. Cả hai loại phù khu trú và phù toàn
thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường và dường như số lượng
nước được giữ lại càng nhiều thì đứa trẻ sinh ra càng nặng cân với điều kiện
không xuất hiện protein niệu ở người mẹ.
Mặc dù dấu hiệu phù và sự thay đổi cân nặng của người mẹ có thể ít
ảnh hưởng đến tiên lượng của thai sản về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh,
người ta vẫn không thể bỏ qua dấu hiệu này, nhất là khi sản phụ có phù toàn
thân và nguy cơ phù phổi [ ].


15
1.2.4. Đau đầu
1.2.5. Đau vùng gan
1.2.6. Rối loạn thị giác

1.3. Một số thay đổi chỉ số hóa sinh và công thức máu trong TSG
1.3.1. LDH
1.3.2. Men gan
Hoạt độ enzym AST và ALT tăng trên 70UI/L hay gặp trong TSG nặng
đặc biệt là hội chứng HELLP – một thể lâm sàng có tiên lượng rất nặng của
bệnh lý TSG [2]. Cơ chế của hiện tượng này đến nay vẫn chưa được rõ.
Người ta thấy tế bào gan bị hủy hoại làm tăng các enzym của gan và gây đau
ở vùng mạng sườn phải của thai phụ. Hiếm gặp hơn có thể chảy máu trong
gan, vỡ khối máu tụ dưới vỏ gan.
1.3.3. Acid uric
Lượng acid uric máu tăng cao phản ánh thiếu máu thận, lưu lượng máu
qua thận bị giảm xuống, áp lực máu qua cầu thận giảm làm giảm chức năng
bài tiết các sản phẩm chuyển hoá của protein (ure và acid uric), do đó các sản
phẩm này tăng trong máu nên ở giai đoạn có biến chứng bệnh nhân sẽ có bị
nhiễm toan máu và là nguyên nhân làm cho thai nhi kém phát triển hoặc chết
lưu trong tử cung. Trong một nghiên cứu acid uric huyết tương của những sản
phụ tiền sản giật để dự báo sự chết của thai trong tử cung, khi lượng acid uric
máu lớn hơn 60mg/l (360mmol/l) thì có tới 90% thai nhi bị suy dinh dưỡng.
Những thai phụ bị tiền sản giật lượng acid uric tăng cao một cách có ý
nghĩa thống kê so với nhiều thai phụ có thai nghén bình thường và cũng nhận
thấy rằng acid uric máu tăng, urê máu tăng cùng với creatinin máu tăng đã
làm tăng yếu tố nguy cơ cho mẹ và sơ sinh [ ].


16
1.3.4. ure
Ure là sản phẩm chính của chuyển hóa protein, được thoái hóa ở gan và
đào thải qua nước tiểu. Nồng độ ure trong máu của người bình thường khoảng
2,5-7,5 mmol/L. Trong thai nghén bình thường, sự thanh thải urê toàn phần
được tăng lên, do đó nồng độ urê trong máu giảm xuống. Trong tiền sản giật,

độ thanh thải urê giảm và thể tích nước tiểu giảm xuống dẫn đến nồng độ urê
và acid uric tăng cao trong máu.
1.3.5. Creatinin
Creatin là acid methylguanidin acetic, được tổng hợp ở gan qua máu vận
chuyển tới cơ. Tại cơ creatinin gắn với phosphat từ ATP tạo thành creatin
phosphate. Khi cơ hoạt động, phản ứng trao đổi Magie, creatinin được hình
thành, ra khỏi cơ, vào máu rồi đào thải qua thận. Creatinin được lọc ở cầu
thận 70 - 80 và được bài tiết ở ống thận. Vì vậy creatinin được dùng để đánh
giá khả năng lọc của cầu thận. Ở phụ nữ bình thường lượng creatinin huyết
thanh vào khoảng 44- 100μmol/L. Khi có thai, creatinin giảm do tăng mức lọc
cầu thận và tăng lưu lượng máu qua thận. Trong TSG nồng độ creatinin huyết
thanh tăng do giảm lưu lượng máu qua thận, giảm mức lọc cầu thận.
1.3.6. Protein và Albumin
1.3.7. Một số dấu ấn sinh học mới được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi
tiền sản giật
1.3.7.1. PIGF và sFlt-1
Hai dấu ấn sinh học là PlGF và sFlt-1 đã trình bày ở trên đã được
nghiên cứu và ứng dụng tại Việt Nam.
1.3.7.2. Endoglin hòa tan (Soluble Endoglin)
Định lượng Endoglin có thể được chỉ định trong các trường hợp sau:


17
- Endoglin giúp chẩn đoán phân biệt tiền sản giật với các bệnh tăng
huyết áp trong thai kỳ, chẳng hạn như tăng huyết áp thai kỳ hoặc tăng huyết
áp mạn tính [61].
- Có thể sử dụng endoglin để chẩn đoán sớm tiền sản giật từ 9-11 tuần
trước khi có các triệu chứng lâm sàng đối với cả tiền sản giật bắt đầu sớm và
muộn, nhưng rõ hơn ở những trường hợp tiền sản giật sớm hoặc thai phụ tiền
sản giật có biến chứng SGA (Small for Gestational Age – Thai nhỏ).

- Kết hợp endoglin với một số dấu ấn sinh học khác như PlGF hay
sFlt-1 bằng cách tính tỷ số PlGF / Engdoglin hay sFlt-1 + Engdoglin / PlGF
[62] sẽ chính xác hơn so với chỉ xét nghiệm một dấu ấn sinh học hay chỉ xét
nghiệm một lần duy nhất.
1.3.7.3. P- selectin
P-selectin có thể chẩn đoán tiền sản giật từ sớm trước 20 tuần tuổi thai.
Tuy nhiên, kết hợp P-selectin với Activin A và VEGFR, cho thấy tỷ lệ phát
hiện chỉ là 59% (với tỷ lệ dương tính giả 5%), do vậy chưa đủ cho một xét
nghiệm thường qui để sàng lọc trên lâm sàng.
1.3.7.4. Cell-free fetal DNA (DNA tự do của thai nhi trong huyết tương mẹ)
Trong tiền sản giật, nồng độ DNA tự do của thai nhi tăng cao hơn so
với thai kỳ bình thường. DNA tự do của thai nhi có thể sử dụng trong:
- Dự báo tiền sản giật ở khoảng 20-25 tuần của thai kỳ.
- Kết hợp DNA tự do của thai nhi với một số dấu ấn sinh học khác như
Activitin A làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu.
1.3.7.5. PP-13
PP-13 được chỉ định trong những trường hợp sau:
- Trong ba tháng đầu của thai kỳ, nồng độ PP-13 có giá trị cho chẩn đoán
tiền sản giật sớm nhưng khó dự đoán tiền sản giật nặng và không hiệu quả với
tiền sản giật nhẹ [76].


18
- Kết hợp định lượng nồng độ của PP-13 trong huyết thanh ở ba tháng
đầu tiên và siêu âm động mạch tử cung có thể phát hiện tiền sản giật tới 90%
với tỷ lệ dương tính giả 6% [77].
- Kết hợp nồng độ PP-13 huyết thanh và siêu âm động mạch tử cung
thực hiện ở cuối của ba tháng giữa thai kỳ (22-24 tuần tuổi thai) lại không có
giá trị chẩn đoán tiền sản giật [78].
Hiện nay, bộ kit thương mại PP-13 được phát triển để sàng lọc trong ba

tháng đầu tiên cho tiền sản giật.
1.3.7.6. PTX3
PTX3 có thể dùng để chẩn đoán tiền sản giật, IUGR trong suốt thai kỳ.
1.3.7.7. PAPP-A
PAPP-A được chỉ định để chẩn đoán tiền sản giật trong suốt thai kỳ.
1.3.7.8. Tự kháng thể kháng thụ thể angiotensin II typ 1 (Auto antibodies
against the angiotensin II type 1- AT1)
AT1 là một chất đã được biết đến từ lâu, nó có vai trò trong sinh bệnh
học của tiền sản giật, hiện nay AT1 đang được đánh giá lại. Từ 10 năm trước,
người ta đã phát hiện ra trong máu thai phụ tiền sản giật có AT1 [96]. Tuy
nhiên, chúng không đặc hiệu với tiền sản giật so với dấu hiệu dòng Doppler
động mạch tử cung bất thường. AT1 còn được tìm thấy trong tuần hoàn của
thai phụ huyết áp bình thường có IUGR [96]. Hơn nữa, chúng xuất hiện ở
những người nhận thận bị thải ghép, tiến triển tăng huyết áp ác tính [97]. AT1
hiện đang được nghiên cứu và hứa hẹn nhiều khả năng là dấu ấn sinh học cho
tiền sản giật.
Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng đang được nghiên cứu và ứng
dụng như: Visfastin, Adrenomedullin, Inhibitin A và Activitin A ...


19

1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật
Huyết áp

• HA tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg trong 2 lần
đo ít nhất cách 4 giờ ở thai sau 20 tuần tuổi trên phụ nữ có huyết áp
bình thường trước đó.

• HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg, tăng huyết
áp có thể xác nhận trong một khoảng thời gian ngắn (vài phút) để tạo
điều kiện điều trị hạ áp kịp thời.
Và
Protein niệu

• ≥ 300 mg/24 giờ
Hoặc

• Tỷ lệ Protein/creatinin ≥ 0,3 (mg/dl mỗi giá trị)
• Dipstick 1+ ( chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác
không có sẵn)
Hoặc trong trường hợp Protein niệu âm tính, tăng huyết áp mới khởi phát kèm theo với bất
kỳ dấu hiệu nào mới khởi phát sau đây:
Giảm tiểu cầu

< 100.000/mm

Suy thận

nồng độ creatinin/huyết thanh >1,1 mg/dl hoặc tăng gấp đôi nồng độ
creatinin huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác

Suy chức

men gan tăng hai lần giá trị bình thường

năng gan
Phù phổi
Triệu chứng não hoặc thị giác

[1]

1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng
Sản phụ có bất cứ dấu hiệu nào sau:
• HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg đo 2 lần
cách nhau ít nhất 4 giờ trong khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi tại giường ( trừ
khi điều trị hạ áp được bắt đầu trước thời điểm này)


20
• Giảm tiểu cầu ( tiểu cầu < 100.000/mm3)
• Chức năng gan suy yếu ( nồng độ men gan gấp hai lần bình thường).
Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị không đáp ứng với thuốc và không có chẩn
đoán thay thế, hoặc cả hai.
• Suy thận tiến triển ( nồng độ creatinin huyết thanh lớn hơn 1,1mg/dl
hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh trong trường hợp không có
bệnh thận khác)
• Phù phổi
• Rối loạn não hoặc thị giác [1]
1.4. Các biến chứng của tiền sản giật nặng
1.4.1. Sản giật
1.4.1.1. Định nghĩa
Sản giật là biến chứng thường gặp của tiền sản giật. Tỷ lệ xuất hiện tùy
theo nghiên cứu của từng tác giả. Theo thống kê của TCYTTG về tình hình tiền
sản giật tại Châu Phi, trên 16.376 thai phụ sinh con có 760 thai phụ bị tiền sản giật
(4,6%). Tỷ lệ sản giật xuất hiện ở 15% trong tổng số thai phụ bị tiền sản giật. Nếu
tính chung cho toàn bộ thai phụ thì tỷ lệ này là 7/1000 [ ]. Trong một nghiên cứu ở
Châu Mỹ Latinh và vùng Caribe từ năm 1985 đến 1997, trong tổng số 878.680
thai phụ được nghiên cứu ở 700 bệnh viện khác nhau có 42.530 thai phụ bị biến

chứng tiền sản giật và 1.872 thai phụ trong số đó là lên cơn sản giật.
Sản giật được định nghĩa là sự hiện diện của cơn co giật mới xuất hiện ở
phụ nữ có tiền sản giật. Sản giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau chuyển
dạ. Sản giật thường xảy ra trong 3 tháng cuối và tần suất tăng dần cho tới khi
thai đến ngày.
Các nguyên nhân khác của co giật ngoài sản giật bao gồm xuất huyết do
dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch vỡ hoặc rối loạn động kinh tự phát. Các
chẩn đoán nguyên nhân gây co giật khác có thể có nhiều khả năng trong


21
trường hợp co giật mới xuất hiện sau đẻ 48-72 giờ hoặc khi cơn co giật xảy ra
trong quá trình sử dụng liệu pháp chống động kinh với magnesium sulfate.
1.4.1.2. Các rối loạn sau cơn giật
Rối loạn hô hấp: thường tăng tần số, có thể hơn 50 lần/phút để đáp ứng
tình trạng toan hóa máu cũng như ngạt ở nhiều mức độ khác nhau. Tím tái có
thể thấy ở một số trường hợp nặng. Sốt 39 hay hơn là dấu hiệu quan trọng vì
nó có thể là dấu hiệu của xuất huyết não.
Phù phổi có thể do hai nguồn gốc: viêm phổi hít sau khi hít dịch dạ dày
vào nếu nôn xảy ra kèm với cơn giật hoặc suy tim do cao huyết áp nặng và
dịch truyền quá nhiều.
Xuất huyết não: có khuynh hướng xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi có cao
huyết áp tiềm ẩn. Xuất huyết não có thể gây liệt nửa người. Một vài trường
hợp bệnh nhân tử vong đột ngột có thể xảy ra trong hoặc sau cơn giật do xuất
huyết não trầm trọng.
Mù: khoảng 10% bệnh nhân có tình trạng mù ở nhiều mức độ khác
nhau sau sản giật. Mù có thể xảy ra tự nhiên khi bị tiền sản giật nặng. Có ít
nhất hai nguyên nhân: bong vong mạc ở nhiều mức độ khác nhau hoặc thiếu
máu, nhồi máu hay phù thùy chẩm.
1.4.2. Hội chứng HELLP

1.4.2.1. Định nghĩa
Hội chứng HELLP ( Hemolysis: huyết tán, Elevated Liver enzyme: tăng
men gan, Low Platelet: giảm tiểu cầu) là một trong những biến chứng nặng nề
nhất của tiền sản giật. Tần suất gặp hội chứng HELLP không cao: 6/1000 thai
phụ [5] và khoảng 10% tiền sản giật [6] nhưng khi xảy ra nguy cơ đe dọa tính
mạng rất cao. Hội chứng HELLP thường xảy ra ở 3 tháng cuối thai nghén,
hiếm khi xảy ra trước 24 tuần. Hội chứng HELLP xuất hiện càng sớm thì hậu
quả càng nặng nề [7]. Tại BVPSTW năm 2010 có 40 ca HELLP trong 17572


22
ca đẻ chiếm tỷ lệ 0,228% ca đẻ và 6,03% ca tiền sản giật [8]. Tại BVTD năm
2010-2012 có 165 ca HELLP chiếm tỷ lệ 0,15% ca đẻ [9].
1.4.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP
Có 2 hệ thống phân loại:
* Phân loại Tenessee: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiểu cầu <100.000/mm3;
AST>= 70IU/L; LDH>=600IU/L
- HELLP toàn phần: có đủ 3 bất thường
- HELLP bán phần có 1 hoặc 2 bất thường của hội chứng [10]
Thai phụ có hội chứng HELLP toàn phần dễ bị biến chứng như đông
máu rải rác nội mạch hơn HELLP bán phần.
* Phân loại Mississipi [11]:
- Độ 1: tiểu cầu ≤ 50.000/mm3; AST hoặc ALT ≥ 70IU/L; LDH ≥
600IU/L
- Độ 2: tiểu cầu 50.000-100.000/mm3; AST hoặc ALT ≥ 70IU/L; LDH
≥ 600IU/L
- Độ 3: tiểu cầu 100.000- 150.000/mm3; AST hoặc ALT ≥ 40IU/L;
LDH ≥ 600IU/L
Bệnh nhân có hộichứng HELLP độ 1 có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao
hơn. Độ 3 được coi là giai đoạn chuyển đổi lâm sàng đáng kể của hội chứng

HELLP có khả năng tiến triển [12].
1.4.2.3. Hậu quả trên mẹ
* Yếu tố tiên lượng biến chứng nặng: > 75% [13] - LDH > 1.400 U/L
- AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L
- Acid uric > 7,8mg / 100 ml ( >460 mcmol/L)
- Lâm sàng: nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị, buồn nôn – nôn [14]
* Các biến chứng của hội chứng HELLP
- Sản giật
- Suy thận cấp


23
- DIC
- Suy chức năng gan
- Rau bong non
- Phù phổi
- Xuất huyết não
- Tử vong
1.4.3. Rau bong non:
Rau bong non thường xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
Có nhiều nguyên nhân gây rau bong non, nhưng nguyên nhân chủ yếu là tiền
sản giật nặng. Nhiều tác giả nước ngoài đã nhận thấy khoảng 42% đến 46%
rau bong non là biến chứng của tiền sản giật nặng [ ].
Một nghiên cứu trong nước từ năm 1992 đến năm 1996 tại Viện Bảo vệ
Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương), Nguyễn Ngọc
Khanh và Tạ Xuân Lan cho thấy 54% rau bong non là do biến chứng của
nhiễm độc thai nghén [ ].
Rau bong non là một bệnh lý toàn thân, diễn biến rất nhanh. Máu chảy
sau rau thành khối huyết tụ sau rau, khối này to dần từ 500-1500 gram, làm
bong dần bánh rau và màng rau gây chảy máu âm đạo. Nguyên nhân chảy máu

là do rối loạn đông máu và ngược lại chảy máu làm rối loạn đông máu nặng
thêm. Sự trao đổi tuần hoàn giữa mẹ và con bị gián đoạn, thai suy rồi chết.
Trường hợp nặng gọi là phong huyết tử cung rau hay là hội chứng couvelaire
không những chỉ có chảy máu do bong rau mà còn có nhồi huyết và chảy máu ở
cơ tử cung và các phủ tạng khác; buồng trứng, tụy, thận, phổi... đe dọa nghiêm
trọng tình trạng mẹ và làm thai chết[ ].
Chảy máu trong rau bong non gây rối loạn đông máu, làm giảm có khi
làm hết sinh sợi huyết. Vì vậy phải xử trí sớm rau bong non, bồi phụ máu
tươi, Fibrinogen và các thuốc ức chế khác như EAC [ ], [4].


24
1.4.4. Phù phổi cấp:
Thai phụ bị tiền sản giật thường kèm theo rối loạn chức năng thất trái
và biến chứng phù phổi do tăng áp lực động mạch phổi, ứ trệ tiểu tuần hoàn là
biểu hiện phổ biến nhất. Trong tình trạng này cần làm giảm co thắt mạch toàn
thể sẽ nâng cao hiệu suất của cơ tim. Thường ta hay dùng Hydralazin đường
tĩnh mạch.
Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh ở các bệnh nhân tiền sản giật do
giảm áp lực keo trong lòng mạch máu. Áp lực keo bị giảm ở thai sản bình
thường và giảm nhiều hơn ở thai sản bị tiền sản giật, có lúc xuống dưới mức
16mm Hg. Tăng áp lực động mạch phổi là nguyên nhân của phù phổi cấp. Vì
vậy, trong điều trị người ta phải cho các dịch keo hoặc truyền protein cho
bệnh nhân nếu như áp lực thẩm thấu ít hơn 20mmHg [ ].
1.4.5. Suy thận:
Suy thận cấp là biến chứng thường gặp và là một trong những nguyên
nhân gây tử vong mẹ và thai nhi của tiền sản giật thể nặng nhất là trong hội
chứng HELLP và thường có suy giảm chức năng gan [ ].
Mirza và CS cũng cho rằng tiền sản giật là một rối loạn đa hệ thống có thể
tác động đến khoảng 5% tất cả những trường hợp có thai [ ]. Triệu chứng cơ bản

để chẩn đoán tiền sản giật dựa chủ yếu vào tăng huyết áp và protein niệu. Biến
chứng về thận của tiền sản giật là rất cần quan tâm và rất đáng lo ngại. Viêm cầu
thận và tác động đến động mạch thận là tổn thương thường gặp do tăng protein
niệu. Viêm cầu thận mãn trong giai đoạn sau khi sinh cũng là những biến chứng
đáng kể của tiền sản giật trong thời kỳ mang thai.
García-Miguel và CS đã nghiên cứu viêm thận và biến chứng mạch
máu thận trên những phụ nữ mang thai bị tiền sản giật cho thấy những biến
chứng này là khá phổ biến trên những phụ nữ mang thai bị tiền sản giật [].


25
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về biến chứng thận của tiền sản
giật trong thời kỳ mang thai. Trong một nghiên cứu về những thay đổi sinh hóa ở
thai phụ bị nhiễm độc thai nghén Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài đã thấy rằng
những thai phụ bị nhiễm độc thai nghén ở thể nặng, dấu hiệu suy thận cấp được
biểu hiện bằng lượng urê máu, creatinin máu và acid uric tăng lên rất cao [].
1.4.6. DIC
1.4.7. Tử vong mẹ
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, ở các nước đang phát triển tỷ lệ
tử vong mẹ do tiền sản giật là 150/100.000 thai phụ; còn ở các nước phát triển
chỉ có 4/100.000 thai phụ [ ].
Nhiều tác giả nước ngoài cho thấy rằng các nguyên nhân gây tử vong
mẹ là do các biến chứng của sản giật, chảy máu, do vỡ bao gan trong hội
chứng HELLP, phù phổi, tan huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch, suy
thận cấp và biến chứng mắt [], [103],[106].
Tại Việt Nam theo một báo cáo về sản giật từ 1991 đến 1995 tại Viện Bảo
vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh có 83 thai phụ bị sản giật và chỉ có một số trường hợp bị tử
vong chiếm 1,2% []. Các nghiên cứu khác cho thấy sản giật kết hợp với tan
huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch, suy thận cấp, phù phổi cấp là những
nguyên nhân chính của tử vong mẹ do tiền sản giật.

1.4.8. Biến chứng cho thai của tiền sản giật nặng
+ Tử vong sơ sinh: Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP là những yếu tố
làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh.
+ Sơ sinh non tháng, nhẹ cân: Sơ sinh nhẹ cân là sơ sinh đẻ ra có cân
nặng <2500g, kể cả non tháng và đủ tháng. Tiền sản giật là một trong những
nguyên nhân chính gây thai kém phát triển trong tử cung và đẻ non. Đẻ non
thường do việc đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con.