Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của PETCT trong chẩn đoán giai đoạn tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính khá phổ biến. Theo thống kê của hiệp
hội ung thư Hoa Kỳ năm 2006, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong các bệnh ung thư (khoảng 162.460 vào năm 2006), chiếm khoảng
13% các loại ung thư và chiếm 28% các ca tử vong ung thư [1]. Ung thư phổi
là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong của bệnh ung thư ở châu Âu năm
2006 (khoảng 334.800 trường hợp tử vong), sau ung thư tuyến tiền liệt và là
loại thường gặp nhất của bệnh ung thư ở nam giới. Tỷ lệ mắc và tử vong năm
2006 là 75,3 và 64,8 / 100.000 dân/ năm [2].
Theo ghi nhận dịch tễ học ung thư trong năm 2004, ở Việt Nam, ung
thư phổi là loại ung thư phổ biến trên cả nước, đứng hàng đầu ở nam giới với
tỷ lệ mới mắc ở Hà Nội là 39,8/100.000 [3].
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% -18% của tất cả các
trường hợp. Trong những năm gần đây tỷ lệ UTPTBN đã giảm, liên quan đến
hút thuốc lá [2]. UTPTBN có độ ác tính cao nhưng triệu chứng lâm sàng rất
nghèo nàn. Nếu không điều trị, thời gian sống sót trung bình sau khi chẩn
đoán là 1-3 tháng. Mặc dù tỷ lệ đáp ứng ban đầu cao với hóa trị, tuy nhiên chỉ
có 10-15% bệnh nhân sống sót sau 2 năm [4]. Triệu chứng lâm sàng của
UTPTBN rất nghèo nàn so với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN),
nhưng khối u phát triển rất nhanh, di căn xa nhanh so với UTPKTBN [5].
Ung thư phổi nếu phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tỉ lệ tử vong rất
cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Việc
chẩn đoán sớm và đánh giá giai đoạn ung thư phổi là nhu cầu cần thiết và cấp
bách.
Cho đến nay đã có một số nghiên cứu về giá trị của PET/CT trong chẩn
đoán ung thư phổi tế bào nhỏ trên thế giới. Tuy nhiên ở nước ta chưa có

2

2
nghiên cứu nào đề cập đến vai trò của PET/CT trong chẩn đoán ung thư phổi
tế bào nhỏ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh và giá trị của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn - tiên lượng và theo
dõi đáp ứng điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ”, với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh ung thư phổi tế bào nhỏ trên
PET/CT.
2. Xác định giá trị PET/CT trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi
tế bào nhỏ.
3. Xác định vai trò PET/CT trong đánh giá kết quả điều trị ung thư
phổi tế bào nhỏ.


3

3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung
thư ở Hoa Kỳ, khoảng 162.460 bệnh nhân vào năm 2006, chiếm khoảng 13%
các loại ung thư và chiếm 28% các ca tử vong ung thư [1].
Ở Châu Âu, ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong
năm 2006 (khoảng 334.800 trường hợp tử vong). Sau ung thư tuyến tiền liệt,
ung thư phổi là loại thường gặp nhất của bệnh ung thư ở nam giới. Tỷ lệ mắc

và tử vong năm 2006 là 75,3 và 64,8 / 100.000 dân/ năm. Ung thư phổi tế bào
nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% -18% của tất cả các trường hợp. Trong nhứng
năm gần đây tỷ lệ UTPTBN đã giảm, liên quan đến hút thuốc lá [2]
Một nghiên cứu khác cho thấy ước tính có khoảng 1,6 triệu ca ung thư
phổi mới được chẩn đoán trên toàn thế giới mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở
nam giới các nước Trung Đông và Nam Âu (57 và 49 / 100.000, tương ứng),
trong khi tỉ lệ này cao ở phụ nữ được tìm thấy ở Bắc Âu (36.100.000) [6]. Tỷ
lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi chỉ có cải thiện đôi chút
trong suốt thập kỷ qua nhưng vẫn ở mức thấp 10% [7].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ và cộng sự (1996), tỉ lệ mắc ung thư
phổi là 60/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 42.000 bệnh nhân ung thư phổi ở
nước ta [8]. Theo ghi nhận tại Hà Nội giai đoạn 2006-2007 ung thư phổi
chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, chiếm 21,4% trong tổng số các loại ung thư,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 39,9/100.000 dân và vị trí thứ 4 ở nữ giới chiếm
8,1%, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,2/100.000 dân. Hiện nay ung thư phổi


4

4
đang có xu hướng tăng dần ở nữ giới. Độ tuổi hay mắc là từ 60-70 tuổi, đang
có xu hướng trẻ hoá [9].
Nguyễn Hải Anh và cộng sự (2002) nghiên cứu trên hơn 800 bệnh nhân
ung thư phổi thấy lứa tuổi trên 40 là 92,3%, tỷ lệ nam/nữ là 4,9/1. Trần Đình
Hà (2009) nghiên cứu trên 123 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ thấy
tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi 40-60 (91,7%). Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa
(2012) cho kết quả: độ tuổi trung bình của cả 2 giới là 58,0, tần suất hay gặp
nhất ở độ tuổi 55-65 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá; chủ yếu là nam giới, tỷ lệ
nam/nữ là 3,2/1 [9].
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) bắt nguồn từ tiền thân của tế bào

thần kinh nội tiết và được đặc trưng bởi tăng trưởng nhanh [10].
Hầu như tất cả các bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc lá. Vì thế, thói
quen hút thuốc được liên kết chặt chẽ với tỷ lệ bệnh. Ngừng hút thuốc không
chỉ làm giảm nguy cơ phát triển UTPTBN mà còn được chứng minh để giảm
nguy cơ tử vong của bệnh nhân UTPTBN gần 50% [11].
Do quá trình phát triển nhanh, sàng lọc bởi hình ảnh X quang không
dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong [12].
Các loại ung thư phổi thường gặp là: ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ. Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh để lựa
chọn chiến lược điều trị phù hợp là điều hết sức quan trọng đối với ung thư
phổi [9].
Tuổi: bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ hay gặp ở tuổi khoảng 60-70
[13]. Tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ, với tần suất 2,6:1 [10],[14].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh ung thư
phổi. Hút thuốc lá càng nhiều, càng có nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi [15].


5

5
Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hút
thuốc 5-8 năm và làm tăng tỉ lệ tử vong 30-80% [16].
- Yếu tố di truyền: Có một thành phần di truyền liên quan đến sinh
bệnh học của ung thư phổi, liên quan đến sự nhạy cảm với bệnh khi có hoặc
không có tiếp xúc với khói thuốc [17],[18]
- Chủng tộc và dân tộc: tỷ lệ mắc ung thư phổi cao hơn đáng kể ở người
da đen và người Hawaii bản xứ và Polynesia khác và thấp hơn ở người Mỹ
gốc Tây Ban Nha và hơn nhóm người da trắng ở Mỹ, Nhật Bản.
- Tuổi: tuổi càng cao, tỉ lệ mắc càng cao. Hơn 65% bệnh nhân ung thư

phổi có tuổi lớn hơn 65 [15]. Trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc và tử vong do ung
thư phổi đã giảm ở những người trong độ tuổi từ 50 tuổi trở xuống nhưng đã
tăng lên trong số những người từ 70 tuổi trở lên [19]
- Chế độ ăn uống và béo phì: chế độ ăn uống có liên quan đến khoảng
30 - 40% của tất cả các ung thư [20]. Nhiều báo cáo cho thấy các yếu tố dinh
dưỡng góp phần vào nguy cơ ung thư phổi [21]. Tình trạng thừa cân, béo phì
là yếu tố nguy cơ ung thư phổi. Đặc biệt có sự liên quan giữa BMI với nguy
cơ ung thư phổi ở những người hút thuốc lá [22]. Vitamin C và E (αtocopherol) cũng đã được chứng minh là có một số ảnh hưởng trong bảo vệ
chống lại ung thư phổi [23].
- Liên quan ung thư phổi với bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính: một số
bệnh có liên quan với tăng nguy cơ ung thư phổi nhất là COPD [15]. Hút
thuốc lá là nguyên nhân chính của cả hai bệnh ung thư phổi và COPD [15].
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng là một yếu tố gây bệnh ung thư phổi đã
được gợi ý nhưng vẫn còn gây tranh cãi [15].
- Chất sinh ung thư nghề nghiệp: một số chất nơi làm việc đã được đề
xuất hoặc đã được chứng minh là chất gây ung thư trong phổi như: asen,
amiăng, berili, catmi, este chloromethyl, crom, niken, radon, silica, và vinyl


6

6
clorua [15]. Năm 2000, người ta ước tính rằng 10% các ca tử vong ung thư
phổi ở nam giới (88.000 trường hợp tử vong) và 5% ở phụ nữ (14.300 trường
hợp tử vong) trên toàn thế giới có thể là do tiếp xúc với 8 chất gây ung thư
phổi nghề nghiệp, cụ thể là amiăng, asen, berili, cadmium, chromium, niken,
silica, và fumes [24],[25]
+ Amiăng: được biết đến rộng rãi nhất và phổ biến nhất là tác nhân gây
bệnh ung thư phổi [15].
+ Radon: khai thác mỏ là nghề nghiệp lâu đời nhất liên quan đến ung

thư phổi. Các thợ mỏ và nhà máy luyện kim loại có liên quan đến tỷ lệ tử
vong sớm [15].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC
1.2.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng của phổi
Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái
khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống. Phổi được tạo nên bởi các thùy phổi,
mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ước theo phân
chia của cây phế quản.


7

7
Hình 1.1. Phân bố các phân thùy phổi và sự liên quan với cây phế quản
Nguồn: Atlas of Human Anatomy, Fifth edition. (2012) [28]
1.2.1.1. Phổi phải
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ
chia phổi thành 3 thùy là: Thùy trên - thùy giữa - thùy dưới, từ 3 thùy tiếp tục
chia ra 10 phân thùy tương ứng với cây PQ.
+ Thùy trên được chia làm 3 phân thùy là S1 - S2 - S3
+ Thùy giữa được chia làm 2 phân thùy là S4 - S5
+ Thùy dưới được chia làm 5 phân thùy là S6 - S7 - S8 - S9 - S10
* Động mạch phổi phải
Động mạch phổi phải xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước
ngoài PQ gốc phải và chia nhánh chạy theo các PQ tùy hành.
Động mạch thùy trên chia ra 2 nhóm trên và dưới:
- Nhóm trên: ĐM trung thất là quan trọng nhất cung cấp máu cho gần
toàn bộ thùy trên gồm ĐM phân thùy đỉnh - trước và ĐM phân thùy sau.
- Nhóm dưới: bao gồm các ĐM khe tách ra trực tiếp từ ĐM phổi cung
cấp máu phụ trợ cho thùy trên, ĐM hay gặp nhất là Hovelacque.

Động mạch thùy giữa: Có 1 hoặc 2 ĐM thùy giữa tách ra từ ĐM phổi ở
rãnh liên thùy lớn cấp máu cho phân thùy 4 - 5, PQ thùy giữa bị kẹp giữa hai
ĐM này cùng những hạch bạch huyết của chúng.
Động mạch thùy dưới: Chia ra 5 nhánh cho các phân thùy 6; 7; 8; 9; 10
* Tĩnh mạch phổi phải
- Tĩnh mạch thùy trên được tạo bởi 2 mạng lưới TM riêng biệt là lưới
TM nông và lưới TM sâu. Các mạng lưới TM hợp lại tạo lên thân TM trung
thất và thân TM trung tâm rồi hợp lại tạo thành TM rễ trên.
- Tĩnh mạch thùy giữa gồm 2 hệ TM trên hợp lại tạo thành TM rễ dưới.
Như vậy rễ trên và rễ dưới hợp lại tạo thành một thân lớn là TM phổi phải


8

8
trên, có đk từ 1,5 - 2,0 cm và rất ngắn, thu nhận 60% lượng máu của phổi
phải. Trong phẫu thuật cắt thùy trên phổi phải cần hết sức chú ý khi kiểm soát
2 rễ của TM này vì có thể thắt cả vào TM của thùy giữa [13].
- Tĩnh mạch thùy dưới được tạo bởi các TM đỉnh với TM đáy trên và
TM đáy dưới rồi hợp lại tạo thành TM phổi phải dưới.
Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành các
nhánh lớn trước khi chui ra khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi.
1.2.1.2. Phổi trái
Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia phổi thành 2 thùy là
thùy trên và thùy dưới.
Thùy trên được chia làm 5 phân thùy: Phân thùy S 1 - S2 - S3 và Phân
thùy S4 - S5 thùy lưỡi (thùy Linguler), PQ thùy lưỡi hợp chung với PQ thùy
trên, các cầu nhu mô được liên tục giữa S4 - S5 với S1 - S2 - S3.
Thùy dưới chia làm 4 phân thùy S6 - S8 - S9 - S10, không có phân thùy S7
* Động mạch phổi trái

Động mạch phổi trái xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước
rồi vắt lên trên PQ gốc trái vòng ra sau chia ra các nhánh gồm.
Động mạch thùy trên có ĐM phân thùy trước và ĐM phân thùy sau
cung cấp máu chủ yếu cho thùy trên. Nhóm động mạch khe gồm 3 đến 5 ĐM
khe cung cấp máu tăng cường cho các phân thùy 2; 3; 4; 5.
Động mạch thùy lưỡi: gồm ĐM lưỡi trên và ĐM lưỡi dưới.
Động mạch thùy dưới: Phân chia như phổi phải, cần lưu ý một số
trường hợp ĐM đỉnh Nelson cấp máu cho phân thùy 6 thường tách ra trên
ĐM phân thùy 4 - 5.
* Tĩnh mạch phổi trái: Cũng giống như bên phổi phải có TM phổi trên
trái và TM phổi dưới trái.
* Các động mạch- tĩnh mạch phế quản


9

9
Các PQ được cấp máu bởi 2 hệ thống ĐM chính gồm:
- Động mạch thuộc PQ xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực với đặc
điểm là chui qua rốn phổi rồi chia ra các nhánh đồng hành với PQ để cấp máu
nuôi dưỡng PQ, phế nang. Một số ít xuất phát từ ĐM dưới đòn, ĐM liên sườn
chạy trong trung thất…
- Động mạch không thuộc PQ xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp từ
ĐMC không qua rốn phổi mà đi qua màng phổi, dây chằng phổi vào các PQ.
Thông thường có 2 ĐMPQ trái + 1 thân ĐMPQ phải + 1 ĐMPQ liên
sườn phải, với các TM đi kèm. Đây là những ĐM nhỏ có đk ≤ 2 mm chạy
trong trung thất rồi phân nhánh theo các PQ có vai trò cấp máu nuôi phế quản.
Trong các bệnh mãn tính ở phổi, hệ mạch này do viêm nhiễm tăng sinh các
Shunt mạch, xơ teo các tế bào nội mô thành mạch, có thể xoắn vặn giãn to > 3
mm thậm chí 5 - 6 mm là nguyên nhân chính gây ho ra máu kéo dài.

* Hệ thần kinh: Hệ thần kinh ở phổi không phong phú, chi phối hoạt
động là hệ TK phó giao cảm tách ra từ dây phế vị, các hạch giao cảm ngực từ
D2 - D4 hình thành những đám rối quanh rốn phổi rồi chia nhánh chạy theo PQ
và mạch máu để chỉ huy hoạt động các cơ trơn, các tuyến và cảm giác cho lớp
niêm mạc PQ.
1.2.2. Giải phẫu bệnh và mô bệnh học
Dưới tác động của các yếu tố gây ung thư, các tế bào niêm mạc phế
quản biến đổi cấu trúc trở nên quá sản, dị sản, loạn sản, ung thư tại chỗ rồi
ung thư xâm nhập qua màng đáy [16].
Ung thư phổi thường gặp các typ mô bệnh học [16]:
-

Ung thư biểu mô dạng vảy.
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
Ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư biểu mô tế bào lớn.
Ung thư biểu mô tuyến-vảy.


10

10
-

-

Ung thư biểu mô tuyến với các thành phần đa hình thái dạng

sacôm.
U cacxinoit.

Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt.
Ung thư biểu mô không xếp loại.
Việc chẩn đoán xác định ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) có thể lấy

các mô bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết lõi. Trên kính hiển vi, UTPTBN
được đặc trưng bởi màu xanh nhỏ tròn, hình bầu dục, hoặc các tế bào con
quay hình với ít tế bào chất, bờ không đều, thể nucleoli không có hoặc không
rõ ràng (Hình 1.2 a) [29],[30].
Ung thư phổi tế bào nhỏ bao gồm: UTPTBN tinh khiết và UTPTBN kết
hợp [31][32]. Phần lớn các khối u UTPTBN tinh khiết. UTPTBN kết hợp
được đặc trưng bởi sự hiện diện của một thành phần không UTPTBN như ung
thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư
biểu mô tế bào hình thoi hoặc ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [29][30]. Để
chẩn đoán UTPTBN kết hợp ung thư tế bào lớn phải có ít nhất 10% khối u có
tế bào lớn hoặc tế bào khổng lồ. Tuy nhiên, đối với phân nhóm mô học khác
chẳng hạn như ung thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào gai hoặc ung thư biểu
mô tế bào hình thoi, tỷ lệ của các tế bào lớn hay khổng lồ là không quan trọng
để chẩn đoán [29],[30].
Phân tích hóa mô miễn dịch để chẩn đoán của UTPTBN thường bao
gồm một kháng thể pancytokeratin như: AE1 / AE3, CD56, chromogranin
(Hình 1.2 b) -synaptophysin, TTF-1 hoặc Ki-67. Nếu mẫu đều âm tính với các
kháng thể pancytokeratin, các khối u khác như u lympho (CD45 và CD20), u
thần kinh ngoại bì nguyên thủy (CD99) và các khối hắc tố (S100) phải được
loại trừ [32]. Khoảng 80% của UTPTBN chứng minh TTF-1 dương [33]. Các
Ki-67 chỉ số phổ biến trong khoảng từ 80% đến 100% cho UTPTBN và có thể
được sử dụng để phân biệt UTPTBN từ carcinoid. Chẩn đoán phân biệt


11

11
UTPTBN với ung thư tế bào vảy dựa trên phân tích hóa mô miễn dịch. Biểu
hiện của các dấu hiệu thần kinh nội tiết và TTF-1 được nhìn thấy trong
UTPTBN, trong khi biểu của p63 (4A4) và trọng lượng phân tử cao
cytokeratins (CK5 / 6 hoặc 34bE12) hiện diện trong ung thư tế bào vảy [26].
Hơn 90% các UTPTBN ở trung tâm và có xu hướng bao vây quanh phế
quản lớn [34]. Khối u có thể xâm nhập trực tiếp và di căn đến các hạch bạch
huyết khu vực và có thể lan tỏa dạng di căn bạch huyết trong phổi [26].

Hình 1.2. Hình ảnh ung thư phổi tế bào nhỏ trên kính hiển vi
(a) nhuộm hematoxylin-eosin stain: sinh thiết mẫu thùy trên phải cho thấy
các tế bào u phân chia lan rộng với nhân bất thường. (b) nhuộm
chromogranin stain mẫu tương tự cho thấy dương tính với chromogranin
(nâu). Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ
1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng
Phổi là một cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc
hiệu. Vì vậy nhiều người không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở
giai đoạn muộn có di căn [16].
Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất bao gồm ho, đau ngực, ho ra
máu và khó thở. Bởi vì bệnh nhân thường có tổn thương thứ phát xa tại thời
điểm chẩn đoán, do vậy, các triệu chứng như giảm cân nặng, mệt mỏi, chán ăn
thường xuất hiện. 10% bệnh nhân báo cáo các triệu chứng liên quan đến hội


12

12
chứng tĩnh mạch chủ [13],[32]. Các trường hợp có xâm lấn thực quản và các
cấu trúc trong trung thất (ví dụ: các dây thần kinh thanh quản và khí quản) có

thể gây khó nuốt và khản giọng. Những trường hợp có di căn ngoài phổi có
thể biểu hiện như: đau xương, ngứa, vàng da, co giật, thay đổi trạng thái tâm
thần hoặc thất điều [13],[32]. Triệu chứng lâm sàng cũng có thể được gây ra
bởi khối u bài tiết của một chất hoạt tính sinh học như một hormone, hoặc có
thể là kết quả của miễn dịch qua trung gian phá hủy các mô thần kinh gây ra
bởi kháng thể hoặc đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào [32]. Rối loạn cận u
có thể xuất hiện với các triệu chứng của ung thư phổi tế bào nhỏ [29]. Các hội
chứng nội tiết cận u phổ biến nhất kết hợp với UTPTBN là hội chứng tiết
hormone chống bài niệu không phù hợp, được đặc trưng bởi sự tiết quá mức
hormone chống bài niệu và kết quả làm giảm sự cô đặc nước tiểu, giảm độ
thẩm thấu huyết tương và hạ natri máu. Hội chứng nội tiết cận u khác bao
gồm hội chứng Cushing thứ cấp và bệnh to cực. Hội chứng thần kinh cận u
bao gồm: đau thần kinh tự miễn (hội chứng Eaton-Lambert), viêm não não
tủy và viêm não ngoại vi [32]. Ở những bệnh nhân với nhiều hội chứng, triệu
chứng thần kinh thường do ung thư phổi phát hiện muộn có thể lên đến 2
năm, suy sụp nặng thể trạng và di căn nhanh chóng, mặc dù các dấu hiệu có
thể cải thiện ít nhiều sau khi điều trị tích cực ung thư phổi [35],[36],[37].
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi ở thời điểm được chẩn đoán
phụ thuộc vào vị trí của khối u nguyên phát, vị trí của di căn xa, mức độ xâm
lấn vào hạch và các cấu trúc khác trong lồng ngực, hội chứng cận u. Ở một
mức độ nào đó, triệu chứng lâm sàng còn phụ thuộc vào typ mô bệnh học
[16].
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi thường được chia ra 3 nhóm
chính như sau :


13

13
- Triệu chứng hô hấp : bao gồm các triệu chứng cơ năng như ho, khạc

đờm, khái huyết, khó thở, đau ngực. Triệu chứng hô hấp chủ yếu liên quan tới
khối u nguyên phát. Nhóm triệu chứng này còn bao gồm các biểu hiện xâm
lấn, lan rộng của khối u nguyên phát trong lồng ngực : xâm lấn vào hạch rốn
phổi, vào trung thất và các cơ quan của trung thất; lan rộng ra ngoại vi, xâm
lấn vào màng phổi, thành ngực, vòm hoành [16].
- Nhóm triệu chứng hệ thống : bao gồm các triệu chứng toàn thân (mệt
mỏi, gầy sút cân, ăn ngủ kém, sốt) và hội chứng cậu u [16].
- Triệu chứng của di căn xa:
Bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn nên bệnh cảnh lâm sàng
rất phong phú, đa dạng [16].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
Một số nghiên cứu cho thấy rằng 90-95% ung thư phổi tế bào nhỏ phát
sinh từ thùy hoặc phế quản chính [38]. Phổ biến nhất của ung thư phổi tế bào
nhỏ là biểu hiện khối lớn nằm trong nhu mô phổi (hình 1.3) hoặc khối ở vị trí
rốn phổi (hình 1.4) [34]. Ung thư phổi tế bào nhỏ vị trí trung tâm rốn phổi có
thể gây xẹp cả một thùy hoặc toàn bộ phổi. Khối u và hạch trung thất thường
cùng xuất hiện (hình 1.5). Tuy nhiên, có những trường hợp có hạch trung thất
mà không rõ khối u nguyên phát [34],[39],[40].


14

14
Hình 1.3. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nam 65 tuổi, ho và đau
ngực
(a) khối u lớn thùy trên phải cửa sổ nhu mô phổi. (b) khối u giảm tỉ trọng.
Hạch trung thất. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

Hình 1.4. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân 57 tuổi, sút cân.
Hình ảnh hạch trung thất (giải phẫu bệnh là thứ phát ung thư phổi tế bào

nhỏ), không rõ khối u nguyên phát. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

Hình 1.5. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nữ 63 tuổi.
Hình ảnh trên XQ ngực thẳng: nốt bờ tròn đều ở phổi phải, sinh thiết kết quả
ung thư phổi tế bào nhỏ. Hạch trung thất. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].


15

15
1.3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính
Tùy thuộc vào đặc tính mô học, thành phần, vị trí, giai đoạn của u, kỹ
thuật khảo sát, hình ảnh u trên cắt lớp vi tính khác nhau. Nhiều dấu hiệu của u
phổi có thể gặp trên phim không bơm thuốc cản quang. Khi u nằm ở trung
tâm, liên quan phế quản, tổn thương có dạng khối choán chỗ đậm độ mô mềm
trong lòng phế quản, thay đổi hình dạng phế quản, dày thành phế quản đồng
tâm hoặc không đều, viêm phổi sau hẹp do tắc nghẽn, có thể hoại tử tạo áp xe,
thay đổi thông khí phía sau phế quản hẹp, ứ khí hoặc mất khí, xẹp phổi, giãn
phế quản sau hẹp hoặc phế quản giãn chứa đầy dịch [41].
Hầu hết ung thư phổi tế bào nhỏ ở trung tâm rốn phổi hiển thị giống
như một trung thất (92% trường hợp) hoặc phì đại hạch rốn phổi (84%) [34].
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang rất hữu ích trong đánh giá xâm
lấn trung thất (hình 1.6). Xâm lấn các cấu trúc trung thất như: khí quản, thực
quản, tim (hình 1.7) và các mạch máu bao gồm cả tĩnh mạch chủ trên xuất
hiện ở khoảng 68% bệnh nhân [32],[34],[39],[40]. Trong một số ít trường hợp
(<5%) bệnh nhân, UTPTBN biểu hiện như một nốt ngoại vi mà không liên
quan hạch to [13]. Những u ngoại vi điển hình thường biểu hiện nốt hoặc khối
bờ đều, đồng nhất, vị trí thường ở rìa các thùy (hình 1.8) [42]. Vùng xung
quanh khối có thể có phù hoặc xuất huyết [26].
Một số tổn thương thứ phát không thường gặp của UTPTBN là di căn

hệ bạch huyết, biểu hiện dạng nốt và dày vách tiểu thùy [43]. Có thể kèm theo
xẹp một thùy phổi (hình 1.9) [26].
Di căn màng phổi có thể biểu hiện bằng tràn dịch màng phổi, dày hoặc
các nốt màng phổi (hình 1.10). Những trường hợp có tổn thương thứ phát
màng ngoài tim biểu hiện bằng màng ngoài tim dày hoặc tràn dịch màng
ngoài tim. UTPTBN có thể di căn dạng nốt hoặc khối ở phổi đối bên. Di căn
ngoài ngực có thể gặp các cơ quan như: gan, tuyến thượng thận, xương… có


16

16
thể xác định trên hình ảnh cắt lớp vi tính [34]. Ngoài ra chụp CLVT thường
được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị (hình 1.11): các tổn thương còn sót
lại hoặc tái phát sau điều trị [26].

Hình 1.6. Ung thư phổi tế bào nhỏ xâm lấn trung thất
(a) XQ ngực tư thế trước sau thấy hình ảnh giống khối u rốn phổi trái. (b)
hình ảnh cắt lớp vi tính thấy khối tỉ trọng tổ chức xâm lấn trung thất trái và
đè xẹp động mạch phổi. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

Hình 1.7. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nữ 54 tuổi.


17

17
Chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang, khối u nguyên phát phát triển vào
trung thất sau, xâm lấn tim và gây xẹp khu trú thùy dưới phổi phải. Tràn dịch
màng phổi phải lượng ít. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

Hình 1.8. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nam 71 tuổi.
Hình ảnh nốt ngoại vi thùy giữa phải. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

.
Hình 1.9. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nữa 57 tuổi.


18

18
Khổi tỉ trọng tổ chức vị trí rốn phổi phải gây xẹp pổi khu trú. Nguồn: Radio
Graphics 2014 [26]

Hình 1.10. Di căn màng phổi ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ 57 tuổi.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang: tràn dịch màng phổi kèm
nhiều nốt màng phổi ngấm thuốc. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

Hình 1.11. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nam 53 tuổi
(a) Chụp cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang: thấy khối hạch lớn rốn phổi và
trung thất phải lan rộng gây xẹp gần hoàn toàn phế quản gốc phải (đầu mũi
tên). Khối u trong phế quản (mũi tên) và nốt tổn thương thứ phát màng phổi.
(b) Sau hóa trị: giarmkisch thước hạch trung thất và khối u nội phế quản. Nốt


19

19
thứ phát màng phổi biến mất. Phế quản gốc phải gần như bình thường.
Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].

1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ lồng ngực ít được sử dụng để đánh giá UTPTBN. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân có dị ứng thuốc cản quang hoặc
suy thận, CHT rất hữu dụng để đánh giá xâm lấn trung thất và mạch máu.
CHT đánh giá rất tốt di căn não (hình 1.12) so với PET/CT do FDG hấp thu
rộng trong nhu mô não, gây hạn chế đánh giá tổn thương thứ phát tại não [26].

Hình 1.12. Ung thư phổi tế bào nhỏ di căn não bệnh nhân nữ 63 tuổi.
Chụp cộng hưởng từ trên chuỗi xung T1W tiêm thuốc đối quang: hình ảnh
nhiều nốt ngấm thuốc đối quang từ. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].
1.3.2.3. PET và PET/CT trong chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ
Chụp cắt lớp vi tính cung cấp thông tin hình thái về kích thước khối u
và mức độ bệnh [44] nhưng đã hạn chế khả năng phân biệt giữa tổn thương
lành tính và ác tính [45].
Kỹ thuật chụp PET/CT ra đời đã đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán
ung thư, đặc biệt là ung thư phổi. Trong ung phổi, chụp PET/CT với 18-FDG


20

20
được chỉ định để chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh, phát hiện tái phát và di căn,
theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị [46].
Các positron hạt nhân phóng xạ phát ra được tiêm vào tĩnh mạch và
tích lũy trong các cơ quan đích. Sau khi positron phát ra, nó đi một khoảng
cách ngắn trong các mô và mất hầu như tất cả năng lượng, nó tự hủy với một
electron, tạo ra một cặp photon ở hướng đối diện có năng lượng 511kev (Hình
1.13). Những photon được phát hiện bởi một thiết bị gọi là máy quét PET.
Máy PET đo các chức năng quan trọng như lưu lượng máu, sử dụng oxy và
chuyển hóa glucose, để đánh giá chức năng của các cơ quan và các mô.

Hình 1.13. Phản ứng tự hủy.
Nguồn: Tanaffos 2013 [45]
Chụp PET/CT có thể thực hiện cả hai nghiên cứu hình ảnh cùng một
lúc. Các hình ảnh PET và CT được hợp nhất, cung cấp thông tin sinh lý kết
hợp giải phẫu một cách chính xác. FDG-PET sử dụng 18 Ffluorodeoxyglucose, một phức hợp phóng xạ thời gian tồn tại ngắn, khu trú
trong các tế bào khối u. Tế bào khối u có hoạt động chuyển hóa cao và sử


21

21
dụng nhiều glucose. 18 F-fluorodeoxyglucose sau khi đi vào tế bào, có các
con đường trao đổi chất tương tự như glucose. Sau quá trình phosphoryl hóa,
FDG-6-Po4 không tiếp tục chuyển hóa và không khuếch tán ra khỏi tế bào.
Sự tồn tại này lý tưởng cho việc thu hình ảnh trên PET/CT [45].
Sau khi tiêm tĩnh mạch, F-18 FDG nhanh chóng phân phối vào cơ thể
và thận là tuyến đường bài tiết chính. Bán hủy của F-18 là 109,7 phút và tối
ưu thời gian cho việc chụp ảnh là 60 phút sau khi tiêm [45].
Nồng độ glucose huyết thanh cạnh tranh với FDG và giảm sự hấp thu
của nó bởi các tế bào u. Do đó, khuyến khích nhịn ăn 4 giờ trước khi PET/CT
và cần kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường [45].
CT (Computer tomography) có vai trò quan trọng trong bước đầu xác
định giai đoạn bệnh ung thư phổi. CT cung cấp những thông tin về hình thái
học nhưng kém phân biệt những tổn thương lành và ác tính của hạch và các
cơ quan khác như tuyến thượng thận, gan, hay xương. PET toàn thân (wholebody positron emission tomography) sử dụng 18F-2-deoxy-D-glucose (FDG)
có thể phát hiện hạch trung thất và các di căn ngoài lồng ngực với tỷ lệ cao.
Hiện nay, các máy PET có thể cho hình ảnh với độ phân giải không gian cao
tới 4,5-6,0mm ở tâm của trường chiều theo trục dọc, nên những tổn thương có
đường kính nhỏ hơn 1cm cũng có thể được phát hiện dựa vào dự tăng hấp thu

của FDG của tổ chức ác tính [9].
Từ lâu, dược chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán được sử dụng rộng
rãi nhất để đánh giá giai đoạn ung thư phổi là 18F-fluodeoxyglucose (FDG),
một chất giống glucose. FDG cũng giống như glucose được vận chuyển qua
màng tế bào bằng protein vận chuyển glucose và được phosphoryl hoá bởi
hexokinase. Sau khi được phosphoryl hoá, FDG - 6 – phosphate được chuyển
hoá. Theo cách như vậy, FDG cùng với glucose được tế bào hấp thụ và
chuyền hoá [9].


22

22
Tuy nhiên, FDG không chỉ đặc hiệu cho mô ác tính mà cũng được hấp
thụ trong cơ và quá trình viêm. Hơn nữa, PET không cung cấp chính xác vị trí
giải phẫu của tổ chức không bình thường. Vì vậy, thậm chí nếu có chồng ghép
chặt chẽ hình ảnh riêng rẽ PET và CT thì đôi khi vẫn gặp khó khăn trong việc
xác định vị trí tổn thương. Hiện nay đã có nhiều nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng
sự kết hợp giữa PET/CT đã mang lại tiến bộ cho việc chẩn đoán chính xác
giai đoạn bệnh ung thư phổi [9].
Hiệu lực của PET trong phát hiện các photon cao hơn hẳn so với ghi
hình đơn photon trong máy SPECT (single photon emission computed
tomography). Tuy vậy, phần các cặp photon phát ra và được phát hiện vẫn rất
nhỏ (<1%). Dù có khả năng phát hiện thấp như vậy, ghi hình PET vẫn là
phương pháp có độ nhạy tốt nhất để phát hiện các vùng tập trung chất đánh
dấu phóng xạ nhỏ trong cơ thể. Hệ thống quét của PET hiện đại, có độ phân
giải cao, có thể phát hiện được tổn thương tới 4-5mm. Ngày nay, PET và CT
đã được kết hợp vào một hệ thống ghi hình đơn, bệnh nhân được chuyển từ
máy CT sang máy PET bằng cách cho bàn chuyển động. Thiết bị PET/CT kết
hợp đem lại nhiều tiện ích hơn sao với máy PET đơn thuần. Việc hiệu chỉnh

độ suy giảm có thể được thực hiện chính xác hơn qua dữ liệu của CT, đem lại
chất lượng hình ảnh PET tốt hơn. Do việc ghi hình CT chỉ diễn ra trong vài
giây, nên tổng thời gian ghi hình được rút ngắn lại. Các thông tin về PET
(chuyển hoá) và CT (hình thái) cùng được kết hợp một cách hoàn hảo hơn.
Đây là điều rất quan trọng vì chụp PET cung cấp rất ít thông tin về giải phẫu.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ chính xác trong chẩn đoán khi ghi hình
PET/CT kết hợp cao hơn rất nhiều so với mối tương quan đó của hình ảnh
quy ước PET và CT riêng rẽ khi xác định giai đoạn cho ung thư phổi. Đã có
một hiệu ứng hiệp lực khi kết hợp CT cho PET và tạo ra sự phát triển bùng nổ
về chẩn đoán hình ảnh bằng PET/CT trên thế giới [9].


23

23
FDG PET/CT là kỹ thuật hình ảnh rất tốt trong đánh giá UTPTBN. Sự
kết hợp thông tin chức năng (FDG PET) với thông tin giải phẫu (CT).
FDG/CT rất giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và theo dõi điều trị
[26].
UTPTBN được xác định dễ dàng dựa vào FDG PET do hoạt động trao
đổi chất cao của nó (hình 1.14) [26].

Hình 1.14. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nam 65 tuổi
(a) Hình ảnh cắt lớp vi tính tiêm thuốc cản quang: khối tỉ trọng tổ chức xâm
lấn rốn phổi phải và trung thất (b) hình ảnh PET/CT thấy bắt FDG mạnh với
SUV max cao = 14. Vùng trung tâm hoại tử giảm hấp thu FDG. Nguồn:
Radio Graphics 2014 [26].
Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT đánh giá UTPTBN và tổn thương
thứ phát tốt hơn nhiều so với CLVT [13],[47],[49] và FDG PET [49].
Mặc dù PET/CT kém hơn so với CHT trong phát hiện di căn não. Tuy

nhiên, PET/CT lại phát hiện rất tốt các tổn thương di căn các cơ quan khác
[50].
Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT tốt hơn rất nhiều so với chụp cắt
lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi [51],[52],[53]. Nhờ cung cấp


24

24
những thông tin chức năng dựa trên hấp thu FDG nên PET/CT đánh giá rất tốt
đáp ứng sau điều trị (hình 1.15) [26].

Hình 1.15. Ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân nữ 64 tuổi
(a) Hình ảnh PET/CT hạch trung thất trước và hạch cạnh phải khí quản hấp
thu FDG mạnh (b) Hình ảnh PET/CT sau hóa trị và xạ trị thấy các nốt giảm
kích thước và giảm hấp thu FDG. Xơ hóa phổi phải với hấp thu FDG nhẹ do
viêm. Nguồn: Radio Graphics 2014 [26].
FDG PET rất hữu ích trong việc đánh giá tiên lượng. Một SUV max
cao có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Pandit và cộng sự [54] nghiên cứu
cho thấy rằng, tỉ lệ sống sót sau điều trị thấp đáng kể ở những bệnh nhân có
kết quả PET tiêu cực so với nhóm bệnh nhân có kết quả PET tích cực. Tuy
nhiên báo cáo của Chong và Lee [39] cho thấy không có mối tương quan giữa
SUV max và thời gian sống sót, cũng như giữa SUV max trước điều trị và
thời gian sống [39]. Đặc biệt, không có sự tương quan giữa SUV max của
khối u nguyên phát ác tính và các giai đoạn của khối u [26].
Đánh giá khối u nguyên phát ở phổi
Hình ảnh khối nhân rắn của phổi thường là một tổn thương hình tròn
hoặc những hình ôvan trong nhu mô phổi, đường kính nhỏ hơn 3cm, khoảng
60% lành tính, 40% là ác tính. Chụp PET/CT với 18-F-FDG một phương
pháp có giá trị để phân biệt u phổi lành tính hay ác tính. Giá trị hấp thụ chuẩn

25

25
(SUV) là phương pháp bán định lượng mức hấp thu FDG tại khối u. Giá trị
ngưỡng của SUV được sử dụng để phân biệt tổn thương lành tính và ác tính là
2,5. Nếu tổn thương thấy trên hình ảnh CT nhưng không hấp thu FDG trên
PET thì nhiều khả năng là lành tính. Tổn thương ác tính phần lớn đều tăng
hấp thu FDG. Mặc dù vậy PET/CT cũng có thể cho kết quả dương tính giả
trong các trường hợp viêm, nhiễm nấm, lao hoặc nhồi máu phổi. Những tổn
thương này cũng tăng hấp thu FDG trên hình ảnh PET/CT. Cũng cần chú ý
một số trường hợp như u carcinoid phổi, ung thư biểu mô phổi thể tiểu phế
quản – phế nang và ung thư thể chế nhầy thường hấp thu FDG thấp hoặc
không hấp thu FDG, cũng có thể cho kết quả âm tính giả [46].
Sự kết hợp PET/CT cho phép xác định chính xác kích thước khối u, bên
cạnh đó còn cho phép đánh giá tình trạng ác tính của khối u. PET/CT cung
cấp nhiều thông tin hữu ích trong chẩn đoán hơn là sử dụng PET hoặc chụp
cắt lớp vi tính đơn thuần. Với những khối u có kích thước dưới 1cm hoặc
những khối u có chuyển hoá tế bào thấp (u carcinoid, ung thư tiểu phế quản
phế nang) có thể được chẩn đoán chính xác khi sử dụng hệ thống PET/CT.
Những hạn chế khác của PET trong việc đánh giá xâm lấn thành ngực, trung
thất hoặc các cấu trúc liền kề cũng bị loại bỏ khi sử dụng kết hợp hệ thống
này. Bên cạnh đó, những hạn chế của chụp cắt lớp vi tính trong việc phân biệt
giữa khối u phổi với nhu mô phổi bị xẹp do tắc nghẽn phế quản cũng bị loại
bỏ [16].
Đánh giá giai đoạn bệnh
Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để điều trị
triệt căn trong ung thư phổi không phải tế bào song trường hợp u nguyên phát
xâm lấn ra ngoài thành ngực, trung thất, hay các mạch máu lớn thì không còn

chỉ định phẫu thuật cắt bỏ. Hình ảnh kết hợp PET/CT cung cấp thông tin quan