NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ KIỂM SOÁT HEN ở TRẺ dưới 5 TUỔI THEO các DẠNG PHENOTYPE

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC HI PHềNG

BI KIM THUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
cậN LÂM SàNG Và HIệU QUả ĐIềU TRị KIểM
SOáT HEN
ở TRẻ DƯớI 5 TUổI THEO CáC DạNG PHENOTYPE
Chuyờn ngnh : NHI- Hễ HP
Mó s

: 627216.10

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH

xut ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. TRN QU
2. PGS. TS. NGUYN TIN DNG


HẢI PHÒNG - 2014


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC HI PHềNG

BI KIM THUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
cậN LÂM SàNG Và HIệU QUả ĐIềU TRị KIểM
SOáT HEN
ở TRẻ DƯớI 5 TUổI THEO CáC DạNG PHENOTYPE
Chuyờn ngnh : NHI
Mó s

: 62720135

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH

xut ngi hng dn khoa hc:
1.PGS.TS. NGUYN TIN DNG
2. PGS. TS. NGUYN NGC SNG


HẢI PHÒNG - 2014


Các chữ viết tắt
BN
HPQ

: Bệnh nhân
: Hen phế quản

VPQ

: Viêm phế quản

CNHH

: Chức năng hô hấp

VC (Vital capacity)

: Dung tích sống

SABA

: Cờng 2 tác dụng nhanh và ngắn

LABA

: Cờng 2 tác dụng chậm kéo dài

ICS

: Corticosteroid dạng hít

LTRA

: Kháng Leucotrien

VMDƯ

: Viêm mũi dị ứng

MDI

: ống hít định liều

DPI

: ống hít thuốc dạng bột khô

Sp

: Thuốc dạng xi- rô

TV (Tidal Volume)

: Thể tích lu thông

IRV (Inspiratory reserve Volume): Thể tích dự trữ hít vào
ERV (Expiratory reserve Volume): Thể tích dự trữ thở ra
PEF (Peak exiratory flow) : Lu lợng đỉnh
PaCO2

: áp lực riêng phần của carbonic trong máu

động mạch
PaO2

: áp lực riêng phần của oxy trong máu

động mạch
SaO2

: Bão hoà oxy máu động mạch

HCO3-

: Nồng độ bicarbonate trong máu

động mạch


Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bài luận về dự định nghiên cứu

Họ và tên thí sinh: Bùi Kim Thuận.
Cơ quan công tác: Trờng Đại học Y khoa Vinh.
Chuyên ngành dự tuyển: Nhi. Mã số: 62.72.0135
1. Lý do chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu:
Trẻ em dới 5 tuổi chẩn đoán hen phế quản thờng rất khó vì
một số xét nghiệm không làm đợc và không đo đợc chức năng hô
hấp.
Diễn biến hen ở trẻ thờng thuyên giảm một cách tự nhiên.
Trẻ em còn đang tuổi lớn và phát triển cho nên trong điều trị
cần tránh các tác dụng phụ của thuốc.
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị kiểm soát
hen ở trẻ dới 5 tuổi theo các dạng phenotype - Đây là một đề tài
rất mới và hay trong lĩnh vực nghiên cứu của tôi từ trớc đến nay.

Nó nối tiếp đề tài chuyên khoa cấp II về lĩnh vực hen phế quản
trẻ em. Hiện nay ở rất nhiều địa phơng, việc điều trị kiểm soát
hen cho trẻ dới 5 tuổi cha đợc quan tâm nên tỷ lệ tử vong còn
cao. Do vậy tôi chọn lĩnh vực nghiên cứu này nhằm giảm thiểu
tỷ lệ mắc và tử vong cho trẻ dới 5 tuổi bị HPQ.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt đợc khi đăng ký đi học
nghiên cứu sinh.


Hoàn thành các kế hoạch mà mục tiêu của đề tài nghiên cứu
đặt ra.Nõng cao phng phỏp lun nghiờn cu khoa hc, hon thnh NCS
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo: Trờng Đại hc Y Dc Hi
phũng là một trờng có bề dày trên 35 năm đào tạo cán bộ y tế cho
đất nớc, cơ sở vật chất trang thiết bị phục vụ học tập và nghiên
cứu khoa học kỹ thuật tiên tiến. Trong trờng có rất nhiều giáo s
đầu nghnh có nhiều kinh nghiệm, tâm huyết trong việc đào
tạo cán bộ y tế .
4. Những dự định và kế hoạch để đạt đợc mục tiêu
mong muốn.
Tôi sẽ lập kế hoạch chi tiết từng mục tiêu và bám sát theo sơ
đồ thời gian và tranh thủ những ý kiến góp ý của các Giáo s để
hoàn thành đề tài đúng tiến độ.
5. Kinh nghiệm.
Là một bác sỹ có thâm niên công tác trờn 25 năm trong nghề,
là một Phó trởng khoa lâm sàng của trờng Đại học Y khoa Vinh, Trởng bộ môn Nhi của trờng và là bác sỹ chuyên khoa cấp II nhi khoa
chuyên ngành hô hấp nên tôi có đủ điều kiện và cơ sở để thực
hiện đề tài.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi
tốt nghiệp.
Sau khi tốt nghiệp tôi sẽ làm việc tại trờng Đại học Y khoa Vinh,

đa những kiến thức đã học đợc để dạy dỗ sinh viên và tiếp tục
nghiên cứu sâu về lĩnh vực HPQ ở trẻ em.


1

Đặt vấn đề
Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tớnh hay gặp của đờng hô hấp và là lý do chủ yếu khiến ngời bệnh phải đến khám
và điều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em. Hen
ảnh hởng nhiều đến th cht, tinh thn của ngời bệnh, trở thành một
trong những gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội.
Tỷ lệ hen tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Theo
báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện trên thế giới có
khoảng 300 triệu ngời hen, chiếm khoảng 6- 8% dân số ở ngời lớn
và 10- 12% lứa tuổi học đờng [1], [3], [30].
Hen phế quản là một bệnh thờng gặp ở tất cả các nớc trên
thế giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến ngời già,
nhng trẻ em chiếm đa số. Hiện nay HPQ đã trở thành một bệnh
hô hấp mạn tính mang tính toàn cầu, là vấn đề xã hội với những
hậu quả ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh, gia
đình và xã hội. Trên thế giới có 160 triệu ngời HPQ chiếm 4-12%
dân số nhiều nớc. Độ lu hành của bệnh cứ 10 năm lại tăng gấp 2
lần, tỷ lệ tử vong 40-60 ngời/ 1 triệu dân, chỉ đứng sau tử vong
do ung th [48].
ở Việt Nam cha có số liệu chính thức về tỷ lệ HPQ song theo
số liệu thống kê của khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện
Bạch Mai dự báo 6-7% dân số nớc ta mắc bệnh HPQ [41].
Những năm vừa qua, trong nghiên cứu cơ chế, điều trị HPQ,
có hai thành tựu chính chứng minh:
+ HPQ là bệnh lý viêm mãn tính các khí đạo (đờng thở).

2

+ Glucocorticoides (GC) dạng khí dung và thuốc giãn phế
quản cờng 2 là hớng điều trị HPQ có hiệu quả và an toàn nhất
[48].
HPQ là bệnh dị ứng do nhiều yếu tố khởi phát đặc hiệu và
không đặc hiệu nh là: Dị ứng nguyên, siêu vi, nhiễm trùng, ô
nhiễm môi trờng, thuốc lá, thuốc, gắng sức, lạnh và tâm lý. Thực
ra cho đến nay căn nguyên bệnh hen vẫn còn nhiều tranh cãi, nhng đa số tác giả đều xác nhận rằng cơ chế sinh bệnh quan trọng
nhất là viêm. Từ những nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh kể
trên, ngời ta chia ra chủ yếu có 2 loại hen chính là hen phế quản
có

tạng

dị

ứng

và

hen

phế

quản

không

có

tạng

dị ứng.
Bệnh phát sinh ở mọi lứa tuổi, diễn biến suốt đời, có nhiều
biến chứng, ảnh hởng rất lớn đến đời sống và khả năng lao động
nếu không biết cách phòng chống và điều trị đúng [56], [61], [63].
Nếu đợc phát hiện sớm và đợc điều trị đúng có thể khống chế đợc những trờng hợp hen trẻ em và nh vậy có thể làm giảm đáng kể tần
suất hen, nhất là các thể nặng. Phát hiện sớm hen trẻ em nhiều khi rất
khó là vì hen thờng ẩn dới bộ mặt viêm phế quản. Nhiều khi chỉ có
thể khẳng định là hen sau một rối loạn hô hấp bị bỏ qua rất lâu [30].
Hen trẻ em thờng có sốt trong khi đó hen ở ngời lớn ít có sốt.
HPQ có thể diễn biến nặng làm ảnh hởng đến sức khoẻ trẻ em, ảnh
hởng đến sinh hoạt cũng nh có tác động đến tâm lý xã hội trong gia
đình, học đờng của trẻ em trong thời kỳ thanh thiếu niên. Đôi khi hen có
thể tiến triển tốt lên một cách tự nhiên trong thời kỳ vị thành niên, đứa trẻ
có thể phát triển thể lực hài hòa, học tập, sinh hoạt và công tác bình thờng [48], [51], [53].


3

ở Việt Nam những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị HPQ
theo công ớc quốc tế đã đợc áp dụng tại một số cơ sở trong cả nớc. Tuy
nhiên, tỉ lệ mắc HPQ trong cộng đồng không giảm đi mà lại có xu hớng tăng lên. Từ năm 1961 tới năm 1995, số ngời mắc HPQ đã tăng hơn
3 lần (từ 2-6% dân số); ở trẻ em <15 tuổi vào khoảng 10% [48]. Một
câu trả lời đợc đặt ra ở đây là: những yếu tố chủ yếu nào góp phần
làm tăng tỷ lệ mắc HPQ ở Việt Nam ?
Chn oỏn v iu tr hen tr em cũn gp nhiu khú khn c bit l vi tr di

5 tui vỡ triu chng khụng in hỡnh d nhm vi viờm ph qun phi v viờm tiu ph
qun nờn vic chn oỏn thng mun v d b b qua. Vit Nam trong nhng nm gn
õy cú nhiu trin b trong vic chn oỏn, iu tr v d phũng theo cụng c quc t, tuy
nhiờn t l HPQ khụng cú xu hng gim i m cũn cú xu hng tng lờn, nhiu trng
hp hen nng v ỏc tớnh khi n vin ó trong tỡnh trng rt nguy kch. Nu c phỏt
hin sm, iu tr ỳng, kp thi cú th khng ch c nhng trng hp hen tr em thỡ
cú th lm gim ỏng k tn xut mc hen nht l cỏc th nng 18.
Ngy nay, nhiu cụng trỡnh y hc ó lm sỏng t thờm v c ch hen, xut nhiu
phng phỏp iu tr hen v d phũng hen hiu qu, an ton, thun tin. T nm 1992,
chin lc ton cu phũng chng hen ó c cp, b sung v cp nht hng nm: im
mi nht ca chin lc phũng chng hen hin nay l xõy dng c phỏc chn oỏn v
iu tr hen cho tr di 5 tui. Theo hng dn chn oỏn v iu tr hen tr em 2009
10. s dng Leukotrien dng ung hoc ICS dng hớt n thun cú tỏc dng tt trong
kim soỏt hen mc nh v va. Vic phỏt hin sm, kim soỏt v iu tr d phũng hen
l ht sc cn thit gúp phn gim t l mc hen tr em.

Tỷ lệ tử vong của HPQ ngày càng tăng nhất là đối với trẻ dới 5
tuổi. Để góp phần khống chế HPQ ở trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc
điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị kiểm soát hen tốt. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu chủ
yếu sau đây.


4

Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HPQ
theo các dạng

phenotype ở trẻ dới 5 tuổi.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị kiểm soát hen ở 2 phác
đồ dùng Flixotide và kháng leucotrien cho trẻ dới 5
tuổi theo các dạng phenotype.


5

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. . Định nghĩa và lịch sử bệnh HPQ [1] [2] [3] [11] [29]
[30] [48].
1.1.1. Định nghĩa
Hen là tình trạng viêm mạn tính đờng thở, với sự tham gia
của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng
đờng thở (co thắt, phù nề, tăng tuyến đờm) gây tắc nghẽn, hạn
chế luồng khí đờng thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó
thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thờng xảy ra ban đêm
và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
Định nghĩa của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (AST) thờng đợc áp
dụng trong thực hành lâm sàng: "HPQ đợc nghĩ đến khi bệnh
nhân có thở khò khè, ho, khạc đờm, nặng ngực, hay mệt, đặc
biệt khi các triệu chứng đó xảy ra cách quãng và nặng lên về
đêm. Chẩn đoán dơng tính dựa trên sự phối hợp các triệu chứng
gợi ý đó qua hỏi bệnh hay thăm khám với sự tắc nghẽn cây phế
quản mà sự tắc nghẽn đó phục hồi từng phần hay hoàn toàn một
cách tự phát hay do điều trị. Nếu các trị số đo CNHH là bình thờng thì nên tìm sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản không
đặc hiệu với histamine, metacholine hoặc làm nghiệm pháp
gắng sức. Trớc một tình trạng có tắc nghẽn đờng hô hấp nặng,

chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc nghẽn mạn tính khác thờng khó khăn. Do đó một số chỉ tiêu chẩn đoán khác có thể đợc
dùng nh: có tế bào ái toan trong máu hay trong đờm" [13],[14],
[34],[51].


6

Ngày nay, hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh phổi trên thế
giới định nghĩa về sinh lý bệnh HPQ nh sau: "Chứng viêm mạn
tính đờng hô hấp trong đó có sự tham gia của nhiều loại tế bào,
đặc biệt là đại thực bào, bạch cầu a acid và lympho T. Phản ứng
viêm này gây ra những đợt tái phát của khó thở, khò khè, ho thờng
vào buổi tối hay gần sáng. Những triệu chứng này thờng kết hợp
với rối loạn thông khí tắc nghẽn, cờng độ thay đổi, phục hồi tự
nhiên hay sau điều trị. Phản ứng viêm kết hợp với tăng cờng phản
ứng phế quản không đặc hiệu khi tiếp xúc với các kích thích
khác nhau" [29], [34] [51].
Định nghĩa về dịch tễ học: Việc chẩn đoán hen đợc đặt ra
sau khi trả lời một số câu hỏi và nhiều khi còn đợc bổ sung bằng
những thăm dò CNHH. Năm 1989, Burney đã soạn thảo ra bộ câu
hỏi của Hiệp hội chống Lao và bệnh Phổi Quốc tế (UICTMR) bao
gồm các câu hỏi về triệu chứng lâm sàng và tăng đáp ứng phế
quản. Bộ câu hỏi này dựa trên sự tăng đáp ứng phế quản làm tiêu
chuẩn vàng [44].
Định nghĩa của GINA (2010): HPQ bao gồm:


Viêm đờng thở mạn tính.

Tăng đáp ứng của đờng thở dới nhiều tác nhân kích
thích.



Co thắt phế quản.



Viêm gây nên ho, khó thở, khò khè (thở rít), cảm giác nặng
ngực nhất là ban đêm và rạng sáng.

1.1.2. Vài nét về lịch sử nghiên cứu
Ngay từ khoảng 460-370 năm trớc công nguyên, Hypocrates đã
sử dụng từ có nghĩa là "thở vội vã" để mô tả một cơn hen


7

kịch phát với triệu chứng khò khè, khó thở. Tuy nhiên chỉ đến thế
kỷ thứ hai công lịch HPQ mới đợc Aretaeus viết chi tiết hơn.
Aretaeus đã biết hen là bệnh mạn tính và có chu kì, có thể gặp
ở cả ngời lớn và trẻ em, cả nam và nữ. Trong nghiên cứu, Aretaeus
đã mô tả cơn hen kịch phát một cách sống động nhng nó lại làm
cho độc giả thấy rằng ông đã nhầm hen với các khó thở do nguyên
nhân khác [30]. Tuy nhiên, tác giả đã phân biệt đợc cơn khó thở
do thay đổi thời tiết và cơn khó thở do làm việc quá sức mà
ngày nay đã đợc nhận biết rõ là hen do dị ứng và cơn hen tim [].
1.2. Tỷ lệ mắc

1.2.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong do HPQ
HPQ là bệnh khá phổ biến và có xu hớng ngày càng tăng ở
trên thế giới cũng nh ở Việt Nam.
Theo ớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1995, toàn
thế giới có trên 100 triệu ngời bị HPQ. Tới năm 2001 đã lên tới 150
triệu ngời, chiếm khoảng 5% dân số ở ngời lớn và 10% ở trẻ em có
độ tuổi <15 tuổi [5]. Tỷ lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi
rất khác nhau: hay gặp ở các nớc công nghiệp có phát triển kinh
tế tốt, có đô thị hóa mạnh và ít gặp ở các nớc đang phát triển.
Peru là nớc có tỷ lệ mắc HPQ cao nhất thế giới (28%), trong
khi đó ở Uzơbekistan chỉ có 1,4% (thấp nhất thế giới) [48], [54],
[56].
Riêng ở Mỹ, có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm
khoảng 4-5% dân số) [ ], [54], [56] và 2-3 triệu lợt ngời HPQ phải
đi cấp cứu, 0,5-1 triệu ngời nằm viện vì HPQ. Chi phí cho chẩn
đoán, điều trị và dự phòng HPQ tốn hơn 6 tỉ đô la mỗi năm,
chiếm tới 1% ngân sách của Y tế Mỹ [67].


8

Trong những năm gần đây số ngời tử vong do HPQ ngày càng
tăng. Trung bình trên thế giới có 40-60 ngời chết vì HPQ trên 1 triệu
dân [ ]. ở Mỹ, năm 1977 có 1674 trờng hợp tử vong vì HPQ, đến
năm 1998 đã có hơn 6000 trờng hợp [31] [32].
Tại Việt Nam, theo những thống kê điều tra trớc năm 1985 ở
một số vùng tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. ở nội thành Hà Nội, HPQ
chiếm 0,8% dân số, ở ngoại thành là 0,73%, học sinh dới 13 tuổi
là 3,3% [38].
Từ năm 1961 tới năm 1995, số lợng ngời mắc HPQ đã tăng hơn

3 lần (từ 2-6% dân số) và ở trẻ em <15 tuổi xấp xỉ 10% [38].
Hiện nay, tỷ lệ HPQ là khoảng 7,41% năm 2003 chung cho cả
ngời lớn và trẻ em, thay đổi tùy vùng và tình trạng ô nhiễm môi trờng [ ].
Năm 1998, HPQ là bệnh đứng thứ 6 trong số các bệnh thờng
gặp nhất vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai (306 bệnh
nhân hen trong số 17876 bệnh nhân chiếm 1,7%) và là bệnh hay
gặp nhất của khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng [35].
Năm 2001, HPQ đứng thứ 7 trong các bệnh thờng gặp vào
điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chiếm 4,4%
[3] [35].
Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới
và ở nớc ta, có xu hớng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao. Tổ
chức y tế thế giới (WHO) ớc tính hiện này có khoảng 300 triệu ngời mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số
này sẽ tăng lên 400 triệu. Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở
nhiều nớc từ năm 1980, trung bình 10-12% ở trẻ dới 15 tuổi. Mỗi
năm trên thế giới có 250 nghìn trờng hợp tử vong do hen, điều


9

quan trọng hơn là 85% những trờng hợp tử vong do hen có thể
tránh đợc nếu đợc phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời. Hen
làm ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống (nghỉ học,
nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm) Hen
gây ra gánh nặng lớn cho ngời bệnh, gia đình và xã hội.
1.2.2. Tuổi, giới mắc bệnh [37], [38], [49], [51], [56].
Trẻ dới 10 tuổi tỉ lệ HPQ trai/gái là 1,5 - 2/1, từ 14-19 tuổi
không có sự khác biệt về giới. Đến tuổi thanh niên, số nữ bị HPQ
bằng hoặc lớn hơn số nam. ở ngời lớn tuổi, sự khác biệt về giới
trong HPQ không rõ ràng [29] [30] [56].

Đa số các trờng hợp HPQ bắt đầu từ khi còn nhỏ và ở nhiều
ngời, HPQ kéo dài, dai dẳng đến khi đã lớn tuổi. Một số nghiên
cứu cho thấy 50-80% ở trẻ em xuất hiện triệu chứng HPQ trớc 5
tuổi, khoảng một nửa các trờng hợp HPQ xuất hiện trớc 10 tuổi,
1/3 bắt đầu trớc 40 tuổi, 1/4 đợc chẩn đoán HPQ sau 40 tuổi
(nữ nhiều hơn nam) [34], [48].
Theo điều tra 2003, ở nớc ta: Trung bình có 5% dân số bị
HPQ, nhiều bệnh nhân còn dấu bệnh, chẩn đoán bỏ sót bệnh.
11% học sinh dới 15 tuổi bị HPQ. 4 triệu dân mắc bệnh hen ở nớc ta, cha đợc quản lý và kiểm soát tại cộng đồng [8].
1.2.3. Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra [46], [47], [61], [63]:
1.2.3.1. Đối với ngời bệnh:
Sức khoẻ ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy nhợc thần
kinh, bi quan, lo lắng. Khả năng lao động giảm gây mất việc,
thất học, chất lợng cuộc sống giảm sút, ảnh hởng đến hạnh phúc
cá nhân và gia đình. Nhiều trờng hợp đã tử vong do cứu chữa
không kịp thời.


10

1.2.3.2. Đối với gia đình
Coi ngời bệnh nh một gánh nặng, ít quan tâm và động viên
ngời bệnh kiên trì điều trị. Có hai quan điểm trái ngợc nhau:
không quan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, hoặc cho rằng
bệnh không điều trị đợc [8], [48].
1.2.3.3. Tổn thất về kinh tế rất lớn
Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí trực
tiếp (khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, viện phí...) và cả các
chi phí gián tiếp: ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao
động, chất lợng cuộc sống giảm sút. Báo cáo của Tổ chức Y tế thế

giới năm 1998 cho thấy ở nhiều nớc bệnh hen gây phí tổn hơn cả
hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là HIV/AIDS và bnh lao cộng lại.
Chi phí chữa bệnh trực tiếp và gián tiếp cho HPQ ở Mỹ là 6,4
tỷ USD (1990) tăng lên 11 tỷ đô la (năm 2000), ở Pháp là 8 tỷ FF
(năm 1996).
ở Việt Nam hiện nay ớc tính có từ 5% dân số mắc bệnh hen,
tơng đơng con số khổng lồ 4 triệu ngời. Chỉ riêng tại thành phố
Hồ Chí Minh, năm 1996, theo thống kê cha đầy đủ, bệnh hen đã
gây ra những thiệt hại to lớn: mỗi năm trung bình tiêu tốn 108
triệu USD cho việc chữa bệnh, hơn 4 tỷ đồng mất đi do điều
trị thiếu hiệu quả cùng với gần 300.000 ngày công lao động bị
mất. Những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân
hen nếu không đợc kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu
trung bình 2-4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2-3 triệu đồng, cha kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và
giảm chất lợng cuộc sống [8] [31].


11

1.3. Cơ chế bệnh sinh HPQ [12], [13], [25], [29] [33] [34]
[35].
Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh
sinh của HPQ, tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất HPQ có 3
hiện tợng bệnh lý cơ bản: viêm, co thắt, và gia tăng tính phản
ứng phế quản.
1.3.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ
[3], [10], [19], [30], [33] [35].
Hiện tợng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có
sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:
- Các tế bào gây viêm nh đại thực bào, bạch cầu trung tính,

bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, Mastocyte, tế bào T và B (xem
bảng 1).
- Nhiều Cytokine gây viêm đợc giải phóng từ đại thực bào,
tế bào B nh IL4, IL 5, IL 6, GMCSF (Granulocyte Macrophage
Colony Stimulating Factor), gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề
phế quản và xung huyết. Leucotrien làm tổn thơng vận
chuyển nhung mao niêm mạc đờng hô hấp. Leucotrien B4 kéo
bạch cầu a acid, bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản
ứng viêm. Các bạch cầu a acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra
Leucotrien C và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu trực tiếp gây hẹp và phù
nề phế quản.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên nh là một kháng nguyên
vào cơ thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dỡng bào (TB mast)
làm thoái hóa hạt giải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên
phát và thứ phát nh histamin, serotonine, bradykinine, thromboxan


12

A2 (TXA2), Prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2) leucotrien (LTB4, LTC4,
LTD4).
1.3.2. Co thắt phế quản [3] [10] [11] [25] [29] [50] [52].
- Hậu quả của hiện tợng viêm nói trên gây nên tình trạng co
thắt phế quản. Ngoài ra ở trẻ bị HPQ, thụ thể 2 bị suy giảm làm
cho enzym adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc
ở cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập
vào tế bào, đồng thời dỡng bào (mastocyte) bị thoái hóa hạt giải
phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản.
- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin
kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá

học và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản.


13

- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần
lu ý vai trò của Leucotrien, đó là những sản phẩm chuyển hóa của
acide arachidonic theo đờng 5- lipooxygenase hình thành 2 type
leucotrines: Sulfido - peptid và LTB4. Phospholipid có ở màng tế bào,
khi bị kích thích, theo cơ chế AMPc, phospholipid đợc chuyển hoá
thành acid arachidonic, acid này lại chịu tác dụng của hai men theo
hai đờng thoái hoá: men cyclo oxygenaza cho prostaglandin, men
lipo oxygenaza cho leucotrien. Leucotrien và prostaglandin có ở
mọi tổ chức, nhất là ở PQ và phổi, LTA4 sinh LTC4, LTD4 gâyco
thắt phế quản, còn PGE1 và PGE2 làm giãn PQ, PGF2 gây co thắt
PQ giống tác dụng acetylcholin, bình thờng hai chất này cũng đợc
cân bằng dới sự điều khiển của AMPc. Vì vậy ngời ta cho rằng HPQ
là do sự mất cân bằng của hai loại prostaglandin nói trên nghiêng về
phía PGF2 .
Thực chất các sulfido - peptid là chất SRS-A (Slow Reacting
Substance of Anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản rất
mạnh. Các Leucotrien Sulfid - peptid trên phế quản cô lập, có tác
dụng co thắt mạnh hơn 1000 lần so với histamin và quá trình co
thắt phế quản kéo dài hơn.
- Prostaglandin, đặc biệt là PGD2 do mastocyte tiết ra thúc
đẩy sự giải phóng histamin từ basophile cũng chịu trách nhiệm về
sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản. PAF cũng là một
yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản.

Bình thờng

Hen phế quản


14

Hình 1.1: Hình ảnh phế quản bình thờng và trong
HPQ

1.3.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản [3] [10] [12] [19].
Sự gia tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ dần dần làm
thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản
của trẻ bị HPQ:


Thâm nhiễm tế bào viêm (dỡng bào, tế bào lympho T, bạch
cầu ái toan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong
viêm.



Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan.



Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp màng đáy.



Tăng số

lợng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dới

niêm mạc.


Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản.



Giãn mạch.



Nút nhầy trong lòng phế quản.

Nh vậy, viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ nhất là
ở trẻ em dễ có quá trình viêm nhiễm đờng hô hấp nhiều lần tái
phát, phản ứng viêm càng thể hiện rõ rệt gây tăng phản ứng phế
quản

và

gây hen.

co

thắt

phế

quản

làm

hẹp

đờng

thở

và


15

1.4. Nguyên nhân [25] [29] [30] [31].
1.4.1. Những nguyên nhân chủ yếu
Các nguyên nhân này thờng là những yếu tố có trong môi trờng sống, sinh hoạt, sản xuất, học tập... bao gồm vô số các dị
nguyên thờng gặp.
- Dị nguyên đờng hô hấp
- Di nguyên thức ăn
- Thuốc và các hóa chất
- Yếu tố viêm nhiễm
1.4.2. Các yếu tố thuận lợi
* Tuổi:
-

80 - 90% hen trẻ em xuất hiện ở tuổi dới 5.

-

HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì.

* Giới: Trớc tuổi dậy thì HPQ thờng gặp ở con trai (khoảng
2/3), nhng sau tuổi dậy thì tỷ lệ con trai, con gái nh nhau.
* Yếu tố gia đình
* Yếu tố thần kinh - nội tiết
Tóm lại các yếu tố thuận lợi gây khởi phát cơn hen thờng gặp
là:
+ Khi trẻ gắng sức.
+ Thay đổi thời tiết.
+ Tiếp xúc bụi nhà.
+ Khói bếp, khói thuốc lá.
+ Lông súc vật.
+ Phấn hoa.
+ Nấm mốc.


16

+ Thực phẩm.
+ Thuốc và hóa chất.
+ Nhiễm khuẩn (đặc biệt virus).

+ Thay đổi cảm xúc (khóc, cời, la hét nhiều).

1.5. Phân loại HPQ
- Phân loại theo tiêu chuẩn Practall của Châu Âu và Bắc Mỹ
Hen phế quản theo các dạng phenotype

Giữa cơn không có triệu

Ngoài cơn vẫn có ho, khò

chứng

khè

Hen do
nhiễm
vi rút

Hen do
gắng sức

Hen do dị ứng
có dị nguyên
đặc hiệu

Hen do dị ứng
không có dị
nguyên đặc hiệu

* Hen phế quản do gắng sức thờng xảy ra ở trẻ trong lúc
gắng sức và nhất là sau khi ngng gắng sức [68,69].
* Hen phế quản do vi rút trẻ thờng có sốt cao, hắt hơi sổ mũi
kèm theo.
* Hen do dị ứng có dị nguyên đặc hiệu thì lên cơn hen khi
tiếp xúc với dị nguyên có test bì và test dị nguyên (+)

* Hen do dị ứng không có dị nguyên đặc hiệu thờng gặp ở
trẻ có yếu tố cơ địa dị ứng rõ, tiền sử bản thân và gia đình có
bệnh dị ứng nh chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng.


17

1.5.1. Phân loại hen trẻ em theo mức độ kiểm soát
Đặc điểm
1. Triệu chứng ban
ngày

2. Triệu chứng thức

Đã đợc kiểm

Kiểm soát một Cha đợc kiểm

soát

phần

soát

Không

2 lần/tuần

3 đặc điểm

(hoặc 2

của

lần/tuần)

soát một phần

Không

Có

trong

hen

kiểm

bất

kỳ

tuần nào

giấc ban đêm
3. Hạn chế hoạt

Không

Có

Không

> 2 lần/tuần

động
4. Nhu cầu dùng
thuốc

cắt

cơn

điều trị cấp cứu
5. Chức năng hô
hấp

(PEF

(hoặc 2
lần/tuần)
Bình thờng

hoặc

< 80% số dự
đoán hoặc số

FEV1)

tốt nhất của ngời bệnh

6. Cơn kịch phát
cấp

Không

1 lần/năm

1 tuần trong bất
kỳ tuần nào


18

1.5.2. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

Bậc

Triệu
chứng
ban ngày

Hạn chế
hoạt
động

Triệu
chứng
về đêm

FEV1
hoặc
PEF (%
theo dự
tính)

Dao
động
FEV1
hoặc
PEF

1. Nhẹ từng

<1

Nhẹ

2

> 80%

< 20%

cơn

lần/tuần

2. Nhẹ dai

>1

Có thể

>

> 80%

20-30%

dẳng

lần/tuần

ảnh hởng

2lần/thán

đến hoạt

g

60%-80%

> 30%

< 60%

> 30%

lần/tháng

động và
giấc ngủ
3. Vừa dai

Hàng ngày

dẳng

Có thể

>1

ảnh hởng

lần/tuần

đến hoạt
động và
giấc ngủ
4. Nặng dai Hàng ngày
dẳng

Thờng

Thờng

xuyên

xuyên

1.5.2. Phân loại theo nguyên nhân [30] [33] [34] [35].
1.5.1.1. HPQ không dị ứng: có thể do các yếu tố sau:
- Yếu tố di truyền.
- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ trờng, áp
suất khí quyển.
- Rối loạn tâm thần, nội tiết.
- Aspirin và thuốc chống viêm không steroid.
- Cảm xúc mạnh (vui, buồn quá mức...).
1.5.1.2. HPQ dị ứng .