NGHIÊN cứu tác DỤNG của DIACEREIN TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ NGA

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DIACEREIN TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA
KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


TRỊNH THỊ NGA

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
DIACEREIN TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA
KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn tới
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch


Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, hỗ trợ tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học của mình.
Em xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
đến PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Cảm ơn cô đã truyền cho
em niềm say mê, hứng thú với chuyên ngành cơ xương khớp,
đồng thời tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em những bước đi
trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn, sự yêu mến của mình tới
PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng, trưởng khoa, PGS.TS.Nguyễn Vĩnh
Ngọc cùng các bác sĩ, điều dưỡng và tập thể nhân viên khoa
Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai; BSCKII. Nguyễn Thị Lan
cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Cơ xương khớp bệnh viện
Hữu Nghị đã giúp đỡ, nhiệt tình dạy bảo tôi trong suốt thời
gian học tập và làm việc tại khoa.
Cuối cùng, con xin cảm ơn tất cả tấm lòng, tình yêu
thương bố mẹ, anh chị, cùng các bạn đã dành cho con, luôn ở

bên, động viên và giúp đỡ con trên mọi chặng đường.
Hà Nội, Ngày 15 tháng 10 năm 2018

Trịnh Thị Nga


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Thị Nga, học viên Bác sĩ Nội trú khóa XLI –
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam
đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện
dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc

2.

Lan
Công trình này không trùng lập với bất kì nghiên

3.

cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn
toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã
được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.

Hà Nội, Ngày 15 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Trịnh Thị Nga

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
BMI
BN
CRP
CVKS
EULAR
HA
IGF

: American College Rheumatology (Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ)
: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
: Bệnh nhân
: C- reactive protein (protein C phản ứng)
: Thuốc chống viêm không steroid
: The European League Against Rheumatism
(Hội Thấp khớp học Châu Âu)
: Hyaluronic acid
: Insulin-like Growth Factor


IL-1
MMP
MRI
OARSI

PGs
PRP
SySADOA
TGF
TNF-α
THK
VAS
WOMAC

(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin)
: Interleukin 1
: Metalloprotease
: Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ)
: Osteoarthritis Research Society International
(Hiệp hội nghiên cứu thoái hóa khớp quốc tế)
: Proteoglycan
: Platelet rich plasma
(Liệu pháp huyết tương tươi giàu tiểu cầu tự thân)
:Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis
(Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm)
: Transforming Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng)
: Tumor Necrosis Factor – α (yếu tố hoại tử u)
: Thoái hóa khớp
: Visual Analogue Scale (thang điểm đánh giá mức độ thông qua nhìn)
: The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(thang điểm đánh giá thoái hóa khớp)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh thoái hóa khớp........................................................3
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học bệnh thoái hóa khớp...............................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp..................................................4
1.1.3. Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp...................................................7
1.1.4. Điều trị chung bệnh thoái hóa khớp gối......................................11
1.2. Diacerein..............................................................................................15
1.2.1. Nguồn gốc và tính chất...............................................................15
1.2.2. Cơ chế tác dụng của Diacerein...................................................16
1.2.3. Dược động học............................................................................17
1.2.4. Chế phẩm và liều dùng...............................................................18
1.2.5. Tác dụng không mong muốn......................................................19
1.2.6. Chỉ định và chống chỉ định.........................................................19
1.2.7. Tương tác thuốc..........................................................................20
1.3. Các nghiên cứu về Diacerein trong điều trị thoái hóa khớp.................20
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu........................................................................................24
2.3.3. Nội dung nghiên cứu..................................................................24
2.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu.........................................................29
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................33
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................34

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu.......................34
3.1.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu........................35
3.1.3. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu...........................36
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu....................37
3.2. Tác dụng của diacerein trong điều trị thoái hóa khớp gối....................39
3.2.1. Giảm điểm đau VAS...................................................................39
3.2.2. Giảm điểm WOMAC..................................................................40
3.2.3. Tác dụng cải thiện tầm vận động của các nhóm sau 12 tuần......42
3.2.4. Tỷ lệ cải thiện điểm VAS 30% sau các tuần điều trị...................43
3.2.5. Tỷ lệ giảm 50% điểm WOMAC.................................................43
3.2.6. Mức độ giảm tràn dịch khớp của BN nghiên cứu.......................44
3.2.7. Nhu cầu dùng Meloxicam của các nhóm BN nghiên cứu..........46
3.2.8. So sánh đáp ứng điều trị giữa nhóm dùng Diacerein có dịch khớp
gối và không có dịch khớp gối................................................................47
3.3. Tác dụng không mong muốn của Diacerein trong 3 tháng điều trị......49
3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của diacerein.........49
3.3.2. Thay đổi trên xét nghiệm ở BN điều trị diacerein (Artrodar).....51
3.3.3. Mức độ hài lòng của BN về thuốc điều trị..................................51
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN...............................................................................52
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.................52
4.1.1. Đặc điểm chung..........................................................................52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................54
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................56
4.2. Đánh giá hiệu quả của diacerein (Artrodar) trong điều trị thoái hóa
khớp gối...............................................................................................59
4.2.1. Cải thiện điểm đau VAS..............................................................59
4.2.2. Cải thiện điểm WOMAC............................................................61
4.2.3. Cải thiện biên độ vận động khớp gối..........................................63
4.2.4. Cải thiện tràn dịch khớp..............................................................64

4.2.5. Lượng thuốc chống viêm không steroid được sử dụng..............65
4.3. Các tác dụng không mong muốn của diacerein (Artrodar) trong điều trị
thoái hóa khớp gối...............................................................................67
4.3.1. Qua các triệu chứng lâm sàng.....................................................67


4.3.2. Các xét nghiệm sau điều trị........................................................69
4.4. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân dùng diacerein...................70
KẾT LUẬN.....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội thấp khớp học

Bảng 1.2:
Bảng 3.1:
Bảng 3 2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

Mỹ (ACR) 1991..........................................................................10
Tóm tắt các tác động của Diacerein/rhein trên khớp .................17

Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu........................34
Triệu chứng thực thể ở BN nghiên cứu trước can thiệp..............35
Đặc điểm siêu âm của bệnh nhân nghiên cứu.............................38
Đặc điểm xét nghiện của BN nghiên cứu...................................38
Tỷ lệ cải thiện điểm VAS 30% sau các tuần điều trị...................43
Tỷ lệ cải thiện điểm WOMAC 50% của các nhóm.....................43
Đánh giá dịch khớp gối trung bình trên siêu âm (mm)...............44
Tỷ lệ cải thiện VAS 30% ở nhóm dùng Diacerein có dịch và

Bảng 3.9.

không có dịch khớp gối...............................................................47
Tỷ lệ cải thiện WOMAC 50% ở nhóm dùng Diacerein có dịch và

không có dịch khớp gối...............................................................48
Bảng 3.10. Tác tác dụng không mong muốn thường gặp ở nhóm nghiên cứu. .49
Bảng 3.11. Thay đổi về xét nghiệm sau 3 tháng điều trị...............................51
Bảng 3.12. Đánh giá mức độ hài lòng của các BN nghiên cứu.....................51


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:
Biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.3:
Biểu đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.

Biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...................36
Tiền sử dùng thuốc của các BN trước thời điểm NC..............36
Đặc điểm X - quang của các nhóm nghiên cứu.......................37
Giảm điểm đau VAS của Diacerein so với nhóm chứng.........39
Thay đổi điểm WOMAC đau của các nhóm nghiên cứu........40
Thay đổi điểm WOMAC cứng khớp của các nhóm nghiên cứu..40
Thay đổi điểm WOMAC vận động của các nhóm nghiên cứu41
Thay đổi điểm WOMAC chung của các nhóm nghiên cứu....41
Đánh giá kết quả điều trị theo biên độ gấp khớp gối...............42
Lượng dịch khớp giảm của các nhóm nghiên cứu...................45
Nhu cầu dùng Mobic trung bình trong 3 tháng của các nhóm

nghiên cứu...............................................................................46
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa dịch khớp gối và Δ VAS.......................47
Biểu đồ 3.13 . Mối tương quan giữa dịch khớp gối và Δ WOMAC...............48
Biểu đồ 3.14. Tác dụng không mong muốn của Diacerein (Artrodar)..........50


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh khớp gối bình thường và khớp gối thoái hóa.

.......................................................................................................4
Hình 1.2
IL-1β liên kết với thụ thể trên bề mặt tế bào.................................6

Hình 1.3
Các giai đoạn thoái hóa khớp trên X - quang theo Kellgren và Lawrence.....9
Hình 1. 4. Mô hình quản lý kim tự tháp trong điều trị THK theo EULAR 200914
Hình 1.5. Khuyến cáo của ESCEO trong điều trị thoái hóa khớp năm 2014... .15
Hình 1.6: Cấu tạo phân tử Diacerein................................................16
Hình 1.7: Hình ảnh thuốc Artrodar....................................................18
Hình 2.1: Minh họa thước đo điểm đau VAS...................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (Osteoarthritis) là tình trạng thoái triển của khớp, đặc trưng
bởi tình trạng loét sụn khớp, biến đổi hình thái và cấu trúc của xương dưới sụn,
màng hoạt dịch và các thành phần khác của khớp [1].
Thoái hóa khớp là bệnh khớp phổ biến nhất ở nhiều quốc gia và là
nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn tuổi [2]. Theo tổ chức y tế thế
giới (WHO) năm 2013, thoái hóa khớp chiếm 10-15% dân số trên 60 tuổi gây
tàn tật cho 10 triệu phụ nữ và 6,5 triệu nam giới mỗi năm. Ước tính đến năm
2050, 130 triệu người trên thế giới sẽ mắc bệnh thoái hóa khớp, trong đó có
40 triệu người bị tàn tật nặng bởi căn bệnh này [3], [4].
Hiện nay, bệnh thoái hóa khớp có nhiều phương pháp điều trị. Trong đó,
điều trị nội khoa là phương pháp điều trị cơ bản, được khuyến cáo ở tất cả các
hướng dẫn điều trị trên thế giới và trong nước hiện nay. Các thuốc nội khoa
được dùng phổ biến là thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm
(SySADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) và thuốc
chống viêm giảm đau không steroid (CVKS). Diacerein là một dược chất đã
có từ lâu trên thị trường, thuộc nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng
chậm. Thuốc có tác dụng ức chế interleukin - 1β (IL-1β), từ đó ức chế quá
trình sản xuất các cytokin viêm khác, ức chế chuỗi phản ứng tạo thành các

phân tử tham gia dị hóa sụn, tăng cường sản xuất proteoglycans và
hyaluronate tham gia đồng hóa sụn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
chứng minh hiệu quả điều trị và tính an toàn của diacerein cũng như hiệu quả
lâm sàng kéo dài sau ngừng thuốc, tuy nhiên kết quả các nghiên cứu này có
nhiều khác biệt. Bên cạnh đó, ở Việt Nam nghiên cứu vai trò của diacerein
trong điều trị thoái hóa khớp gối chưa được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến


2

hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng của Diacerein trong điều trị thoái hóa
khớp gối nguyên phát” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng của Diacerein (Artrodar) trong điều trị bệnh
thoái hóa khớp gối nguyên phát.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của Diacerein (Artrodar)
trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát trong 3 tháng.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh thoái hóa khớp
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học bệnh thoái hóa

khớp
Thoái hóa khớp là một bệnh đặc trưng bởi rối loạn cấu
trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp, là tình trạng
thoái triển của khớp, xảy ra chủ yếu ở người nhiều tuổi và đặc

trưng bởi tình trạng loét ở sụn khớp, quá sản của tổ chức
xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, xơ xương dưới sụn
và các biến đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch
bao khớp [1], [6].
Thoái hóa khớp được chia làm hai nhóm chính là thoái hóa
khớp nguyên phát và thoái hóa khớp thứ phát tùy thuộc vào
nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên cả hai nhóm
thoái hóa khớp này đều có các biến đổi tương tự về tổ chức
sụn khớp [5]. Thoái hóa khớp nguyên phát thường gặp và
không xác định được nguyên nhân cũng như các yếu tố thuận
lợi. Thoái hóa khớp thứ phát thường sau các nguyên nhân như
bệnh chuyển hóa, chấn thương, viêm khớp dạng thấp, gút,
bệnh hệ thống… và các bất thường về giải phẫu [1].
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện và tiến
triển của thoái hóa khớp bao gồm tuổi, giới tính, vị trí của
khớp, tình trạng thừa cân, béo phì, yếu tố di truyền, chấn
thương hay các bất thường về giải phẫu. Trên cơ sở các yếu tố
cơ địa và môi trường, những biến đổi bệnh lý xuất hiện tại


4
những vị trí khớp khác nhau tùy thuộc vào mỗi trường hợp cụ
thể [7].
Thoái hóa khớp gặp chủ yếu ở người cao tuổi. Theo WHO
năm 2013, có 10-15% người lớn trên 60 tuổi mắc thoái hóa
khớp và tỉ lệ này tiếp tục gia tăng ở các năm tiếp theo [8].
Nghiên cứu bệnh nặng toàn cầu (Global Burden of Disease
Study) năm 2010 cho thấy gánh nặng của bệnh lý cơ xương
khớp lớn hơn nhiều so với ước tính trong các đánh giá trước
đó và chiếm 6,8% tổng DALY (Disability Adjusted Life Years –

số năm sống bị mất đi được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật)
và tiêu tốn khoảng 180 tỷ đô la mỗi năm ở riêng nước Mỹ
[10], [11]. Đến năm 2050, ước tính có khoảng 130 triệu người
bị thoái hóa khớp trên toàn thế giới, trong đó 40 triệu người sẽ
bị tàn tật nặng bởi căn bệnh này [4].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp

Ban đầu, thoái hóa khớp được coi là một bệnh lý của sụn
khớp, nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng
này liên quan đến toàn bộ khớp [12,13]. Việc mất sụn khớp
được cho là tổn thương chính. Bên cạnh đó, sự kết hợp giữa
biến đổi tế bào và stress sinh học gây ra một số thay đổi thứ
cấp khác, bao gồm tái tạo xương dưới sụn song song với tổn
thương hủy xương, thay đổi trong màng hoạt dịch, dây chằng
[14,15].


5

Hình 1.1. Hình ảnh khớp gối bình thường và khớp gối thoái
hóa.
Nguồn: Semanticscholar.org [9]
Bình thường, quá trình đồng hóa sụn (anabolic cartilage)
và dị hóa sụn (catabolic cartilage) luôn cân bằng. Do một tác
nhân nào đó như tác nhân cơ học, tác nhân viêm, yếu tố di
truyền… làm tăng dị hóa sụn, giảm quá trình đồng hóa sẽ gây
tổn thương bào mòn sụn khớp và các thành phần khác trong ổ
khớp [16]. Ban đầu, các cơ chế bù như tăng tổng hợp các
phân tử chất nền (collagen, proteoglycans, hyaluronate…) và
sự tăng sinh của tế bào sụn trong các lớp sâu có thể duy trì

tính toàn vẹn của sụn khớp, nhưng cuối cùng mất tế bào sụn
và thay đổi trong chất nền ngoại bào chiếm ưu thế và THK
được biểu hiện [16].
Nhóm các chất tăng đồng hóa sụn gồm các peptide trung
gian như yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: insulin-like
growth factor 1) và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β:
transforming growth factor β), các protein tạo hình thái xương


6
(BMPs- bone morphogenetics) [17]… Các chất tăng dị hóa sụn
bao gồm các cytokine gây viêm như IL-1β, TNF-α, IL-17, IL18… Trong đó IL-1β đóng vai trò quan trọng nhất.
•
Vai trò của Interleukin - 1β
IL-1β được tổng hợp và kiểm soát bởi các tế bào sụn, tế
bào xương, tế bào hình thành màng hoạt dịch, các tế bào đơn
nhân có mặt tại ổ khớp khi có phản ứng viêm [18], [19]. Ban
đầu, IL-1β được hình thành dưới dạng tiền hoạt động (pro- IL1β) với cấu tạo 269 amino acid. Dưới tác động của của
enzyme chuyển đổi Caspase 1, pro- IL-1β chuyển thành IL-1β
với cấu tạo 153 amino acid và được giải phóng vào không
gian ngoại bào [20]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam cho thấy IL-1β có nồng độ cao trong huyết thanh, dịch
khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp và xương dưới sụn ở các
bệnh nhân THK [21], [22], [23].
IL-1β có vai trò sinh học khi được liên kết với thụ thể trên
màng tế bào. Các thụ thể này bao gồm IL-1R1, IL-1R2. Khi gắn
với thụ thể IL-1R1, IL-1β kích hoạt cho loạt phản ứng dây
truyền. Thứ nhất, ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp các chất
nền ngoại bào, các protein cấu trúc quan trọng như collagen
loại II, chondroitin sulfate proteoglycan 1 [24]. Thứ hai, IL-1β

làm tăng tổng hợp các enzyme từ nhóm metalloproteinases
(MMPs), chủ yếu là collagenase, stromelysin 1 có tác dụng
phá hủy thành phần sụn. Thứ ba, IL-1β làm tăng quá trình
tổng hợp các MMPs có tác dụng phân hủy chondroitin sulfate
bởi ADAMTS [25]. Các tế bào sụn bị ảnh hưởng bởi IL-1β và
TNF-α có xu hướng già đi nhanh hơn và tự tiêu [26].


7

Hình 1.2 IL-1β liên kết với thụ thể trên bề mặt tế bào


8
 hoạt hóa dây truyền phản ứng nội bào  tế bào sụn giảm tổng
hợp các protein cấu trúc, tăng tổng hợp enzyme phân giải thành
phần chất nền ngoại bào.
Nguồn: hindawi.com
1.1.3. Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp

1.1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Thoái hóa khớp thường không làm
thay đổi toàn trạng của bệnh nhân.
Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa khớp ban đầu thường
thầm lặng và thay đổi theo từng người bệnh, vị trí tổn thương,
mức độ tổn thương và số khớp bị tổn thương. Các dấu hiệu
thường gặp bao gồm đau, cứng khớp và hạn chế vận động.
Đau là biểu hiện sớm và phổ biến của thoái hóa khớp.
Người bệnh đau chủ yếu khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Khi
thoái hóa khớp có phản ứng viêm bệnh nhân có biểu hiện đau

về đêm và sáng hoặc đau liên tục khi thoái hóa khớp nặng.
Cứng khớp thường xuất hiện vào buổi sáng sớm khi mới
ngủ dậy hoặc sau khi nghỉ ngơi kéo dài. Thời gian cứng khớp
càng dài thể hiện tình trạng thoái hóa khớp càng nặng. Tuy
nhiên, khi cứng khớp kéo dài cần tìm các nguyên nhân khác
có thể gây thoái hóa khớp thứ phát.
Hạn chế vận động do đau, hẹp khe khớp, tổn thương dây
chằng và các thành phần khác của khớp, gây ảnh hưởng đến
khả năng lao động, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Khám lâm sàng có thể thấy sưng khớp khi có tràn dịch,
viêm màng hoạt dịch khớp kèm theo lệch trục khớp. Biến
dạng khớp gặp ở giai đoạn muộn. Biến dạng ở bàn tay thường
kèm theo hạt Heberden ở khớp ngón xa và hạt Bouchard ở
khớp ngón gần.


9
Tiếng lạo xạo, dấu hiệu bào gỗ thường gặp ở các bệnh
nhân thoái hóa khớp. Biên độ vận động của khớp giảm.
Bệnh nhân có thể đau theo rễ thần kinh khi thoái hóa cột
sống gây hẹp lỗ liên hợp, hoặc đau cách hồi thần kinh khi có
hẹp ống sống.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
•
Xét nghiệm máu và dịch khớp
Thoái hóa khớp nguyên phát: Các xét nghiệm máu không
thay đổi, bạch cầu máu, CRP (protein phản ứng C) bình
thường.
Thoái hóa khớp thứ phát xét nghiệm thay đổi phụ thuộc
nguyên nhân thoái hóa.

Xét nghiệm dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <2000 tế
bào/ mm3, không có hội chứng viêm.
•
X - quang khớp gối
Là phương pháp phổ biến, rẻ tiền áp dụng rộng rãi trong
thực hành lâm sàng. X - quang khớp gối gồm 2 tư thế thẳng
và nghiêng. Tổn thương cơ bản của thoái hóa khớp trên X quang là hẹp khe khớp, gai xương, đặc xương dưới sụn.
Theo Kellgren và Lawrence (K/L) tổn thương thoái hóa
khớp trên X - quang được chia làm 4 giai đoạn. Tiêu chuẩn
này ra đời năm 1957 và được sửa đổi bổ sung năm 1963 và
vẫn còn giá trị đến nay.
- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, hẹp nhẹ khe khớp
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới
sụn, biến dạng bề mặt khớp.
Chẩn đoán xác định THK trên X - quang khi tổn thương X quang theo Kellgren và Lawrence từ giai đoạn 2 trở lên.


10

Hình 1.3 Các giai đoạn thoái hóa khớp trên X - quang theo Kellgren và
Lawrence.
A: Giai đoạn 1. B: Giai đoạn 2. C: Giai đoạn 3. D: Giai
đoạn 4.
Nguồn: Sciencedirect.com
•
Siêu âm khớp gối
Là phương pháp đơn giản, an toàn, rẻ tiền, được ứng dụng
rộng rãi, có thể làm nhiều lần để theo dõi điều trị.

Siêu âm khớp gối trong thoái hóa khớp giúp đánh giá bề
dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp,
kén khoeo chân, gai xương khớp gối.
•
Cộng hưởng từ khớp gối
Hiện nay, cộng hưởng từ đánh giá thoái hóa khớp gối
ngày càng được nghiên cứu kỹ bởi tổn thương trên X - quang
chỉ có thể quan sát được khi có hơn 10% thể tích sụn bị mất
và chỉ phát hiện được khoảng 40% tổn thương sụn [27]. Trong
khi đó, cộng hưởng từ cho kết quả chi tiết về tổn thương của
sụn khớp, xương dưới sụn, tủy xương, dây chằng. Ngay cả khi
chưa có triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ có thể phát hiện
những biến đổi sớm về sinh hóa sụn, không những phục vụ
cho chẩn đoán mà còn giúp tiên lượng bệnh nhằm đưa ra


11
phương pháp điều trị phù hợp nhất ở giai đoạn sớm và theo
dõi đáp ứng điều trị cho người bệnh.
Tuy nhiên, cộng hưởng từ là phương pháp đắt tiền, chỉ có
ở các bệnh viện lớn nên chưa được ứng dụng rộng rãi trong
chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối tại Việt Nam.
1.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp
gối

 Theo ACR 1991
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối của Hội thấp khớp
học Mỹ (ACR) 1991
Lâm sàng, X - quang và xét nghiệm
1. Đau khớp gối

2. Gai xương ở rìa khớp (X - quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động

Lâm sàng đơn thuần

1.Đau khớp
2.Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4.Tuổi 38
5. Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

Chẩn đoán xác định khi có yếu

1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

 Theo EULAR 2009
Chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo Liên đoàn chống Thấp
khớp Châu Âu (EULAR - European League Against Rhumatism
– 2009) dựa vào các triệu chứng sau:
- Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế vận
động chủ động.
- Ba triệu chứng thực thể: dấu hiệu lạo xạo (bào gỗ), hạn
chế vận động thụ động, chồi xương .

12
Chẩn đoán khi có 3 triệu chứng cơ năng và 3 triệu chứng
thực thể
1.1.4. Điều trị chung bệnh thoái hóa khớp gối

1.1.4.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị không dùng thuốc
-Giáo dục bệnh nhân: giảm cân, tránh các tư thế xấu gây
lệch trục khớp, hạn chế các động tác gây dồn lực nhiều vào
khớp gối như lên xuống cầu thang, quỳ, ngồi xổm,...
-Vật lý trị liệu: chườm nóng, hồng ngoại, siêu âm...
* Điều trị dùng thuốc:
- Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol có hoặc
không kết hợp codein theo mức độ đau của bệnh nhân.
- Thuốc chống viêm non steroid (CVKS): sử dụng khi các
thuốc giảm đau thông thường không hiệu quả. Theo hướng
dẫn điều trị của ACR 2012 khuyến cáo sử dụng CVKS cùng với
các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho những BN THK
không đáp ứng với paracetamol, đặc biệt cho những BN đau
nhiều.
- Corticoid: không dùng đường toàn thân. Chủ yếu
Corticoid được sử dụng để tiêm nội khớp. Glucocorticoid giúp
cải thiện triệu chứng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn
thương sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như viêm khớp
do tinh thể thuốc.
- Thuốc giãn cơ: khi có co cứng cơ
- Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SySADOA:
Symtom Slow Acting Drugs for Osteoarthritis)

+ Glucosamin sulfate (GS): Là một aminosaccharide kích
thích tế bào sụn tiết ra proteoglycan, chondrotin sulfate [28].
Ngoài ra Glucosamin còn ức chế enzyme hủy sụn khớp như
collagenase, phospholipase A2, ức chế sinh gốc superoxid hủy


13
tế bào. Dùng glucosamine sulfate uống lâu dài làm giảm sự
phá hủy sụn và điều hòa MMP-3 mRNA trong mô hình thoái
hóa khớp tự phát ở chuột lang [29].Nghiên cứu trên 252 bệnh
nhân thoái hóa

khớp gối điều trị Glucosamin sulfate

1500mg/ngày trong 4 tuần cho kết quả chỉ số Lequesne giảm
cao hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược [30].
+ Diacerein: Ức chế IL- 1β thông qua giảm số lượng và
giảm nhạy cảm của receptor với IL- β trên tế bào sụn khớp.
Chặn dòng thông tin vào nhân tế bào sụn và ức chế giáng hóa
các chất tác động trên tế bào làm giảm sản xuất cytokine,
NO, MMP – matrix metalloproteinase, giảm sản xuất enzyme
chuyển IL-1β của tế bào sụn làm giảm hoạt hóa IL-1β.
Thuốc kích thích yếu tố phát triển TGF-β do đó kích thích
sụn tăng sinh, tăng tổng hợp collagen typ 2, proteoglycan,
acid hyaluronic.
+ Thành phần không xà phòng hóa của quả bơ và đậu
nành (ASU avocado/soybean unsaponifiables): ASU ức chế dị
hóa sụn bằng cách ức chế giải phóng và hoạt động của các
metalloproteinase, tăng cường đồng hóa sụn bằng cách kích
thích tổng hợp collagen thông qua ức chế cytokine gây viêm

như IL-1, IL-6, IL-8, TNF, PGE2… ASU làm giảm đau và cứng
khớp, cải thiện chức năng khớp đã được đánh giá ở nhiều thử
nghiệm. 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 2
trong số 4 NC này cho thấy điều trị ASU làm giảm số lượng
NSAIDs sử dụng trong 3 tháng [42].
+ Acid hyaluronic (HA) : thuốc được dùng đường nội
khớp. HA hoạt động bởi các cơ chế bao phủ và bôi trơn bề
mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn


14
sụn, gián tiếp làm tăng cường chế tiết HA tự do bởi các tề
bào màng hoạt dịch. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả
giảm đau, cải thiện chức năng vận động của HA trong điều
trị THK gối.
+ Chondroitine Sulfate (CS): là thành phần chính của
chất nền ngoại bào, mô liên kết, sụn. Bên cạnh đó, nó còn ức
chế enzyme tiêu sụn. CS chủ yếu dùng đường uống với liều
từ 800 đến 1200 mg/ngày.
- Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP):
Huyết tương giàu tiểu cầu được tách chiết từ máu là
nguồn yếu tố tăng trưởng đặc biệt là các yếu tố tăng TGF-β,
yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng
giống insulin (Insulin-like Growth Factor - IGF) đóng vai trò
quan trọng điều hoà hoạt động chuyển hoá của sụn khớp, có
lợi trong quá trình tái tạo lại sụn khớp. Ngoài ra huyết tương
giàu tiểu cầu còn là nguồn cung cấp các cytokine chống viêm.
Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu tiêm vào khớp gối không
những làm giảm đau, giảm viêm mà còn thúc đẩy sự tăng
sinh của sụn khớp. Liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu

từ máu tự thân đặc biệt có hiệu quả ở những bệnh nhân trẻ
tuổi, THK gối giai đoạn sớm [54].
- Cấy ghép tế bào gốc
Nguồn tế bào gốc có thể được phân tách từ tuỷ xương
hoặc mô mỡ của chính bệnh nhân, sau đó được kích hoạt và
tiêm vào ổ khớp. Dưới sự kích thích của các tác nhân tại chỗ,
tế bào gốc sẽ phát huy các tác dụng khác nhau bao gồm việc
biệt hoá thành tế bào sụn, chống viêm, kích thích mô tại chỗ
phát triển thông qua việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng.