Nghiên cứu tác dụng của Nifedipine trong điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y H Nội





NGUYễN THUý H






nghiên cứu tác dụng CủA nifedipine TRONG ĐIềU TRị
DOạ Đẻ NON tại bệnh viện phụ sản trung ơng
trong 5 năm (2004 - 2008)






LUậN VĂN THạC Sỹ y học

H nội - 2009
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y H Nội




NGUYễN THUý H





nghiên cứu tác dụng CủA nifedipine TRONG ĐIềU TRị
DOạ Đẻ NON tại bệnh viện phụ sản trung ơng
trong 5 năm (2004 - 2008)



Chuyên ngành sản phụ khoa
M số: 60.72.13



LUậN VĂN THạC Sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS Đặng Thị Minh Nguyệt





H nội - 2009

Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới Ban giám hiệu trờng Đại học Y khoa Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y
khoa Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đặng Thị Minh Nguyệt, ngời
thầy đã luôn tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và
thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các giáo s, phó giáo s, tiến sĩ trong hội đồng
thông qua đề cơng và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã tận tình chỉ bảo,
truyền thụ kiến thức và cho tôi nhiều
ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Phòng Kế
hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ đã giúp đỡ tôi và tạo điều kiện cho tôi hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm sâu nặng nhất đối với

công lao sinh thành, dỡng dục tới Bố Mẹ, ngời đã luôn bên con trong cuộc
sống và học tập.
Cảm ơn chồng và con gái thân yêu, cảm ơn tất cả ngời thân trong gia
đình, những ngời đã hết lòng vì tôi, động viên tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luân văn này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2009
Nguyễn Thuý H


Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: Nghiên cứu tác dụng của Nifedipine
trong điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong 5 năm
(2004 - 2008) là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc công bố ở
bất kỳ một công trình nào khác.


Tác giả



Nguyễn Thúy Hà


Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Đặc điểm của đẻ non 3

1.1.1. Định nghĩa đẻ non. 3
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam và một số nớc 3
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non. 7
1.2. Chẩn đoán doạ đẻ non 9
1.3. Thái độ xử trí 11
1.3.1. Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi 11
1.3.2. Sử dụng thuốc giảm co. 12
1.3.3. Sử dụng corticoide 19
1.4. Nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng 20
1.5. Một số nghiên cứu về Nifedipine trong điều trị doạ đẻ non. 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu. 25
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu. 26
2.2.3. Mô hình nghiên cứu 27
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu. 27
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại 28
2.2.6. Xử lý số liệu. 28
2.2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 29


Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 30
3.1. Các đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 30
3.2. Kết quả điều trị 33
3.2.1. Tình trạng của đối tợng nghiên cứu trớc điều trị 33
3.2.2. Kết quả sau điều trị. 36

3.3. Các tác dụng không mong muốn của thuốc 42
Chơng 4: Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu. 45
4.1.1. Đặc điểm của tuổi mẹ 45
4.1.2 Đặc điểm về tiền sử sản khoa. 45
4.1.3. Đặc điểm về tuổi thai 46
4.1.4. Tình trạng của thai phụ trớc điều trị. 47
4.2. Kết quả điều trị. 48
4.2.1. Tác dụng của Nifedipine trên tần số cơn co tử cung. 50
4.2.2. Tác dụng của Nifedipine trên độ mở của cổ tử cung 51
4.2.3. Khả năng kéo dài tuổi thai và kết quả sau khi sinh của trẻ. 51
4.3. Các tác dụng không mong muốn của thuốc 55
4.3.1. Tác dụng phụ của thuốc trên mẹ. 55
4.3.2. ảnh hởng đến mạch và huyết áp của mẹ 56
4.3.3. ảnh hởng đối với thai. 58
Kết luận 59
Kiến nghị 60
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Các từ viết tắt
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng BVPSTƯ
Bệnh viện Phụ sản Hùng Vơng BVPSHV
Bạch cầu BC
Cơn co tử cung CCTC
Cổ tử cung CTC
Đẻ non ĐN
Huyết áp HA

Hồng cầu HC
Hémoglobin Hb
Khoảng tin cậy KTC
Nguy cơ tơng đối NCTĐ
Prostaglandin PG
Tử cung TC
Sinh dục SD
Viện bà mẹ trẻ sơ sinh VBMTSS


danh mục bảng
Bảng 3.1. Số lần mang thai của đối tợng nghiên cứu 31
Bảng 3.2. Tuổi thai khi vào viện 31
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể khi vào viện 34
Bảng 3.4. Tình trạng của tử cung khi vào viện 35
Bảng 3.5. Lợng Adalat dùng trên mỗi bệnh nhân 36
Bảng 3.6. Tác dụng của Adalat trên cơn co tử cung 37
Bảng 3.7. Hiệu quả giảm đợc cơn co của Adalat tại từng thời điểm 37
Bảng 3.8. Tác dụng của Adalat trên tần số cơn co TC 38
Bảng 3.9. Tác dụng của Adalat trên độ mở của cổ tử cung 38
Bảng 3.10. Thời gian kéo dài đợc tuổi thai 39
Bảng 3.11. Tác dụng của Adalat trên tuổi thai 40
Bảng 3.12. Trọng lợng của trẻ khi đẻ 40
Bảng 3.13. Apga của trẻ sau đẻ 41
Bảng 3.14. Thay đổi mạch sau điều trị 42
Bảng 3.15. Thay đổi huyết áp trớc và sau điều trị 43
Bảng 3.16. ảnh hởng của thuốc đối với tim thai 44
Bảng 4.1. Số ngày kéo dài tuổi thai trung bình theo một số tác giả 53
Bảng 4.2. Thời gian kéo dài tuổi thai theo một số tác giả 54
Bảng 4.3. Các tác dụng không mong muốn của thuốc 56

danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về độ tuổi của các đối tợng nghiên cứu 30
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 32
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng khi vào viện 33
Biểu đồ 3.4. Một số tác dụng phụ của thuốc 42



1
Đặt vấn đề
Đẻ non vẫn còn là một trong những vấn đề đợc quan tâm hàng đầu ở
nớc ta cũng nh trên toàn thế giới.
Đẻ non nhìn chung chiếm khoảng 5 15% tổng số những trờng hợp sinh
[23]. Trẻ đẻ non có nguy cơ mắc bệnh cao và tỷ lệ tử vong chu sinh càng cao khi
tuổi thai càng nhỏ, với tỷ lệ vào khoảng 6 -7% số trờng hợp sinh ở các nớc đã
phát triển. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này là 11,5% [55]. ở châu âu tỷ lệ này là 5,8% và
ở Thổ Nhĩ Kỳ là 5,6% [42]. Mặc dù đã có rất nhiều các biện pháp điều trị đã
đợc áp dụng nhng tỷ lệ sinh non vẫn ít thay đổi trong 40 năm qua [55]. Sinh
non làm gia tăng tử suất sơ sinh ở các nớc đã phát triển và đang phát triển [42],
[55]. Số liệu toàn cầu ớc tính trong năm 2001 có khoảng 24% trẻ sơ sinh tử
vong do nguyên nhân non tháng [34]. Sinh non cũng là nguyên nhân nhập viện
phổ biến, nhất là ở các nớc đã phát triển [60].
Tỷ lệ tử vong thuộc nhóm non tháng cao gấp 9 lần so với nhóm đủ tháng
[1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới hàng năm có khoảng 95 100 triệu
trẻ chào đời thì 1/10 trong số đó là non tháng và nhẹ cân v 1/4 s non tháng v
nh cân này tử vong trong thời kỳ chu sinh. Sinh non có thể dẫn tới trẻ sinh ra nhẹ
cân, và trẻ sơ sinh nhẹ cân sẽ có những di chứng về thần kinh và rối loạn phát triển

nh bại não, thiểu năng trí tuệ và rối loạn thị giác, thính giác [45]. Trẻ đẻ non phải
đợc chăm sóc đặc biệt đòi hỏi tốn nhiều công sức và rất tốn kém. Ngoài ra khi
chào đời do các cơ quan chức năng của trẻ non tháng cha đợc phát triển đầy đủ
để thích ứng với môi trờng bên ngoài nên trẻ dễ bị sang chấn khi đẻ và dễ mắc
các bệnh nh: suy hô hấp, nhiễm khuẩn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Ngay cả khi
lớn lên trẻ cũng có thể có những di chứng về tâm thần kinh là gánh nặng cho gia
đình cũng nh xã hội.
Đẻ non là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc sản
phụ khoa và nhi khoa. Đặc biệt đối với những thầy thuốc sản khoa, những ngời
thờng xuyên phải tiếp xúc với những thai phụ doạ đẻ non thì việc cấp bách là

2
phải tìm ra đợc một loại thuốc có thể giúp kéo dài tuổi thai cho những trờng
hợp này. Việc sử dụng các thuốc giảm co để ức chế sự co bóp của tử cung đã và
đang là phơng pháp đợc áp dụng rộng rãi hiện nay, nó thực sự đóng vai trò
quan trọng trong điều trị doạ đẻ non. Đã có rất nhiều thuốc giảm co đang đợc
dùng nh: Spasfon, Magnesium Sulfate, Béta-mimetic (Salbutamol, Ritodrine)
tuy có hiệu quả nhng lại có nhiều tác dụng phụ cũng nh cách sử dụng phức tạp
làm cho việc điều trị có thể bị gián đoạn hoặc không có kết quả.
Nifedipin, biệt dợc là Adalat, đợc biết đến là một chất ức chế vận chuyển
calci qua màng tế bào, có tác dụng dãn cơ đợc chỉ định điều trị trong các bệnh
về tim mạch đã đợc chỉ định dùng trong sản khoa để điều trị hạ huyết áp trong
những trờng hợp bệnh nhân tăng huyết áp do tiền sản giật hoặc sản giật [1]. ứng
dụng khả năng gây dãn cơ của Adalat trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập
đến tác dụng giảm co của nó đối với cơn co tử cung trong điều trị doạ đẻ non vì
tác dụng giảm co hiệu quả mà lại ít tác dụng phụ và không gây ảnh hởng đến
thai nhi, bên cạnh đó thuốc lại sẵn có và dễ sử dụng [29], [47], [68]. ở Việt Nam
đã có một vài nghiên cứu về tác dụng của Adalat trong điều trị doạ đẻ non nhng
cha đợc áp dụng điều trị một cách rộng rãi.
Với mong muốn góp phần làm giảm số lợng trẻ sơ sinh non tháng tại Việt

Nam nhờ vào việc điều trị có hiệu quả những trờng hợp doạ đẻ non bằng một
dợc chất có sẵn mà thế giới đã sử dụng rộng rãi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
Nghiên cứu tác dụng của Nifedipine trong điều trị doạ đẻ non tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ơng trong 5 năm (2004 - 2008)
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của Adalat trong điều trị doạ đẻ non.
2. Nhận xét về các tác dụng phụ của thuốc.


3
chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Đặc điểm của đẻ non.
1.1.1. Định nghĩa đẻ non.
Từ trớc tới nay đã có nhiều tác giả đa ra các định nghĩa khác nhau về đẻ
non. Đa số các tác giả đều dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và/ hoặc
trọng lợng của thai sau khi sinh.
Theo Copper: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20 tuần đến dới 37 tuần [32].
Theo Cnattingius: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra trớc khi hết 36 tuần [31].
Năm 1961 WHO định nghĩa: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lợng dới 2500
gr và có tuổi thai dới 37 tuần [57], hiện nay là trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến
dới 37 tuần.
ở Việt Nam trớc đây đẻ non đợc tính từ 28 đến 37 tuần, hiện nay theo
Hớng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinh sản của Bộ
Y tế đẻ non đợc tính từ tuổi thai từ 22 tuần đến dới tuần 37 [4].
1.1.2. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam và một số nớc.
Tỷ lệ đẻ non phụ thuộc vào trình độ dân trí, cơ sở vật chất và các trang
thiết bị y tế, trình độ của thầy thuốc của từng vùng, từng quốc gia và tuỳ từng
điều kiện kinh tế xã hội. Nói chung đẻ non vẫn là một vấn đề phức tạp.

Theo tác giả Cnattingius và cộng sự nghiên cứu tại Thụy Điển từ năm
1983 1988 tỷ lệ đẻ non là 5,6% [31].
Theo Michael T. Parson và cộng sự thì đẻ non chiếm khoảng 7% - 10% và
chiếm 75% tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trẻ sơ sinh [52].
Theo Ancel P.Y. đẻ non chiếm tỷ lệ khoảng7% trong năm 1998 [69].
Theo Moor và cộng sự nghiên cứu từ năm 1980 - 1984 tỷ lệ đẻ non từ
6,9% - 10,4% [53].
ở Châu Âu nói chung tỷ lệ đẻ non chiếm khoảng 5,8% [42].

4
Theo Nguyễn Viết Tiến và Phạm Thị Thanh Hiền tại Viện BMTSS năm
1985 tỷ lệ đẻ non là 17,6%, năm 1986 là 16,9% [9].
Theo Trần Thị Tuất nghiên cứu trong 4 năm từ năm 1990 - 1993 tại Thái
Bình thấy tỷ lệ đẻ non là 6,55% - 16,01% [25].
Theo Trần Quang Hiệp tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng năm
1998 - 2000 là 10,32% [10].
Theo Nguyễn Văn Phong tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng
năm 2000 2002 là 6,8% [21].
Theo Mai Trọng Dũng tỷ lệ đẻ non năm 2003 - 2004 là 8,6% [6].
1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu nhng chúng ta vẫn cha biết rõ về
nguyên nhân của đẻ non. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non thờng
đề cập đến là:
1.1.3.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ.
- Tuổi của mẹ: tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non,
tuy nhiên nếu tuổi của mẹ dới 20 tuổi hoặc trên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng
lên [10], [21], [25].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi dới 20 là
35,48% và tỷ lệ ở nhóm tuổi trên 35 là 13,19% [25].
Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ ĐN ở nhóm tuổi dới 20

là 13,43%, nhóm trên 35 là 27,63% [10].
Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dới 18 có nguy cơ đẻ non
gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần so với
bình thờng [51].
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: nguy cơ đẻ non tăng lên trong trờng hợp mẹ
bị mắc một số bệnh lý:
Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây sốt nh nhiễm vius, vi khuẩn, ký sinh
trùng dễ gây kích thích tử cung co bóp do sự tăng cao của prostaglandin [25], [36].

5
Các bệnh nội khoa mãn tính hoặc các bệnh lý do thai nghén gây ra nh
tăng huyết áp, bệnh tim, thiếu máu, tiền sản giật cũng là nguy cơ gây đẻ non do
bất ổn về phía mẹ hoặc về phía thai. Theo nghiên cứu của Gracia tỷ lệ đẻ non ở
thai phụ có tăng huyết áp chiếm tới 59,7% [38]. Ngoài ra tử cung cũng dễ bị kích
thích do những viêm nhiễm tại chỗ nh viêm ruột thừa, absces thành bụng
Các sang chấn về tinh thần hay cơ học [10], [11], các sang chấn trực tiếp
hay gián tiếp trong phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tại ổ bụng đều làm tăng
nguy cơ đẻ non [36].
- Nguyên nhân về sản khoa:
Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở những lần có thai
tiếp theo cao hơn [10]. Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này trong đó có
những bất thờng về giải phẫu và chức năng của hệ sinh dục: tử cung nhi tính, tử
cung có u xơ, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng làm
giảm tiết progesteron
Sảy thai muộn hay thai chết lu cũng là một trong những yếu tố nguy cơ
làm tăng sảy thai và đẻ non cho những lần thai sau [7].
Theo nghiên cứu của Trần Quang Hiệp những phụ nữ có tiền sử ĐN một
lần thì nguy cơ ĐN tăng gấp 2,34 lần so với những ngời không có tiền sử ĐN
[10]. Còn theo Meis và cộng sự những phụ nữ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN ở
lần tiếp theo là 1,84 lần so với những ngời không có tiền sử ĐN [51].

- Tình trạng kinh tế - xã hội: những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp
không đợc chăm sóc trớc sinh đầy đủ, những ngời có trình độ văn hoá thấp,
hoạt động hoặc làm việc nặng nhọc thờng xuyên thì có nguy cơ cao hơn các đối
tợng khác. Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, những phụ nữ
không có chồng hay không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ ĐN cũng
tăng lên [15], [36].
Theo Simpson những ngời lao động chân tay có nguy cơ ĐN cao gấp 2
đến 3 lần so với những ngời làm việc văn phòng. Những ngời có cờng độ làm

6
việc trên 40 giờ một tuần có nguy có ĐN cao gấp 1,7 lần so với những ngời có
số giờ lao động ít hơn [62].
Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc: chất nicotin có trong khói thuốc
lá kích thích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm cho các
cơ trơn tăng nhu động trong đó có cơ tử cung làm tử cung bị kích thích gây cơn
co [14]. Theo nghiên cứu của Cnattingius và cộng sự thấy rằng tỷ lệ ĐN ở những
bà mẹ hút thuốc hàng ngày tăng gấp 1,6 lần so với những bà mẹ không hút thuốc.
Đồng thời tỷ lệ sinh ra những đứa trẻ cân nặng thấp cũng tăng gấp 2,4 lần ở
những bà mẹ hút thuốc hàng ngày so với những bà mẹ không hút thuốc [31].
1.1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai.
- Đa thai: làm cho tử cung căng dãn quá mức dẫn đến chuyển dạ ĐN
[1], [36].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ ĐN của những thai phụ đa
thai là 24,25% lớn hơn nhiều so với tỷ lệ đẻ non của những thai phụ có một thai
là 6,32% [21].
- Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể 18
thờng kèm theo đa ối gây ĐN [1], [11], [36].
- Có thai sau thụ tinh nhân tạo, có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung:
tuy nhiên ngời ta cha giải thích đợc nguyên nhân tại sao trong những trờng
hợp này lại có tỷ lệ ĐN cao hơn. Theo Creasy, tỷ lệ ĐN của thai IVF là 27,8%

trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% cao hơn rất nhiều so với thai nghén
thờng hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [9], [33].
1.1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.
- Đa ối: đa ối làm tử cung căng dãn quá mức làm tăng nguy cơ ĐN [36].
Đặc biệt là đa ối cấp chiếm 0,4 - 1,6% thai nghén và 1/3 các trờng hợp đa ối cấp
có chuyển dạ ĐN.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối: là nguyên nhân hay đợc đề cập đến gần đây.
ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển dạ [1], [30]. ối vỡ non làm tăng nguy cơ
đẻ non gấp 3,46 lần.

7
- Nhiễm khuẩn ối: tuy cha biết chính xác đợc tỷ lệ của nhiễm khuẩn ối
trong các trờng hợp phát sinh chuyển dạ đẻ non nhng khoảng 1/3 các trờng
hợp ĐN phối hợp với nhiểm trùng ối mãn tính [57], [30].
- Rau tiền đạo: gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ đặc biệt là
những trờng hợp chảy máu nhiều phải chấm dứt thai kỳ sớm [9], [11].
1.1.3.4. Không rõ nguyên nhân.
Có trên 50% các cuộc chuyển dạ ĐN là không tìm thấy nguyên nhân [1].
Chính vì vậy mà việc phòng và điều trị đẻ non là một việc làm cấp bách và là vấn
đề hết sức nan giải.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non.
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay cha có
một cơ chế nào có thể giải thích một cách chuẩn xác nhất về ĐN. Có nhiều giả
thuyết đợc đa ra và trong số đó có một số giả thuyết thờng đợc đề cập tới là:
1.1.4.1. Thuyết cơ học.
Ngời ta cho rằng chuyển dạ đẻ xảy ra là do sự căng dãn quá mức của tử
cung. Các trờng hợp nh đa ối, song thai, tử cung nhi tính đều dễ phát sinh
chuyển dạ ĐN và thực tế cũng đã chứng minh điều này.
1.1.4.2. Thuyết Prostaglandin (PG).
PG đợc tổng hợp ngay tại màng của tế bào [25]. PG có hai tác động lên

cơ tử cung:
- Chúng có tác dụng tăng cờng mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối.
- Chúng kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng
calci từ các lới tơng tự.
Các prostaglandin những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử
cung. Sự sản xuất PGE
2
và PGE
2
tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới
giá trị cao trong nớc ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển
dạ. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho
PG tăng cao nh hậu quả của các phản ứng viêm, hoặc do dùng thuốc Ngời ta
có thể gây chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào bằng cách tiêm PG. PG làm chín

8
muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung. Mặt khác ngời ta
cũng có thể ức chế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các
PG trong điều trị doạ đẻ non [11], [30].
1.1.4.3. Thuyết estrogen và progesteron.
Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời
nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ TC với oxytocin. Trong khi đó
progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin lên cơ TC.
Trong quá trình thai nghén estrogen và progesteron tăng dần theo một tỷ lệ
nhất định. Progesteron giảm đột ngột trớc khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi
tỷ lệ giữa estrogen và progesteron điều này đợc coi nh là tác nhân gây chuyển
dạ [12], [30].
1.1.4.4. Vai trò của oxytocin.
Oxytocin là một hormon của vùng dới đồi có tác dụng co cơ tử cung.
Ngời ta đã xác định đợc sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của ngời

mẹ trong chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
Theo Reece E.A và cộng sự, truyền oxytocin có thể gây chuyển dạ khi thai
nghén gần đủ tháng. Mức oxytocin trong máu mẹ tăng ít ở trớc và trong giai
đoạn I của chuyển dạ, nó chỉ tăng nhiều ở giai đoạn II và sau đẻ. Oxytocin không
có mặt ở những chỗ nối giữa những tế bào cơ TC để gây cơn co TC, nh vậy
oxytocin không phải là chất đầu tiên để khởi phát chuyển dạ, nó có thể là chất
tạo lực cơn co tử cung. Mức oxytocin ở động mạch rốn cao hơn tĩnh mạch rốn và
máu mẹ, điều này gợi ý rằng nguồn oxytocin đầu chuyển dạ có thể có nguồn gốc
từ thai. Số các thụ cảm thể oxytocin ở màng tế bào cơ TC tăng lên theo tuổi thai
và tăng nhiều hơn khi chuyển dạ làm cho cơ tử cung nhạy cảm hơn với oxytocin
vì thế làm co cơ TC gây chuyển dạ. Tóm lại oxytocin không đóng vai trò quan
trọng trong gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đang diễn
ra [59].

9

1.1.4.5. Thuyết thần kinh.
Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Ngời
ta cũng cho rằng TC còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và
nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó.
Chuyển dạ ĐN có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích
thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý,
1.1.4.6. Thuyết nhiễm khuẩn.
Các sản phẩm của nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất ra các PG
từ các phospholipid A
2
(các chất này có trong lysosom, màng tế bào). Khi đợc
tổng hợp các PG gây ra cơn co tử cung và gây chuyển dạ [52]. Nói chung các vi
khuẩn gây ra viêm âm đạo, cổ tử cung đều có khả năng sinh ra phospholipid A
2

để tổng hợp ra PG từ màng rau.
Cơ chế chuyển hoá acid amin tổng hợp thàh PGE
2
bởi tế bào ối và chuyển
hoá bạch cầu từ acid amin ở nội sản mạc thành PGE
2
,

chất trung gian cytokin là
chất bài tiết từ hệ thống miễn dịch của vật chủ với nhiễm khuẩn. ở thai phụ
chuyển dạ đẻ, cytokin là interleukine - 1 (11 - 1). 11 - 6.TNF - PAF. Sản
phẩm của vi khuẩn là các enzym nh protease, mucinase và collagenase có thể
xâm nhập vào màng rụng, màng ối và cổ tử cung làm suy yếu mô liên kết ở đây
gây xoá mở sớm CTC, chuyển dạ đẻ non và ối vỡ sớm [30], [52].
1.2. Chẩn đoán doạ đẻ non.
Chẩn đoán dọa ĐN là một vấn đề rắc rối và khá phức tạp, từ việc đánh giá
các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi
nó đã xảy ra. Vấn đề quan trọng là phải chẩn đoán sớm khi còn ở trong giai đoạn
tiềm tàng để việc điều trị đạt kết quả do vậy ngời ta không thể tránh đợc một
số các trờng hợp điều trị không cần thiết do không thể phân biệt đợc đâu là
chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả [1].
Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của doạ ĐN thông thờng là
đau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giá bằng việc khám trực tiếp

10
thấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của CTC qua nhiều lần thăm
khám liên tiếp [9], [13], [33]. Theo Nghiên cứu của Iams và cộng sự có 40% -
60% các trờng hợp doạ ĐN có triệu chứng: đau bụng, đau lng, đau vùng tiểu
khung hoặc đau tức bụng; 13% có ra máu hoặc ra dịch hồng âm đạo và 10%

trờng hợp xuất hiện từ khi thai đợc 34 tuần tuổi [41].
Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộc
chuyển dạ xảy ra, còn trong nghiên cứu của Bergella thì chỉ có 31% bệnh nhân
điều trị có dấu hiệu này [28].
Phạm Thị Thanh Hiền, Nguyễn Viết Tiến nghiên cứu trong hai năm 1994
và 1995 tại BVPSTƯ thấy: số bệnh nhân có 2 triệu chứng cơ năng (đau bụng kèm
theo ra máu hoặc đau bụng kèm theo ra dịch hồng âm đạo) chiếm 14%, số bệnh
nhân chỉ có một triệu chứng cơ năng nh: đau bụng, ra máu, ra dịch hồng âm đạo
chiếm khoảng 86% [9].
Theo tài liệu hớng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
sinh sản ban hành năm 2007 [4] chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào:
- Tuổi thai từ 22 tuần đến dới tuần 37.
- Tử cung phù hợp với tuổi thai.
- Có cơn co tử cung gây đau bụng.
- Cổ tử cung còn dài đóng kín.
- Có thể ra máu hay chất nhầy hồng âm đạo.
- Siêu âm thấy rau bám bình thờng, tim thai đập đều.
Tình trạng doạ đẻ non xảy ra từ tuần 22 đến dới 37 tuần, là sự khởi đầu
của chuyển dạ đẻ non và nó sẽ tiến triển tự nhiên theo hớng đẻ non nếu không
đợc điều trị.
Chẩn đoán tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng,
hoặc dựa vào kết quả siêu âm đặc biệt trong những tháng đầu của thời kỳ thai
nghén hoặc dựa vào đặc điểm của trẻ sơ sinh sau khi sinh. Các phơng pháp X-
quang, phân tích thành phần nớc ối, phân tích thành phần nớc tiểu để đánh
giá tuổi thai ít đợc áp dụng.

11
- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh nguyệt cuối cùng [3]: đó là thời điểm mà
các tác giả coi đó là ngày đầu tiên của thai kỳ mặc dù đó không phải là ngày thụ
thai, lý do là vì đặc điểm dễ nhớ của ngày này. Đánh giá tuổi thai dựa vào ngày

đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ đợc áp dụng cho những thai phụ có
chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ một cách chắc chắn.
- Dựa vào siêu âm ớc lợng tuổi thai [8]: đây là phơng pháp cận lâm
sàng đơn giản đang đợc sử dụng nhiều nhất để xác định tuổi thai. Siêu âm có u
điểm là không gây hại cho mẹ và thai, có kết quả ngay và có thể thực hiện đợc
nhiều lần.
1.3. Thái độ xử trí.
Một bằng chứng rõ ràng rằng không phải tất cả các cuộc chuyển dạ xảy ra
đều dẫn đến đẻ non nếu chúng ta điều trị phù hợp và theo dõi một cách chặt chẽ.
Việc kéo dài thời gian sống của thai nhi trong tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố
nh: tần số cơn co tử cung, cờng độ cơn co tử cung, hiện tợng xoá mở cổ tử
cung
Điều trị giữ thai là biện pháp đợc nghiên cứu và áp dụng nhiều nhất.
Thuốc điều trị doạ ĐN thờng tập trung vào việc cắt cơn co tử cung, và xu huớng
tiếp tục tìm kiếm các thuốc ngăn cản co cơ trơn theo cơ chế tác động chọn lọc
trên cơ trơn.
1.3.1. Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi.
Đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị, chỉ riêng việc nghỉ ngơi
tuyệt đối tại giờng đối với sản phụ dọa ĐN cũng đã thành công trong việc ức
chế chuyển dạ tới 50% các trờng hợp [5], [11]. T thế nằm tốt nhất là nằm
nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung - rau.
Ngoài ra trong một số trờng hợp bệnh nhân quá lo lắng về tình trạng
bệnh của mình thì có thể dùng thuốc an thần để giảm lo lắng. Thờng dùng là
nhóm thuốc Diazepam với liều thấp và không đợc dùng kéo dài

12
1.3.2. Sử dụng thuốc giảm co.
Có rất nhiều thuốc đã và đang đợc áp dụng để làm giảm cơn co tử cung
theo các cơ chế khác nhau. Mỗi thuốc có liều lợng và cách sử dụng khác nhau
và đều có những u nhợc điểm riêng. Ngời ta có thể sử dụng đơn thuần một

loại thuốc hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị.
1.3.2.1. Giảm co thắt cơ trơn: Spasfon [2].
Thành phần gồm có phloroglucinol (benzentrinol 1 - 3 - 5) và dẫn chất
methyl hoá là trimethyl phloroglucinol (trimethoxy benzentrinol 1 - 3 - 5). Thuốc
có tác dụng trực tiếp lên màng tế bào cơ trơn bằng cách ức chế enzym
phosphodiesterase trên một trơng lực cơ tăng thái quá, do đó làm giảm calci
trong tế bào và gây dãn cơ.
Trong điều trị dọa đẻ non thuốc đợc dùng với liều uống 80mg -
320mg/ngày, đờng tiêm dùng 40mg - 12mg/ngày, có thể dùng đờng tiêm tĩnh
mạch hoặc tiêm bắp.
1.3.2.2. Các thuốc Betamimetic: là các thuốc hớng giao cảm.
* Ritodrin: có tác dụng u thế trên thụ cảm
2
do đó thuốc có tác dụng
trực tiếp làm giãn cơ trơn của tử cung và của phổi.
Cách dùng: dùng đờng truyền tĩnh mạch đến khi cắt đợc cơn co thì dùng
đờng uống để duy trì.
* Terbutalin: là dẫn xuất của phenylethylamine có tác dụng chọn lọc trên thụ
cảm
2
nên ức chế cơn co tử cung. Thuốc đợc dùng bằng đờng truyền tĩnh mạch.
* Các loại Betamimetic khác gồm orciprenaline, Nylidrine, Fenetrol,
Heroprenaline đang đợc sử dụng rộng rãi nhiều nơi trên thế giới.
* Salbutamol [5]:
- Tác dụng: kích thích chọn lọc lên thụ thể
2
(có ở cơ trơn phế quản, cơ tử
cung, cơ trơn mạch máu), tác dụng trên thụ thể
1
(có ở cơ tim) kém hơn rất

nhiều. Do có tính chọn lọc đó mà với liều điều trị thông thờng tác dụng của
salbutamol lên tim không nhiều. Với liều điều trị thông thờng có tác dụng kích

13
thích chọn lọc lên thụ thể
2
ở

các sợi cơ trơn của tử cung do đó làm giảm biên
độ, tần số và thời gian co cơ tử cung.
- Tác dụng phụ:
+ Tuần hoàn: nhịp xoang nhanh ở mẹ hoặc ở thai, đánh trống ngực.
+ Toàn thân: đổ mồ hôi, chóng mặt, bồn chồn, mất ngủ.
+ Cơ xơng: run (đặc biệt là run tay), chuột rút.
+ Tiêu hoá: buồn nôn, nôn.
+ Chuyển hoá: hạ kali máu, tăng đờng huyết.
+ Phản ứng quá mẫn: nổi mày đay, phù, phù phổi.
1.3.2.3. Thuốc đối kháng với oxytocin (Tractocile) [66]:
Oxytocin đợc biết là có tác dụng thông qua cơ chế thần kinh tác động lên
màng tế bào để giải phóng ra calci. Oxytocin cũng đợc hoạt động gián tiếp để
giải phóng ra Prostaglandin trong màng rụng và rau thai vì vậy nó đóng góp vào
việc hình thành cơn co tử cung và sự chín muồi cổ tử cung.
Tractocile có tên hoá học là: (3 - mercaptopropanoic acid) - 2 -(O- ethyl -
D-tyrosine)- 4 - L - threonine - 8 - L - ornithine - oxytocin, có công thức hoá học
là C
43
H
67
N
11

O
12
S
2
. Có khối lợng phân tử nặng 993,5 Dalton và ở dạng muối
acetate.
Tractocile hoạt động bằng cách cạnh tranh receptor với oxytocin trong cơ
tử cung và điện thế ở màng rụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy với liều điều trị
thông thờng đã giảm sự co bóp cơ tử cung và giảm đợc việc phóng thích PG
của oxytocin. Những nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng Tractocile cũng có sự
ngang bằng nếu không có mối quan hệ lớn hơn receptor Vasopressin so với
receptor của oxytocin bởi vì sự tơng thích hoá học gần của chúng.
Tính đặc hiệu trên TC của Tractocile cung cấp thông tin về độ an toàn hơn
cho cơ TC và là sự lựa chọn có hiệu quả đối với cơn co tử cung hiện tại nhng
cũng có tác dụng phụ trên nhiều cơ quan khác nhau. Tuy nhiên, bởi vì tác dụng
trong máu của Tractocile trên receptor Vasopressin cũng có nguy cơ gây ra hàng
loạt các tác dụng phụ: ảnh hởng đến sự bài tiết nớc tiểu của thận, co mạch và

14
kích thích hormon adrenocorticotrophin. Những nghiên cứu lâm sàng đã thất bại
khi chứng minh bất kỳ một tác dụng phụ nào nêu trên và trái lại nó lại chỉ ra rằng
Tractocile có tác dụng dung nạp tốt đối với cơn co tử cung, tính hiệu quả của
Tractocile đợc hy vọng ít nhất có thể so sánh đợc với các tác nhân khác bởi vì
đáp ứng nhiều nguyên nhân trong doạ đẻ non.
Giống nh tất cả các thuốc khác Tractocile có các tác dụng phụ thờng
gặp nh: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, bừng nóng, nôn, nhịp tim nhanh, huyết
áp hạ, phản ứng tại chỗ tiêm và đờng huyết tăng cao.
Ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác: mất ngủ, ngứa, nổi mề đay. Tác
dụng hiếm gặp: chảy máu sau đẻ.
1.3.2.4. Thuốc đối kháng calci:

Nồng độ calci ngoài tế bào lớn gấp 10000 lần trong tế bào. Khi ở trạng
thái nghỉ ngơi màng tế bào hầu nh không thấm với calci. Calci đi vào trong tế
bào qua các kênh nhờ vào quá trình vận chuyển tích cực. Khi nồng độ calci trong
tế bào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ [40].
Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc,
ức chế dòng calci đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực do đó làm giảm co
cơ. Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc đợc ghi nhận là có tác dụng làm giãn
mạch ở tuần hoàn ngoại biên và phổi. Ngời ta thấy có sự giảm đáng kể sức cản
động mạch trong khi hệ thống tĩnh mạch lại không thay đổi và thuốc dờng nh
chỉ có tác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp. Với những ngời có huyết áp bình
thờng và thể tích tới máu bình thờng thì thuốc không có tác dụng thay đổi
huyết áp. Trên tử cung, các thuốc này đợc ghi nhận tác dụng làm duỗi các sợi
cơ trơn tử cung, làm giảm tần số biên độ, trơng lực cơ bản của các cơn co tử
cung. Tác dụng này còn đợc thấy ngay cả khi các cơn co đợc gây ra bởi
oxytocin hay các PG [39].
- Magiesi sulfat: có tác dụng bằng cách ngăn sự khuyếch tán của calci
vào cơ tử cung do đó nồng độ calci trong tế bào thấp và cơ tử cung ở trạng thái
nghỉ ngơi [2].

15
Nifedipin.
Năm 1964 A. Fleckenstein lần đầu tiên đa ra khái niệm về thuốc chẹn
dòng calci hay phong toả kênh calci. Ngày nay chúng còn đợc gọi là các thuốc
ức chế calci, thuốc đối kháng với calci, thuốc chẹn kênh calci.
Đầu năm 1970 A. Fleckenstein và Singh đã chia chúng thành các nhóm nhỏ.
Nifedipin thuộc nhóm II - nhóm Dihydropyridin - nhóm này có tác dụng giãn mạch,
tác dụng lên cơ trơn, rất ít có tác dụng lên dẫn truyền [trích dẫn từ 23].
Các thuốc chẹn kênh calci đợc sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý về tim
mạch (tăng HA, đau thắt ngực đi kèm với bệnh xơ mỡ động mạch ), nó cũng
đợc dùng điều trị hạ áp trong các trờng hợp tiền sản giật trong lĩnh vực sản

khoa [70].
- Cơ sở hoạt động của các thuốc ức chế calci trong điều trị doạ đẻ non:
Các thuốc dihydropyridin ở đây là Nifedipin (biệt dợc là Adalat) làm
giảm dòng ion calci qua màng vào trong tế bào thông qua kênh calci chậm, có
tác dụng duỗi các sợi cơ trơn mạch máu, cơ trơn tử cung và bàng quang. Hiệu
quả dãn mạch của thuốc này đã đợc chỉ ra ở mức độ tuần hoàn ngoại biên và
tới máu phổi, ngời ta thấy có sự giảm rõ rệt ở sức cản động mạch trong khi hệ
thống tĩnh mạch lại không thay đổi [63]. Điều này chứng minh cho việc sử dụng
các thuốc ức chế calci với thể tích máu bình thờng thì không làm thay đổi huyết
áp một cách có ý nghĩa [64]. Đây chính là lý do để hiện nay ngời ta có thể sử
dụng thuốc ức chế calci với liều lợng lớn nhằm giảm co mà không sợ tụt huyết
áp [43].
ở mức độ vi mô, những dihydropyridin tác dụng duỗi các sợi cơ trơn ở cơ
tử cung. Chúng làm giảm trơng lực cơ bản, cũng nh tần số và biên độ của các
cơn co tử cung. hiệu quả giãn cơ này đợc thấy ngay cả khi các cơn co đợc gây
bởi các chất nh Oxytocin hay Prostaglandin [44].
- Cấu trúc hoá học :
Nifedipine có công thức phân tử là: C
17
H
18
N
2
O
6
.

16
Công thức cấu tạo: 3,5-pyridinedicarboxylic acid, 1,4-dihydro-2,6-
dimethyl-4-(2-nitrophenyl)-dimethyl ester.

N
H
CH
3
OCH
3
H
3
CO
O
N
O
2
H
3
C

H

O








* Dợc lực học:

Nồng độ calci ngoài tế bào lớn hơn gấp khoảng 10000 lần so với trong tế
bào vì khi nghỉ ngơi hầu nh màng tế bào không thấm với Ca
++
. Calci vào trong
tế bào hoặc vào lới tế bào thông qua các kênh phụ thuộc điện thế màng tế bào
nhờ quá trình vận chuyển tích cực.
Nifedipine là một chất đối kháng calci thuộc nhóm 1,4-dihydropyridine.
Nó làm giảm dòng ion calcium qua màng tế bào vào trong tế bào thông qua kênh
calci chậm. Nifedipine đặc biệt tác dụng lên tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn của
động mạch vành và các mạch máu đối kháng ngoại biên.

ở tim, Nifedipine làm dãn động mạch vành, đặc biệt là các mạch máu lớn,
ngay cả ở phần thành mạch tự do của vùng hẹp động mạch bán phần. Ngoài ra
Nifedipine còn làm giảm trơng lực cơ trơn động mạch vành và ngăn ngừa sự co
thắt mạch. Kết quả sau cùng làm tăng lu lợng máu sau chỗ hẹp và tăng cung
cấp oxy. Nifedipine làm giảm trơng lực cơ trơn tiểu động mạch, do đó là giảm
kháng lực ngoại biên và giảm huyết áp. Khi bắt đầu điều trị Nifedipine, có thể có
tăng phản xạ nhịp tim tạm thời và làm tăng cung lợng tim. Tuy nhiên sự gia
tăng này không đủ bù trừ cho tình trạng dãn mạch. Hơn nữa Nifedipine tăng sự
bài tiết muối nớc khi dùng ngắn hạn và lâu dài.