Nghiên cứu thái độ xử trí trong chuyển dạ ở sản sản phụ nhiễm HIVAIDS tại bệnh viện phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 2005 và 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS là một căn bệnh thế kỷ được phát hiện từ đầu
những năm 1980 nhưng đã nhanh chóng lan rộng và trở thành đại dịch nguy
hiểm ảnh hưởng đến sức khoẻ con người với tên gọi “Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải”. Tháng 5/1983, một nhóm nhà khoa học Pháp và Mỹ lần
đầu tiên phát hiện được HIV, tác nhân gây ra AIDS [1]. Theo ước tính của tổ
chức y tế thế giới (WHO) tính đến cuối năm 2015, trên toàn thế giới có
khoảng 35 triệu người nhiễm HIV, trong đó có 15,9 triệu phụ nữ và 2,5 triệu
trẻ em dưới 15 tuổi. Có 119 quốc gia đã báo cáo kết quả có khoảng 95 triệu
người đi xét nghiệm HIV. Tại Việt Nam, năm 2015 phát hiện 10.195 trường
hợp nhiễm mới HIV, số bệnh nhân chuyển sang AIDS là 6130, tử vong do
AIDS 2130 trường hợp. Tính đến cuối năm 2015 cả nước hiện có 227.154
trường hợp nhiễm HIV còn sống và ước tính hiện có 254.000 người nhiễm
HIV trong cộng đồng (theo số liệu của cục phòng, chống HIV/AIDS- Bộ y
tế).
Ở Việt Nam, thông báo trường hợp nhiễm HIV đầu tiên vào tháng 12
năm 1990 và năm 1993 xuất hiện trường hợp bị AIDS. Dịch HIV/AIDS đã
được ghi nhận xuất hiện ở 100% các tỉnh - thành phố, 97,8% số quận huyện và 74% số xã- phường [2]. Theo thống kê của cục phòng chống
HIV/AIDS- Bộ y tế năm 2014 ở Viêt Nam tính đến tháng 9/2014 có gần
89000 người đang điều trị ARV, chiếm 36% tổng số người nhiễm HIV, gần
4500 em nhỏ được điều trị bằng thuốc kháng virus, chiếm hơn 90% số trẻ
nhiễm HIV. Cho đến nay, đại dịch HIV/AIDS chưa có xu hướng chậm lại mà
tiếp tục gia tăng ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển của mỗi quốc gia trên
thế giới. Lứa tuổi của những người nhiễm HIV/AIDS có xu hướng ngày càng


2
trẻ hơn. Tỷ lệ phụ nữ lây nhiễm ngày càng cao, đa số đều trong độ tuổi sinh
đẻ. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS từ 0,21% năm 2008 tăng lên

0,28% năm 2009 [3]. Những em bé sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HIV đứng
trươc nguy cơ lây nhiễm từ 2% ở các nước phát triển cho đến 30% ở các nước
đang phát triển [4].
Để có chiến lược phòng chống HIV có hiệu quả, việc xác định tỷ lệ phụ
nữ mang thai nhiễm HIV là một trong các yếu tố quan trọng để hoạch định chính
sách phòng chống HIV. Theo thống kê Bộ Y tế Việt Nam năm 2006, mỗi năm có
1,8 đến 2 triệu phụ nữ sinh con, với tỷ lệ nhiễm HIV trong phụ nữ có thai hiện
nay khoảng 0,35% (tăng gấp 20 lần so với năm 1994, 0,02%) thì mỗi năm sẽ có
khoảng 5.000-7.000 phụ nữ mang thai nhiễm HIV sinh con [5].
Phần lớn trẻ em đang sống chung với HIV bị nhiễm qua lây truyền từ
mẹ sang con xảy ra trong thai kỳ, chuyển dạ sinh và sau đẻ hoặc trong khi bú
mẹ. Khi không có bất kỳ can thiệp nào thì nguy cơ của sự lây truyền này là 15
- 30% ở quần thể không bú mẹ; bà mẹ đã nhiễm cho con bú làm tăng nguy cơ
này lên 5 - 20% và nguy cơ tính chung là 20-45%. Có thể giảm nguy cơ lây
truyền từ mẹ sang con xuống dưới 2% bằng các can thiệp bao gồm cho uống
thuốc kháng retrovirus (ARV) dự phòng đối với phụ nữ đang mang thai và
chuyển dạ và đối với trẻ trong tuần đầu mới sinh. Với những can thiệp này,
nhiễm mới HIV ở trẻ em sẽ ngày càng ít gặp hơn ở nhiều nơi trên thế giới,
nhất là ở các nước phát triển.
Với tốc độ lây nhiễm HIV gia tăng như hiện nay là gánh
nặng cho ngành y tế, đặc biệt là sản phụ khoa trong việc phòng chống lây
nhiễm mới, dự phòng lây truyền mẹ con [6],[7].
Vì thế, cần có nhiều những giải pháp hợp lý
và kịp thời về chẩn đoán, điều trị HIV/AIDS và phòng lây truyền mẹ con.


3
Kết quả nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy dự phòng
bằng phối hợp nhiều biện pháp đã mang lại những hiệu quả đáng kể trong
giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Việt Nam ngày càng đẩy mạnh các

hoạt động quản lý, chẩn đoán và điều trị dự phòng cho thai phụ nhiễm HIV.
Tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu thái độ xử trí trong
chuyển dạ ở sản sản phụ nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương trong hai giai đoạn 2005 và 2015”. Với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ nhiễm
HIV/AIDS được điều trị tại bệnh viện phụ sản Trung Ương 2 giai
đoạn 2005 và 2015.
2. Nhận xét thái độ xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ nhiễm HIV/AIDS
2 giai đoạn 2005 và 2015.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về HIV/AIDS
1.1.1. Khái niệm
HIV (human Immunodeficiency Vius) thuộc họ Retrovirus nhóm
Lentivirus (nhóm virus nhân lên chậm), có giai đoạn tiềm tàng không triệu
chứng kéo dài [8],[9] gây suy giảm miễn dịch cho người.
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) - Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải là biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm
HIV [10],[11].
1.1.2. Lịch sử phát hiện bệnh
Từ tháng 10/1980 đến tháng 5/1989, ở Los Angeles đã báo cáo 5 trường
viêm phổi do Pneumocystic carinii ở người tình dục đồng tính nam. Sau đó ở
California Friednam Alvin thấy một số người đồng tính luyến ái bị ung thư
kiểu sarcoma Kaposi và đều bị chết. Các bệnh nhân này đều bị suy giảm miễn
dịch mắc phải và được chẩn đoán là GRID (Gay Related Immumodeficiency

Disease) - bệnh suy giảm miễn dịch liên quan đến người đồng tính luyến ái
rồi đổi tên thành AIDS - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
Tháng 5/1983, một nhóm nhà khoa học Pháp ở viện Pasteur - Paris, do
giáo sư Luc Montagnier phụ trách lần đầu phát hiện được HIV tác nhân gây ra
AIDS [6],[12],[13].
Năm 1986, hội nghị quốc tế về phân loại Virus đã thống nhất đặt tên
loại virus này là HIV gây bệnh AIDS [4],[10].


5
1.1.3. Đặc điểm virus học
1.1.3.1. Cấu trúc gồm 3 lớp

Hình 1.1. Cấu tạo của virus HIV

 Lớp vỏ ngoài: là màng Lipid kép, có kháng nguyên chéo với màng
sinh chất tế bào và các gai nhú gắn lên, đó là các phân tử glycoprotein có
trọng lượng phân tử 161 kilodalton. Gồm 2 phần: Gp 120 - Glycoprotein
màng ngoài, kháng nguyên dễ biến đổi, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ
thể; Gp 41- Glycoprotein xuyên màng [14].

 Lớp vỏ trong (vỏ capsid) gồm 2 lớp protein:
+ Lớp ngoài: Hình cầu, có cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử
17 kilodalton với HIV-1 và P18 với HIV-2
+ Lớp trong: Hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử Protein p24,
là kháng nguyên quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn.



Lõi của HIV: là genom và các Enzym, gồm: 2 phân tử ARN

đơn.
- Phân loại:


6
Có 2 type là HIV-1 và HIV-2 đều gây ra AIDS qua đường lây là hoàn
toàn giống nhau và bệnh cảnh lâm sàng không phân biệt được [14].
1.1.3.2. Sức đề kháng
HIV dễ dàng bị bất hoạt bởi các yếu tố vật lý, hoá chất và nhiệt độ.
+ Trong dung dịch bị phá huỷ ở 56°C sau 20 phút.
+ Ở dạng đông khô bị bất hoạt.
+ Với các hoá chất khử khuẩn, virus nhanh chóng bị bất hoạt. Nước Javen
bất hoạt HIV trong 20 phút. Cồn 70º diệt HIV trong 3-5 phút. Các hoá chất có
Chlor tiêu diệt HIV trong 15-20 phút. PH kiềm, PH toan diệt HIV nhanh.
+ Tia cực tím và tia gamma: lại ít có tác dụng tiêu diệt HIV [14].
1.1.3.3. HIV và hệ thống miễn dịch cơ thể
 Sự né tránh hệ thống miễn dịch: HIV lẩn chốn bằng cách:
+ HIV đột biến trong quá trình sao chép, gây biến dị kháng nguyên,
thường xảy ra ở lớp vỏ ngoài.
+ Đại thực bào, Monocyte nhiễm HIV di chuyển tới các vị trí tránh
được đáp ứng miễn dịch: não.
+ HIV có thể tồn tại ở dạng tiền virus.
+ HIV đánh vào các tế bào miễn dịch, đặc biệt là Lympho T có kháng
nguyên bề mặt CD4 (+) và đại thực bào [15].
Các rối loạn của đáp ứng miễn dịch:



- Miễn dịch tế bào.

- Miễn dịch dịch thể.
 Cơ chế gây rối loạn miễn dịch:
- Giảm bộc lộ một số thụ thể bề mặt có vai trò trong hình thành đáp ứng
miễn dịch.
- Giảm số lượng TCD4 và chức năng nhiều loại tế bào miễn dịch:
lympho B, monocyte, đại thực bào.... dẫn tới suy giảm miễn dịch.


7
- Gây tự miễn dịch cho kháng nguyên chéo giữa màng tế bào và lớp vỏ
ngoài virus [10].
1.1.4. Dịch tễ học
- Nguồn bệnh: là người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS [9].
- Đối tượng cảm thụ:
Mọi người đều có thể bị bệnh, không phân biệt tuổi, giới, điều kiện tự
nhiên - xã hội. Nhưng tỷ lệ mắc khác nhau ở từng khu vực, tuỳ theo lối sống
hành vi, phong tục, tập quán và tệ nạn xã hội... Nhóm nguy cơ cao là những
người nghiện ma tuý tiêm chích, gái mại dâm, người có quan hệ tình dục bừa
bãi, bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, người truyền máu
nhiều lần không được sàng lọc kỹ [9].
Trong những năm gần đây, HIV/AIDS có xu hướng lan rộng ra cả
nhóm người nguy cơ thấp như thanh niên tân binh, phụ nư có thai [3],[16].
- Đường lây truyền:
Xác định được 3 phương thức lây truyền: đường tình dục, đường máu
và mẹ truyền cho con.
 Lây truyền qua quan hệ tình dục:
Là con đường lây nhiễm HIV nhiều nhất trên thế giới (chiếm 80%) [8],
có thể qua quan hệ tình dục nam và nữ hoặc đồng giới.
 Lây truyền theo đường máu:
Do truyền máu hoặc sản phẩm của máu, ghép tạng không kiểm soát được

HIV hoặc lây qua các dụng cụ tiêm chích qua da không được vô trùng [9].
 Lây truyền từ mẹ sang con:


8
Có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai qua bánh rau, qua máu và dịch
âm đạo trong khi chuyển dạ đẻ hoặc qua sữa mẹ khi cho con bú [8],[9],[17].
1.1.5. Chẩn đoán [18]
* Lâm sàng



Phân loại lâm sàng:

Hiện nay trên thế giới phân loại lâm sàng dựa trên sự phát triển tự
nhiên của HIV/AIDS, do trung tâm giám sát dịch bệnh Mỹ đưa ra và được tổ
chức y tế thế giới chấp nhận, bổ sung. Phân loại chia HIV thành 4 nhóm:
Nhóm I: Nhiễm trùng cấp do HIV.
Nhóm II: Nhiễm trùng do HIV không có triệu chứng.
+ Không có rối loạn sinh học.
+ Có rối loạn sinh học.
Nhóm III: Nổi hạch toàn thân dai dẳng.
Nhóm IV:
IVa: Bệnh lý toàn thân như sốt trên 38ºC kéo dài trên một tháng, sụt
cân trên 10% trọng lượng cơ thể, ỉa chảy kéo dài trên một tháng không rõ
nguyên nhân.
IVb: Các bệnh lý thần kinh như bệnh não do nhiễm HIV, rối loạn trí nhớ,
rối loạn tâm thần, viêm màng não, bệnh lý tuỷ và viêm thần kinh ngoại biên.
IVc: Có ít nhất một nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS, như viêm phổi,
bệnh Toxoplasma, nhiễm nấm Cryptococus... Có ít nhất một trong số bệnh

sau: bạch sản lưỡi, nhiễm salmonella tái đi tái lại, nhiễm Norcadia, nhiễm
nấm candida, lao lan tràn.


9
IVd: Các bệnh ung thư như sarcome kaposi, u lympho không phải
Hodgkin, u lympho bào B, u lympho nguyên bào miễn dịch.
IVe: Viêm phổi kẽ tăng lympho, xuất huyết giảm tiểu cầu, suy kiệt.
* Tổ chức Y tế thế giới phân loại giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV
thành 4 giai đoạn như sau:
Giai đoạn lâm sàng 1: Không có triệu chứng, hạch to toàn thân dai dẳng.
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ:
- Sút cân ở mức độ vừa không rõ nguyên nhân (giảm < 10% trọng
lượng cơ thể). Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn (Viêm xoang, viêm amidan, viêm
hầu họng, viêm tai giữa), hạch to toàn thân dai dẳng, viêm răng lợi.
- Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển.
- Sút cân không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể), tiêu chảy
không rõ nguyên nhân kéo dài > 1 tháng, sốt không rõ nguyên nhân từng đợt
hoặc kéo dài hơn 1 tháng, nhiễm nấm candida miệng tái đi tái lại, lao phổi.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng.
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút >10% trọng lượng cơ thể kèm theo
sốt kéo dài trên một tháng hoặc tiêu chảy kéo dài hơn một tháng ko rõ
nguyên nhân).
- Nhiễm khuẩn do ký sinh trùng (Toxoplasma, Cryptosporidia, Cryptococus).
1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Người nhiễm HIV
Theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV ở người
lớn dựa trên cở sở tìm kháng thể kháng virus HIV. Một người được chẩn đoán
nhiễm HIV khi mẫu huyết thanh của họ phát hiện kháng thể dương tính cả 3
lần xét nghiệm bằng 3 loại sản phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và

phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.


10
Ở người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu
dựa vào xét nghiệm. Vì vậy trước một người có hành vi nguy cơ cao nên tư
vấn xét nghiệm chẩn đoán. Người nhiễm HIV không có biểu hiện trên lâm
sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm.
1.1.6.2. Các phương pháp xét nghiệm
- Xét nghiệm gián tiếp: Phát hiện kháng thể HIV (không có ý nghĩa
chẩn đoán ở thời kỳ cửa sổ và trẻ em dưới 18 tháng) [19],[20].
+ Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng (Serodia): Kỹ thuật này có kết quả
sau hai giờ, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị.
+ Kỹ thuật miễn dịch gắn men: Thử nghiệm ELISA gián tiếp, thử
nghiệm ELISA cạnh tranh...
+ Xét nghiệm miễn dịch điện di Westerb Blot: Độ đặc hiệu cao, được
coi là xét nghiệm khẳng định.
+ Các thử nghiệm test nhanh: Thực hiện nhanh, độ đặc hiệu và độ
nhạy cao.
- Xét nghiệm trực tiếp: Phát hiện HIV [19].
+ Xét nghiệm tìm kháng nguyên p24
+ Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR): Phát
hiện DNA tiền vi rút nằm trong tế bào nhiễm hoặc RNA trong huyết tương và
tính được nồng độ virus. Có độ nhạy cao, có giá trị quan trọng trong chẩn
đoán, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tiến triển của bệnh. Nhưng cần tuân
thủ quá trình xét nghiệm nghiêm ngặt, đề phòng lây nhiễm chéo.
+ Nuôi cấy virus.
1.1.7. Khẳng định nhiễm HIV
 Người lớn hoặc trẻ em trên 18 tháng tuổi: Được khẳng định là
nhiễm HIV khi kết quả xét nghiệm huyết thanh HIV dương tính cả ba lần xét

nghiệm với 3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác


11
nhau (phương cách III: Xét nghiệm ELISA, Serodia, và test nhanh) [21],[22],
[23],[24].
 Trẻ em dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: Chỉ khẳng
định HIV dương tính nếu được làm xét nghiệm tìm p24 PCR.
Xét nghiệm PCR có thể xác định trẻ nhiễm HIV ngay sau sinh là 50%
và sau 6 tháng là 100%. Theo khuyến cáo hiện nay để xác định tình trạng
nhiễm HIV nên làm xét nghiệm tại thời điểm 1 tháng, 4 - 6 tháng và 18 tháng
tuổi [21],[22],[23],[24].
Ở Việt Nam hiện nay chủ yếu là xét nghiệm phát hiện kháng thể. Các
xét nghiệm tìm HIV chỉ có ở các trung tâm xét nghiệm hiện đại.
1.1.8. Chẩn đoán bệnh nhân AIDS
- Có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn lâm sàng 4 (chẩn đoán
lâm sàng hoặc xác định).
- Số lượng CD4 < 200 TB/mm3 hoặc tỷ lệ < 15% (đối với trẻ < 6
tuổi).
Trẻ em: Nhiễm HIV ở trẻ em được chia ra làm 3 giai đoạn. Trẻ em có
các bệnh lý lâm sàng giai đoạn III được coi là AIDS. Trường hợp không làm
được xét nghiệm virus, trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ HIV dương tính
được chẩn đoán là AIDS khi có xét nghiệm huyết thanh dương tính và có các
bệnh lý chỉ điểm AIDS [22].
1.1.9. Các giai đoạn biểu hiện lâm sàng của HIV /AIDS
 Giai đoạn sơ nhiễm
Sau khi bị nhiễm HIV từ 2- 4 tuần người bệnh có thể có các triệu chứng
giống cảm cúm: Sốt, đau cơ, đau khớp, sưng hạch, nổi ban, có khi có hội
chứng não - màng não [11].
 Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (TCD4 > 500TB/ml).

Sau giai đoạn nhiễm sơ phát, khoảng từ 05 năm trở lên, người bệnh có
thể thỉnh thoảng bị viêm phổi, viêm da … đó là dấu hiệu gợi ý cho việc phát


12
hiện nhiễm HIV. Sự xuất hiện hạch không có giá trị tiên lượng, nhưng sự mất
đi của hạch báo hiệu sự chuyển sang giai đoạn AIDS.
 Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200TB< TCD4 <500TB/ml)
Người bệnh thường mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, đặc biệt ở đa và
niêm mạc: Bệnh nấm, viêm da, viêm nang lông nhiễm khuẩn, bệnh Zona và
Herpes ở da [11].
 Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (TCD4 < 200 TB/ml).
Ở giai đoạn này, nguy cơ phát sinh nhiễm khuẩn cơ hội nặng hoặc u ác
tính ở bệnh nhân AIDS cao. HIV tăng cao trong máu, trong tinh dịch gây
nguy cơ cho lây truyền bệnh qua quan hệ tình dục [11].
1.2. HIV/AIDS và thai nghén
1.2.1. Phương thức lây truyền HIV từ mẹ sang con
Phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV có khả năng lây truyền HIV cho con
mình. Đây là đường lây truyền dọc mẹ - con lây truyền chu sinh nghĩa là tự
mẹ sang thai hay từ mẹ sang sơ sinh. Nếu không được dự phòng, tỷ lệ lây
truyền HIV từ mẹ sang con có thể lên tới 25%-40%. Hiện tượng lây truyền
dọc HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra qua 3 giai đoạn [8],[12],[21],[7].
1.2.1.1. Giai đoạn thai nằm trong tử cung (5-10% số trẻ của bà mẹ nhiễm HIV)
Phụ nữ bị nhiễm HIV có thể lây truyền HIV cho con mình qua bánh rau
khi thai còn nằm trong tử cung, gọi là lây truyền dọc mẹ - con. Lây truyền
theo kiểu này có thể 20% - 30% số trẻ sinh ra bị nhiễm HIV từ bà mẹ bị
nhiễm HIV.
Cơ chế lây truyền dọc HIV không do một cơ chế đơn thuần
nào mà phối hợp nhiều cơ chế do sự di chuyển của nhiều virus tự do hoặc virus
kết hợp với tế bào hoặc do virus bánh rau. Rất nhiều đường lây truyền được mô

tả, song những yếu tố liên quan đến đường lây truyền khá phức tạp và chưa rõ
ràng. Có thể giải thích sự lây truyền qua bánh rau HIV xảy ra trong một đợt


13
nhiễm virus máu của mẹ hoặc qua trung gian của các tế bào mẹ bị nhiễm virus
[8].
- Tỷ lệ lây truyền qua bánh rau tăng lên nếu:
+ Tuổi mẹ tăng lên.
+ Bị sơ nhiễm HIV trong khi có thai, khi đó nồng độ HIV trong máu rất cao.
+ Kháng nguyên p.24 trong máu mẹ dương
tính.
- Người mẹ bị nhiễm HIV giai đoạn muộn, đã có triệu chứng lâm sàng
của AIDS.
Nhưng dù sao cấu trúc của bánh rau, hệ thống miễn dịch dịch thể và tế
bào của bánh rau rất phát triển tạo ra một hàng rào bảo vệ có hiệu quả chống
lây nhiễm virus cho thai. Vì thế có gần đến 80% số trẻ sinh ra từ bà mẹ bị
nhiễm HIV mà không bị nhiễm HIV [8].
1.2.1.2. Giai đoạn thai đi qua đường sinh dục của người mẹ lúc chuyển dạ
(15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV)
Rất nhiều người cho rằng sự lây truyền HIV thường xảy ra muộn,
quanh thời kỳ chuyển dạ vì đứa trẻ bị lây khi nó đi qua đường sinh dục hay do
sự trao đổi máu mẹ - con xảy ra trong khi chuyển dạ. Đứa trẻ bị lây nhiễm do
tiếp xúc với chất dịch âm đạo của người mẹ nhất là khi ối đã vỡ. Người ta đã
phân lập được HIV trong chất nhầy cổ tử cung. Cơn co tử cung có thể đẩy
máu mẹ mang theo HIV vào vòng tuần hoàn thai nhi. Các thương tổn ở bánh
rau và gai rau trong lúc chuyển dạ cũng tạo điều kiện cho HIV đi vào thai.
Đông thời thai có thể nuốt dịch nhiễm HIV có sẵn trong máu mẹ, trong dịch
âm đạo. Nguy cơ lây truyền tăng lên trong trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo
dài, ối vỡ lâu, phần mềm của mẹ bị dập nát, thai bị xây xước, sang chấn …

14
liên quan giữa tỷ lệ lây truyền là 17.6%, trong khi đó tỷ lệ này trong mổ lấy
thai là 11.7% [8].
1.2.1.3. Giai đoạn cho con bú (5-15% số trẻ bị nhiễm)
Người ta thường thấy HIV trong sữa mẹ, thậm chí thấy có HIV với số
lượng đáng kể trong sữa non. HIV có nhiều trong sữa ở thời kì đầu sau đẻ, sau
đó giảm dần. Ở Châu Phi tỷ lệ trẻ bị nhiễm HIV qua sữa mẹ chiếm 16% 24%. Tỷ lệ lây truyền tăng cao nếu người mẹ bị nhiễm HIV ở giai đoạn muộn
hay bị sơ nhiễm trong thời kỳ cho con bú [8].
1.2.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con.
1.2.2.1. Yếu tố HIV
- Nồng độ HIV - RNA huyết thanh trong máu mẹ có liên quan tỷ lệ
thuận với tỷ lệ lây truyền cho con ở cả những thai phụ được điều trị ARV hay
không được điều trị dự phòng [8].
- Lượng HIV trong huyết thanh và HIV ở dịch âm đạo: Nhìn chung có
mối tương quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm
đạo. Tuy nhiên có những ngoại lệ, không tương đồng về lượng HIV và có thể
giải thích một vài trường hợp lượng HIV trong máu thai phụ thấp đến mức
không phát hiện được nhưng vẫn lây truyền HIV sang cho con [8].
- Kiểu gen của Hiv có liên quan đến tỷ lệ lây truyền trong các giai đoạn
khác nhau của thai kì và chuyển dạ.
- Số lượng tế bào CD4 thấp hoặc tỷ lệ CD4/CD8 giảm thấp có liên
quan đến tăng nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con.
1.2.2.2. Yếu tố sản khoa, lâm sàng của thai phụ:
- Giai đoạn lâm sàng của thai phụ càng tiến triển thì tỷ lệ lây truyền cho
con càng cao.
- Nhiễm các bệnh khác đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

15
- Thiếu hụt Vitamin A có liên quan đến sự tăng HIV trong các dịch của
đường sinh sản và huyết than, tuy nhiên bổ sung vitamin A không làm giảm tỷ
lệ này [8].
- Sử dụng ma túy, hút thuốc lá, tình dục không an toàn với nhiều bạn tình.
- Tuổi thai: Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn đủ tháng.
- Thời gian vỡ ối: Ối vỡ càng lâu tỷ lệ lây nhiễm càng tăng.
- Viêm màng ối làm tăng nguy cơ lây truyền.
- Riêng hai yếu tố mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm tỷ lệ
lây truyền HIV từ mẹ sang con.
1.2.2.3. Yếu tố thai nhi và sơ sinh
Các yêu tố thai nhi và trẻ sơ sinh bao gồm hệ miễn dịch chưa trưởng
thành, đặc biệt ở trẻ non tháng, có thể có vai trò nhất định trong lây truyền mẹ con. Trẻ có tổn thương đường tiêu hóa bú mẹ có nguy cơ lây nhiễm cao hơn.
Một số trẻ có kháng thể bảo vệ khỏi bị nhiễm HIV sau sinh, kể cả qua sữa mẹ.
1.2.2.4. Nuôi con bằng sữa mẹ
Nuôi con bằng sữa mẹ có nguy cơ làm tăng tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ
sang con. Tỷ lệ này cao nhất ở trẻ được nuôi bằng thức ăn thay thế có kết hợp
bú mẹ sau đó mới đến nhóm bú mẹ hoàn toàn. Những phụ nữ nhiễm HIV
chưa có triệu chứng, người bị AIDS có nguy cơ truyền HIV cho con qua sữa
mẹ cao hơn khoảng 14%. Tỷ lệ này tăng khoảng 30% đối với những bà mẹ ở
giai đoạn nhiễm HIV cấp tính. Tuy nhiên, hiện nay mẹ được điều trị có thể
cho con bú và con được điều trị dự phòng [8],[10].
1.2.3. Các thành tố trong giảm lây truyền mẹ con.
* Điều trị dự phòng lây truyền mẹ - con [8],[25],[26].
Mục đích điều trị:


16
- Ức chế sự nhân lên của virus và duy trì lượng virus trong máu ở
mức độ thấp nhất.

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng
cơ hội.
- Cải thiện chất lượng cuốc sống và tăng khả năng sống sót cho
người bệnh.
Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ
trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người
bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (lâm sàng và xét nghiệm).
- Bất cứ phác đồ nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc.
- Điều trị ARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị
tuyệt đối để đạt hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV điều trị ARV phải áp dụng các biện pháp tránh lây
nhiễm HIV cho người khác.
1.2.4. Phác đồ điều trị dự phòng theo từng giai đoạn.
1.2.4.1. Phác đồ điều trị dự phòng LTMC năm 2005.
- Phác đồ sử dụng Nevirapine: Thai phụ dùng khi bắt đầu chuyển dạ
thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai. Đối với trẻ sơ sinh cho trẻ uống một lần
siro Nevirapine 2mg/kg cân nặng trong vòng 12h sau sinh.
- Phác đồ sử dụng Zidovudin (AZT): trước chuyển dạ, cho sản phụ
uống bắt đầu ở bất cứ tuổi thai nào, sớm nhất từ tuần thai thứ 34. Liều lượng
600mg/ngày, chia 2 lần cho đến khi chuyển dạ. Trong khi chuyển dạ, tiếp tục


17
dùng AZT 300mg/lần, cứ 3 giờ uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì
ngừng thuốc. Với trẻ sơ sinh, cho con uống siro Zidovudin 2mg/kg/6h uống 1
lần, bắt đầu từ 8-10h sau sinh, kéo dài 6 tuần. Nếu không có siro AZT thì sử
dụng siro Nevirapine với liều lượng như trên.
1.2.4.2. Phác đồ điều trị dự phòng LTMC Bộ Y tế ban hành năm 2009.

Phác đồ điều trị bậc 1 (bệnh nhân đang dùng)
- Phác đồ AZT + 3TC + NVP (Zidovudine, Lamivudin, Nevirapine).
- AZT 300mg x 2 lần /ngày.
- 3TC 150mg x 2 lần / ngày.
- NVP liều 200 mg 1 lần / ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần /
ngày nếu không có biểu hiện độc tính.
Viên phối hợp AZT+3TC + NVP liều cố định: trong thời gian 2 tuần
đầu dùng 1 viên phối hợp vào buổi sáng, buổi tối dùng 1 viên AZT và 1 viên
3TC. Sau đó dùng 2 viên phối hợp mỗi ngày, chia 2 lần.
Uống thuốc cách nhau 12 giờ có thể uống lúc đói hoặc lúc no.
- Phác đồ AZT + 3TC + EFV
Liều thông thường cho người lớn:
- AZT 300mg 2 lần / ngày.
- 3TC 150mg 2 lần / ngày.
- EFV 600 mg, 1 lần vào buổi tối
Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, EFV vào buổi tối. Không dùng
EFV cùng thức ăn có mỡ.
Phác đồ điều trị bậc 2: Chỉ dùng khi có khẳng định thất bại với phác
đồ điều trị bậc 1


18
TDF + 3TC (+AZT)
Phác đồ AZT (Zidovudine) + NVP (Nevirapine)
+ Trước đẻ: Thai phụ uống AZT 300 mg x 2 lần / ngày, bắt đầu từ tuần
thứ 27, chậm nhất là tuần thứ 36, dùng cho đến khi chuyển dạ.
+ Khi bắt đầu chuyển dạ: Sản phụ uống 1 liều AZT 600mg + 1 liều
NVP 200mg.
Lưu ý:
+ Tránh sử dụng AZT cho thai phụ Hb < 70g/l.

+ Không uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả hay sắp sổ đẻ (dưới
1 giờ).
+ Nếu sản phụ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hay chỉ uống
NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cần cho uống siro NVP ngay sau sinh.
 Phác đồ NVP
Áp dụng cho thai phụ có kết quả xét nghiệm HIV (+) ngay trước
chuyển dạ. Cho sản phụ uống 1 liều NVP 200mg khi bắt đầu chuyển dạ hay 4
giờ trước khi mổ lấy thai.
Lưu ý:
- Cho điều trị phòng lây truyền mẹ - con nếu ngườu mẹ ở thời điểm
chuyển dạ, mổ lấy thai chỉ có một xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương
tính, làm xét nghiệm khẳng định sau.
- Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống trước khi chuyển dạ giả hay
sắp thời điểm đẻ (dưới 1 giờ).
- Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP
trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cần cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh
và có thể kéo dài sử dụng AZT cho con lên 4-6 tuần tuổi.


19
Phác đồ dùng 3 thuốc:
Áp dụng cho thai phụ được xác định HIV (+) sau 36 tuần nhưng chưa
chuyển dạ (nếu có điều kiện có thể xem xét dùng 3 thuốc bắt đầu từ tuổi thai
14 đên hết 28 tuần và kéo dài đến khi đẻ).
- Trước khi đẻ: Thai phụ uống AZT /d4T + 3TC/SQV/r hàng ngày cho
đến lúc đẻ.
- Liều dùng:
+ AZT uống 300mg x 2 lần/ ngày hoặc d4T uống 30mg (nếu thai phụ
nặng dưới 60kg) hay 40mg (nếu thai phụ nặng từ 60kg trở lên) x 2 lần / ngày.
+ 3TC uống 150mg x 2 lần / ngày.

+ Nelfinavir uống 1250 x 2 lần / ngày hoặc Saquinavir/ritonavir uống
1000mg x 2 lần / ngày.
Lưu ý:
- Tránh sử dụng AZT cho thai phụ có Hb < 70 g/l.
- Nếu thời gian dự phòng cho các thuốc ARV của thai phụ chưa đủ 4
tuần, có thể kéo dài thời gian sử dụng AZT cho con lên 4-6 tuần.
- Phác đồ sử dụng phối hợp nhiều thuốc ARV thường có tác dụng hơn
phác đồ chỉ sử dụng một loại thuốc.
- Thời gian sử dụng thuốc càng dài thì hiệu quả càng cao, có thể điều trị
từ khi thai 14 tuần tuổi.
Tỷ lệ lây truyền mẹ - con có thể giảm xuống con 0-2% nếu thai phụ
được dự phòng sớm bằng phối hợp 3 thuốc ARV.
1.2.4.3. Phác đồ điều trị Bộ Y Tế ban hành năm 2012
Tình trạng mẹ xét nghiệm HIV khi chuyển dạ đẻ


20
Mang thai
Khi bắt đầu chuyển dạ

Mẹ xét
nghiệm

Chuyển dạ

HIV(+) khi

đẻ

chuyển dạ.

Con

NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg
Sau đó 12 giờ một lần

AZT 300 mg + 3 TC 150 mg cho đến lúc đẻ
Sau đẻ
AZT 300 mg + 3 Tc 150 mg
Xi rô NVP 6 mg (0.6 ml) uống một lần duy nhất ngay sau khi
sinh + Xi rô AZT 4 mg (0.4ml) /kg x 2 lần / ngày x 4 lần


21
Tình trạng mẹ xét nghiệm HIV (+) khi mang thai nhưng chưa được
điều trị thuốc ARV cho bản thân.
AZT 300mg x 2 lần / ngày
Mang

Uống hàng ngày từ tuần thai thứ 14 (hoặc ngay sau

thai

khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thứ 14) đến khi
chuyển dạ.
Khi bắt đầu chuyển dạ

Phác
đồ 1

Chuyển

NVP 200 mg + AZT600mg + 3TC 150mg

dạ đẻ

Sau đó 12 giờ 1 lần

Sau đẻ

AZT300 mg + 3 TC 150 mg cho đến lúc đẻ.
AZT 300mg + 3TC 150 mg, 12 giờ 1 lần/ 7 ngày
Xi rô NVP 6mg (0.6ml) uống một liều duy nhất ngay

con

sau khi sinh + Xi rô AZT 4 mg (0.4ml)/kg x 2 lần
/ngày x 4 tuần
AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r400/100mg x 2

Mang
thai
Phác
đồ 2
Chuyển
dạ đẻ

Sau đẻ
Con

lần/ngày.

Uống hàng ngày từ tuần thai thứ 14 (hoặc ngay sau
khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thứ 14) đến khi
chuyển dạ.
Tiếp tục dùng thuốc như khi mang thai
AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r400/100mg x 2
lần/ngày
Nếu mẹ không cho con bú, dừng thuốc sau đẻ
Nếu mẹ cho con bú: Tiếp tục.
AZT 300mg+3TC 150mg + LPV/r400/100mg x 2
lần/ngày
Xi rô AZT 4 mg (0.4ml)/kg x 2 lần /ngày x 4 tuần

Mẹ đang được điều trị ARV cho bản thân.


22
Tiếp tục điều trị theo chỉ định của bác sỹ, không chỉ định thêm ARV khi
chuyển dạ đẻ.
Có thể sử dụng phác đồ có EFV trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của
thai kì nếu có chỉ định.
Con: Xi rô AZT 4 mg (0.4ml)/kg x 2 lần /ngày x 4 tuần.
Lưu ý:
 Cho trẻ dùng NVP càng sớm càng tốt ngay sau khi sinh (trong vòng
6-12 giờ). Nếu trẻ không được cho uống NVP, vẫn cho dùng xi rô AZT như
bảng hướng dẫn.
 Nếu khi chuyển dạ, mẹ có kết quả sàng lọc HIV (+), tư vấn cho sản
phụ dùng thuốc DPLTMC, ngừng sử dụng khi kết quả khẳng định HIV (-).
 Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh
trong vòng 1 giờ, trong trường hợp mẹ không được sử dụng thuốc ARV vẫn
điều trị dự phòng ARV cho con như trên.

 Nếu đã cho mẹ sử dụng NVP khi chuyển dạ giả, thì chuyển dạ thật
không cho sử dụng lại NVP.
 Mẹ không sử dụng NVP khi chuyển dạ thì không dùng (AZT 300mg
+ 3TC 150mg sau đẻ).
 Khi không có sẵn AZT vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển
dạ và liều đơn cho con ngay sau khi sinh.
 Có thể chọn 1 trong 2 phác đồ, tùy theo nguồn cung ứng ARV tại cơ sở.
EFV có thể gây dị dạng thai nếu sử dụng trong 3 tháng đầu của thai kì,
nhưng không có chỉ định đình chỉ thai nghén nếu có lỡ sử dụng, vì EFV
không làm tăng tỉ lệ dị dạng thai.
1.2.4.4. Phác đồ phòng lây truyền mẹ con năm 2015.


23
- Người lớn và trẻ  10 tuổi.
TDF+3TC+EFV
- Sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.
- Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định.
- Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định:
+ Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.
+ Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV.
+ Có thể sử dụng FTC thay cho 3TC.
Các thành tố phòng lây truyền mẹ con [27]
Phòng tránh
mang thai
Dự phòng lây nhiễm
ngoài ý
sớm cho phụ nữ
muốn cho
phụ nữ

nhiễm HIV
Thông tin, giáo dục
và truyền thông thay
đổi hành vi.
Tư vấn và xét
nghiệm HIV cho
phụ nữ.
Khuyến khích trì
hoãn quan hệ tình
dục đối với thanh
thiếu niên.
Thực hành tình dục
an toàn.
Phát hiện sớm và
điều trị kịp thời các
nhiễm khuẩn lây
truyền qua đường
tình dục.

- Tư vấn và
cung
cấp
các
biện
pháp tránh
thai.
- Tư vấn và
xét nghiệm
HIV.
- Tư vấn

thực hiện
tình dục an
toàn.

Can thiệp cho phụ nữ
nhiễm HIV mang thai

- Chăm sóc thai nghén.
- Tư vấn và xét nghiệm.
- Đánh giá giai đoạn
lâm sàng và miễn dịch
- Điều trị DPLTMC.
- Thực hành sản khoa
an toàn.
- Điều trị cho trẻ sinh ra
từ bà mẹ nhiễm HIV.
- Tư vẫn nuôi dưỡng
trẻ sau sinh.

Các dịch vụ
chăm sóc, hỗ
trợ và điều trị
thích hợp cho
bà mẹ nhiễm
HIV và con của
họ sau sinh
- Các dịch vụ
can thiệp cho
bà mẹ.
- Các dịch vụ

can thiệp cho
trẻ phơi nhiễm.
- Các dịch vụ
can thiệp cho
trẻ nhiễm HIV.

1.2.5. Phòng lây truyền mẹ - con trong giai đoạn chuyển dạ và đẻ.


24
 Tránh một số thủ thuật có thể gây tổn thương đường sinh dục
người mẹ hay tổn thương cho thai.
- Trước và sau mỗi lần thăm khám nên rửa, sát khuẩn âm hộ, âm đạo
với các loại dung dịch sát khuẩn, đóng khố sạch.
- Thực hiện nhẹ nhàng các thao tác, tránh gây tổn thương, không cạo
lông mu.
- Tránh làm vỡ ối, bấm ối sớm, nếu ối vỡ rút ngắn thời gian chuyển dạ
nếu đủ điều kiện.
- Giác hút, foceps, cắt TSM: Hạn chế đến mức tối đa việc gây tổn
thương cho đường sinh dục của sản phụ, đồng thời tránh xây xước cho trẻ.
- Đặt điện cực lên đầu thai nhi.
 Thái độ xử trí sản khoa:
- Theo dõi cho đẻ đường dưới: Tuân thủ sinh lý cuộc chuyển dạ, giữ
đầu ối đến cùng (Vỡ ối thêm lên 1 giờ nguy cơ lây truyền tăng 2%). Chỉ cắt
tầng sinh môn khi cần và đầu đã lọt thấp.
- Chỉ định mổ lấy thai: Mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền 50
- 70% nhưng chỉ thấy rõ ở nhóm mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ, chưa vỡ
ối. Nhưng mổ lấy thai có những nguy cơ của phẫu thuật, do đó tổ chức y tế
thê giới chưa khuyến cáo mổ lấy thai rộng rãi mà cần phải cân nhắc trong
từng trường hợp cụ thể, khi đã được tư vấn cẩn thận về lợi ích và nguy cơ của

mổ lấy thai. Vì vậy, chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định của sản khoa.


25
- Điều trị sau khi sinh.
+ Sau khi sinh, trẻ sơ sinh được hút sạch dịch ở đường mũi họng với
thao tác nhẹ nhàng tránh gây tổn thương niêm mạc. Lau khô trẻ bằng khăn
mềm dễ thấm nước. Tốt nhất là nên tăm ngay cho trẻ. Tất cả các trẻ sinh ra từ
mẹ nhiễm HIV đều được dự phòng bằng một phác đồ chung NVP + AZ:
+ Uống xi rô NVP trong 48 giờ sau khi sinh, liều duy nhất 6mg nếu trẻ
> 2kg và 2mg/kg nếu trẻ ≤ 2 kg.
+ Uống xi rô AZT 2mg/kg/6 giờ một lần tính từ khi sinh và kéo dài 1 tuần.
Các biên pháp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con chỉ có tác dụng
làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con chứ không có vai trò ngăn chặn
hoàn toàn sự lây truyền.
1.2.6. Ảnh hưởng qua lại giữa HIV và thai nghén.
1.2.6.1. Ảnh hưởng của HIV với thai nghén
HIV không ảnh hưởng nhiều đến những tai biến cho thai nghén. Có thể
xảy ra một số ảnh hưởng đến thai như: Thai chết lưu, sảy thai, đẻ non, nhẹ cân
khi đẻ, trẻ nhiễm HIV, trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn, tăng nguy cơ tử vong
cho trẻ dưới 5 tuổi [10],[24].
Dreyfuss và cộng sự nghiên cứu trên 822 phụ nữ mang thai nhiễm HIV
thấy rằng có 11.1% trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g [28]. Theo nghiên
cứu của Lambert JS. Cho thấy nguy cơ sinh non, trẻ nhẹ cân hay chậm phát
triển trong tử cung sẽ giảm đi rất nhiều nếu thai phụ được chăm sóc và điều trị
bằng ARV [29].