các phương pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực

CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM


DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HKTM
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
Khơng dễ dàng


CHIẾN LƯỢC DỰ PHỊNG CHUNG
Bước 1

• Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân
nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý
của bệnh nhân

Bước 2

• Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị
chống đơng

Bước 3

• Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự
phịng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông,
đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4

• Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng
phù hợp


TIẾP CẬN DỰ PHÒNG HKTM Ở BN ICU
BN nhập SSTC có nguy cơ HKTM trung bình cao

Nguy cơ chảy máu không cao

Nguy cơ chảy máu cao

Khởi động LMWH (hoặc LDUH)

Phương pháp cơ học

Đánh giá lại nguy cơ chảy máu

Nguy cơ chảy máu còn cao

Nguy cơ chảy máu thấp

William H. Geerts. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition)
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008;133;381-453


THANG ĐIỂM CAPRINI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA
Đánh giá yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Họ và tên bệnh nhân: _______ Tuổi: ____ Giới tính: ____ Cân nặng: ___ kg
CHỌN TẤT CẢ NHỮNG Ý THÍCH HỢP

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 1 điểm
Từ 41 đến 60 tuổi
Có kế hoạch tiêu phẫu
Tiền sử đại phẫu
Giãn tĩnh mạch
Bệnh sử viêm đường ruột
Sưng chân (hiện tại)
Béo phì
Nhồi máu cơ tim cấp (< 1 tháng)
Bệnh phổi nặng, kể cả viêm phổi (<1 tháng)
Chức năng phổi bất thường (COPD)
BN nội khoa hiện chỉ nghỉ ở giường
Bó bột hoặc nẹp chân
Yếu tố nguy cơ khác _______________

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 3 điểm
Trên 75 tuổi
Đại phẫu kéo dài 2-3 giờ
BMI> 50 (hội chứng ứ trệ tĩnh mạch)
Tiền sử NNTT. HKTM sâu/ thuyên tắc phổi
Tiền sử gia đình HKTM sâu/TTP
Có ung thư hoặc hóa trị
Yếu tố V Leiden dương tính
Tăng homocysteine huyết thanh
Chất kháng đơng lupus dương tính
Tăng kháng thể kháng-cardiolipin
Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
Tình trạng ưa huyết khối khác.
Loại ____________________

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 2 điểm
Từ 60 đến 74 tuổi
Đại phẫu (> 60 phút)
Mổ nội soi khớp (> 60 phút)
Mổ nội soi ổ bụng (> 60 phút)
Tiền sử bệnh ác tính
Đường truyền tĩnh mạch trung tâm
Béo phì bệnh lý (BMI> 40)

Tổng điểm:
Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm
Nguy cơ trung bình: 2 điểm
Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm
Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 5 điểm
Mổ thay khớp chi dưới theo lịch
Gãy xương hông, chậu, chân
(< 1 tháng)
Đột quỵ (< 1 tháng)
Đa chấn thương (< 1 tháng)
Thương tích tủy sống cấp (liệt)
(<1 tháng)
Đại phẫu kéo dài hơn 3 giờ

Đối với phụ nữ
(Mỗi yếu tố nguy cơ cho 1 điểm)
Uống thuốc tránh thai hoặc dùng
liệu pháp hormon thay thế
Mang thai hoặc hậu sản (< 1 tháng)

Tiền sử thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên
nhiều lần ( ≥ 3) không rõ nguyên
nhân, sinh non kèm nhiễm độc thai
nghén hoặc trẻ chậm tăng trưởng

Tổng điểm số yếu tố nguy cơ:

* (1 point each) Additional risk factors
not tested in the validation studies but
shown in the literature to be associated
with thrombosis include BMI above 40,
smoking, diabetes requiring insulin,
chemotherapy, blood transfusions, and
length of surgery over 2 hours.


THANG ĐIỂM PADUA
DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM TRÊN BỆNH
NHÂN KHÔNG PHẪU THUẬT
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)

3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đơng đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp

1

Béo phì (BMI ≥ 30)

1

Đang điều trị hormone

1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng
6


PHÂN TẦNG NGUY CƠ
TTHKTM KHI NHẬP VIỆN
Bệnh nhân khoa SSTC thuộc nguy cơ cao

William H. Geerts. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition)
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008;133;381-453

7


THANG ĐIỂM IMPROVE
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU
Yếu tố nguy cơ
Loét dạ dày tá tràng tiến triển

Điểm
4,5

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện

4

Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l

4

Tuổi ≥ 85

3,5

Suy gan (INR > 1,5)

2,5

Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2

Đang bị ung thư

2

Tuổi 40 – 84

1,5

Giới nam

1

Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2)

1

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng


DỰ PHỊNG VTE Ở BN ICU
• Nguy cơ VTE ở bệnh nhân ICU: cao, tuỳ thuộc
Bệnh cấp tính (nhiễm trùng, chấn thương...)
Bệnh mạn (suy tim,...)
Tiền sử (VTE...)
Can thiệp: phẫu thuật, bất động, đặt CVC, thở
máy, thuốc: an thần, giãn cơ...
• Tỉ lệ DVT vẫn còn cao dù dự phòng DVT thường
qui.

• Hiện chưa có thang điểm đánh giá nguy cơ VTE
cho bn ICU, nhưng tất cả bn ICU đều được xem
là có nguy cơ cao VTE -> nên dự phịng
• Sử dụng thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ
chảy máu


MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:
- Cần được dự phịng một cách hệ thống trừ trường hợp nguy cơ
chảy máu cao
- Heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn
Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch:
- Dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện
- Xem xét chống đông sau 2 ngày và kéo dài trong vịng 2 tuần, hoặc
tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần)
Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não:
- Dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện
- Xem xét chống đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy
máu

Hội tim mạch Việt Nam 2016


BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHUNG VÀ
PHẪU THUẬT Ổ BỤNG – TIỂU KHUNG
Ứng dụng Thang điểm Rogers và thang điểm Caprini trong
khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM:
NGUY CƠ

ROGER

CAPRINI

Rất thấp

<7

0

Thấp

7 – 10

1–2

- Dự phịng cơ học với áp lực hơi ngắt
qng

Trung
bình

>10

3–4

- Dự phòng bằng thuốc(Heparin TLPT thấp,
Heparin thường liều thấp) hoặc cơ học

≥5

- Nguy cơ chảy máu thấp: Dự phòng bằng
thuốc, có thể phối hợp dự phịng cơ học
- Nguy cơ chảy máu cao: Dự phòng cơ
học. Khi nguy cơ chảy máu giảm: dự
phòng bằng thuốc.
- Chống chỉ định Heparin (dị ứng, giảm tiểu
cầu), và nguy cơ chảy máu thấp: Aspirin
liều thấp và hoặc dự phịng cơ học.

Cao

KHUYẾN CÁO

- Khơng cần dự phòng HKTM


BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG
Biện pháp cơ học

Intermittent
pneumatic
compression
(IPC)

Graduated
compression
stockings
(GCS)

Thuốc chống đơng
(phịng ngừa và điều trị)

Unfractionated
Heparin (UFH)

Low Molecular
Weight Heparin
(LMWH)

Oral
Anticoagulants
Venous foot
impulse pumps
(VFPs)
1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.
2. NICE clinical guideline 46. April 2007. pages 1─163. www.nice.org.uk.


BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG
Biện pháp chung

BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động
sớm và thường xuyên

Biện pháp cơ học
- Máy bơm hơi áp
lực ngắt quãng
- Tất/Băng chun áp
lực y khoa (áp lực

16 – 20 mmHg)

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM
nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng
chống đông
* Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp
dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Hội tim mạch Việt Nam 2016


CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC
ƯU ĐIỂM
• Khơng gây chảy máu (1)
• Khơng gây tác dụng phụ đáng
kể trên lâm sàng
• Khơng cần theo dõi bằng xét
nghiệm (2)
• Bơm áp lực ngắt quãng kích
thích hoạt động tiêu sợi
huyết nội sinh (làm giảm
nồng độ chất ức chế hoạt
hóa plasminogen-1 theo cơ
chế chưa rõ ràng) (2)

NHƯỢC ĐIỂM
• Khơng biện pháp cơ học nào
được chứng minh là giảm nguy
cơ tử vong hoặc tắc ĐM phổi (1)

• Cần thiết phải mang liên tục (1)
• Tất áp lực có thể gây ảnh hưởng
tới cấp oxy mơ (3)
• Tất áp lực cần phải đo đúng kích
cỡ, và đeo đúng cách (3)

1. Geerts WH et al. Chest. 2004;126(3 suppl):338S-400S.
2. Davis P. J Ortho Nurs. 2004;8:50-56.
3. Agu O et al. Br J Surg. 1999;86:992-1004.


BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG

• 2876 BN đột quỵ cấp, trong 3 ngày đầu, có liệt vận động,
được chọn vào nghiên cứu
• Điều trị duy trì ít nhất 30 ngày, hoặc tới khi BN vận động
được, ra khỏi viện, hoặc không thể dung nạp

Lancet 2013, 382: 516–24


Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein
thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised
controlled trial

Lancet 2013, 382: 516–24


Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein
thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised

controlled trial

Lancet 2013, 382: 516–24


BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Thiếu máu cục bộ chi dưới do bệnh ĐM ngoại biên
2. Loét chi dưới
3. Viêm da, viêm mô tế bào
4. Phù chi dưới nặng
KHÔNG CHỈ ĐỊNH
1. BN đột quỵ quá 72 giờ, mà chưa được sử dụng bất kỳ biện
pháp dự phòng nào
2. BN không dung nạp với băng quấn áp lực ngắt quãng
Lancet 2013, 382: 516–24


LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
A Clinical Trial of Vena Caval Filters in
the Prevention of Pulmonary
Embolism in Patients with Proximal
Deep-Vein Thrombosis

Decousus et al., NEJM 1998;338:409-15


Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava
Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism

Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava
Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism


PHÂN TÍCH TỔNG HỢP TỪ COCHRANE


COCHRANE: SO SÁNH DỰ PHÒNG
BẰNG CƠ HỌC VÀ BẰNG THUỐC

Việc phòng ngừa bằng thuốc hiệu quả hơn biện pháp cơ học
giúp giảm có ý nghĩa nguy cơ tương đối 48%( p=0.034)


BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG
Biện pháp

Bn nội khoa
cấp tính

Bn ngoại khoa
chung

Bn phẫu thuật
chỉnh hình

Biện pháp dược lý
Heparin TLPT
thấp

Fondaparinux

Heparin khơng
phân đoạn

Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD
với BN suy thận (MLCT 30 – 50
ml/phút)

Enoxaparin 30 mg
x 2 lần/ngày TDD
hoặc
Enoxaparin 40 mg
x 1 lần/ngày TDD

2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50
ml/phút)
* Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn
ở bệnh nhân bị HIT.
5000 UI x 2 lần/ngày TDD
Chỉ định với suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút)
Hội tim mạch Việt Nam 2016


BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG
Biện pháp

Bn nội khoa
cấp tính

Bn ngoại khoa
chung

Bn phẫu thuật
chỉnh hình
Liều hiệu chỉnh sao
cho INR từ 2 – 3
* Khơng được khuyến
cáo nếu cần đạt hiệu
quả dự phịng sớm,
trong thời gian ngắn

Biện pháp dược lý

Kháng vitamin K

Không

Không

Rivaroxaban

Không

Không

Dabigatran

Không

Không

10 mg x 1 lần/ngày
110 mg x 1 lần trong
ngày đầu, sau đó 110
mg x 2 viên uống 1
lần/ngày

Hội tim mạch Việt Nam 2016