NGHIÊN cứu THUẬN NĂNG điều TIẾT ở mắt CHÍNH THỊ và cận THỊ TRÊN SINH VIÊN năm THỨ NHẤT TRƯỜNG đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ THU

NGHIÊN CỨU THUẬN NĂNG ĐIỀU TIẾT
Ở MẮT CHÍNH THỊ VÀ CẬN THỊ TRÊN SINH VIÊN
NĂM THỨ NHẤT TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ THU

NGHIÊN CỨU THUẬN NĂNG ĐIỀU TIẾT
Ở MẮT CHÍNH THỊ VÀ CẬN THỊ TRÊN SINH VIÊN
NĂM THỨ NHẤT TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ ĐÌNH TÙNG

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành khóa luận, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc đến
TS. Lê Đình Tùng
Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý học, Phó trưởng Phòng Quản lý và đào tạo đại
học, Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dày công dìu dắt tôi từ những
bước đầu tiên nghiên cứu khoa học, đồng thời cũng là người hướng dẫn, giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Thu Hiền, Phó
trưởng khoa Khúc xạ, Bệnh viện Mắt Trung ương đã chỉ bảo, hướng dẫn và
giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu của tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô và cán bộ ở Bộ môn Sinh lý
học, BSNT Đỗ Thị Huệ, BS Nguyễn Minh Hiền cùng các anh chị BSNT trong
bộ môn đã tạo mọi điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu
của tôi tại bộ môn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và đào tạo
đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn, các em cùng nghiên cứu tại bộ môn Sinh
lý học, Trường Đại học Y Hà Nội đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi khi làm
khóa luận. Đồng thời xin chân thành cảm ơn các bạn, các anh chị em thân
thiết cùng học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội luôn sát cánh cùng tôi, giúp
tôi có thêm nỗ lực cố gắng trong học tập và cuộc sống.

Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ tôi, em gái và bạn trai tôi đã luôn bên cạnh
tôi, động viên và giúp đỡ để tôi có được thành quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2016
Đinh Thị Thu


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC VIẾT TẮT
Cpm

: Chu kỳ/phút

D

: Đi-op

TNĐT

: Thuận năng điều tiết

TGĐT

: Thời gian điều tiết

AC/A

: Tỷ số quy tụ-điều tiết/điều tiết


MỤC LỤC


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều tiết (Accommodation) là khả năng thích ứng đặc biệt của con
mắt nhờ đó mắt có thể hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật
[1]. Thuận năng điều tiết (Accommodative Facility) là tốc độ của phản ứng
điều tiết - khả năng làm thay đổi điều tiết nhanh và chính xác [2]. Thuận năng
điều tiết được sử dụng trên lâm sàng như là một chỉ số để đánh giá chất lượng
hoạt động hệ thống điều tiết của mắt và phát hiện các bất thường về điều tiết,
ngay cả khi các phương pháp đo chức năng điều tiết khác, ví dụ biên độ điều
tiết, cho kết quả bình thường [3]. Năm 1979, Burge.S là người đầu tiên đưa ra
kỹ thuật đo thuận năng điều tiết bằng thanh kính lật (flippers) [4]. Năm 1984,
Zellers và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thông số đầu tiên về thuận năng
điều tiết trên người trưởng thành [5].
Cận thị là một loại tật khúc xạ đáng quan tâm không phải vì hay gặp
nhất mà vì nó có thể dẫn tới các nguy cơ như rách, bong võng mạc hay tăng
huyết áp. Nếu cận thị không được phát hiện và điều chỉnh sẽ làm giảm thị lực,
gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày và giảm chất lượng cuộc sống.
Có nhiều nghiên cứu về thuận năng điều tiết trên mắt cận thị nhưng kết quả
thu được là khác nhau. Thuận năng điều tiết ở mắt cận thị giảm so với mắt
chính thị và viễn thị trong nghiên cứu của Ashok Pandian & Padmaja. RS
(2006) [6], không thay đổi ở đối tượng cận thị và chính thị trong nghiên cứu

của Jiang. B C & White. J M (1999) [7]. Gần đây nhất, Azmir Ahmad và cộng
sự (2015) báo cáo rằng thuận năng điều tiết ở mắt cận thị tăng so với mắt
chính thị khi đo ở khoảng cách gần [8]. Dựa trên đánh giá thuận năng điều
tiết, người ta đưa ra các chỉ định luyện tập điều tiết cho các trường hợp tăng
điều tiết hoặc giảm điều tiết giúp mắt điều tiết linh hoạt hơn [9].


8

Ở Việt Nam, thuận năng điều tiết vẫn còn là một khái niệm mới và chưa có
nhiều nghiên cứu cũng như ứng dụng trên lâm sàng khi kiểm tra điều tiết của
mắt một cách rộng rãi. Gần đây, đã có những nghiên cứu mới đánh giá các bất
thường về điều tiết trên mắt cận thị như nghiên cứu: “ Góp phần nghiên cứu
biên độ điều tiết trên mắt cận thị” của Vũ Bích Ngọc (2015) [10] và nghiên
cứu: “Đánh giá thuận năng điều tiết trên mắt cận thị” của Trần Thị Tuyến
(2016) [11]. Tuy nhiên, nghiên cứu trên mới chỉ đánh giá đơn thuần trên nhóm
đối tượng cận thị và so sánh với tiêu chuẩn trên thế giới chứ không so sánh
giữa cận thị và chính thị trên cùng một nhóm đối tượng. Bởi vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu thuận năng điều tiết ở mắt chính thị và cận thị
trên sinh viên năm thứ nhất Trường Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Xác định các thông số về thuận năng điều tiết ở mắt chính thị trên
nhóm sinh viên năm thứ nhất trường Đại học Y Hà Nội.
2. Xác định các thông số về thuận năng điều tiết ở mắt cận thị trên
nhóm sinh viên năm thứ nhất trường Đại học Y Hà Nội và so sánh
với mắt chính thị.


9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và sinh lý nhãn cầu
1.1.1. Giải phẫu nhãn cầu
1.1.1.1. Cấu tạo nhãn cầu
Nhãn cầu là bộ phận quan trọng nằm phía trước của hốc mắt. Nhãn cầu có
hình cầu, được chia thành hai phần:
- Phần trước nhãn cầu gồm có giác mạc, mống mắt, góc mống – giác
mạc, thể mi và thể thủy tinh.
- Phần sau nhãn cầu gồm có củng mạc, hắc mạc, võng mạc và dịch kính
[1].

Hình 1.1.Cấu tạo nhãn cầu
1.1.1.2. Đặc điểm các môi trường trong suốt của nhãn cầu
Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm thủy dịch, thể thủy tinh, và
dịch kính [1].
Giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu, có hình chỏm cầu, trong
suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu, có hệ thần kinh phong phú [1].
Thủy dịch


10

Thủy dịch là một chất lỏng trong suốt nằm ở tiền phòng và hậu phòng.
Thành phần của thủy dịch chủ yếu là nước (98,75%), và một phần nhỏ các
chất khác (1,25%) như protein, đường glucose, acid amin,… [1].
Thể thủy tinh
Thể thủy tinh nằm phía sau của mống mắt, phía trước của màng dịch kính,
được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và hệ thống
dây chằng Zinn. Thể thủy tinh có dạng một thấu kính hội tụ trong suốt, hai
mặt lồi, đảm nhiệm khoảng một phần ba tổng công suất hội tụ của mắt (20 –

22 D). Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống
khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Thể thủy tinh có thể
thay đổi độ dày trong quá trình điều tiết của mắt, từ đó giúp mắt quan sát
được những vật ở gần [1].
Dịch kính
Dịch kính là một chất lỏng trong suốt nằm sau thủy tinh thể, chiếm toàn bộ
phần sau nhãn cầu. Thành phần của dịch kính gồm chủ yếu là nước (98%), và
các mô dạng gel như collagen, hyaluronat [1]. Dịch kính là môi trường cuối
cùng mà ánh sáng đi qua trước khi tới võng mạc.
1.1.2. Sinh lý nhãn cầu
1.1.2.1. Hệ thống quang học của mắt và con mắt giản lược
Hệ thống quang học của mắt bao gồm các môi trường trong suốt: giác
mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính. Các môi trường này tạo nên một hệ
thấu kính hội tụ đồng tâm. Theo Gullstrand, hệ quang học của mắt có các đặc
điểm sau:
- Tổng công suất khúc xạ của mắt là + 58 D, trong đó giác mạc là + 43
D, thể thủy tinh là + 15 D.
- Hai tiêu điểm F1, F2; hai điểm chính P1, P2; hai điểm nút N1, N2.


11

Để đơn giản hóa hệ thống quang học của mắt, Listing đã chọn một điểm
chính và một điểm nút nằm ở khoảng giữa hai điểm chính và hai điểm nút. Hệ
thống này được gọi là con mắt giản lược, trong đó quang hệ của mắt được coi
như là một mặt khúc xạ đơn với các thông số như sau:
-

Tổng công suất khúc xạ là + 60 D.
Điểm chính P nằm ở sau giác mạc 1,5 mm.

Điểm nút N nằm ở sau giác mạc 7,2 mm.
Tiêu điểm trước F1 ở trước giác mạc 15,7 mm; tiêu điểm sau F2 nằm ở

sau giác mạc 24,4 mm (trên võng mạc).
- Tiêu cự trước là 17,2 mm và tiêu cự sau là 2,9 mm [1].

Hình 1.2. Con mắt giản lược
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2014) – Nhãn khoa Tập 1 [1])
1.1.2.2. Sinh lý thị giác
Thị lực
Thị lực là khái niệm thường dùng để chỉ giá trị chức năng của vùng
võng mạc được khám. Thị lực lâm sàng là lực phân giải tối thiểu cho phép
phân biệt hai vật riêng rẽ. Thị lực hai mắt thường lớn hơn thị lực một mắt. Để


12

đo thị lực trong lâm sàng, người ta dùng các chữ cái, chữ số, vòng tròn hở
hoặc các hình đơn giản cho trẻ em. Cách tính toán sao cho bề dày của vạch và
những kẽ hở được nhìn dưới góc 1 phút, cả chữ ứng với một góc 5 phút. Phổ
biến nhất là bảng chữ Snellen, vòng Landolt, bảng hình [1].
Thị trường
Thị trường là khoảng không gian một mắt quan sát được khi nhìn vào
một điểm cố định. Thị trường hai mắt là khoảng không gian mà hai mắt mở
thấy được. Đo thị trường không những cho phép ta đánh giá tình trạng chức
năng của từng vùng võng mạc riêng biệt, mà còn giúp cho chẩn đoán, tiên
lượng vùng khu trú các tổn thương trên võng mạc, trên đường thị giác và của
hệ thống thần kinh trung ương [1].
Thị giác hai mắt
Chức năng thị giác hai mắt là một quá trình hình thành lâu dài cùng với

quá trình hoàn chỉnh của thị lực. Thị giác hai mắt là sự tổng hợp của nhiều
phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điều tiết, phản xạ quy tụ và phản xạ
hợp thị giữa hai mắt.
Thị giác hai mắt trải qua hai giai đoạn:
- Giai đoạn thứ nhất: hai mắt phải truyền lên não ở mỗi mắt một hình ảnh
chính xác của vật.
- Giai đoạn thứ hai: vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ
hai mắt, hợp nhất hai xung động thần kinh và khởi thảo nhận thức một
hình ảnh duy nhất hoàn chỉnh.
Thị giác hai mắt được chia thành ba bậc: đồng thị, hợp thị, phù thị; trong
đó phù thị thường được xem là bậc hoàn chỉnh nhất [1].


13

1.2. Điều tiết của nhãn cầu
1.2.1. Khái niệm về điều tiết
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của con mắt nhờ đó mắt có thể
hiệu chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật khi nó thay đổi khoảng
cách tới mắt trong một giới hạn nào đó. Điều tiết là một tính năng của nhìn
gần. Khi một vật ở khoảng cách xa hơn 6 m, các tia sáng tới mắt từ vật là
song song và được hội tụ tại võng mạc. Khi vật di chuyển lại gần mắt hơn,
các tia sáng sẽ hội tụ đằng sau võng mạc. Để mang lại hình ảnh rõ nét, mắt
cần phải điều tiết để đưa ảnh của vật từ sau ra trước và hội tụ trên võng
mạc. Quá trình điều tiết này là do sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh,
bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong và tăng độ dày ở trung tâm và chính
những thay đổi này giúp làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh, nhờ
đó khúc xạ của mắt cũng tăng lên [12],[13].
Lực điều tiết xuất hiện khi cơ thể mi co và các sợi dây Zinn chùng lại
dưới tác dụng của thần kinh phó giao cảm. Sức căng hướng ra ngoài của bao

thể thủy tinh giảm đi và thể thủy tinh trở nên “tròn” hơn. Do đó, vùng xích
đạo của thể thủy tinh di chuyển ra xa củng mạc hơn trong khi điều tiết và trở
lại gần củng mạc khi hết điều tiết [14].
Đáp ứng điều tiết là do tăng độ cong của thể thủy tinh (chủ yếu là mặt
trước). Khi thể thủy tinh mất khả năng đàn hồi do quá trình lão hóa, đáp ứng
điều tiết giảm đi, mặc dù mức độ co cơ thể mi hoặc lực điều tiết hầu như
không đổi [14].
1.2.2. Cơ chế hoạt động của điều tiết
Có rất nhiều nghiên về cơ chế điều tiết của nhãn cầu
1.2.2.1. Cơ chế điều tiết thông qua sự thay đổi độ cong của thể thủy tinh
Năm 1801, tác giả Thomas Young là người đầu tiên chứng minh rằng
mắt có được khả năng điều tiết không phải do sự thay đổi chiều dài trục quang


14

học giống như máy ảnh, cũng không phải do sự thay đổi công suất khúc xạ
của giác mạc mà nhờ sự thay đổi độ cong của thể thủy tinh. Sau Thomas
Young, các nghiên cứu về hoạt động của cơ thể mi được tác giả Crampton
công bố năm 1813, Brucke năm 1846 và Muller năm 1858 mô tả tác động của
cơ thể mi làm thay đổi độ cong của thể thủy tinh đã dần dần làm thay đổi
nhận định của Thomas Young [12].
1.2.2.2. Cơ chế thể mi
Helmholtz và Hess (năm 1990) sau khi nghiên cứu kĩ càng trên thực
nghiệm và lâm sàng, đồng thời tổng hợp từ các kiến thức đã khám phá trước
đó đã đưa ra cơ chế của hoạt động điều tiết được mô tả như sau:
- Về hoạt động của cơ thể mi
Khi mắt nhìn xa vô cực, các sợi cơ của cơ thể mi ở trạng thái nghỉ, ảnh
của vật sẽ nằm đúng trên võng mạc.
Khi vật tiến lại gần, tức là có kích thích điều tiết các sợi cơ thể mi co làm

vòng thể mi ngắn lại, di chuyển cả khối cơ ra trước hướng về xích đạo thể
thủy tinh, do đó là giảm sức căng của dây chằng Zinn lên bao thể thủy tinh.
- Về thay đổi hình dạng của thể thủy tinh
Khi điều tiết, sự giảm căng của bao thể thủy tinh làm thể thủy tinh phồng
lên ở phần trung tâm và dẹt hơn ở gần xích đạo, mặt trước của thể thủy tinh
phồng lên nhiều hơn so với mặt sau. Thể thủy tinh phồng to càng nhiều thì lực
điều tiết càng lớn. Sự thay đổi hình dáng của thể thủy tinh làm gia tăng lực
hội tụ của mắt và đóng vai trò chủ yếu trong chức năng điều tiết của mắt.
Lực đàn hồi của chất thể thủy tinh nhằm duy trì hình dạng của thể thủy
tinh khi không điều tiết. Lực đàn hồi này phối hợp với các thành phần đàn hồi
của cơ thể mi theo từng hoạt động của cơ thể mi [1].
1.2.2.3. Cơ chế thần kinh
Cơ thể mi bị kiểm soát gần như hoàn toàn bởi các tín hiệu thần kinh đối
giao cảm truyền tới mắt thông qua các dây thần kinh sọ não thứ ba từ nhân


15

thần kinh thứ ba ở thân não. Kích thích các dây thần kinh đối giao cảm làm cơ
thể mi co, giãn dây chằng Zinn và tăng lực khúc xạ. Nhờ tăng lực khúc xạ,
mắt có thể nhìn rõ các vật ở gần hơn. Do đó, khi một đối tượng ở xa di
chuyển về phía mắt, số lượng xung đối giao cảm tác động đến cơ thể mi phải
được tăng dần để mắt có thể thay đổi tiêu cự và cố định được ảnh của vật ở
trên võng mạc.
Kích thích giao cảm có tác dụng bổ sung trong thư giãn các cơ thể mi,
nhưng điều này hiệu quả là quá yếu đến nỗi nó gần như không có vai trò trong
cơ chế điều tiết bình thường [15].
1.3. Thuận năng điều tiết
1.3.1. Chức năng điều tiết của mắt
Có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng điều tiết của mắt bên cạnh

thuận năng điều tiết (sẽ được nói rõ ở phần sau) bao gồm:
- Biên độ điều tiết (Amplitude Accommodation)
- Điều tiết và quy tụ (AC/A)
- Trương lực điều tiết (Tonic Accommodation)
- Thuận năng điều tiết (Accommodative Facility)
1.3.1.1. Biên độ điều tiết (Accommodation Amplitude)
Biên độ điều tiết là đáp ứng điều tiết tối đa và được xác định bằng số đi-ốp
(D) thay đổi công suất thể thủy tinh giúp cho mắt có thể nhìn rõ được vật ở
điểm gần nhất. Cụ thể:
Khoảng cách xa nhất mà mắt có thể nhìn rõ đối tượng gọi là viễn điểm.
Với khoảng cách này mắt trong tình trạng nghỉ, cơ thể mi thả lỏng và độ khúc
xạ là tối thiểu.
Khoảng cách gần nhất mà mắt có thể nhìn rõ đối tượng gọi là cận điểm.
Với khoảng cách này mắt trong tình trạng điều tiết tối đa.
Độ chênh lệch lực khúc xạ giữa 2 điều kiện là trạng thái nghỉ và điều tiết
tối đa gọi là biên độ điều tiết.


16

Để đo biên độ điều tiết có nhiều phương pháp, trong đó có phương pháp sử
dụng thước RAF theo các phương pháp Push-up và Pull-away [1].
1.3.1.2. Điều tiết và quy tụ (Tỷ lệ AC/A)
Điều tiết là tình trạng cơ thể mi co làm thay đổi hình dạng thể thủy tinh và
bề mắt thể thủy tinh sẽ vồng hơn do đó làm thay đổi công suất khúc xạ. Nếu
không điều tiết thì cơ thể mi ở trạng thái nghỉ ngơi.
Quy tụ là khả năng hai mắt quy tụ (đưa vào trong) nhìn gần để cố giữ được
hợp thị khi vật tiêu đưa gần tới mắt.
Điều tiết giúp mắt luôn giữ hình ảnh vật tiêu được rõ nét và quy tụ giúp
duy trì hợp thị luôn thấy hình ảnh duy nhất của vật tiêu. Sự thay đổi của điều

tiết dẫn đến sự thay đổi của quy tụ, mặt khác nếu quy tụ hoạt động chủ động
cũng ảnh hưởng đến điều tiết.
Trên lâm sàng mối quan hệ giữa điều tiết và quy tụ được xác định bằng tỷ
số quy tụ-điều tiết/điều tiết (AC/A). Giá trị trung bình của tỷ số này khoảng
3-5∆ quy tụ cho 1 D điều tiết.
Tỷ số AC/A rất có ý nghĩa:
+ Đánh giá sự thay đổi quy tụ khi có lượng điều tiết gây ra. Nếu tỷ số
này cao thì mắt quy tụ quá mức với lượng điều tiết nhất định, nếu tỷ số này
thấp thì mắt đó giảm quy tụ.
+ Phân loại bệnh học lác và liên quan tới chỉ định phẫu thuật [1].
1.3.1.3. Trương lực điều tiết (Tonic accommodation)
Trương lực điều tiết được định nghĩa là một chức năng của hệ thống điều
tiết để quy tụ điều tiết trong điều kiện không có các kích thích thị giác như
làm mờ, khoảng cách xa hoặc gần quá.
Trương lực điều tiết được đo trong điều kiện bóng tối hoàn toàn, không có
tương phản ánh sáng, nhìn qua kính lỗ bằng một mắt, hoặc điều kiện vòng
mở… [16].
1.3.2. Thuận năng điều tiết (Accommodative Facility)
1.3.2.1. Khái niệm và phương pháp đo


17

- Thuận năng điều tiết là chỉ số đo tốc độ đáp ứng điều tiết của mắt, đánh
giá khả năng thay đổi điều tiết nhanh chóng, dễ dàng của mắt. Đơn vị tính là
chu kỳ/phút [2].
Burge là người đầu tiên đưa ra cách đo thuận năng điều tiết bằng cách sử
dụng thanh kính lật (flipper lens) vào năm 1979 [4].
- Hai phương pháp đo thuận năng điều tiết [2]
+ Đo thuận năng điều tiết nhìn xa có sử dụng thanh kính lật plano/- 2,00 D.

+ Đo thuận năng điều tiết nhìn gần với thanh kính lật ± 1,00 D và ± 2,00 D.
Khi sử dụng thanh kính lật ± 2,00 D để đo thuận năng điều tiết nhìn gần,
gánh nặng điều tiết đòi hỏi càng nhiều khi nhìn qua mặt kính (-), sự chênh lệch
giữa 2 mặt của thanh kính lật tối đa là 4 đi-op, trong khi ở thanh kính lật ± 1,00
D do số đi-op ít hơn, chênh lệch giữa hai mặt kính lật tối đa chỉ là 2 đi-op nên
gánh nặng điều tiết cũng ít hơn. Vì vậy, trên cùng bệnh nhân kết quả đo thuận
năng điều tiết nhìn gần với thanh kính lật ± 1,00 D luôn cao hơn thanh kính lật ±
2,00 D. Nghiên cứu của Rebecca L và cộng sự (2003) cho thấy với sự chênh lệch
mỗi 0,50 D, kết quả thuận năng điều tiết khác nhau từ 3 - 4 chu kỳ/phút [17].
Thuận năng điều tiết được đo trong một phút. Nghiên cứu của Rouse MW.
và cộng sự (1989, 1992) đánh giá độ tin cậy của phép đo thuận năng điều tiết
một mắt và hai mắt bằng cách đo tiếp thuận năng điều tiết thêm 2 phút ở những
đối tượng không đạt trong phút đầu tiên. Các tác giả thấy rằng hầu hết đối tượng
không đạt trong phút đầu thì ở 2 phút sau cũng không đạt. Vì vậy trên lâm sàng,
chỉ cần đo thuận năng điều tiết trong 1 phút là đủ để đánh giá [18],[19].
Kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần một mắt ở mắt chính thị bình
thường là 11 chu kỳ/phút. Kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần hai mắt ở
mắt chính thị bình thường là 8 chu kỳ/phút [5].
Thuận năng điều tiết là một số liệu mang ý nghĩa tương đối, bởi nó phụ
thuộc vào nhiều yếu tố. Về phía người đo, là sự giải thích rõ ràng cho đối
tượng và thao tác đo phải nhanh, chính xác. Về đối tượng, cần hiểu quy trình
đo, xác định đúng dòng chữ cần nhìn, hiểu như thế nào là rõ và sự tập trung
chú ý của đối tượng trong suốt quá trình. Bên cạnh đó, dụng cụ đo thuận năng


18

điều tiết như thanh kính lật, kích thước dòng chữ cũng như khoảng cách từ
mắt đến bảng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả [20].
Các nghiên cứu trước đây về chức năng điều tiết đều chỉ ra rằng, giới

tính không phải là yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết [21]. Nhiều tác giả nghiên
cứu thuận năng điều tiết cũng phân tích mối liên quan này và cho kết quả
tương tự [6],[22].
Phản xạ điều tiết xuất hiện và phát triển vào khoảng 2,5 - 3 tuổi. Đến khi
trẻ 14 tuổi, biên độ điều tiết đạt khoảng 14 D và cận điểm rất gần mắt (7 cm).
Khi tuổi tăng, lực và biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm điều tiết càng xa mắt
[1]. Thuận năng điều tiết liên quan chặt chẽ đến biên độ điều tiết, ở những độ
tuổi khác nhau, biên độ điều tiết khác nhau thì kết quả thuận năng điều tiết
cũng khác nhau [23].
1.3.2.2. Ý nghĩa
- Đo thuận năng điều tiết là kĩ thuật thường dùng và rất giá trị khi chẩn
đoán thuận năng điều tiết giảm. Những bất thường về điều tiết sẽ ảnh hưởng
đến đo thuận năng điều tiết. Các rối loạn điều tiết kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt được biết đến khi đo thuận năng điều tiết từng mắt và hai mắt đều
giảm [24]. Nghiên cứu của Wick & Hall năm 1987 cho rằng rối loạn chức
năng điều tiết chủ yếu được xác định khi có sự thay đổi thuận năng điều tiết
và trễ điều tiết, còn sự thay đổi của biên độ điều tiết ít có giá trị [3].
- Trong hai phương pháp đo thuận năng điều tiết nhìn xa và thuận năng
điều tiết nhìn gần, đo thuận năng điều tiết nhìn gần có nhiều ưu điểm và được
ứng dụng lâm sàng nhiều hơn, đặc biệt là kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn
gần một mắt rất có ý nghĩa khi đánh giá những rối loạn thị giác hai mắt. Thuận
năng điều tiết nhìn gần một mắt phối hợp cùng chỉ số đo độ trễ điều tiết (lag of
accommodation) để đánh giá độ tiến triển của cận thị mỗi năm qua công thức:
Y = 0,02α - 0,35 β - 0,45
Trong đó:

Y : thay đổi của tật khúc xạ ( độ cận mỗi năm)
α : kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần một mắt với kính lật

19

± 2,00 D (cpm)
β : kết quả đo trễ điều tiết 2 mắt ở 33 cm (D) [25]
Có những nghiên cứu áp dụng phương pháp luyện tập thuận năng điều
tiết được đề ra, thuận năng điều tiết của mắt được cải thiện đáng kể sau khi
luyện tập, sự cải thiện này giúp mắt trở nên linh hoạt hơn và chống nhức mỏi
mắt, như nghiên cứu của Allen PM. & Charman WN. (2010) độ tuổi 20 - 25
thu được kết quả sau luyện tập 3 - 6 tuần, thuận năng điều tiết tăng có ý nghĩa
thống kê (p < 0,01) so với trước luyện tập [9].
1.4. Cận thị và thuận năng điều tiết trên mắt cận thị
1.4.1. Khái niệm cận thị
Cận thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa đi song song t ới m ắt và
hội tụ tại một điểm trước võng mạc của mắt ở trạng thái nghỉ ngơi. Ảnh
trên võng mạc là một ảnh nhòe [1].
Tật cận thị còn được gọi là tật nhìn gần vì một ng ười c ận th ị sẽ
nhìn gần tốt hơn nhìn xa ở bất kì tuổi nào.

Hình 1.3. Mắt cận thị
(Nguồn: Nguyễn Đức Anh (2003) - Quang học, khúc xạ và kính tiếp xúc.
Tập 3 [14])
Trên mắt cận thị, viễn điểm là một điểm thật ở một cự ly ngay
trước mắt. Khoảng cách của viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào đ ộ c ận


20
thị: khoảng cách càng ngắn thì độ cận thị càng cao. Độ cận th ị được tính
theo công thức:
P = 1/f
Trong đó: P là độ cận thị (D), f là khoảng cách viễn điểm (m)

Hình 1.4. Viễn điểm của mắt cận thị - 10,00 D
(Nguồn: Nguyễn Đức Anh (2003) - Quang học, khúc xạ và kính tiếp xúc. Tập
3 [14])
Trên mắt cận thị, cận điểm ở gần mắt hơn so với mắt chính th ị.
Ví dụ: người 20 tuổi, bị cận thị - 5,00 D, có viễn đi ểm ở 20 cm và
cận điểm ở 6,7 cm.
Mắt cận thị không điều tiết hoặc điều tiết rất ít vì điều tiết làm gia
tăng lực hội tụ của mắt, làm gia tăng độ cận thị, vì thế người cận th ị
thường có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ. Điều này giải
thích vì sao người cận thị nhìn gần thường tốt mà không ph ải dùng kính
và thường bị lác ẩn ngoài hoặc lác ngoài [1].
1.4.2. Điều tiết trên mắt cận thị
Khi điều tiết quá mức trên mắt cận thị thường làm cho công su ất
cận thị tăng, gây quá công suất cận khi thử kính (cận th ị giả).


21
Trong quá trình nhìn gần (đọc sách, làm các công việc nhìn g ần…),
các phản ứng điều tiết được kích hoạt và cơ chế này có th ể đóng vai trò
quan trong trọng trong sự tiến triển của cận thị. Có một số khía c ạnh
của điều tiết liên quan sự tiến triển của cận th ị: biên đ ộ đi ều ti ết,
trương lực điều tiết, kích thích phản ứng điều tiết, thích ứng điều ti ết và
nhìn gần gây ra cận thị thoáng qua - NITM [26],[27].
Điều tiết tăng có thể là một yếu tố làm kéo dài trục nhãn cầu và gây
ra cận thị. Bất thường của phản ứng điều tiết, có thể là dưới bất thường
hoạt động tự chủ của cơ thể mi tham gia vào sự phát triển và tiến triển
của cận thị [1].
1.4.3. Thuận năng điều tiết trên mắt cận thị
Cận thị đã được chứng minh là có những đặc điểm bất thường về điều

tiết như tình trạng gia tăng quy tụ, giảm biên độ điều tiết, thiểu năng điều
tiết... Thuận năng điều tiết trên mắt cận thị được nghiên cứu nhiều nhưng
không phải lúc nào kết quả cũng giống nhau.
O’Leary DJ. và Allen PM. (2001) tiến hành nghiên cứu trên 79 sinh viên
(37 cận thị và 42 chính thị) độ tuổi 18 - 27, kết quả cho thấy thuận năng điều
tiết nhìn xa ở mắt cận thị là 9,7 ± 6,3 cpm thấp hơn so với thuận năng điều tiết
mắt chính thị là 15,6 ± 6,8 cpm. Thuận năng điều tiết nhìn gần là không khác
biệt ở hai nhóm. 45% mắt cận thị có thời gian điều tiết dương tính khi nhìn xa
trên 4 giây, chính thị chỉ có 9%. Tác giả còn kết luận thuận năng điều tiết
giảm có liên quan đến sự tiến triển nhanh của cận thị [28].
Pandian A và Sankaridurg PR. (2006) nghiên cứu thuận năng điều tiết một
mắt ở 1328 trẻ em độ tuổi trung bình 6,7 ± 0,4 , kết quả đo thuận năng điều tiết
nhìn xa một mắt ở mắt cận thị (5,5 ± 2,0 cpm) thấp hơn khi so với thuận năng điều
tiết nhìn xa mắt chính thị (6,9 ± 1,7 cpm), không có sự khác biệt giữa các nhóm
khi đo thuận năng điều tiết nhìn gần. Cùng với sự hoàn thiện thị giác hai mắt ở trẻ


22

em khi bắt đầu đi học, thuận năng điều tiết cũng tăng dần theo tuổi [6].
Jiang BC. và White JM. (1999) chỉ ra rằng: thuận năng điều tiết nhìn gần
một mắt ở bệnh nhân cận thị và chính thị là như nhau và không bị ảnh hưởng
bởi tật khúc xạ [7].
Azmir A & cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu 40 sinh viên Malaysia
(20 cận thị và 20 chính thị) độ tuổi trung bình 21,40 ± 1,69, thuận năng điều tiết
nhìn gần hai mắt đo được ở nhóm bệnh nhân cận thị là 10,95 ± 0,74 cpm cao
hơn khi so với nhóm chính thị là 7,90 ± 0,83 cpm [8].
Mối liên quan giữa mức độ cận thị và thuận năng điều tiết đã được nhiều
tác giả nghiên cứu và cho rằng chúng có liên quan với nhau. Allen PM. &
O’Leary DJ. (2005) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân độ tuổi 18 - 27 (có công

suất cận thị từ - 0,25 D đến - 8,87 D) chia làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và
nặng thì thấy mức độ cận thị (đặc biệt là độ cận cao) cho rằng: độ cận càng
cao thì thuận năng điều tiết càng giảm [25].


23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những sinh viên năm thứ
nhất Trường Đại học Y Hà Nội năm học 2015 - 2016 tại phòng thăm dò chức
năng, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội, từ tháng 12/2015 đến
tháng 1/2016.
Theo tiêu chuẩn đánh giá tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới WHO,
khái niệm mắt chính thị và cận thị được đề ra như sau :
Mắt chính thị là mắt có độ khúc xạ cầu tương đương lớn hơn – 0,50 D và
nhỏ hơn + 2,00 D. Khúc xạ cầu tương đương được tính bằng tổng của chỉ số
khúc xạ cầu và 1/2 chỉ số khúc xạ trụ. Người được coi là chính thị nếu không
có mắt nào cận thị hoặc viễn thị [1].
Mắt cận thị là mắt có độ khúc xạ cầu tương đương từ - 0,5 D trở lên.
Người được coi là cận thị khi có một hoặc cả hai mắt cận thị.
Như vậy, để lựa chọn và phân loại đối tượng tham gia nghiên cứu, chúng
tôi sử dụng kết quả khám sức khỏe ban đầu của Phòng Y tế và Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, kết hợp tiền sử tật khúc xạ và tiền sử bệnh lý của
đối tượng tham gia nghiên cứu qua hồ sơ nghiên cứu. Đồng thời chúng tôi
tiến hành đánh giá lại thị lực cho các đối tượng bằng bảng thị lực nhìn xa 5 m
Landolt. Quy trình và kỹ thuật đo thị lực được tập huấn và được thẩm định
bởi các chuyên viên Mắt, Bệnh viện Mắt Trung ương. Qua các bước trên,
chúng tôi lựa chọn đối tượng theo các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1. Nhóm đối tượng chính thị
- Không có tật khúc xạ ở mắt: mắt có độ khúc xạ cầu tương đương lớn hơn 0,50 D và nhỏ hơn + 2,00 D [1].
- Thị lực nhìn xa một mắt và hai mắt đạt ≥ 8/10 (sử dụng bảng Landolt).


24

2.1.1.2. Nhóm đối tượng cận thị
- Đối tượng có một hoặc hai mắt cận thị đơn thuần.
- Công suất cận thị từ - 0,50 D trở lên [1].
- Thị lực nhìn xa sau khi chỉnh kính một mắt và hai mắt đạt ≥ 8/10 (sử dụng
bảng Landolt).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đối tượng cận thị kèm loạn thị.
- Đối tượng cận thị kèm theo lác.
- Đối tượng phối hợp kém hoặc tinh thần không ổn định, đối tượng mắc bệnh
cấp tính.
- Những mắt có tổn thương thực thể phối hợp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định giá trị trung bình.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh 2 giá trị trung bình:
Trong đó: n

: Cỡ mẫu tối thiểu
: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% ( Z=10,5)

S

: độ lệch chuẩn = 1,5 [6]

∆

: chênh lệch = 0,6 [6]

Độ chính xác mong muốn là 90 %
Sai số mong muốn là d = 0,1
 n = 131 đối tượng
Cách chọn mẫu: lấy các đối tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cứu: chính thị 72 đối tượng và cận thị 85 đối tượng, tổng số 157
đối tượng.
2.2.3. Cách thức nghiên cứu


25

2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
Hồ sơ nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu được lập
hồ sơ theo mẫu nghiên cứu riêng. Các thông tin thu được từ việc hỏi, thăm
khám, đo đạc đều được ghi chép đầy đủ.
Bảng thị lực nhìn xa Landolt
Bảng thị lực nhìn gần
Đồng hồ bấm giờ
Thanh kính lật (flipper lens): ± 2,00 D
Thanh kính lật có 2 mặt kính khác nhau. Tùy vào mục đích nghiên cứu
mà người ta có thể lắp các loại mắt kính khác nhau. Đo thuận năng điều tiết
nhìn xa sử dụng kính lật plano/- 2,00 D. Đo thuận năng điều tiết nhìn gần sử
dụng kính lật ± 1,00 D hoặc ± 2,00 D.

Hình 1.5. Thanh kính lật ± 2,00 D
Nguyên lý đo thuận năng điều tiết khi sử dụng thanh kính lật ± 2,00 D
Để tính nhu cầu điều tiết cho một khoảng cách nhất định, áp dụng công
thức sau:
Nhu cầu điều tiết (Diop) = 1/khoảng cách làm việc (met) [1]
Với bảng thị lực nhìn gần đặt cách mắt 40 cm (0,4 m), mắt phải điều
tiết khoảng - 2,50 D. Khi đặt mặt kính + 2,00 D trước mắt sẽ làm giảm lực
điều tiết xuống - 0,50 D, mắt ở trạng thái gần như không phải điều tiết, và thời
gian nhìn rõ bảng thị lực gọi là thời gian điều tiết âm tính. Còn khi đặt mặt
kính - 2,00 D trước mắt, lực điều tiết tăng lên - 4,50 D, thời gian nhìn rõ bảng