NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN đa u tủy XƯƠNG được điều TRỊ tại KHOA HUYẾT học – TRUYỀN máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN THY NGA

NGHIÊN CứU tình TRạNG NHIễM TRùNG TRÊN
BệNH NHÂN ĐA U TủY XƯƠNG Đợc điều trị tại
khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch
mai năm 2017-2018

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018



B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN THY NGA

NGHIÊN CứU Tình TRạNG NHIễM TRùNG TRÊN
BệNH NHÂN ĐA U TủY XƯƠNG Đợc điều trị tại
khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch
mai năm 2017-2018

Chuyờn ngnh Huyt hc Truyn mỏu
Mó s: 60 72 0151
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Minh Phng

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y
Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn, Khoa phòng là nơi trực
tiếp đào tạo và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Minh
Phương, Phó trưởng Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, người
thầy hướng dẫn trực tiếp luôn theo sát, thường xuyên giúp đỡ, cho tôi nhiều ý
kiến quý báu, sát thực trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
trong việc hoàn thiện số liệu và nghiên cứu để hoàn thành đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành tới tập thể cán bộ y
bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm việc và
thu thập số liệu.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy, các cô trong Hội đồng đề cương đã đóng
góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

– nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp và tập thể
học viên lớp cao học Huyết học-Truyền máu 25, niên khóa 2016 – 2018 đã động
viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Học viên


Phan Thúy Nga


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Thúy Nga, Học viên Cao học khóa 25 chuyên ngành Huyết
học-Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của Cô PGS.TS Vũ Minh Phương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm
2018
Người viết cam đoan

Phan Thúy Nga

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ
viết tắt
CT
DIC
ECOG
IMWG
HLA
HP
n
MGUS
MM

MMIRI
MP
MPT
MRI
PaCO2

PAD

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Phim chụp cắt lớp vi tính
Đông máu nội mạch rải rác

Computerized Tomography

Disseminated
Intravascular
Coagulation
Chỉ số đánh giá
Eastern
Cooperative
Oncology
Group
Hiệp hội nghiên cứu đa u tủy xương International Myeloma Working
quốc tế
Group
Hệ thống kháng nguyên bạch cầu Human Leucocyte Antigen
người
Vi khuẩn gây bệnh lý viêm dạ dày
Helicobacteria Pylori
Số lượng bệnh nhân
Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa Monoclonal
Gammopathy
Of
không xác định
Undetermined Significance
Bệnh lý đa u tủy xương
Multiple Myeloma
Mô hình dự đoán nguy cơ nhiễm trùng
ở bệnh nhân đa u tủy xương
Phác đồ điều trị đa u tủy xương
Melphalan + thalidomide
Phác đồ điều trị đa u tủy xương
Melphalan + methylprednisone +
thalidomide

Phim chụp cộng hưởng từ
Magnetic Resonance Imaging
Phân áp CO2 trong máu động mạch
Phác đồ điều trị đa u tủy xương
Bortezomib + Doxorubicin +

Dexamethasone
P/F
PET-CT
pH

PLD

Tỷ lệ phân áp oxi trong máu động PaO2/FiO2
mạch/nồng độ oxy trong khí hít vào
Chụp xạ hình cắt lớp vi tính
Positron Emission TomographyComputerized Tomography
Chỉ số đo hoạt độ của ion H+ trong
dung dịch (độ acid hay bazo)
Phác đồ điều trị đa u tủy xương
Bortezomib + pegylated liposomal

SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SMM

VCD

Đa u tủy xương tiềm tàng
Phác đồ điều trị đa u tủy xương

VMP

Phác đồ điều trị đa u tủy xương

VRD

Phác đồ điều trị đa u tủy xương

doxorubicin
Systemic Inflammatory Response
Syndrome
Smouldering Multiple Myeloma
Bortezomib + Cyclophosphamide +
Dexamethasone
Bortezomib
+
melphalan
+
methylprednisone

Bortezomib + Lenalidomide +


Dexamethasone
VTD

Phác đồ điều trị đa u tủy xương

Bortezomib +
Dexamethasone

Thalidomide

+


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy xương được đặc trưng bởi sự tăng sinh ác tính tế bào dòng
plasmo trong tủy xương, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết thanh và
nước tiểu, tổn thương các cơ quan đích [1]. Đây là bệnh lý phổ biến thứ hai
trong số các bệnh ung thư huyết học trên thế giới [2]. Theo ước tính, trung bình
hàng năm có khoảng 114.250 ca bệnh mới được chẩn đoán [2] và bệnh ngày
càng có xu hướng tăng lên theo sự già hóa của dân số [3].
Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây bệnh và đồng thời cũng là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đa u tủy xương [4],[5]. Mỗi năm

tại Mỹ có tới khoảng 10.800 ca bệnh đa u tủy xương tử vong mặc dù các
phương pháp điều trị đang tỏ ra khá có hiệu quả trong việc kéo dài thời gian
sống của bệnh nhân [6]. Thống kê cũng cho thấy, 50% bệnh nhân đa u tủy
xương tử vong sớm có nguyên nhân hàng đầu do nhiễm trùng [7], trong đó chủ
yếu là viêm phổi (42,4% [8] và chiếm tỷ lệ 23,3% trên tổng số các bệnh nhân
đa u tủy xương [9]). Trong một nghiên cứu khác trên 3000 bệnh nhân đa u tủy
xương, Augustson và đồng nghiệp quan sát thấy 45% bệnh nhân tử vong sớm
(trong vòng 6 tháng) là do nhiễm trùng [7]. Suy giảm miễn dịch trong đa u tủy
xương

liên

quan

đến

rối

loạn

chức

năng

tế

bào

B,

như

hypogammaglobulinemia, cũng như tế bào T, tế bào đuôi gai, và bất thường tế
bào NK [10]. Bên cạnh suy giảm miễn dịch, các phương pháp điều trị chuyên
sâu hơn trong những năm gần đây, cho thấy các tác nhân mới có thể làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng [11],[12],[13],[14],[15],[16]. Một vài nghiên cứu khác
cũng đã tìm thấy được mối liên quan giữa tuổi và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm
trùng trên nhóm bệnh nhân này [17].
Nhận thấy tầm quan trọng và đồng thời dựa trên thực tiễn lâm sàng đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng


12

trên bệnh nhân đa u tủy xương được điều trị tại khoa Huyết học – Truyền
máu Bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nhiễm trùng trên bệnh nhân đa u tủy xương được
điều trị tại khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 20172018.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng ở bệnh
nhân đa u tủy xương.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhiễm trùng trong đa u tủy xương
1.1.1. Một số khái niệm
1.1.1.1. Sốt
Sốt là trạng thái thân nhiệt cơ thể lớn hơn bình thường. Sốt khi nhiệt độ

cặp sau 1 lần ≥ 38 độ 5 hoặc ≥ 38 độ C kéo dài trên 4 giờ với thân nhiệt đo ở
miệng. Nhiệt độ ≥ 37,8 độ C nếu đo ở nách. Loại trừ tất cả các trường hợp do
thuốc hoặc do truyền máu [18].
1.1.1.2. Nhiễm trùng
Là một đáp ứng viêm toàn thân với hệ thống do nhiễm trùng (vi trùng,
vi rút, kí sinh trùng, nấm) đối với các tổn thương lâm sàng nặng được biểu
hiện ≥ 2 trong các điều kiện sau:
+ Thân nhiệt > 38ᵒC hoặc < 36ᵒC
+ Mạch lớn hơn 90 lần/ phút
+ Nhịp thở > 20 lần/ phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ Số lượng bạch cầu > 12G/l hoặc >10% các dạng chưa trưởng thành
Biểu hiện nhiễm trùng tương tự với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS) cần phải được xác định đó là đáp ứng trực tiếp đối với nhiễm trùng
hoặc biểu hiện sự thay đổi cấp tính không rõ nguyên nhân. Bằng chứng nhiễm
trùng có thể là kết quả nuôi cấy, nhuộm Gram hoặc ổ nhiễm trùng rõ [19].
1.1.1.3. Nhiễm trùng nặng
Là nhiễm trùng kèm theo hạ huyết áp (nhưng đáp ứng tốt với truyền
dịch) và/hoặc với suy đa tạng, giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp và/hoặc rối
loạn chức năng ít nhất một cơ quan:
+ Bệnh não do nhiễm trùng: thiếu O2, DIC, tăng tính thấm, phù não
+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: P/F < 200


14

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu (< 0,5 ml/kg/giờ), creatinin máu > 130
µmol/l
+ Nhiễm toan chuyển hoá pH < 7,3
+ Tăng lactat máu > 2 mmol/l
+ Đông máu nội mạch rải rác (DIC), giảm tiểu cầu [19].

1.1.1.4. Shock nhiễm trùng
Là tình trạng nhiễm trùng nặng có kèm theo:
+ Hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, cần phải sử dụng thuốc
vận mạch.
+ Phối hợp với giảm tưới máu.
+ Và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan [19].
1.1.1.5. Đa u tủy xương
- Khái niệm: Đa u tủy xương là một bệnh ung thư huyết học, đặc trưng bởi sự
tăng sinh ác tính tế bào dòng plasma trong tủy xương, xuất hiện protein đơn
dòng trong huyết thanh và nước tiểu, tổn thương các cơ quan đích [1],[20],[21].
- Phân loại đa u tủy xương gồm: 1) Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa
không xác định (Monoclonal Gammopathy Of Undetermined Significance:
MGUS); 2) Đa u tủy xương tiềm tàng (Smouldering Multiple Myeloma:
SMM); 3) Đa u tủy xương có triệu chứng (Multiple Myeloma: MM) [22].
- Chẩn đoán đa u tủy xương:
Triệu chứng lâm sàng: 1) Thiếu máu: Khoảng 70% người bệnh mới
chẩn đoán có thiếu máu. 2) Tổn thương xương: Khoảng 60% với biểu hiện:
Đau xương, gãy xương và u xương. 3) Suy thận: Chiếm 20%, trong đó
khoảng 10% người bệnh mới chẩn đoán có suy thận nặng cần phải chạy thận
nhân tạo. 4) Tăng calci máu với biểu hiện: Táo bón, buồn nôn, suy thận... 5)
Bệnh lý thần kinh: Có ba loại tổn thương thường gặp: Chèn ép rễ - tuỷ sống,
bệnh lý thần kinh ngoại biên, thâm nhiễm thần kinh trung ương. 6) Nhiễm


15

trùng: nhiễm trùng tái diễn. 7) Tăng độ quánh máu: Khó thở, xuất huyết võng
mạc, chảy máu mũi...

Cận lâm sàng:

1) Xét nghiệm tủy xương:
+ Tăng tỷ lệ tế bào dòng plasmo. Ngoài ra, có thể thấy tăng hủy cốt
bào, giảm tạo cốt bào; hình ảnh rối loạn sinh tủy thứ phát…
+ Xét nghiệm FISH (fluorescence in situ hybridization: Lai huỳnh
quang tại chỗ): Phát hiện các tổn thương t(14;16), t(11;14), t(6;14), t(4;14),
t(14;20) và del 13; del 17…
+ Phân tích dấu ấn miễn dịch (immunophenotypic): Điển hình
CD138+, CD56+; có khoảng 20% có CD20+.
+ Sinh thiết mô, nhuộm hóa mô miễn dịch, chẩn đoán u tương bào (khi
có u).
2) Điện di protein huyết thanh và nước tiểu: Phát hiện protein đơn dòng; điện
di miễn dịch phát hiện thành phần đơn dòng của các chuỗi nặng và nhẹ.
3) Xét nghiệm sinh hoá: Có thể có: Tăng protid máu toàn phần; giảm
albumin; tăng globulin, β2-microglobulin, creatinine và canxi huyết thanh.
Định lượng globulin miễn dịch IgG, IgA, IgM và đo chuỗi nhẹ tự do trong
huyết thanh và nước tiểu. Xét nghiệm protein Bence-Jone, định lượng protein
nước tiểu/24h.
Chẩn đoán hình ảnh
+ Chụp Xquang xương (cột sống, xương chậu, xương sọ, xương
sườn...): Có tổn thương tiêu xương.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT): Cần thiết
trong những trường hợp có biểu hiện triệu chứng đau xương nhưng không thấy
tổn thương trên phim chụp Xquang.


16

+ Chụp PET/CT hoặc PET/MRI: Phát hiện những tổn thương mới, tổn
thương ngoài tuỷ hoặc chèn ép tuỷ sống.
- Chẩn đoán thể bệnh đa u tủy xương:

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể bệnh của đa u tủy xương
Thể bệnh

Tiêu chuẩn
Tất cả 3 tiêu chuẩn sau:
- Protein đơn dòng trong huyết thanh < 3 g/dl,

MGUS

- Tế bào dòng plasmo trong tuỷ xương < 10%, và
- Không thấy tổn thương cơ quan (tăng calci máu, suy
thận, thiếu máu và tổn thương xương).
Cả hai tiêu chuẩn sau:
- Protein đơn dòng trong huyết thanh (IgG hoặc IgA) ≥ 3

SMM

g/dl và/hoặc các tế bào dòng plasmo trong tuỷ xương ≥
10 %, và

MM

- Không thấy tổn thương cơ quan.
Tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Tế bào dòng plasmo trong tuỷ xương ≥ 10% hoặc sinh
thiết chứng minh có u tế bào dòng plasmo, và
- Có tổn thương cơ quan có thể là do rối loạn tăng sinh tế
bào dòng plasmo:
+ Tăng calci máu: Calci huyết thanh > 11,5 mg/dl.
+ Suy thận: Creatinine huyết thanh > 173 µmol/l (hoặc >

2 mg/dl) hoặc độ thanh thải creatinin ước tính < 40
ml/phút.
+Thiếu máu: Bình sắc, hồng cầu bình thường với
hemoglobin < 2 g/dl dưới mức giới hạn bình thường
hoặc hemoglobin < 10 g/dl.
+ Tổn thương xương: Loãng xương, tiêu xương nặng


17

Thể bệnh

Tiêu chuẩn
hoặc gãy xương bệnh lý
Nguồn Viện Huyết học – Truyền máu (2017) [22].
- Điều trị đa u tủy xương:
1) Điều trị ban đầu:
- Người bệnh thuộc nhóm bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác
định và Đa u tủy xương tiềm tàng: Không có chỉ định điều trị ngay.
- Cần dựa vào khả năng có thể thực hiện việc ghép tế bào gốc tự thân cho
từng ca bệnh mà lựa chọn các phác đồ điều trị cho thích hợp và hiệu quả.
2) Người bệnh không có chỉ định ghép tế bào gốc (thường > 65 tuổi và thể
trạng bệnh kém). Thể trạng bệnh có ý nghĩa lựa chọn ghép hơn tuổi của
người bệnh.
+ MP: Melphalan và Methylprednisone: Cách 4-6 tuần/đợt x12 đợt.
Điều chỉnh liều melphalan theo số lượng bạch cầu và tiểu cầu.
Kết hợp uống melphalan và methylprednisone (MP) với các thuốc mới:
+ MPT: Melphalan + methylprednisone + thalidomide
Bảng 1.2. Liều thuốc sử dụng ở phác đồ MPT
Thuốc

Liều
Đường dùng Ngày dùng
2
Melphalan
0,25mg/kg hoặc 4mg/m /ngày Uống
Ngày 1-4
Methylprednisone 2mg/kg/ngày
Uống
Ngày 1-4
Thalidomide
100-400mg/ngày
Uống
Liên tục
Nguồn Viện Huyết học – Truyền máu (2017) [22].


18

+ MP: Cách 4-6 tuần/đợt x 12 đợt. Điều chỉnh liều melphalan theo số
lượng bạch cầu và tiểu cầu. Thalidomide: Kéo dài 72 tuần.
+ VMP: Bortezomib + melphalan + methylprednisone.
Bảng 1.3. Liều thuốc sử dụng ở phác đồ VMP
Thuốc
Melphalan
Methylprednison
e
Bortezomib

Liều
9mg/m2/ngày

Đường dùng
Uống

Ngày dùng
Ngày 1-4

60mg/m2/ngày Uống

1,3mg/m2

Ngày 1-4
Ngày 1, 4, 8, 11 (4 đợt

Tiêm tĩnh mạch

đầu); ngày 1, 8, 15, 22 (4

hoặc tiêm dưới da

đợt tiếp)

Nguồn Viện Huyết học – Truyền máu (2017) [22].
Cách 5 tuần/đợt x 8 đợt.
- Lenalidomide kết hợp với dexamethasone liều thấp.
- Bendamustine kết hợp methylprednisone: Chỉ định cho người bệnh không
thể ghép tuỷ và có biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên chống chỉ định điều
trị bortezomib và thalidomide.
3) Người bệnh có khả năng ghép tế bào gốc (<65 tuổi, tình trạng lâm sàng
tốt)

Điều trị tấn công: Một số phác đồ cụ thể theo thứ tự ưu tiên:
+ VTD:
Bảng 1.4. Liều thuốc sử dụng ở phác đồ VTD
Thuốc
Bortezomib

Liều
1,3 mg/m2

Đường dùng
Ngày dùng
Tiêm dưới da hay Ngày 1,4,8,11 (4 đợt đầu),

tĩnh mạch
Thalidomide
100-200 mg Uống
Dexamethasone 40mg/ngày
Uống
Nguồn Viện Huyết học – Truyền máu (2017) [22].

ngày 1,8,15,22 (4 đợt tiếp).
Liên tục
Ngày 1-4


19

+ VCD:
Bảng 1.5. Liều thuốc sử dụng ở phác đồ VCD
Thuốc

Bortezomib

Liều
1,3 mg/m2

Đường dùng
Tiêm dưới da hay
tĩnh mạch

2

Cyclophosphamide 300mg/m /ngày Truyền tĩnh mạch
Dexamethasone
40mg/ngày
Truyền tĩnh mạch
Nguồn Viện Huyết học – Truyền máu (2017) [22].

Ngày dùng
Ngày 1,4,8,11 (4 đợt
đầu), ngày 1,8,15,22
(4 đợt tiếp)
Ngày 1,8,15,22
Ngày 1-4

+ PAD: Bortezomib + Doxorubicin + Dexamethasone
+ VRD: Bortezomib + Lenalidomide + Dexamethasone
Điều trị ghép tế bào gốc tự thân
Điều trị duy trì
- Sau ghép không đạt được lui bệnh: Nên điều trị duy trì lenalidomide.
- Sau ghép đạt lui bệnh: Duy trì thalidomide 100 mg/ngày trong 2 năm.

- Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao: Điều trị duy trì bằng phác đồ có
bortezomib: 1,3 mg/m2 mỗi 2 tuần trong 2 năm.
Điều trị bệnh tái phát và kháng thuốc
- Phác đồ lenalidomide kết hợp với dexamethasone.
- Kết hợp bộ ba như VTD, VCD... cho tái phát sau ghép tế bào gốc tự thân.
- Phác đồ bortezomib kết hợp với pegylated liposomal doxorubicin (PLD).
- Ở những người bệnh trẻ tuổi tái phát, chỉ định ghép tự thân lần hai.
Điều trị hỗ trợ
Suy thận
- Nên điều trị phác đồ có bortezomib và không cần điều chỉnh liều
bortezomib. Có thể kết hợp lenalidomide và dexamethasone, lenalidomide.


20

- Chăm sóc chức năng thận: Giảm calci, giảm acid uric, có thể trao đổi huyết
tương. Phòng suy thận: hạn chế: Kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc
chống viêm non-steroid...
Thiếu máu
- Erythropoietin tái tổ hợp: Liều 4.000 UI/ ngày hoặc liều 10.000UI/1 lần x 3
lần/ tuần. Mục đích huyết sắc tố đạt trên 12G/l.
- Truyền khối hồng cầu.
Tổn thương xương
- Điều trị tăng calci máu:
+ Truyền dịch, lợi tiểu.
+ Ức chế huỷ xương: Biphosphonate, calcitonine (4-8 UI/kg pha NaCl
0,9% truyền trong 6-8 giờ), solumedrol (50-100mg/ngày).
+ Lọc máu: Khi tăng calci máu nặng đe doạ tính mạng, có suy thận,
phù phổi.
- Bisphosphonate:

+ Zoledronic acid: Liều 4 mg/lần/tháng, có suy thận phải giảm liều.
Nhiễm trùng
- Pamidronate: Liều hàng tháng là 90 mg, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ.
- Trường hợp đau nhiều và có tính khu trú có thể tia xạ.
- Phòng nhiễm trùng có thể dùng gammaglobulin, nếu có nhiễm trùng phải
điều trị kháng sinh ngay.
Tổn thương hệ thống thần kinh
- Ép tuỷ: Dexamethasone liều cao, ban đầu 100mg sau đó 25mg mỗi 6 giờ,
giảm dần liều. Tia xạ tại chỗ càng sớm càng tốt, đồng thời kết hợp
dexamethasone liều cao.
- Thâm nhiễm thần kinh trung ương: Tiêm tủy sống, tia xạ và điều trị toàn
thân.


21


22

Tăng độ quánh máu
- Trao đổi huyết tương khi có biểu hiện của tăng độ quánh máu như: Chảy
máu niêm mạc, triệu chứng thần kinh (đau đầu, chóng mặt hoặc co giật, hôn
mê)... hoặc độ quánh huyết tương tăng trên 4 centipoise [22].
1.1.1.6. Nhiễm trùng trong đa u tủy xương
Gặp ở hơn 75% bệnh nhân đa u tủy xương, trong đó 25% là nhiễm
trùng tái diễn, là nguyên nhân chính gây tử vong. Phổi là cơ quan dễ bị nhiễm
trùng nhất với thương tổn viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi.
Viêm phổi do Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumonia thường gặp. Sau phổi là cơ quan tiết niệu: viêm thận bể thận,
nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng, viêm bàng quang... do Echerichia coli là

chủ yếu và các trùng Gram âm khác. Ngoài ra còn gặp viêm vùng tai mũi
họng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng da, nhiễm trùng mũi họng [20]. Gần
đây có sự tăng nhanh nhiễm trùng do nấm cũng được phát hiện ở các bệnh
nhân đa u tủy xương.
1.1.2. Nguyên nhân gây nhiễm trùng trong đa u tủy
xương
Bệnh nhân đa u tủy xương có rối loạn chức năng hệ miễn dịch: vì có
protein M do đó người bệnh chống đỡ kém với nhiễm trùng. Vốn để tăng tổng
hợp protein miễn dịch bị đổi hướng sang tổng hợp một typ γ – globulin độc
nhất không có chức năng lại đổi mới rất nhanh nên những bệnh nhân này đáp
ứng miễn dịch dịch thể rất kém, đặc biệt với những kháng nguyên
polysaccharide như là kháng nguyên trên vách vi trùng. Ngoài ra, người ta
thấy đã có những rối loạn miễn dịch tế bào. Các đại thực bào bị rối loạn trong
quá trình trình diện kháng nguyên [23]. Tăng nồng độ β2 – microglobulin trong
huyết thanh cũng là một dấu hiệu rối loạn chức năng hệ thống HLA [23].
Thành phần lysozym trong bạch cầu hạt thấp, và sự di chuyển của bạch cầu hạt


23

thường không nhanh như bình thường do tăng độ nhớt của máu. Cũng có nhiều
bất thường khác nhau trong chức năng bổ thể ở những bệnh nhân đa u tủy
xương. Tất cả những yếu tố trên góp phần vào sự suy giảm miễn dịch của
những bệnh nhân này. Và do đó, bệnh nhân đa u tủy xương dễ bị nhiễm trùng
[20].
Bệnh nhân đa u tủy xương phần lớn có triệu chứng đau xương, khiến
bệnh nhân không đi lại được, khi bệnh nhân nằm nhiều sẽ gây ra sự ứ đọng tại
phổi, do đó thuận lợi hình thành viêm phổi.
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân đa u tủy xương thường phải sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch (Dexamethason). Chính điều này đã góp phần vào cơ

chế gây suy giảm miễn dịch cho bệnh nhân.
Yếu tố dịch tễ hay gặp ở người già cũng góp phần làm tăng tỷ lệ nhiễm
trùng ở bệnh nhân đa u tủy xương.
1.1.3. Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong đa u
tủy xương
1.3.3.1. Giảm bạch cầu đoạn trung tính
Giảm bạch cầu hạt trung tính là tình trạng khi số lượng bạch cầu đoạn
trung tính trong máu ngoại vi dưới 0,5G/l hoặc từ 0,5-1G/l nhưng đang có xu
hướng giảm dưới 0,5 G/l. Các nguyên nhân gây giảm bạch cầu trung tính bao
gồm:
+ Do ức chế tủy xương và suy tủy: ở những bệnh nhân đa u tủy xương,
tủy xương thường bị lấn át bởi tế bào plasmo ác tính nên không thể sản xuất
được bạch cầu trung tính.
+ Do hóa chất: hóa trị liệu gây giảm bạch cầu trung tính với nhiều mức
độ, gây giảm tiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu.
Giảm bạch cầu trung tính là một trong những biến đổi quan trọng nhất
ở bệnh nhân đa u tủy xương bởi yếu tố này khiến bệnh nhân tăng nguy cơ


24

nhiễm trùng bởi nhiều loại vi khuẩn. Số lượng bạch cầu trung tính càng thấp
thì nguy cơ nhiễm trùng càng cao, đặc biệt khi số lượng bạch cầu trung tính ≤
0,1G/l [24]. Thời gian giảm bạch cầu trung tính càng kéo dài thì mức độ
nhiễm trùng càng nhiều [24] đồng thời quá trình nhiễm trùng ở bệnh nhân
giảm bạch cầu trung tính xảy ra nhanh chóng và thường không có những triệu
chứng và hội chứng điển hình [25].
1.3.3.2. Yếu tố môi trường
Môi trường xung quanh bệnh nhân là những nguồn vi khuẩn bên ngoài
cơ thể có thể đến cư trú hoặc gây nhiễm trùng khi đang điều trị hóa chất. Tác

nhân nhiễm trùng có thể mắc phải từ người như bệnh nhân khác hoặc nhân
viên y tế, hoặc từ môi trường ví dụ những đồ vật bị nhiễm bẩn, thức ăn, nước,
không khí… Bất cứ vị trí ẩm ướt nào trong môi trường bệnh viện cũng cung
cấp một môi trường màu mỡ cho sự tồn tại và nhân lên của các trực trùng
Gram âm, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và các vi trùng thuộc nhóm
Klebsiella-Enterobacter- Serratia [19].
1.1.4. Các vị trí nhiễm trùng trong đa u tủy xương
1.1.4.1. Nhiễm trùng họng miệng
Bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn:
1) Cấy dịch từ vùng viêm dương tính
2) Bệnh nhân có abces hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khi nhìn
trực tiếp hoặc khi phẫu thuật làm mô bệnh học.
3) Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: abces, loét, tăng các nốt,
mảng trắng do viêm niêm mạc và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Có vi trùng trên nhuộm Gram
+ Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết
+ Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng


25

1.1.4.2. Nhiễm trùng đường hô hấp
Biểu hiện viêm phổi, abces phổi: bệnh nhân phải có ít nhất một trong
các tiêu chuẩn sau:
1) Nghe phổi có rales và gõ đục khi khám phổi. Và có ít nhất 1 trong các dấu
hiệu:
+ Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản
gốc hoặc sinh thiết.
2) Trên Xquang phổi xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển,

hình ảnh đông đặc, hình ảnh hang hoặc tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng
phổi. Và ít nhất xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:
+ Xuất hiện ho đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, sốt, ho
khò khè, có rales phổi.
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ đờm, dịch khí quản, phế quản
gốc hoặc sinh thiết.
+ Các nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác (viêm phế quản, viêm khí
quản): Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng và Xquang của viêm phổi
hoặc có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu: sốt, ho, khò khè, có đờm hoặc đờm
tăng lên, phổi có rales. Cấy đờm hoặc dịch khí quản, phế quản dương tính.
1.1.4.3. Nhiễm trùng đường tiết niệu
Bệnh nhân phải có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1) Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau mà không có nguyên nhân
khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu. Kết quả cấy nước
tiểu > 105 vi khuẩn/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại vi trùng.
2) Bệnh nhân có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không có nguyên nhân
khác: sốt, sốt cao liên tục, đái khó hoặc đau trên xương mu. Và bệnh nhân có
ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: