NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT lối SAU sử DỤNG rô bốt ĐỊNH vị

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH MNH HI

NGHIÊN CứU KếT QUả
ĐIềU TRị TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG
BằNG PHẫU THUậT LốI SAU Sử DụNG RÔ
BốT ĐịNH Vị

LUN N TIN S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

INH MNH HI

NGHIÊN CứU KếT QUả
ĐIềU TRị TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG
BằNG PHẫU THUậT LốI SAU Sử DụNG RÔ
BốT ĐịNH Vị
Chuyờn ngnh: Chn thng chnh hỡnh v to hỡnh
Mó s

: 62720129
LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Thch


HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đinh Mạnh Hải, nghiên cứu sinh khóa XXXII Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan

Đinh Mạnh Hải


DANH MỤC VIẾT TẮT
TĐS

Trượt đốt sống

CSTL

Cột sống thắt lưng

CLVT:
CHT:

Cắt lớp vi vính
Cộng hưởng từ

BN (bn)
Xq

Bệnh nhân
X quang

PLF

Posterior Lumbar Fusion

MIS

(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương phía sau)
Minimally Invasive Surgery
(Phẫu thuật xân lấn tối thiểu - ít xâm lấn)

TLIF

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân

PLIF

VAS

đốt qua lỗ liên hợp)
Posterior Lumbar Interbody Fusion
(Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân
đốt phía sau)
Visual Analog Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

ODI

Owestry Disability Index
(Mức độ giảm chức năng cột sống)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG

3

1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 5
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG

6

1.2.1.Giải phẫu đốt sống thắt lưng
6
1.2.2. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
7
1.2.3. Liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và chức năng vận động của cột
sống thắt lưng9
1.2.4.Giải phẫu thần kinh sống thắt lưng cùng và liên quan 11
1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG 13
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH
LÝ TĐS THẮT LƯNG 15
1.4.1. Lâm sàng
15
1.4.2. Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng 17
1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

21

1.5.1. Điều trị bảo tồn
21
1.5.2. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng
22
1.5.3. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng theo y học cổ truyền
1.5.4. Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
22
1.5.5. Vấn đề giải phóng chèn ép thần kinh: 29
1.5.6. Vấn đề ghép xương trong phẫu thuật TĐS
30

1.5.7. Chất liệu để phục vụ ghép xương 30
1.5.8. Việc nắn chỉnh các biến dạng cột sống 31

22

1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG VỚI
RÔ BỐT RENAISSENCE

31

1.6.1. Lịch sử phát triển của Renaissence
31
1.6.2. Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence:
33
1.6.3. Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng
tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ

38


1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị trượt đốt sống lối
sau có sử dụng rô bốt định vị

39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
41

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2. Các bước tiến hành 43
2.3. CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT
LƯNG LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ RENAISSENCE
47
2.4. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ:
53
2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ VÀ CÁC THỜI
ĐIỂM HẸN KHÁM LẠI
54
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 58
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC

58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
59
3.1.1. Tuổi, giới
59
3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử và lý do vào viện của bệnh nhân
60
3.1.3. Vị trí TĐS thắt lưng và các phương pháp điều trị trước mổ 61
3.1.4. Thời gian diễn biến bệnh 62
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 63
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

63
3.2.2. Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

67

3.3. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 69
3.3.1. Đặc điểm chung trong phẫu thuật 69
3.3.2. Đánh giá kết quả ngay sau mổ 71
3.3.3. Đánh giá kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan.

75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................85


4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 85
4.1.1. Giới tính
85
4.1.2. Tuổi 85
4.1.3. Nghề nghiệp 86
4.1.4. Hoàn cảnh khời phát và tiền sử bệnh của bệnh nhân 87
4.1.5. Điều trị nội khoa trước mổ 87
4.1.6. Thời gian diễn biến bệnh 88
4.1.7. Vị trí TĐS thắt lưng 88
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG
89
4.2.1. Biểu hiện triệu chứng cơ năng khi bệnh nhân vào viện
89
4.2.2. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện
91

4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh

94

4.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG TRƯỚC
PHẪU THUẬT 96
4.3.1. Phương pháp chụp Xq thường quy
96
4.3.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng trước mổ
97
4.3.3. Phương pháp chụp XQ tư thế động
98
4.3.4. Phương pháp chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 99
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

100

4.4.1. Đặc điểm chung trong phẫu thuật 100
4.4.2. Đánh giá kết quả ngay sau mổ 106
4.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng và các yếu tố liên quan 117
4.4.4. Đánh giá kết quả sau mổ 6 tháng và các yếu tố liên quan 118
4.4.5. Đánh giá kết quả sau mổ 12 tháng và các yếu tố liên quan 121
KẾT LUẬN..................................................................................................125
KIẾN NGHỊ.................................................................................................127
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO


BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Bảng đánh giá liền xương theo phân độ Bridwell..................57

Bảng 2.2.

Bảng đánh giá kết quả sau phẫu thuật....................................58

Bảng 3.1.

Thời gian diễn biến bệnh từ khi có triệu chứng đầu tiên
đến khi mổ................................................................................62

Bảng 3.2.

Triệu chứng cơ năng trước mổ.................................................63

Bảng 3.3.

Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ...............................63

Bảng 3.4.

Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ............64

Bảng 3.5.

Triệu chứng thực thể trước mổ................................................64

Bảng 3.6.

Liên quan giữa thời gian diễn biến bệnh với triệu chứng lâm
sàng.............................................................................................65

Bảng 3.7.

Liên quan giữa số mức TĐS với triệu chứng lâm sàng..........66

Bảng 3.8.

Hình ảnh phim Xq quy ước......................................................67

Bảng 3.9.

Giá trị hình ảnh trên Xquang đối chiếu với hình ảnh trên CLVT
.....................................................................................................67

Bảng 3.10. Hình ảnh Xq động.....................................................................68
Bảng 3.11. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ.......................................68
Bảng 3.12. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng..........................69
Bảng 3.13. Các phương tiện cố định được sử dụng trong phẫu thuật với
rô bốt định vị ở từng vị trí trí TĐS..........................................69
Bảng 3.14. Thời gian mổ, thể tích máu mất và máu truyền trong mổ....70
Bảng 3.15. Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng..........71
Bảng 3.16. Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ..............72

Bảng 3.17. Mức độ trượt trước và ngay sau mổ........................................73
Bảng 3.18. Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins...........73
Bảng 3.19. Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng
ngang..........................................................................................74
Bảng 3.20. Vị trí miếng ghép nhân tạo.......................................................74
Bảng 3.21. Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 tháng


.....................................................................................................75
Bảng 3.22. Kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng...................................76
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả chung sau phẫu
thuật 1 tháng.............................................................................76
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả chung
sau phẫu thuật 1 tháng.............................................................76
Bảng 3.25. Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
.....................................................................................................77
Bảng 3.26. Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI trước mổ và
sau 6 tháng................................................................................77
Bảng 3.27. Đánh giá mức độ can xương sau 6 tháng................................78
Bảng 3.28. Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau
mổ 6 tháng..................................................................................78
Bảng 3.29. Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng...................................79
Bảng 3.30. Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả sau phẫu thuật 6
tháng...........................................................................................79
Bảng 3.31. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả sau
phẫu thuật 6 tháng....................................................................79
Bảng 3.32.

Ảnh hưởng của hạn chức năng cột sống đến kết quả sau
phẫu thuật 6 tháng....................................................................80

Bảng 3.33. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS...........................80
Bảng 3.34. Bảng so sánh mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau
mổ 12 tháng................................................................................81
Bảng 3.35. Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 6 tháng và sau mổ 12 tháng
.....................................................................................................81
Bảng 3.36. Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI sau 6 tháng và
sau 12 tháng...............................................................................82
Bảng 3.37. Đánh giá mức độ can xương sau 12 tháng..............................82
Bảng 3.38. Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng.................................83


Bảng 3.39. Ảnh hưởng của mức độ trượt đến kết quả chung sau phẫu
thuật 12 tháng............................................................................83
Bảng 3.40. Ảnh hưởng của thời gian diễn biến bệnh đến kết quả chung
sau phẫu thuật 12 tháng...........................................................83
Bảng 3.41. Ảnh hưởng của hạn chế chức năng cột sống đến kết quả
chung sau phẫu thuật 12 tháng................................................84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính........................................59

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi..........................................59

Biểu đồ 3.3.

Nghề nghiệp của bệnh nhân.................................................60

Biểu đồ 3.4.

Tiền sử bệnh tật và chấn thương.........................................60

Biểu đồ 3.5.

Lý do vào viện........................................................................61

Biểu đồ 3.6.

Vị trí TĐS................................................................................61


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình dạng đốt sống thắt lưng ....................................................6

Hình 1.2.

Hình ảnh khe hở eo đốt sống L5 ...............................................7

Hình 1.3.

Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo ..........................................8

Hình 1.4.

Cột sống và các thành phần liên kết các đốt sống ...................9

Hình 1.5.

Các hình thái vận động của cột sống thắt lưng .....................10

Hình 1.6.

Hình ảnh minh hoạ thương tổn đĩa đệm qua các giai đoạn . 10

Hình 1.7.

Hình ảnh minh hoạ thương tổn trong hẹp ống sống .............11

Hình 1.8.

Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh ...............................12

Hình 1.9.

Vùng tam giác an toàn trong phẫu thuật ...............................13

Hình 1.10. Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bệnh nhân ......15
Hình 1.11. Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L5 và S1 ....16
Hình 1.12. Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng ..............16
Hình 1.13. Hình ảnh khuyết eo ..................................................................17
Hình 1.14. Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding ........................18
Hình 1.15. Độ trượt, độ gập góc trên xquang động cột sống thắt lưng ..18

Hình 1.16. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính .................................................19
Hình 1.17. Hình ảnh CHT của bệnh nhân TĐS .......................................20
Hình 1.18. Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối sau PLIF ...................24
Hình 1.19. Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp TLIF ....25
Hình 1.20. Hình ảnh minh họa kỹ thuật TLIF và TLIF ít xâm lấn ........27
Hình 1.21. Hình ảnh bắt vít sử dụng hệ thống navigation và O-arm .....28
Hình 1.22. Trạm điều khiển (máy chủ) rô bốt...........................................33
Hình 1.23. Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu và hình định vị.............................33
Hình 1.24. Bộ định vị hình ảnh 3D sử dụng trong phẫu thuật................34


Hình 1.25. Hệ thống cố định Clamp out sử dụng trong phẫu thuật........34
Hình 1.26. Hệ thống cố định Hover T sử dụng trong phẫu thuật............35
Hình 1.27. Hệ thống cố định Bedmount sử dụng trong phẫu thuật........35
Hình 1.28. Hệ thống cố định Multi Bedmount sử dụng trong phẫu thuật
.....................................................................................................36
Hình 1.29. Rô bốt Renaissance sử dụng trong phẫu thuật.......................37
Hình 1.30. Bộ dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít vào cuống sống.......37
Hình 1.31. Hình ảnh minh họa quá trình phẫu thuật sử dụng rô bốt định
vị và các dụng cụ hỗ trợ bắt vít vào cuống sống thắt lưng lối
sau...............................................................................................37
Hình 2.1.

Minh họa mức độ đau theo VAS .............................................44

Hình 2.2.

Lập trình trước mổ với Rô bốt định vị....................................47

Hình 2.3.

Lập trình vị trí đặt vít lý tưởng trước mổ...............................48

Hình 2.4.

Đường rạch da phía bên dự kiến với mổ ít xâm lấn .............50

Hình 2.5.

Phim chụp định vị đốt sống cần phẫu thuật trong mổ...........51

Hình 2.6.

Thao tác định hướng bắt vít dưới sự hỗ trợ của rô bốt.........51

Hình 2.7.

Thao tác giải ép, đặt cage ít xâm lấn qua hệ thống ống nong
.....................................................................................................52

Hình 2.8.

Thao tác bắt vít ít xâm lấn dưới sự kiểm soát của C-arm.....52

Hình 2.9.

Kiểm tra vị trí đặt vít trước khi kết thúc cuộc mổ.................53

Hình 2.10. Phân mức độ di lệch của vít so với cuống theo phân loại của
Gertzbein và Robbins...............................................................55

Hình 2.11. Hướng vít so với đường giữa thân đốt sống trên mặt phẳng
nằm ngang..................................................................................56
Hình 4.1.

Hình ảnh xquang minh họa BN từ TĐS độ 2 về gần như
không trượt.............................................................................109

Hình 4.2.

Hình ảnh xquang minh họa BN nắn chỉnh từ TĐS độ 2 về độ
1 sau mổ....................................................................................109

Hình 4.3.

Hình ảnh xquang minh họa độ chính xác vít nhóm A trên BN


TĐS L5S1 ................................................................................112
Hình 4.4.

Hình ảnh xquang vít trong cuống, vượt qua đường giữa 1 bên
vị trí L4 ....................................................................................114


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (spondylolisthesis) là thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hy
Lạp với hai từ ghép là spondylos có nghĩa là đốt sống và olisthenein nghĩa là
trượt, dùng để chỉ sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống ra phía trước so

với đốt sống phía dưới nó. Đây là thương tổn thường gặp ở vùng cột sống thắt
lưng (CSTL) chiếm tỷ lệ 5% dân số, với hai nguyên nhân chính là khuyết eo
hoặc thoái hóa cột sống .
Trượt đốt sống (TĐS) gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, biểu hiện
trên lâm sàng bằng hội chứng cột sống (đau CSTL, dấu hiệu bậc thang, co cơ
cạnh sống…) và hội chứng chèn ép rễ thần kinh (đau lan dọc đường đi của rễ
thần kinh, rối loạn vận động, cảm giác hai chân, teo cơ, thậm chí rối loạn đại
tiểu tiện, liệt vận động). Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lý
TĐS thắt lưng dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với chẩn đoán hình ảnh
(X quang, CLVT và CHT CSTL) sẽ giúp bác sĩ tư vấn cho người bệnh được
cụ thể, đồng thời lên kế hoạch theo dõi, điều trị bệnh phù hợp, kịp thời.
Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng bao gồm cả điều trị bảo
tồn nội khoa và phẫu thuật, tuy nhiên những trường hợp điều trị nội khoa
không có kết quả và có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thì
chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. So với các phương pháp phẫu thuật điều trị
TĐS như phẫu thuật lối trước, lối bên hoặc phẫu thuật phối hợp nhiều đường
vào, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp
ghép xương liên thân đốt cho hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững của
cột sống cũng như giải phóng mọi chèn ép thần kinh do bệnh lý TĐS gây ra.
Tại Việt Nam, phẫu thuật này được sử dụng trong khoảng 5 năm trở lại đây
cho kết quả tốt với tỷ lệ thành công cao. Tuy vậy, kỹ thuật này với quy trình
bắt vít qua cuống sống và giải ép thần kinh vẫn là thách thức đối với nhiều
phẫu thuật viên.


2

Trên lâm sàng, nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời và phát triển
để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống cũng như giảm
thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung quanh như C-arm,

Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn chỉ ra rằng tỷ lệ bắt vít qua
cuống chưa đúng vị trí còn khá cao, có nhưng tác giả thống kê lên tới 20% .
Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, rô bốt Renaissance hiện đang được
ứng dụng để hỗ trợ phẫu thuật điều trị bệnh lý TĐS tại Việt Nam.
Với sự hỗ trợ của rô bốt Renaissance, phẫu thuật viên sẽ dựa trên hình
ảnh phim chụp CLVT cột sống trước mổ và Xquang trong mổ, thông qua phần
mềm xử lý lập trình để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Nhờ đó, phẫu thuật
viên có thể bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng
thời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa
các đốt sống trượt để thực hiện giải ép, ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn .
Tại khu vực Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt
Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống ứng dụng công nghệ rô bốt Renaissance
từ tháng 12 năm 2012 tới nay. Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu
thuật ứng dụng công nghệ mới này trong điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt
lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân
TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.

2.

Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng
rô bốt định vị.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG
1.1.1. Trên thế giới
TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ - Herbinaux mô tả vào năm
1782 khi ông phát hiện sự thay đổi vị trí đốt sống L5 bất thường tạo nên điểm
gồ ở vùng CSTL trên xương cùng (trượt L5-S1) trên một ca bệnh hẹp khung
chậu, đẻ khó . Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ TĐS
(spondylolisthesis) với sự kết hợp hai từ ghép: spondylos có nghĩa là đốt sống
và olisthanein là trượt, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp. Năm 1858, Landl xác
định nguyên nhân trượt do sự mất liên tục cung sau tại vùng giữa hai mấu
khớp trên và dưới (khuyết eo đốt sống). Roche và cộng sự thống kê trên 4200
xác thấy có 4,2% trường hợp khuyết eo vùng CSTL với hơn 50% gặp ở tộc
người Eskimos . Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS không
có các tổn thương eo, sau này được gọi là TĐS do thoái hoá ,. Năm 1957,
Wiltse là tác giả đầu tiên đưa ra giả thuyết về khuyết eo bẩm sinh. Năm 1959,
Nathan nghiên cứu trên 450 xác mô tả tình trạng thiếu hụt bẩm sinh cấu trúc
vùng eo gây nên tình trạng khuyết eo ở người trưởng thành.
Năm 1976, Wiltse tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS
thành sáu loại khác nhau được ứng dụng cho tới tận ngày nay .
Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiện
lâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu nên trước kia thường nhầm
lẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống .Từ năm 1895, việc Roentgen tìm ra
Xq đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Với X-quang, tổn
thương khuyết eo có thể dễ dàng nhìn thấy trên phim chụp CSTL tư thế
nghiêng và chếch 3/4. Tiếp sau đó, Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh
(1919) để đánh giá cụ thể hơn về tình trạng chèn ép của tủy sống và rễ thần


4

kinh. Sự ra đời lần lượt của chụp CLVT (Hounsfield - 1971) và chụp CHT
(Damadian, Hawles-1978, 1979) đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS, đặc
biệt là trong những trường hợp thương tổn kín đáo, khó đánh giá trên phim
chụp X-quang đơn thuần .
Về điều trị, đầu những năm 1900, Russell Hibbs và cộng sự Burns lần
đầu tiên mô tả điều trị phẫu thuật bằng kết hợp xương năm 1933. Năm 1955,
Gill báo cáo điều trị TĐS bằng phương pháp cắt cung sau lỏng lẻo không
ghép xương . Tuy nhiên phương pháp này gây tiếp tục mất vững cột sống.
Năm 1969, Harrington và Tullos là những người đi đầu trong kỹ thuật cố định
cột sống qua cuống, hai ông mô tả cách nắn chỉnh di lệch TĐS sử dụng vít
qua cuống đốt sống . Nửa cuối thế kỷ 20, nhiều loại phương tiện cố định cột
sống qua cuống ra đời, nổi tiếng nhất là dụng cụ nẹp và vít qua cuống của
Roy-Camille và của Costrel - Dubousset (CD) . Hiện nay nhiều loại vít cố
định cột sống đã ra đời với sự cải tiến về hình dáng, kích cỡ khác nhau nhằm
tăng độ chắc của vít trong thân đốt sống và giúp cải thiện khả năng nắn chỉnh
di lệch TĐS nhờ lực kéo lên toàn bộ thân đốt sống . Vấn đề ghép xương trong
điều trị TĐS cũng được đề cập tới từ những năm 1944, Briggs và Milligan mô
tả kỹ thuật ghép xương thân đốt bằng cách nhồi các mẩu xương cung sau cắt
nhỏ vào khe đĩa đệm cũng cho kết quả tốt. Nhiều vật liệu được sử dụng để
ghép xương như xương mào chậu, xương cung sau, xương mác hay gần đây
nhất là việc sử dụng lồng titan trong ghép xương liên thân đốt. Năm 1940,
Cloward tiến hành kỹ thuật nẹp vít cố định cột sống lối sau kết hợp ghép
xương (PLIF) lần đầu tiên, sau đó được sửa đổi bởi Lin năm 1950. Mặc dù
đây là kỹ thuật giúp tăng khả năng liền xương khoảng liên thân đốt sống
nhưng do quá trình phẫu thuật dễ gây tổn thương thần kinh nên phải tới đầu
những năm 1990, cùng với sự ra đời của hệ thống miếng ghép đĩa đệm, kỹ
thuật mới được hoàn thiện và áp dụng phổ biến trên thế giới . Đến năm 1998,
Harms và Rolinger mô tả kỹ thuật mổ nẹp vít cố định cột sống lối sau kết hợp

5

ghép xương liên thân đốt (TLIF) cho thấy ưu điểm so với kỹ thuật PLIF khi
sử dụng đường vào phía bên qua lỗ liên hợp để ghép xương giúp giảm biến
chứng thần kinh và giải phóng rễ thần kinh rộng rãi hơn .
1.1.2. Tại Việt Nam
Bệnh lý về cột sống được đề cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế
kỷ trước.Tuy nhiên, phải đến nửa cuối thế kỷ 20, với sự ra đời của nhiều loại
phương tiện cố định cột sống, phẫu thuật điều trị bệnh lý và chấn thương cột
sống thực sự mới được áp dụng rộng rãi. Đoàn Lê Dân (1999) đã mổ 10
trường hợp gẫy cột sống ngực thắt lưng, cố định bằng nẹp vít cuống cung .
Nguyễn Văn Thạch (2005) mổ thành công 30 trường hợp chấn thương cột
sống ngực, thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống lối sau.Trong khi ở các tỉnh phía
nam Việt Nam, Võ Văn Thành là người tiên phong trong điều trị cố định cột
sống qua cuống có ghép xương. Vũ Tam Tỉnh nghiên cứu kích thước cuống
đốt sống,ông cho rằng kích thước vít bắt qua cuống đốt sống của người Việt
Nam nên có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm. Sau đó, Nguyễn Đắc
Nghĩa nghiên cứu bổ sung và cho khuyến cáo đường kính của vít qua cuống
các đốt sống có kích thước 4,5 mm là thích hợp với người Việt Nam . Ngoài
ra, nghiên cứu của một số các tác giả như: Bùi Huy Phụng (2000), Nguyễn
Ngọc Khang (2002), Nguyễn Danh Đô (2002), Hà Kim Trung-Dương Đại Hà
(2003), Phan Trọng Hậu (2002), Nguyễn Vũ (2008)… cũng cho thấy kết quả
sớm của một số phương pháp phẫu thuật cột sống được sử dụng tại Việt Nam.
Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng bằng nẹp vít cố định lối sau kết hợp
ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), được một số tác giả đề cập
đến và nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim
Trung, Nguyễn Vũ (2015), trong những năm trở lại đây cho kết quả khả quan
và hiện đang là phương pháp được sử dụng phổ biến tại các bệnh viện chuyên
khoa đầu ngành trong phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, phẫu thuật này với quy
trình bắt vít qua cuống phối hợp giải ép thần kinh và ghép xương liên thân đốt

6

vẫn còn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm: 7
đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt
sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự với hệ thống dây chằng và hệ thống cơ
vững chắc tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể. Trong đó, CSTL-cùng đặc
biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nên
nếu có bất thường về giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống.
1.2.1.Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Mỗi đốt sống gồm thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm và lỗ đốt sống.

Hình 1.1. Hình dạng đốt sống thắt lưng
Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên,
đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh.Cung đốt sống
tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên quây vào nhau hình
thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốt sống phía trước và
mảnh cung đốt sống phía sau. Bờ trên và bờ dưới của cuống cung đốt sống
lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống
trên. Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốt sống dưới tạo
thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi qua. Cuống


7

cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của
các bè xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân

đốt. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên
của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt
sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Roy-Camille là người đi
đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào cuống để cố định cột sống .
Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dưới
của một thân đốt sống. Vì một lý do nào đó hình thành khe hở eo làm mất sự
liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS.

Khe hở eo đốt
sống L5 hai bên

Hình 1.2. Hình ảnh khe hở eo đốt sống L5
1.2.2. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
1.2.2.1. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)
Là loại khớp bán động. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:
mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy. Đường kính của đĩa đệm bằng đường kính
của thân đốt sống tương ứng.


8

Hình 1.3. Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo
Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng trong đó
chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất. Đĩa đệm chiếm khoảng 25% chiều
dài cột sống và tạo nên những đường cong thứ phát của cột sống.
1.2.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp
Là loại khớp động. Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xung
quanh. Ở vùng CSTL các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng dọc, diện
khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài. Các diện khớp này
nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống. Đây cũng là mốc quan

trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít.
1.2.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần
trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Những sợi trong
cùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cận
giúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống.
Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xương
cùng. Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.