Nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE trong chẩn đoán barrett thực quản

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Barrett thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi
Norman Barrett (1903-1979) [1]. Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu
mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [2],
[3]. Đây là một biến chứng thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày - thực
quản. Barrett thực quản có nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản [4].
Barrett thực quản xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược
dạ dày- thực quản, và khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư [5]. Đặc
điểm của Barrett thực quản là một biến đổi không hồi phục vì vậy việc kiểm soát
căn nguyên là điều quan trọng. Chiến lược điều trị tốt nhất là phòng ngừa và
kiểm soát bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản (GERD) [5], [6].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh Barrett thực quản rất nghèo nàn và không
đặc hiệu [7]. Thực tế có bệnh nhân tình cờ phát hiện ra bệnh vì đi khám sức khỏe
định kỳ mà không có 1 biểu hiện nào khác. Nhưng phần lớn bệnh nhân thường
có biểu hiện triệu chứng của GERD. Tuy nhiên bệnh Barrett thực quản lại có
nguy cơ trở thành ung thư thực quản (0,12 - 0,38% 1 năm) [8]. Vì thế việc chẩn
đoán sớm và theo dõi để phát hiện loạn sản là rất quan trọng.
Chẩn đoán Barrett thực quản dựa trên nội soi và mô bệnh học, khi có bất
kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dạ dày. Hình ảnh nội
soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z lan
lên phía trên (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) [9], [10]. Cũng có thể
xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc
biến đổi từ hồng sang đỏ, nếu không quan sát kỹ có thể nhầm với xung huyết,
viêm trợt thực quản. Tỷ lệ phát hiện tổn thương Barrett thực quản rất khác


2

nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà nội
soi, phần khác do hạn chế của phương pháp nội soi thông thường.
Cùng với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đã có nhiều kỹ thuật mới
được ứng dụng trong nội soi ống mềm như: nội soi sinh thiết có nhuộm màu
bằng Indigocarmin, đặc biệt trong thời gian gần đây với sự tiến bộ vượt bậc
của nội soi chẩn đoán như nội soi độ phân giải cao (HDE), nội soi phóng đại,
nội soi nhuộm màu ảo bằng NBI, FICE, i-Scan, AFI… đã giúp tăng đáng kể
khả năng phát hiện và chẩn đoán Barrett thực quản.
Nội soi nhuộm màu ảo FICE (Flexile Spectral Imaging Color Enhancement)
là công nghệ nội soi của hãng Fujinon, Nhật Bản mới được đưa vào ứng dụng
từ năm 2005 tỏ ra có nhiều ưu việt so với nội soi thông thường. Hình ảnh nội
soi FICE có độ phân giải và độ tương phản cao nên dễ dàng phát hiện những
thay đổi nhỏ về màu sắc, hình thái của tổn thương Barrett thực quản mà nội soi
thông thường khó phát hiện được [11].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra ưu điểm khi ứng dụng nội soi
FICE trong việc phát hiện Barrett thực quản, nhưng tại Việt Nam vấn đề
nghiên cứu ứng dụng của nội soi FICE còn chưa được quan tâm nhiều. Xuất
phát từ thực tế lâm sàng với mong muốn tìm hiểu ứng dụng của kĩ thuật này
giúp tăng khả năng phát hiện Barrett thực quản, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE trong chẩn đoán
Barrett thực quản”.
Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình ảnh nội soi Barrett thực quản bằng nội soi ánh sáng
trắng và nội soi FICE.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán Barrett thực quản bằng nội soi FICE
với chẩn đoán mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô bệnh học và sinh lý học thực quản
1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu thực quản
1.1.1.1. Kích thước, hình dạng và vị trí
- Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Ở
người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình
2 - 3 cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi
của khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị.
- Thực quản có 3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài
16 - 18 cm, phần bụng dài 2 - 3 cm.

Hình 1.1. Lược đồ giải phẫu

(Chú thích: Thoracic: Thuộc về ngực;

thực quản [14]

Tracheal bifurcation: Chỗ chia đôi khí
quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp
nối dạ dày - thực quản).[14]


4

Hình 1.2. Lược đồ cơ thắt thực quản [12]
1. Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản - dạ dày có tác dụng như
một cái van.

2. Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống
như van.
3. Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải
là một cơ thắt giải phẫu.
4. Sự sắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như một
cơ thắt hoặc nếu không thì duy trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày.
1.1.1.2. Mạch và thần kinh
- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần
xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và
động mạch hoành dưới.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ở ngực
đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; ở bụng đổ vào tĩnh
mạch đơn và tĩnh mạch vị trái.


5

- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi các nhánh của thần
kinh thanh quản quặt ngược và các nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn
ngực do các nhánh của dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần
kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng được chi phối bởi các nhánh của hai thân
dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh
hoành dưới.
1.1.1.3. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung thất sau
rồi đổ qua lỗ cơ hoành xuống bụng.
Như vậy thực quản có 3 phần chính: Phần cổ dài 5-6cm, phần ngực dài
16-18cm, phần bụng dài 2-3cm:
- Đoạn thực quản cổ: phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính
vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh

quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau
liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên
quan với phần sau của thùy tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước liên quan với khí quản và phế quản
gốc trái (gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái)
và cơ hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch
đơn, động mạch chủ. Ở bên trái liên quan với cung động mạch chủ, thần kinh
quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên
phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn.


6

- Đoạn thực quản bụng: sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái và cơ hoành.
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản
Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:
- Lớp niêm mạc: dày 0,5 - 0,8 mm gồm 2 lớp nhỏ:
+ Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía
dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú.
Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi,
tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh
đường bài xuất tuyến.
+ Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên tâm
vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn
cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều
gọi là đường diềm răng cưa dài < 5mm, rộng < 3mm, các tuyến nhỏ đôi khi

không nhìn thấy. Nói chung nó có vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các
tuyến thực quản chính.
- Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5 - 2,2mm, gồm có lớp cơ vòng ở
trong và lớp cơ dọc ở ngoài. Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơ
vân, 2/3 dưới thuộc loại cơ trơn.
- Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
tổ chức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết


7

với các tổ chức lân cận. Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống
như ở dạ dày.
- Niêm mạc thực quản chỉ tiết ít chất nhầy để bảo vệ niêm mạc một phần
và làm trơn thêm thức ăn.
- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH từ 4 - 6, khi
có trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc
thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau
xương ức…
Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc
loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hoá trong đó có nguyên bào hắc tố.
Ở vùng tiếp nối giáp thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của TQ chừng 1,5cm.
Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z. Lớp
cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các búi
cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho
nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản

lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dẫy
dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết
nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn
chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng TQ. Số
lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có
chứa các nhóm sulfat. Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung
quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít
tương bào và tế bào lympho.


8

Hình 1.4. Cấu trúc mô học
Hình 1.3. Cấu trúc mô học thực quản

thực quản vùng biểu mô

vùng biểu mô tuyến [13]

vảy [13]

1. Lớp chất nhầy; 2. Lớp tế bào biểu mô 1. Lớp biểu mô vảy; 2 & 3. Lớp
trụ; 3. Lớp đáy; 4. Mô đệm dưới niêm mạc; đệm dưới niêm mạc; 4. Mô lympho
5. Lớp cơ; 6. Thanh mạc

dưới niêm mạc; 5. Cơ niêm; 6.
Tuyến ; 7. Cơ; 8. Thanh mạc

Hình 1.5. Cấu trúc mô học dạ dày [13]

9

1.1.3. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
bơm chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu những
chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự động
và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm giác
được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh hoặc
uống nước quá nóng hay quá lạnh.
Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các cơ nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở
tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubarroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
cũng có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [14].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở
hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt
TQ dưới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên
và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích

10

thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới TQ, các sóng
nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt,
còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nước uống [16].
- Cơ thắt dưới thực quản: nó có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ.
Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ
dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong
ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn
ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng.
Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt
động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có
sự chi phối của đầu mút thần kinh [14].
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị túm lại với nhau ở 2 đầu trên và
dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc thức
uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.2. Tổng quan về Barret thực quản
1.2.1. Vài nét về lịch sử bệnh Barrett thực quản
Barrett thực quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi Norman
Barrett. Năm 1953, Allison và Johnstone mô tả 7 bệnh nhân có trào ngược
thực quản liên quan đến một "thực quản lót bằng màng nhầy dạ dày". Năm
1957, Barrett đã cho rằng hiện tượng mang tên ông được gọi là “thực quản

11

thấp hơn lót bởi biểu mô trụ.” Năm 1951, Bosher và Taylor là người đầu tiên
mô tả các tế bào ruột - tế bào hình chén gọi là” tế bào cột lót thực quản”. Năm
1952, Morson Belcher báo cáo một bệnh nhân đã có ung thư tuyến trong niêm
mạc thực quản mà đã “thay đổi teo và khuynh hướng loại ruột có chứa nhiều tế
bào cốc”. Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các loại tế bào của
Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế bào đường ruột
(tế bào hình đài chế nhầy)… gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột với
các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn
đoán bệnh Barrett thực quản. Sau nhiều tranh luận về vị trí dị sản ruột ở thực
quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett và có phải là các
tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã chấp thuận quan
điểm là có thể tìm kiếm sự hiện diện của dị sản ruột ở bất kỳ vị trí nào của thực
quản và nếu có dị sản ruột đều được gọi là bệnh Barrett thực quản [2].
1.2.2. Sinh lý bệnh học của Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột. Vai trò của các yếu tố tấn công: các
ion H+ trong dịch trào ngược tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây
nên các tổn thương. Pepsin làm tăng tính kích thích của trào ngược, phá hủy
các chất nhầy bảo vệ bề mặt niêm mạc thực quản. Có thể có vai trò của trào
ngược kiềm do muối mật, men tụy và viêm thực quản nặng thêm và khó lành,
nhưng chỉ khi có sự hiện diện của ion H+.
Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái sinh
mạnh khi bị tổn thương. Lớp nhày bicarbonate ở ngay trong dịch trào ngược
hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm nhập của ion H+
vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản. Giống như những biểu mô malpighi

12

khác nhau của cơ thể, biểu mô malpighi của thực quản có cấu trúc bền vững
để bảo vệ thực quản chống lại những tác nhân tấn công cơ học và lý học,
nhưng vai trò bảo vệ của chúng lại tỏ ra yếu kém trước những tác nhân hóa
học. Đó có thể là lý do để giải thích tại sao biểu mô malpighi ở 1/3 dưới thực
quản thường dễ bị tổn thương trước sự tấn công của acid trào ngược có nguồn
gốc từ dạ dày, mà có thể gây nên sự thay thế bởi một niêm mạc tuyến dị sản.
Có giả thiết cho rằng dị sản ruột là phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại sự
tấn công của acid và pepsin vào niêm mạc thực quản.
- Tế bào trụ có tiềm năng hóa ác tính cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỷ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là 0,5% mỗi năm[2].
- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ
giữa bệnh nhân Barrett thực quản và dân số chung [15].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết
bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tùy
theo mức độ của sự biến đổi [16].
1.2.3. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản
1.2.3.1. Nguyên nhân
- Ngày nay người ta thấy có bằng chứng tìm thấy trong nhiều trường hợp
bệnh Barrett thực quản phát triển như là một hệ quả tất yếu trong những bệnh
nhân bị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản mạn tính [17],[18].
- Trên thực tế, bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng và kéo dài của
GERD chiếm 43,5% cho sự phát triển của ung thư tuyến thực quản so với bệnh
nhân không báo cáo bất kỳ triệu chứng GERD tái phát (Lagergren và cs 1999).
- Yếu tố khác có vẻ như là yếu tố nguy cơ cho sự hiện diện của BE bao
gồm béo phì, sự hiện diện của thoát vị hoành, và thú vị, sự vắng mặt của

13

Helicobacter pylori. Thoát vị hoành làm biến dạng giải phẫu các bảo vệ
thường chống lại trào ngược bằng cách giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới,
tạo nên một túi thoát vị có tính axít giữa cơ hoành và thực quản, và giảm hiệu
quả của nhu động ruột (Gordon và cs 2004).
- Tỷ lệ Barrett thực quản ở nam giới lại nhiều gấp 3 lần ở nữ giới [17].
- Trong một số trường hợp, dường như bệnh Barrett xuất hiện ngay sau
khi sinh [19].
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.

Hình 1.6. Sơ đồ trào ngược dạ dày - thực quản (Theo Medline - 2000)[3]
- Ngoài dịch axit của dạ dày cũng có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động độc lập [9].
- Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào
ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ
thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do sự dãn cơ
thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn, thoái vị hoành,
rối loạn nhu động thực quản, giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và các tác nhân làm
giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin, cholecystokinine,
glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm β, ức chế α, kháng tiết choline, thuốc


14

theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống

rượu, bia,…
1.2.3.2. Yếu tố nguy cơ
Ở bệnh nhân ợ chua khi đó acid dạ dày tràn vào thực quản sẽ dẫn tới
nguy cơ hư hại các tế bào biểu mô thực quản để từ đó dẫn tới các biến đổi
bệnh lý của Barrett. Thời gian tương đối cho nguy cơ mắc bệnh Barrett
khoảng 10 năm [12], [17].
- Theo Stein H, Siewer J (1993) bệnh Barrett thường gặp ở đàn ông, đàn
ông da trắng có nguy cơ mắc Barrett thực quản cao hơn đàn ông có màu da khác,
đặc biệt cao hơn ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc Tây Ban Nha [17].
- Bệnh gặp nhiều ở người lớn tuổi, đỉnh cao ở khoảng tuổi 55-65.
1.2.4. Chẩn đoán Barrett thực quản
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh
trào ngược dạ dày - thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các
triệu chứng của trào ngược dạ dày - thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn
toàn không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett
thực quản thường liên quan đến trào ngược acid và có thể bao gồm những dấu
hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng rát sau xương ức.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù nề
hoặc do hẹp thực quản.
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng


15

- Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển
hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn mạch.
- Cảm giác chướng bụng, khó tiêu.

- Buồn nôn.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở.
- Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.2.4.2. Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có
bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản.
Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dạ dày.
Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ
đường Z (là đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên. Cũng có
thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, mầu niêm mạc
biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt,
xung huyết thực quản, thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm
đúng mức [20]. Khi đó cần tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận
thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng thời phát hiện các tình trạng loạn
sản khác, thậm chí là ung thư thực quản.


16

Hình 1.7. Hình ảnh nội soi

Hình 1.8. Hình ảnh nội soi bệnh

thực quản bình thường [9]

Barrett thực quản [9]

Hình 1.9. Hình ảnh nội soi của
Barrett thực quản [9]

Hình 1.10. Ung thư biểu mô tuyến
thực quản ở bệnh nhân Barrett
thực quản [9]
Qua nội soi có nhiều cách phân loại tổn thương TQ:
- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại [23].
+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương < 3cm.
+ Tổn thương TQ đoạn dài: có chiều dài (cao) tổn thương > 3cm.
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng, hình đảo

theo hình thể thực quản [24].
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dựa theo tiêu
chuẩn Praha C và M (the Prague C & M criteria) [22].


17

Trong đó C là kích thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M là
chiều cao tổn thương tính từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại này
chỉ áp dụng khi chiều cao tổn thương > 1cm.
VD: Chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5.
- Các nhà nội soi của Anh phân loại tổn thương TQ Barrett làm 5 độ dựa
theo sự phân loại Viêm TQ của Savary Miller với hình ảnh nội soi kết hợp với
mô bệnh học [25]:
+ Độ 0: không có biểu mô trụ, không có dị sản ruột DSR.
+ Độ 1: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
không thấy DSR.

+ Độ 2: biểu mô trụ không chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học
thấy DSR.
+ Độ 3: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học không
thấy DSR.
+ Độ 4: biểu mô trụ chiếm hết chu vi thực quản, mô bệnh học thấy DSR.
- Phân loại theo Endo: Việc phân loại được biết đến rộng rãi nhất của
thực quản liên quan đến mô được mô tả bởi Endo và cộng sự. Tính hữu ích
của phân loại này là khả năng dự đoán sự hiện diện của dị sản ruột dựa trên
cấu trúc của bề mặt niêm mạc. Phân loại này chỉ được áp dụng dựa trên nội
soi phóng đại (FICE) [26].
+ Theo Endo có 5 loại biểu mô [I (tròn nhỏ), II (thẳng), III (hình bầu
dục dài), IV (ống), V (hình túi)]
Trong bệnh Barrett thực quản gặp chủ yếu là typ IV và typ V [26].


18

Hình 1.11. Phân loại của Barrett thực quản bằng nội soi phóng đại
(phân loại của Endo) [26].
A: I (tròn nhỏ); B: II (thẳng); C: III (hình bầu dục dài); D: IV (ống); E: V (hình túi)
1.2.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang thực quản ít có giá trị để xác định tổn thương Barrett thực
quản, vì vậy ít khi được chỉ định. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu
hiện khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức
độ hẹp của thực quản.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như Ct_scaner, MRI ít được
chỉ định trong chẩn đoán tổn thương Barrett thực quản, nó chỉ được đưa ra khi
trên nội soi có tổn thương nghi ngờ ung thư. Mục đích của phương pháp này
là nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u
hoặc tình trạng hạch vùng lân cận.

1.2.4.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
a, Tổn thương đại thể:
Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài trên
3cm ở phần cuối thực quản. Khi quan sát thực quản bằng mắt thường, người
ta thấy hai hình thái tổn thương sau:


19

- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tập trung thành các ổ nhỏ nằm
giữa lớp biểu mô vảy.
- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy,
phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi.

Hình 1.12. Tổn thương dị sản ruột
dạng đảo (mũi tên) [27]
b, Về vi thể:

Hình 1.13. Tổn thương dị sản ruột
dạng cái lưỡi (mũi tên) [27]

Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực
quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô
bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ. Có
hai vấn đề mà nhiều tác giả đã nhắc: 1,Việc chẩn đoán quá mức bệnh Barrett;
2, Chẩn đoán quá mức tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực quản [1],
[9]. Vì vậy, vấn đề cần chẩn đoán đúng là hết sức quan trọng. Việc chẩn đoán
sẽ chính xác nếu việc thực hiện lấy mẫu chuẩn, các phương pháp nhuộm phù
hợp. Về vấn đề lấy mẫu sinh thiết, các tác giả khuyên nên lấy nhiều mảnh ở các
vùng có màu đỏ rực/ hơi đỏ hoặc vùng có nhung mao quan sát thấy trên nội soi.

Hình ảnh đặc thù của thực quản Barrett trên mô bệnh học là các tế bào hình đài
chế nhày bắt màu xanh dương khi nhuộm Xanh Alcian. Những trường hợp
không điển hình là hình ảnh biểu mô trụ thay thế biểu mô vảy nhưng không chế
nhày. Đây có thể là hình ảnh sớm trên mô học của Barrett thực quản.
* Về vi thể, có 3 thể tổn thương:


20

- Dị sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến như tế bào ở ruột.
- Vùng có tế bào giống như ở thân vị, bao gồm các tế bào chính và tế bào thành.
- Tế bào giống tâm vị với nhiều tuyến nhầy.

Hình 1.14. Dị sản ruột với các tế bào
có nhung mao, khe tuyến như tế bào
ở ruột [28]

Hình 1.15. Bệnh Barrett TQ với
vùng dị sản ruột cạnh vùng
biểu mô vảy [28]

Hình 1.16. Các tế bào dị sản ruột bắt

Hình 1.17. Vùng dị sản ruột giống

màu xanh khi nhuộm Bleu Alcian

tuyến tâm vị [28]

(mũi tên) [28]

* Về tổn thương tiền ung thư: Người ta chia tổn thương tiền ung thư
trong bệnh Barrett TQ ra thành 2 mức độ:
- Loạn sản độ thấp (tân sản nội biểu mô độ thấp).


21

- Loạn sản độ cao (tân sản nội biểu mô độ cao).

Hình 1.18. Mô bệnh học loạn sản độ Hình 1.19. Mô bệnh học loạn sản độ
thấp trong bệnh Barrett [1]

cao trong bệnh Barrett [1]

1.2.4.5. Một số phương pháp phát hiện chất nhầy trong dị sản ruột
Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán mô bệnh học được
coi là tiêu chuẩn vàng, đặc biệt với các tổn thương ung thư và/hoặc tiền ung
thư. Để có chẩn đoán mô bệnh học, các tiêu bản sinh thiết từ các mô bị bệnh
cần phải được nhuộm màu. Trong các phương pháp nhuộm màu mảnh cắt,
nhuộm Hematoxyline - Eosin (HE) là nền tảng cho các chẩn đoán. Mặc dù
hiện không có kỹ thuật nào thay thế được kỹ thuật nhuộm HE song trong một
số trường hợp, như xác định typ dị sản ruột, chỉ kỹ thuật nhuộm HE không sẽ
không đủ để các nhà bệnh học đưa ra chẩn đoán chính xác mà cần phải có
thêm nhiều kỹ thuật nhuộm khác nữa (nhuộm PAS, nhuộm Bleu alcian,
nhuộm hóa mô miễn dịch…).
a, Kỹ thuật Periodic acid Schiff (PAS)
Đây là một kỹ thuật được dùng khá phổ biến trong mô bệnh học, được sử
dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm….
Kết quả của kỹ thuật: Glycogen có màu đỏ.

22

Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ.
Nhân tế bào màu xanh-xanh đen.
b, Phương pháp nhuộm Xanh Alcian:
Xanh Alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất
nhầy mucin và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit
và trung tính. Có thể nhuộm Xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt
các chất nhầy axit, nhờ đó có thể chẩn đoán sớm barrett thực quản. Ngoài ra
còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp khác để phân biệt chính xác
hơn từng nhóm chất nhầy axit: kỹ thuật kết hợp Xanh Alcian và vàng alcian
(Ravetto, 1965) để phân biệt các chất nhầy axit mạnh và yếu; kỹ thuật xanh
alcian kết hợp aldehyde fuchsin (Meyer và Spicer 1960) phân biệt chất nhầy
carboxylate và chất nhầy sulfate…
1.2.5. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
- Sự xuất hiện của các tế bào dị sản ruột là khơi nguồn của loạn sản và
ung thư.
- Các tế bào ruột sẽ biến đổi dần từ loạn sản độ thấp sang loạn sản độ cao
và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến thực quản [29].
- Tuy nhiên, có một may mắn là tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chỉ có
khoảng 1-5% tổng số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [1],[30]. Ung thư
biểu mô tuyến thực quản thường không được phát hiện ra cho đến giai đoạn
trễ khi việc điều trị không phải lúc nào cũng hiệu quả.


23

Hình 1.20. Quá trình biến đổi biểu mô thực quản từ bình thường đến ung
thư [12]

1.2.6. Theo dõi loạn sản trong Barrett thực quản và phòng ngừa
1.2.6.1. Theo dõi loạn sản trong bệnh Barrett
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh Barrett thực quản
là khả năng biến đổi thành ung thư biểu mô tuyến thực quản. Tỷ lệ bệnh nhân
Barrett thực quản bị ung thư biểu mô tuyến thực quản thấp hơn 1% mỗi năm.
Barrett thực quản có thể kéo dài vài năm trước khi xuất hiện ung thư. Bởi vậy,
những ngưới bị Barrett thực quản thường được khuyến khích nội soi định kỳ
cùng với sinh thiết để phát hiện dấu hiệu báo động của ung thư ở giai đoạn
sớm. Thông thường, trước khi ung thư thực quản xuất hiện, những tế bào tiền
ung thư sẽ xuất hiện ở mô của Barrett. Tình trạng này được gọi là loạn sản và
chỉ có thể phát hiện được qua sinh thiết. Nên thực hiện sinh thiết nhiều chỗ do
tình trạng loạn sản có thể bị bỏ qua nếu chỉ sinh thiết ở một chỗ. Phát hiện và
điều trị loạn sản có thể ngăn ngừa sự phát triển của ung thư.
1.2.6.2. Phòng ngừa


24

- Nghiên cứu từng trường hợp cho thấy Aspirin và NSAID có thể phòng
ngừa ung thư thực quản nhưng đến nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào
có giá trị.
- Không có bằng chứng rằng ức chế acid dạ dày bằng điều trị nội khoa
lẫn phẫu thuật, có tác dụng phòng chống ung thư.
- Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau
và hoa quả có thể giảm nguy cơ ung thư.
1.2.7. Điều trị bệnh Barrett thực quản
Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương của bệnh Barrett
thực quản. Tuy nhiên, việc điều trị GERD tiềm ẩn có thể làm chậm tốc độ của
bệnh và ngăn ngừa biến chứng. Sau đây là một số điều giúp bệnh nhân có thể
làm giảm trào ngược acid và tăng cường cơ thắt thực quản dưới (Low

esophageal sphincter - LES).
- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng 3h trước khi đi ngủ.
- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá. Nicotin trong máu làm
suy yếu LES.
- Giảm tiêu thụ các loại thực phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống
cafe, trái cây và các nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu và rượu
(đặc biệt là rượu vang đỏ).
- Loại bỏ một số loại thuốc thực sự có thể làm suy yếu LES.
- Nâng cao đầu giường hoặc nệm. Điều này giúp giữ cho acid dạ dày
trong trào lên thực quản.
- Giảm cân nếu thừa cân. Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên dạ
dày và LES.
Bệnh Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được
điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật.


25

a. Nội soi:
Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn
sản hoặc ung thư. Lớp niêm mạc Barrett thực quản sẽ bị phá hủy hoặc phần
niêm mạc bị loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ. Mục tiêu điều trị là kích thích
mô thực quản bình thường thay thế lớp niêm mạc Barrett đã bị phá hủy.
* Liệu pháp quang động học (PDT- Photodynamic Therapy): phương
pháp này sử dụng một chất nhạy sáng là photofrin và tia laser sẽ được chiếu
xuyên qua nội soi và hoạt hóa photofrin để tiêu diệt mô Barrett trong thực
quản. Những biến chứng của PDT bao gồm đau ngực, nôn, nhạy cảm với ánh
sáng mặt trời trong vài tuần và hẹp thực quản.
* Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR- Endoscopic Mucosal Resection):
Phương pháp này người ta tiêm một loại dung dịch vào bên dưới lớp niêm

mạc để nâng lớp niêm mạc Barrett lên sau đó hút lớp niêm mạc đó vào để cắt
bỏ nó đi. Sau đó lớp niêm mạc này sẽ được lấy ra ngoài qua nội soi. Nếu dùng
phương pháp này để điều trị ung thư, trước tiên phải làm siêu âm qua nội soi
để đảm bảo ung thư chỉ liên quan đến lớp trên cùng của các tế bào thực quản.
Những biến chứng của EMR bao gồm chảy máu hoặc rách thực quản. Đôi khi
người ta sử dụng kết hợp EMR với PDT.
b. Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những
bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư và có thể chịu đựng được
cuộc phẫu thuật. Nhiều bệnh nhân bị Barrett thực quản lớn tuổi và có những
bệnh khác kèm theo khiến không thể phẫu thuật được. Ở những bệnh nhân
này có thể xem xét điều trị qua nội soi ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật sớm sau khi
được chẩn đoán bị loạn sản nặng hoặc ung thư cho cơ hội được chữa khỏi cao.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, nhưng thường bao gồm các thao