Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai con so tại bệnh viện phụ sản thái bình

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, rau và màng ối ra
khỏi tử cung qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn [1]. Khoảng
đầu thế kỷ 17 phẫu thuật mổ lấy thai được thực hiện đầu tiên trên người sống
nhưng khi đó trình độ mổ lấy thai còn rất hạn chế nên tỷ lệ tử vong của bà mẹ
rất cao do chảy máu và nhiễm trùng.
Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý của người phụ nữ. Tuy
nhiên trong quá trình mang thai và sinh đẻ có rất nhiều vấn đề xảy ra, đe dọa
tính mạng của mẹ và con vì vậy dân gian ta có câu “chửa cửa mả”.
Trong những năm trở lại đây cùng với sự phát triển không ngừng của
khoa học kỹ thuật nói chung, sự phát triển của y học nói riêng và đặc biệt
ngành sản phụ khoa với sự hiểu biết đầy đủ hơn về giải phẫu, sinh lý, sinh lý
chuyển dạ, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh, kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ
thuật vô khuẩn và kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng cải tiến và hoàn thiện, sự
phát triển của hồi sức sơ sinh. Nhờ đó mà sinh đẻ của người phụ nữ an toàn
hơn, tỷ lệ tử vong của mẹ và trẻ sơ sinh đã giảm đi rất nhiều. Mặt khác không
thể không kể tới sự phát triển của kinh tế xã hội: xã hội ngày càng văn minh,
đời sống xã hội được nâng cao, người phụ nữ đẻ ít đi, lấy chồng muộn hơn
nên tuổi có thai ngày một tăng lên, mỗi gia đình chỉ sinh từ một đến hai con
cho nên họ mong muốn cuộc sinh đẻ được “mẹ tròn con vuông”, một số thai
phụ lo lắng sợ đẻ bị đau, còn có trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn
ngày, chọn giờ, đôi khi có quan niệm cho rằng “mổ lấy thai thì con thông
minh hơn”. Do vậy nhiều gia đình có nguyện vọng xin chủ động MLT, trước
sức ép và nguyện vọng của gia đình người bệnh cũng góp phần làm tăng thêm


2
gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc và làm tăng tỷ lệ MLT cũng như có nhiều chỉ
định chưa thực sự chuẩn xác.

Ngày nay chỉ định MLT ở sản phụ con so đã và đang được các nhà sản
khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT tăng lên sẽ kéo theo cả một hệ lụy nặng nề và
lâu dài như: Tăng nguy cơ người mẹ mang thai bị rau tiền đạo, rau cài răng
lược, chửa vết mổ, vỡ tử cung, nhiễm trùng vết mổ [2],[3],[4] và tăng các chi
phí không cần thiết nhất là tác động trực tiếp làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai từ lần
thứ 2 trở đi. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT hợp lý đặc biệt ở
sản phụ con so là việc làm cần thiết để góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói
chung và tỷ lệ MLT ở người con rạ nói riêng.
Qua các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ MLT trong cả nước nói
chung và tại tỉnh Thái Bình nói riêng đang có xu hướng tăng nhanh, do đó với
mong muốn hạn chế tỷ lệ MLT góp phần giảm những tai biến, biến chứng và
chi phí không cần thiết cho người bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu về chỉ định và biến chứng mổ lấy thai con so tại bệnh viện
phụ sản Thái Bình”. Với hai mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
1. Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Thái Bình.
2. Mô tả kết quả và biến chứng trong phẫu thuật lấy thai của những
trường hợp trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử
cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn [1].
Phẫu thuật lấy thai đã được biết đến từ hàng trăm năm trước Công
Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã Numa
Popilius đã ban hành một đạo luật: tất cả các bà mẹ đang mang thai khi bị chết
chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi bụng mẹ. Điều này

chứng tỏ MLT thời kỳ đầu chỉ áp dụng cho người đã chết [5].
Suốt khoảng thời gian dài MLT cũng không có những tiến bộ. Đến tận
những năm 1610 đầu thế kỷ thứ XVI Jeremih Trantann (Ý) ca mổ lấy thai lần
đầu tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được
25 ngày sau phẫu thuật. Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công
đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ. Đầu tiên người ta
thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử
cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì
thời kỳ đó chưa có kháng sinh [6]. Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85%,
ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%. Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành
công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khâu mỏm cắt tử cung vào
thành bụng. Trong vòng 4 năm kể từ khi Porro công bố đã có 50 trường hợp
thành công và được gọi là “phẫu thuật Cesar tận gốc” [5].
Đến năm 1882 Mark Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch
dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả
khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển, thỉnh thoảng


4
vẫn phải làm ở một vài nơi có khó khăn về tay nghề hoặc những trường hợp
không có khả năng rạch ngang đoạn dưới để lấy thai [5].
Năm 1805 Ossiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn
dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương
pháp Ossiander. Sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee
và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử
cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề xuất
thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử
cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được
áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay [7].
Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên

được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ
điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy
thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước [8].
1.2. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai.
1.2.1. Giải phẫu của tử cung khi chưa có thai
1.2.1.1. Hình thể ngoài
- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung hình thang
đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử
cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.
Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5 cm. Cổ tử
cung dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm.
- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc
120 độ và với âm đạo một góc 90 độ.
- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằm
trong âm đạo.


5

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung
(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997)
Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quang xuống
lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung, phúc
mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành
túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặt trước và
mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.
Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạc
lách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tử
cung có một phần nằm ngoài phúc mạc.
+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mè

xung quanh có các túi cùng âm đạo [9].


6
1.2.1.2. Hình thể trong
- Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi
là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo. Lớp cơ ở thân tử cung và cổ
tử cung khác nhau. Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc, lớp
trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dày nhất
và phát triển mạnh nhất. Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo
thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại. Eo tử cung chỉ có
hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong.
1.2.1.3. Hệ thống mạch máu thần kinh
- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cm
lúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tử
cung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và có
những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng.
- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:
Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cung được
hai lá thành phúc mạc phủ phía trong.
Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nền
dây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch
tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung 1,5 cm.
- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:
+ Nhánh niệu quản.
+ Nhánh bàng quang - âm đạo.
+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo.
+ Nhánh thân tử cung.
- Động mạch tử cung có 4 nhánh cùng:
+ Nhánh lên đáy.

+ Nhánh vòi trong nối với nhánh vòi ngoài của động mạch buồng trứng.


7
+ Nhánh buồng trứng trong nối với nhánh buồng trứng ngoài của động
mạch buồng trứng.
+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch
buồng trứng [9].

Hình 1.2. Các mạch máu của tử cung
(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người - NXB Y học 1997)


8
1.2.1.4. Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ:
Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn
gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tại chỗ.
Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử
cung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung.
Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việc giữ
tử cung tại chỗ [9].
1.2.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [10]
1.2.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong
chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở
thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để
chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành
ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích
thước, vị trí và tính chất.
Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ

ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung
chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.
Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai
vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử
cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần.
Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của
estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước
chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo
khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng


9
tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì
dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa
có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm.
Trong 3 tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính
ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua
túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử
cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới.
Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai
nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong
tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng.
Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.
Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng
tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm.
1.2.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung
Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc
mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có
thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là
đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung

với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung
để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung [11],[12].
Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai
eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn
dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị
rau tiền đạo.


10
1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so [13],[14].
Có thể phân thành hai loại chỉ định:
- Những chỉ định MLT chủ động.
- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ.
1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ dộng
Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai
nghén gồm có:
1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ
* Nhóm nguyên nhân do khung chậu:
- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm
đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm.
- Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng)
dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo
góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và
đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này
vuông góc với nhau. Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang
thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường
chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung
chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và
hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân.
- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa

vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm
thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT.


11
* Nhóm do tử cung:
- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân
xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa
góc sừng.
- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có
vách giữa làm cho ngôi bất thường.
* Do âm đạo - tầng sinh môn:
- Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần
bảo tồn kết quả.
- Dị dạng: vách ngăn âm đạo.
* U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu
xuống tiểu khung.
1.3.1.2. Nguyên nhân về phía con
- Thai suy mãn tính, hết ối.
- Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm
cùng, ngôi ngược trên 3000g.
- Song thai mắc nhau.
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu.
- Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm.
1.3.1.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
- Rau tiền đạo trung tâm.
- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường.
- Rau tiền đạo chảy máu nhiều.
- Cạn ối.

12
1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ:
* Khung chậu giới hạn.
* Do tử cung:
- Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả.
* Do cổ tử cung:
- Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung.
* Do bệnh của mẹ:
- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật.
- Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.
- Thiếu máu nặng.
- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn.
1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai
- Thai suy cấp trong chuyển dạ.
- Nghiệm pháp lọt thất bại.
- Đầu không lọt.
- Thai già tháng kèm theo yếu tố nguy cơ như: ối bẩn, hết ối hoặc theo
dõi trên mornitoring có nhịp bất thường thì mổ lấy thai.
- Song thai:
+ Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được.
+ Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả
năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất.
- Chửa từ ba thai trở lên.


13
1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai
* Do rau thai

- Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối
mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT.
- Rau bong non: mổ cấp cứu.
* Do dây rau: là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị
chết. Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp
cứu đã mất hoàn toàn.
+ Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps
+ Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay
* Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻ
chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT.
1.3.2.4 Dọa vỡ tử cung
Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao
trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng
oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung
phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng
một thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT.
1.3.2.5 Lý do xã hội
Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về
chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện
vọng của sản phụ và gia đình sản phụ [15],[13] như:
- Con so lớn tuổi
- Vô sinh, IVF, TSSKNN
- Xin mổ


14
1.4. Các phương pháp MLT [7]
1.4.1. Mổ thân tử cung
Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử
cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ

to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn.
Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài
12-15cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài. Bóc rau, màng rau và
lau sạch buồng TC bằng gạc. Khâu vết rạch tử cung bằng 2 lớp chỉ Vicryl 1.0
theo nguyên tắc là không để khoảng trống giữa hai lớp khâu. Cuối cùng là
đóng thành bụng sau khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường
và không còn sót gạc, dụng cụ trong ổ bụng.
Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máu
nhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng, viêm phúc mạc vùng tiểu
khung, viêm phúc mạc toàn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột.
1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Hình 1.3. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung
(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,
Nhà xuất bản Y học năm 2003)


15
Đây là kỹ thuật mổ đang được áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở y tế
trên cả nước:
Đường rạch bụng có thể theo đường giữa trên rốn hoặc theo đường
ngang trên vệ. Sau khi vào ổ bụng, kiểm tra tử cung đưa về vị trí trung gian
(TC thường lệch sang phải). Tiến hành chèn gạc hai bên rồi mở phúc mạc ở
mặt trước đoạn dưới TC phía trên bàng quang khoảng 3 cm. Bóc tách phúc
mạc theo đường ngang hơi cong lên trên ở hai đầu dài khoảng 12-15 cm.
Rạch ngang đoạn dưới TC đường rạch ngang 4-5 cm. Rạch nhẹ nhàng, vừa
rạch vừa kiểm tra để không cắt phải thai, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều
ngang cho tới hai bờ phải và trái đủ để lấy thai (có thể cho hai ngón tay trỏ
của hai tay xé rộng vết mổ sang hai bên). Đoạn dưới thường được mở rộng
dài 12-15cm. Sau khi lấy thai, rau, nước ối và lau sạch buồng tử cung tiến

hành khâu phục hồi lại đoạn dưới TC. Có nhiều cách khâu: khâu một hay hai
lớp bằng chỉ vicryl 1.0 trừ lại niêm mạc TC. Kiểm tra không chảy máu, khâu
phủ phúc mạc hoặc không phủ bằng chỉ catgut nhỏ. Cuối cùng, kiểm tra
buồng trứng, vòi trứng hai bên kiểm tra không còn sót gạc và dụng cụ trong
ổ bụng rồi đóng bụng.
1.4.3. Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật.
- Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau có
nhiệm vụ vùi lớp khâu trước.
- Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt.
- Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X.
- Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấy
đúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị che
lấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc tử cung để tránh lạc nội mạc
TC ở vết mổ sau này.


16
- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận
trước khi phủ phúc mạc.
- Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt. Ngày nay ít
được các phẫu thuật viên sử dụng.
1.5. Các phẫu thuật kết hợp khi mổ lấy thai
1.5.1. Mổ lấy thai tiếp theo cắt tử cung
- Chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn ối nặng.
+ Rau cài răng lược.
+ Đờ TC đã điều trị nội khoa thất bại.
+ Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo không cầm máu được.
+ Rau bong non thể phong huyết tử cung rau có biểu hiện rối loạn

đông máu.
+ Sản phụ bị các bệnh nội khoa mạn tính nặng, đặc biệt là bệnh tim.
- Kỹ thuật: chỉ nên cắt TC bán phần. Nếu sau khi cắt tử cung bán phần
vẫn chảy máu diện rau bám thì tiến hành cắt tử cung hoàn toàn.
1.5.2. Mổ lấy thai và bóc u xơ tử cung, u nang buồng trứng
Chỉ tiến hành bóc tách u xơ TC, u nang buồng trứng trong những trường
hợp thuận lợi về mọi mặt. Vị trí của u xơ, u nang dễ bóc, không có dấu hiệu
nhiễm khuẩn ối, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt… Nếu
không đủ điều kiện thuận lợi thì nên để lại hẹn mổ bóc sau.
1.5.3. Mổ lấy thai và thắt động mạch tử cung [16].
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến TC.
- Chỉ định:
+ Chảy máu ở buồng TC do những nguyên nhân khác nhau.
+ Chảy máu ở vùng rau bám trong rau tiền đạo.


17
- Kỹ thuật:
+ Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung.
+ Bộc lộ động mạch tử cung.
+ Thắt động mạch tử cung.
+ Khâu phúc mạc rồi tiếp tục thắt động mạch tử cung bên đối diện [7].
1.5.4. Mổ lấy thai và thắt động mạch hạ vị [17].
- Mục đích làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan vùng tiểu khung tức thời.
- Chỉ định: rau tiền đạo, rách hoặc chấn thương đoạn dưới TC.
- Kỹ thuật:
+ Rạch phúc mạc thành sau tương đương với vị trí động mạch hạ vị.
Điểm mốc: từ mỏm nhô ngang sang hai bên 3 cm, có thể dùng ngón tay trỏ
thăm dò động mạch chậu gốc phải và trái (dựa vào vị trí mạch đập) xuống dần
đến chỗ phân nhánh động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.

+ Bộc lộ niệu quản và động mạch hạ vị.
+ Thắt động mạch hạ vị.
+ Khâu vết cắt phúc mạc thành sau [7].
1.6. Các phương pháp vô cảm trong MLT [18]
1.6.1. Gây mê nội khí quản
- Chỉ định: cho mọi trường hợp MLT.
- Các bước tiến hành: chuẩn bị bệnh nhân, tiền mê, khởi mê, duy trì mê,
thoát mê.
- Tai biến hay gặp: trào ngược dịch dạ dày vào phổi và đặt NKQ khó.
1.6.2. Gây tê tuỷ sống
Đây là kỹ thuật vô cảm chủ yếu cho MLT trên thế giới cũng như ở Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình trong những năm gần đây.


18
- Chống chỉ định trong các trường sau:
+ Sản phụ từ chối làm.
+ Bệnh của hệ thống đông máu vì nguy cơ chảy máu.
+ Đang điều trị chống đông máu.
+ Nhiễm trùng vùng lưng nơi gây tê.
+ Những trường hợp cần lấy thai nhanh.
+ Tăng áp lực nội sọ.
+ Nguy cơ hạ huyết áp.
+ Bệnh lý tim mạch.
+ Một số bệnh thần kinh.
+ Suy gan.
+ Dị ứng với thuốc tê.
- Các biến chứng thường gặp: hạ áp, đau đầu sau gây tê, rét run, nôn buồn nôn.
1.6.3. Gây mê tĩnh mạch:
Hiện nay rất ít được sử dụng

1.7. Các biến chứng thường gặp trong MLT
1.7.1. Biến chứng khi phẫu thuật
- Chảy máu: Do tụt chỉ buộc các cuống mạch, chảy máu tại vết gỡ dính
do can thiệp tại ổ bụng vì nguyên nhân khác không phải mổ lấy thai, diện rau
bám của rau tiền đạo, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như rau
bong non, tiền sản giật, đờ tử cung, tổn thương động mạch tử cung, rách đoạn
dưới...Tuy vậy, dù cuộc phẫu thuật có thuận lợi thì lượng máu mất cũng nhiều
hơn so với cuộc đẻ thường. Theo nghiên cứu của Robin Eliseweiss (Mỹ)
lượng máu mất trung bình 1 car MLT gấp đôi so đẻ đường âm đạo.
- Chấn thương ruột: Thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính.


19
- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang
hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, khi khâu lộn cả
mép bàng quang vào vết mổ gây rò bàng quang tử cung, rò bàng quang âm đạo.
- Cắt hoặc thắt vào niệu quản khi cặp động mạch tử cung hoặc khi khâu
cầm máu ở hai mép cắt khi rách.
- Các tai biến của gây mê: Hội chứng hít trong gây mê nội khí quản, tụt
huyết áp, đau đầu, tê cứng gáy trong gây tê tủy sống.
1.7.2. Các biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi
Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽ
càng ngày càng ít dần đi.
- Nhiễm trùng hậu phẫu: viêm phúc mạc, viêm nội mạc tử cung, nhiễm
trùng vết rạch, toác vết rạch, nhiễm trùng tiểu khung…. Là các biến chứng
hay gặp trong thời kỳ hậu phẫu. Theo Nguyễn Viết Tiến nghiên cứu trên 68
trường hợp viêm phúc mạc tại viện BVBMTSS (1976-1985) thì 63,7% trường
hợp do MLT. Theo Đinh Thế Mỹ và cộng sự (1991-1995) thì tỷ lệ này là
56,9% [19].
- Chảy máu do nhiễm trùng tổn thương đến một mạch máu vùng

rạch, biến chứng thường xảy ra từ ngày thứ 20 đến 2 tháng sau phẫu thuật
và thường phải phẫu thuật cắt tử cung thấp ở dưới vết rạch ngang đoạn
dưới tử cung.
- Nhiễm trùng tiết niệu: đái buốt, đái giắt, bí đái
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tắc ống dẫn trứng gây vô sinh thứ phát.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Thoát vị thành bụng: hiếm gặp.
- Tử vong mẹ: Hiếm gặp.


20
Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ cho những lần sinh sau như: chửa vết mổ,
rau cài răng lược, vỡ tử cung đặc biệt nguy cơ mổ lại rất cao. Theo thống kê
viện BVBMTSS năm 1997 tỷ lệ mổ lại ở người sẹo cũ là 91,9% [15].
1.7.2.1. Tai biến cho con
- Thai non tháng do không nhớ ngày dự kiến sinh hay kinh cuối cùng
- Ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm khiến cho điểm Apgar của
trẻ thấp hơn bình thường.
- Có thể gặp sang chấn gãy xương chi khi lấy thai, rạch vào phần thai
khi mở tử cung, xuất huyết não do sang chấn khi lấy thai...
Tóm lại mổ lấy thai là rất tốt cho mẹ và thai nếu đủ điều kiện và chỉ
định đúng. Nhưng nó luôn đi kèm những nguy cơ tai biến cho mẹ và con
trong, sau mổ và cả những lần mang thai sau. Với xu hướng chỉ định mổ ngày
càng rộng rãi như hiện nay thì tỷ lệ mổ lấy thai nhất là con so sẽ càng ngày
càng tăng, đây là một vấn đề cần nghiên cứu và điều chỉnh nhằm hạn chế tối
đa những tai biến và biến chứng cho cả mẹ và con.
1.8. Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam.
Theo Hyattsvill MD và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở
Hoa Kỳ tăng nhanh trong 20 năm trở lại đây từ 21% năm 1996 lên 32.8%

năm 2011 và tỷ lệ mổ ở lần đẻ sau là 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ
mổ lấy thai chung từ 20,7% của năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [20].
Tại Hy Lạp: Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ
lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai
giai đoạn: 1977 - 1983 và 1994 - 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai
con so tăng nhanh từ 6,1% (ở giai đoạn 1977 - 1983) lên 19% (ở giai đoạn
1994 - 2000) [21].


21
Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy
thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ
lấy thai con so là 21%. Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường (34,7%),
bất tương xứng thai - khung chậu (13,6%), chuyển dạ kéo dài (23,0%), suy
thai (10,1%) còn lại là do nguyên nhân khác [22].
Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm

Tác giả

1989-1990 Francis [23]

Nước

Tỷ lệ (%)

Scotland

14,20

1994

Olvares, Santiagoi [24]

Mehico

26,85

1998

Koc [25]

Thổ Nhĩ Kỳ

26,10

1999

Mark Hill [26]

Anh

21,50

1999

Mark Hill [26]

Đan Mạch

14,00

1999

Mark Hill [26]

Na Uy

12,60

1999

Mark Hill [26]

Thụy Điển

12,20

1999

Mark Hill [26]

Phần Lan

15,10

1999

Mark Hill [26]

Pháp

17,30

1999

Mark Hill [26]

Italia

12,60

2004

Hyattsville [20]

Hoa Kỳ

29,10

Tại Việt Nam, theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt
Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Năm 1992,
tỷ lệ mổ lấy thai của viện BVBMTSS là 22,25%, trong khi đó ở khoa sản
bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăng


22
dần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại
kết quả.
Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai

ở 246 sản phụ con so tại viện BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04
năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ
định chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi ối
vỡ sớm (11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại
là các nguyên nhân khác [27].
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố
liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại viện BVBMTSS năm 1997 kết quả cho
thấy tỷ lệ MLT chung là 34,6% cao hơn các năm trước. Các chỉ định MLT
đều giống các nghiên cứu trước đây nhưng được mở rộng hơn và có thêm
chỉ định về vấn đề xã hội, chỉ định MLT vì mổ đẻ cũ chiếm tỷ lệ cao nhất là
21,65% tổng số MLT, sau đó là CTC không tiến triển và suy thai, chỉ định
ngôi mông đứng hàng thứ 4, các bà mẹ mang thai trai có tỷ lệ MLT cao hơn
các bà mẹ mang thai gái [15].
Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con
so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so
thấy tỷ lệ MLT con so/tổng số đẻ trong 2 năm là 29%, trong đó có 28 chỉ định
chia làm 4 nhóm chính: nhóm chỉ định do nguyên nhân thai, nhóm chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục của mẹ, nhóm chỉ định do bệnh lý của mẹ, nhóm
chỉ định do phần phụ của thai. Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai
chiếm 63,36% [28].
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và
được chia làm 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do


23
phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định do
nguyên nhân xã hội [29].
Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so trong

2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ, lần lượt là 28,71% và 37,09%. Có 31 chỉ
định MLT con so chia làm 5 nhóm: nhóm do đường sinh dục, nhóm do bệnh
lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do phần phụ của thai, nhóm do nguyên
nhân xã hội [30].
Bùi Thị Thúy nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so tại bệnh
viện đa khoa huyện Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa trong 5 năm từ 2009 – 2013
trên tổng số 222 sản phụ, tỷ lệ MLT là 20,80% [31].
Bảng 1.3. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam
Năm
1991-1993

Tác giả

Bệnh viện

Tỷ lệ(%)

Lê Điềm [32]

Viện BVBMTSS

23,45

1993

Lê Thanh Bình [27]

Viện BVBMTSS

24,83

1996

Đỗ Quang Mai [30]

Viện BVBMTSS

28,71

1997

Vũ Công Khanh [15]

Viện BVBMTSS

32,30

1999

Touch Bunlong [28]

Viện BVBMTSS

31,30

2000

Touch Bunlong [28]

Viện BVBMTSS

27,20

2002

Vương Tiến Hòa [29]

BVPSTƯ

36,97

2006

Đỗ Quang Mai [30]

BVPSTƯ

37,09

2009

Bùi Quang Trung [33]

BVPSTƯ

39,60

2014

Bùi Thị Thúy [31]

BVĐK Lang Chánh

20,80

1.9. Thực tế MLT tại bệnh viện phụ sản thái bình

Thái Bình là một tỉnh ven biển ở đồng bằng sông Hồng, miền bắc
Việt Nam. Trung tâm tỉnh là thành phố Thái Bình cách thủ đô Hà Nội 110
km về phía đông nam, cách thành phố Hải Phòng 70 km về phía tây nam.
Thái Bình tiếp giáp với 5 tỉnh, thành phố: Hải Dương ở phía bắc, Hưng


24
Yên ở phía tây bắc, Hải Phòng ở phía đông bắc, Hà Nam ở phía tây và tây
nam. Phía đông là biển Đông (vịnh Bắc Bộ).
Tỉnh Thái Bình là tỉnh thuần nông đất chật người đông, có mật dộ
dân cư cao nhất cả nước. Diện tích 1.570,5 km ², dân số tính đến năm 2014
có 1.788.400 người với mật độ dân cư 1.139 người/km² được phân chia 1
thành phố, 7 huyện với 286 đơn vị cấp xã (gồm 10 phường, 9 thị trấn và
267 xã), thành phần dân số chủ yếu là nông thôn chiếm 90,1%.
Bệnh viện phụ sản Thái Bình tiếp nhận tất cả sản phụ đến từ các
tỉnh lân cận như: Nam Định, Hà Nam, Hưng Yên, Hải Dương, Hải Phòng,
Ninh Bình và một số ít các tỉnh thành phố khác đến đẻ. Theo thống kê của
phòng KHTH bệnh viện hàng năm tiếp nhận: năm 2009 có 8642 sản phụ
vào đẻ trong đó có 2940 trường hợp MLT, năm 2010 có 9312 sản phụ đẻ
trong đó có 3375 trường hợp MLT, năm 2011 có 10867 ca đẻ trong đó có
3992 trường hợp MLT, năm 2012 có 14584 ca đẻ trong đó có 5521 trường
hợp MLT, năm 2013 có 13631 ca đẻ trong đó có 4946 trường hợp MLT,
năm 2014 có 15415 ca đẻ trong đó có 6040 trường hợp MLT. Trong đó tỷ

lệ MLT chung qua các năm 2009 là 34,0%, năm 2010 là 36,2%, năm 2011
là 36,7%, năm 2012 là 37,8%, năm 2013 là 36,3%, năm 2014 là 39,2%.
Tỷ lệ này tăng dần lên theo thời gian.
Cho tới nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng
MLT tại bệnh viện phụ sản Thái Bình trong những năm gần đây.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các sản phụ có hồ sơ MLT con so tại BVPS Thái Bình trong 06
tháng đầu năm 2014 (từ ngày 01/01/2014 đến hết 31/06/2014).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ của sản phụ MLT con so ở BVPS Thái Bình từ ngày
01/01/2014 đến 31/06/2014.
- C¸c s¶n phô con so cã tuæi thai ≥ 28 tuÇn.
- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn
của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
- Mổ lấy thai từ nơi khác chuyển đến điều trị sau phẫu thuật tại bệnh viện
phụ sản Thái Bình.
- Mổ lấy thai từ lần 2 trở đi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm của một

nhóm trong quần thể.

n = (1-α/2) x
Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu