NGHIÊN cứu về lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và xử TRÍ CHỬA vòi tử CUNG tái DIỄN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải PHÒNG TRONG 5 năm (012010 122014)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước kém phát
triển mà ngay cả những nước có nền y học phát triển vì từ diễn biến đến mọi
phương pháp xử trí của bệnh đều có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính
mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng noãn đã được thụ tinh nhưng làm tổ ở
bên ngoài buồng tử cung. Theo các tác giả, có hơn 95% các trường hợp là khối
thai ở vòi tử cung (VTC), còn lại là ở ống cổ tử cung, buồng trứng và trong ổ
bụng. CNTC là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng đầu
thai kỳ.
Tại Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do CNTC chiếm 0,04% các
trường hợp thai nghén [55], [62]. Tần suất CNTC ngày càng tăng trên thế giới
cũng như ở Việt Nam [33]. Theo Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ
CNTC giai đoạn 1991 - 1993 là 0,96%, tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999
[55]. Phan Viết Tâm [29] năm 2002 và Nguyễn Thị Hoà [16] năm 2004 nghiên
cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ CNTC lần lượt là 2,26% và 4,4%,
Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệ CNTC là 3,5% [20]. Phan
Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm
2000 - 2003 lần lượt là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [28].
Hiện nay, tỷ lệ CNTC là 2%, ở nhóm bệnh nhân áp dụng các kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản thì tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân
làm thụ tinh trong ống nghiệm thì CNTC chiếm 2 - 11% [62] tùy từng nghiên
cứu. Theo Vương Tiến Hòa, CNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% các
trường hợp mang thai [17].
Ngày nay với sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải
cao kết hợp với xét nghiệm sinh hóa beta hCG cũng như trình độ, kinh

2

nghiệm của người làm siêu âm ngày càng tốt đã giúp cho việc chẩn đoán
sớm CNTC ngay từ khi khối chửa chưa vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản
hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn. Mặt khác, gần đây
với việc áp dụng điều trị CNTC bằng phương pháp nội khoa đã đem lại
nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [43].
Cùng với sự gia tăng về tần suất chửa ngoài tử cung lần đầu thì chửa
ngoài tử cung lần hai cũng tăng theo. Tại BVPSTƯ (1979 - 1980), số ca chửa
ngoài tử cung lần hai là 10 ca cho đến năm (1999 - 2000) số ca chửa ngoài tử
cung lần hai là 97 ca, tăng gấp 9 lần [27], [29].
Năm 2004, Mai Thanh Hằng đã nghiên cứu về tình hình chửa ngoài tử
cung lần 2 tại BVPSTƯ trong 3 năm 2001 đến 2003 và tỉ lệ chửa ngoài tử
cung lần 2 là 10,1% [13].
Tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, từ trước tới nay chưa có nghiên cứu
nào về chẩn đoán và xử trí CNTC tái diễn.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu về lâm
sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa vòi tử cung tái diễn tại Bệnh viện Phụ
sản Hải Phòng trong 5 năm (2010 - 2014” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường
hợp thai làm tổ tại vòi tử cung tái diễn được chẩn đoán và điều
trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong thời gian 5 năm từ
2010 - 2014.
2. Đánh giá các phương pháp điều trị được áp dụng cho những
đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1
TỔNG QUAN

3

1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung (CNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos,
có nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung).
Về mặt sinh học, bản chất của CNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không
làm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung. Khoảng 98,3%
các trường hợp CNTC xảy ra tại vòi tử cung [60], [62].
CNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài. Trường hợp
đầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 963 sau công nguyên. Sau đó có tác
giả đã mô tả CNTC trên tử thi. Mãi đến năm 1812, thế giới mới chẩn đoán
được CNTC trên phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Robert Lawsan Tait là người đầu tiên điều trị thành công
CNTC bằng phẫu thuật [62]. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp
CNTC, tất cả 4 BN đều sống.
Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung
trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại CNTC là
12,5% [62].
Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn VTC
trong CNTC lần 1, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và 1 trường hợp
bị CNTC lần 2.
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổ bụng. Năm
1977, Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị CNTC
bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng
của trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương
pháp phổ biến và được ưu tiên lựa chọn trong điều trị CNTC [41].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công
CNTC bằng Methotrexate (MTX) [62].
Tại Việt Nam,lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh xuân Tửu (năm 1966)
đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải phẫu

bệnh VTC - BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSHP và đã mô tả được
những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [35].


4

1.2. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng
tử cung (TC). Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo
vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC.Ở phụ nữ trưởng
thành VTC dài 10-12cm [2], [3], [21].

Hình 1.1. Phân đoạn của VTC
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1 cm, là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1 cm [5], [21], [74].
+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, đây là vị trí cao nhất của
VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp cơ dày [5], [21], [74].
+ Đoạn bóng: Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC,
đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh [5], [21], [74].
+ Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có


5

khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5cm [21], [74].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có

mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc [6].
- Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
1.3. Vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 1.2. Vị trí CNTC [56]


6

- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 80%.
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%.
+ Chửa ở loa vòi chiếm khoảng 11%.
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2 - 3%.
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 0,5%.
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 0,1%.
- Chửa trong ổ bụng: 0,03%.
1.4. Sinh lý thụ thai
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [49].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC. Sau khi thụ tinh,
trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC. Trứng di chuyển vào
buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lông của niêm
mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC của progesteron [22].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó,
trứng có thể không di chuyển vào buồng TC và có thể phát triển tại VTC hoặc

bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [49].
1.5. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
* Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
- Tổn thương do viêm nhiễm: là nguyên nhân thường gặp nhất biểu
hiện: viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC.
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã
chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4], [35].
* Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của
lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [13].


7

* Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có
nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên
bị giữ lại trong vòi tử cung.
* Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung.
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics) [74]
Yếu tố nguy cơ
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Phẫu thuật thông vòi tử cung
Vô sinh do vòi tử cung
Đặt dụng cụ tử cung
Bất thường giải phẫu vòi tử cung

Tiền sử điều trị vô sinh
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Viêm nhiễm đường sinh dục
Nhiễm Chlamydia
Viêm vòi tử cung
Nghiện thuốc lá
Tiền sử sảy thai
Sinh hoạt tình dục bừa bãi
Tiền sử mổ đẻ cũ

Tỷ lệ %
3 - 13
4
9
1 - 4,2
3,8 - 21
2,5 - 3
2-8
2-4
2
1,5 - 6,2
1,7 - 4
0,6 - 3
1,6 - 3,5
1 - 2,1

1.7. Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu
tím, kích thước từ 1cm đến 5 hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm
theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy

túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [52], [74].
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế
bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [35], [74].
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì niêm mạc


8

VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch
máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và
không tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không
có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng giãn rộng của VTC hạn
chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [52], [74].
1.8. Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
- Có 4 cách tiến triển:
+ Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy.
Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng. Có thể gặp trường
hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng
mất đi [52].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do (1) gai rau ăn vào lớp cơ
làm thủng VTC, (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC, (3) các nhánh mạch máu
cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng [52].
+ Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ
lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được
mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [52].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [52].
1.9. Chẩn đoán
1.9.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình

trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [18].
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp
CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80%
các trường hợp. Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%
và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các


9

trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối
phần phụ và di động tử cung đau ở 50% các trường hợp. Khoảng 10% các
trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [48].
1.9.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày
tăng âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỷ lệ < 6% [7], [9].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn
hợp (54,2%) [7], [9].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: cùng đồ sau, các
khoang trong ổ bụng [7], [9].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc
tử cung thường dày > 8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung
mỏng. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [7], [9].
* Xét nghiệm
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.

- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ
CNTC cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1000
mIU/ml [63].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng
độ βhCG ≥ 1.000-1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% và độ đặc hiệu 95% [63].
- Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5
ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%.
Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ [10].


10

+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ
giống như thai trong tử cung [10].
* Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB)là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán CNTC. SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC. Ngoài
ra, soi ổ bụngcòn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá được
tình trạng VTC bên đối diện [71].
* Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3
tháng đầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron >25ng/ml có giá trị chẩn đoán
thai trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ
progesteron <5ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC
hoặc CNTC) với độ nhạy 100% [71].

* Nhận xét về triệu chứng của CNTC từ lần 2
CNTC từ lần 2 là hiện tượng CNTC xảy ra từ lần 2 trên bệnh nhân đã

có tiền sử được chẩn đoán là CNTC. Chửa ngoài tử cung tái diễn là hiện
tượng CNTC lại tại vòi tử cung đã bị CNTC trước đây.
Vì CNTC từ lần 2 bản chất là CNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính
chất, đặc điểm về triệu chứng giống như CNTC lần 1. Theo Mai Thanh Hằng
[13] (2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC từ lần 2 (chậm kinh,
đau bụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác
biệt so với nghiên cứu của Trần Danh Cường [7] (44,6%).
Tuy nhiên, vì các bệnh nhân CNTC từ lần 2 đã trải qua ít nhất 1 lần bị
CNTC nên có kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các


11

bệnh nhân này có ý thức đi khám sớm, nghĩ đến việc CNTC sớm hơn so với
các trường hợp CNTC lần 1.
1.10. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
Tuy nhiên, trường hợp CNTC từ lần 2 cần phải cân nhắc trong việc xử trí
để đáp ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ.
1.10.1. Điều trị ngoại khoa
* Mổ mở
Cắt bỏ VTC là phương cách truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng
cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết
rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt VTC tùy
từng trường hợp.
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là BVPSTƯ vào năm 1998, tỷ lệ

cắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [11], [22].
* Phẫu thuật nội soi
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn
VTC qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng
khá rộng rãi.
Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm
dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTC
qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con.
Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần
đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này


12

được áp dụng tại BVPSTƯ. Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu
thuật CNTC [22], [26].
Chống chỉ định tuyệt đối [42], [73]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng; kích thước khối chửa > 6
cm; nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml; huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối [42], [73]
Dấu hiệu mất máu cấp, béo phì, dính nhiều vùng tiểu khung; kích thước
khối chửa > 4 cm; chửa đoạn kẽ.
Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn
VTC để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.


13

Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của

Bruhat [41]
STT

Yếu tố nguy cơ

Số điểm

1

Tiền sử chửa ngoài tử cung

2

2

Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung

2

3

Chỉ có 1 vòi tử cung

2

4

Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm

1

5

Tiền sử gỡ dính qua nội soi

1

6

Tiền sử viêm vòi tử cung

1

7

Có dính cùng bên

1

8

Có dính bên đối diện

1

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC.
+ 4 điểm : SOB cắt VTC.
+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.
* Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [41]

Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc Trocart và
-

bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai.
Đánh giá ổ bụng và tiểu khung.
Mở vòi tử cung.
Lấy khối thai ra khỏi VTC.
Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu.
Lấy bệnh phẩm.
Kiểm tra lại VTC, rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành bụng
và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung, không
đặt dẫn lưu Douglas.

* Kỹ thuật nội soi cắt VTC [41]
- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tình
trạng VTC bên đối diện.


14

- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng dao
lưỡng cực đốt cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo
bờ mạc treo VTC.
- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng.
- Rửa và hút sạch ổ bụng.
1.10.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX) [47].
* Chỉ định tuyệt đối:
Huyết động ổn định, không có máu trong bụng, muốn có thai trong

tương lai, có điều kiện theo dõi lâu dài, không có chống chỉ định của MTX.
* Chỉ định tương đối
Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm <3,5cm, không có hoạt
động tim thai, những trường hợp có tác dụng không mong muốn liên quan tới
MTX.
* Tác dụng không mong muốn
Nôn và buồn nôn, viêm dạ dày, tiêu chảy, viêm phổi khu trú, kích ứng
da, suy chức năng gan, rụng tóc.
* Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị
Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp), tăng
nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu, ra máu âm đạo.
* Các dấu hiệu thất bại
Đau bụng ngày càng tăng, huyết động không ổn định, βhCG giảm
<15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị, tăng hoặc giữ nguyên nồng
độ βhCG sau 1 tuần điều trị.
* Phác đồ theo dõi
Định lượng vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị. Nếu βhCG ngày thứ 7


15

so với ngày thứ 4 giảm <15% dùng thêm liều hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật
được chỉ định khi nồng độ βhCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không
ổn định, đau bụng ngày càng tăng hoặc có các tác dụng không mong muốn
của thuốc MTX [19], [30], [40].
* Các cách sử dụng MTX
MTX xen kẽ thuốc giải độc
+ MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và acid folic giải độc
vào các ngày 2, 4, 6, 8. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy việc dùng acid
folic để giải độc là không cần thiết [62].

+ Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hay ngộ độc
thuốc, thành công 90,5% [30].
+ Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõi
lâu, phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc [30].
MTX đơn thuần
+ MTX 50mg/m2 da tiêm bắp.
+ Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ áp dụng,theo dõi
cũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận.Tỷ lệ thành công 94,2%, tác dụng
không mong muốn tương tự như các phương pháp khác [19], [40].
+ Nhược điểm: Có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong 1 lần [19].
MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa
+ Phân tích 21 nghiên cứu (gồm 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng, 1 thử nghiêm lâm sàng không ngẫu nhiên và 14 nghiên cứu mô
tả), John E. Buster và cộng sự đã đánh giá kết quả tiêm MTX trực tiếp vào
khối chửa dưới siêu âm hoặc qua SOB như sau: từ 1989-1997, có 660 trường
hợp CNTC được tiêm MTX trực tiếp vào khối chửa, tỷ lệ thành công là
76%; trong số 162 trường hợp chụp TC - VTC, thông VTC là 80%; trong số


16

152 trường hợp muốn có thai, thai trong tử cung là 57% và CNTC nhắc lại là
6% [50], [62].
- Ưu điểm: Liều lượng thuốc thấp nên ít độc, tiết kiệm thuốc, tỷ lệ thành
công 82%, tác dụng không mong muốn tương tự các phương pháp khác [73].
- Nhược điểm: Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âm
hoặc bác sỹ nội soi, BN phải tiền mê nếu làm dưới siêu âm hoặc gây mê nếu
làm dưới nội soi [50], [62].
MTX kết hợp với các thuốc khác
- Mifepristone đã được dùng kết hợp với MTX để điều trị CNTC. Sự

kết hợp này làm giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị.
1.10.3. Không can thiệp
Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ phục hồi tự nhiên (48 - 73%) ở những
trường hợp CNTC được chẩn đoán sớm. Stovall và Ling (1992) đưa ra tiêu
chuẩn điều trị chờ đợi như sau [70]:
- Có sự giảm dần của βhCG
- Túi thai khư trú ở vòi tử cung.
- Kích thước của túi thai < 3,5 cm
- Không có biểu hiện của vỡ túi thai
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ thì những trường hợp CNTC
có nồng độ βhCG thấp (< 1000 UI/ml) thì khối thai có thể teo đi [10].
1.10.4. Nhận xét về phương pháp xử trí CNTC từ lần 2
Việc lựa chọn phương pháp điều trị đối với các trường hợp CNTC từ
lần 2 phải đảm bảo đúng chỉ định của từng phương pháp. Vì các trường hợp
này đều có tiền sử đã 1 lần CNTC nên việc cân nhắc lựa chọn phương pháp
điều trị và bảo tồn VTC theo sơ đồ sau.
CNTC từ lần 2
Còn nhu cầu sinh sản
Chưa có con
hoặc 1 con

Có 2 con

Không còn nhu cầu
sinh sản


17

Khối thai chưa vỡ

lượng máu < 50ml,
Không có dấu hiệu
choáng, đường kính
khối thai < 4cm
VTC, tiểu
khung bình
thường

Khối thai vỡ
choáng, đường
kính khối thai 4cm

VTC được bảo
tồn, tiểu khung
bình thường

VTC bảo
tồn, tiểu
khung
dính,
VTC dính

Tiểu khung
dính hoặc
VTC dính

Bảo tồn

Cắt VTC
Sơ đồ 1.1. Định hướng điều trị CNTC từ lần 2 [13]

1.11. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
- Có 2 ảnh hưởng của CNTC đến tương lai sinh sản: Khi bị CNTC thì
nguy cơ vô sinh cũng như CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo
tổn thương VTC,CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần vì ngoài
cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai [65], [66].
- Một số tác giả khuyên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có
thai và chỉ nên có thai lại sau khi bị CNTC từ 3 - 6 tháng [65], [66].
- Theo nghiên cứu của Sultana, tỷ lệ thai trong TC giảm đi 4 lần ở
nhóm BN bị CNTC có tiền sử vô sinh, yếu tố khác có liên quan trực tiếp đến
kết quả sinh sản là tình trạng VTC bên đối diện [66]; nghiên cứu của Pouly và
cộng sự, có 3 yếu tố làm giảm tỷ lệ có thai trong TC nhưng lại làm tăng tỷ lệ
CNTC nhắc lại, đó là: dính phần phụ cùng bên chửa, tiền sử vô sinh và tổn
thương VTC [61]; nghiên cứu của Doubuisson và cộng sự, sau mổ CNTC có
khoảng 92,9% các trường hợp sẽ có thai tự nhiên trong vòng 18 tháng đầu
tiên, tác giả cũng khuyến cáo nên làm TTTON nếu VTC bên đối diện bị tổn


18

thương hay sau 18 tháng mà không có thai tự nhiên [45].
- Trong y văn, tỷ lệ có thai sau CNTC dao động từ 30 - 80%, kết quả
này được nhiều nghiên cứu khẳng định. Theo Fernandez và cộng sự, tỷ lệ thai
trong TC tích lũy sau 2 năm ở nhóm cắt VTC là 75% trong khi tỷ lệ thai trong
TC chỉ có 40% ở nhóm điều trị nội bảo tồn hoặc mổ bảo tồn với thời gian
theo dõi 18 tháng, ngoài ra theo Fernandez, cắt VTC không ảnh hưởng tới kết
quả sinh sản nếu VTC bên đối diện bình thường [46].


19

1.12. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái diễn ở Việt Nam và một số nước
1.12.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái diễn tại Việt Nam
Bảng 1.3. Tỷ lệ CNTC tái diễn ở một số nước
Năm

Tác giả

Nước

Tỷ lệ %

1985

DeCherney [44]

Ý

9,5

1989

Tuomivara [73]

Phần Lan

13

2000

Sobande [68]

Arập

20

Bảng 1.4. Tỷ lệ CNTC tái diễn ở Việt Nam
Năm

Tác giả

Bệnh viện

Tỷ lệ %

Nghệ An

3,1

1992-1994 Vương Tiến Hoà [35]

Viện Bảo vệ Bà mẹ
Trẻ sơ sinh

4,78

1994-1995 Phạm Huy Hiền Hào [15]

BV Phụ sản Hà Nội

12

1995

Viện Bảo vệ Bà mẹ
Trẻ sơ sinh

6,77

BV Phụ sản Bán công
Bình Dương

3,9

BV Phụ sản
Trung ương

10,1

1988-1992 Trần Thị Thiện [32]

Nguyễn Đức Hinh [16]

2001-2002 Nguyễn Ngọc Dung [8]
2003
-2004

Mai Thanh Hằng [13]

1.12.2. Một số đề tài nghiên cứu CNTC từ lần 2 ở các nước

- Skjeldestad F.E [67]: nghiên cứu yếu tố dịch tễ học của CNTC từ lần
2, kết quả: 697 bệnh nhân bị CNTC lần 1 theo dõi khả năng sinh sản từ 1-17
năm cho thấy, số lần mang thai liên quan có ý nghĩa đến CNTC từ lần 2, tần
suất CNTC từ lần 2 giảm đi 1/3 cho mỗi lần mang thai từ lần thứ nhất tới lần
thứ ba. Một phụ nữ bị chẩn đoán nhiễm khuẩn đường sinh dục có nguy cơ bị


20

CNTC từ lần 2 cao gấp ba lần người phụ nữ không bị nhiễm khuẩn. Vô sinh
và đặt vòng trong lần CNTC lần 1, tuổi dưới 24 hoặc trẻ hơn trong lần CNTC
lần 1 là các yếu tố nguy cơ của CNTC từ lần 2.
- Sandvei R. và cộng sự [65]: Nghiên cứu 290 bệnh nhân CNTC từ lần 2,
bao gồm 3 bệnh nhân CNTC lần 3 trong tổng số 2842 trường hợp CNTC theo
dõi 10 năm, kết luận: tiền sử vô sinh là yếu tố thường gặp trong CNTC từ lần 2.
- Nangamani M. và cộng sự [58]: Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng
đến CNTC từ lần 2. Kết luận: khả năng mang thai trong tử cung ở những
phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung là thấp (19%) và những người
này nguy cơ CNTC từ lần 2 là 27%.
- Bangsgaard N và cộng sự [39]: Nghiên cứu 276 phụ nữ mở thông
VTC theo dõi sau ít nhất 18 tháng kết quả tỷ lệ thai trong tử cung ở nhóm mở
thông VTC và nhóm cắt VTC như nhau. Tỷ lệ CNTC từ lần 2 giữa hai nhóm
không thấy sự khác nhau, bệnh nhân có bệnh lý VTC bên đối diện, cơ hội có
thai thấp hơn và nguy cơ CNTC từ lần 2 cao hơn.
- Rulin MC [64]: Nghiên cứu các bệnh nhân CNTC lần 1 được bảo
tồn VTC và cắt VTC, kết quả: Tỷ lệ mắc CNTC từ lần 2 giữa hai phương
pháp không có sự khác biệt nhưng mở vòi tử cung làm tăng nguy cơ CNTC
tại chỗ lên từ 5 - 8%, khả năng mang thai sau CNTC lần 1 phụ thuộc vào
tình trạng VTC bên đối diện, nếu VTC bên đối diện bình thường, tỷ lệ
mang thai > 80% sau phẫu thuật cắt VTC, giảm 1/2 giá thành và có thể

tránh được khả năng mắc bệnh.
- Oelsner G. và cộng sự [59]: Nghiên cứu khả năng sinh đẻ của 323
bệnh nhân mong muốn có thai sau phẫu thuật CNTC lần 1 ở hai nhóm cắt ống
dẫn TC và bảo tồn VTC. Kết quả: Phụ nữ chưa có thai lần nào, tỷ lệ có thai
thấp hơn (74%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với phụ nữ đã có tiền sử có
thai (86%). Phương pháp phẫu thuật không ảnh hưởng đến khả năng có thai ở
phụ nữ có VTC bên đối diện còn nguyên vẹn. Phụ nữ với VTC bên đối diện
nguyên vẹn tỷ lệ có thai cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) và


21

tỷ lệ CNTC từ lần 2 thấp hơn tương ứng (87%), (9%). Với phụ nữ VTC bên
đối diện không bình thường thì tỷ lệ có thai là 51% và CNTC từ lần 2 là 49%.
- Marana R và cộng sự [54] thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích là
đánh giá khả năng tiên lượng của nội soi trong việc phát hiện những bệnh
nhân có nguy cơ cao CNTC từ lần 2. 18 bệnh nhân nhập viện nội soi VTC sau
khi đã cắt một VTC lần trước vì CNTC. Bệnh nhân vô sinh thứ phát theo dõi
trung bình 42,6 tháng. Kết quả: 13 bệnh nhân VTC bình thường, 8/13 có thai
trong tử cung, 5 trường hợp dính VTC, 4/5 CNTC từ lần 2, 1/5 không có thai.
Kết luận: dính VTC là nguy cơ CNTC từ lần 2.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là thai làm tổ tại vòi tử cung tái
diễn vào điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1/1/2010 đến

31/12/2014,có bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Được chẩn đoán xác định khi ra viện là thai làm tổ tại vòi tử cung.
+ Được điều trị bằng phẫu thuật hoặc phương pháp nội khoa
+ Có kết quả siêu âm, βhCG trước và sau điều trị
+ Có kết quả mô bệnh học cho những trường hợp được điều trị bằng
phẫu thuật.
- Có tiền sử chửa ngoài tử cung đã được điều trị bằng phương pháp nội
khoa hay phẫu thuật.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp chửa ngoài tử cung lần đầu
- Chửa ngoài tử cung tái diễn đã phẫu thuật ở nơi khác chuyển về.
- Chửa ngoài tử cung không phải ở vòi tử cung (buồng trứng, ống cổ
TC, ổ bụng...).
- Có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật không phải là chửa ngoài tử cung.
- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu.
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu
• Từ tháng 01/1/2015 đến tháng 12/2015.
• Tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.4. Phương pháp chọn mẫu
- Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện không xác suất, lấy toàn bộ các hồ sơ
bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.


23

- Hồ sơ bệnh án trong 5 năm,chúng tôi thu thập được 181 trường hợp
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu.

2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu
•
•
•
•

Tuổi
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Tiền sử phụ khoa
- Điều trị CNTC: mổ mở cắt VTC hay bảo tồn VTC, mổ nội soi cắt
VTC hay bảo tồn VTC, điều trị nội khoa
Mổ tiểu khung
+ Mổ đẻ

-

+ Mổ ruột thừa viêm
+ Mổ u nang buồng trứng
+ Mổ khác
+ Điều trị viêm tiểu khung
+ Điều trị viêm phần phụ
+ Viêm đường sinh dục dưới
• Biện pháp kế hoạch hóa gia đình đã dùng: đặt vòng, triệt sản, dùng bao
cao su.
• Tiền sử điều trị vô sinh
+ Mổ thông VTC: nội soi, mổ bụng.
+ IUI
+ IVF

+ Kích thích buồng trứng bằng thuốc đơn thuần (kích thích phóng noãn)
• Tiền sử sản khoa
-

Số lần đẻ
Nạo hút thai
Sảy thai
Thời gian giữa các lần CNTC


24

2.5.2. Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân: Mạch, huyết áp
- Cơ năng:
 Chậm kinh
 Đau bụng
 Ra máu âm đạo
- Thực thể:
 Bụng: đau, chướng, phản ứng thành bụng,...
 Tử cung: tư thế, kích thước, di động....
 Phần phụ 2 bên: Bình thường
Sờ thấy khối: vị trí, hình dạng, kích thước, di
động,...
 Cùng đồ: Bình thường
Không đầy và đau
Đầy và đau
2.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nồng độ βhCG (đơn vị: mUI/ml)
+ ≤ 1000

+ 1001 - 3000
+ 3001 - 5000
+ ≥ 5000
- Sự thay đổi của nồng độ βhCG sau 48h
+ Tăng gấp đôi
+ Tăng ít: tăng dưới 2 lần
+ Không tăng
+ Giảm
- Siêu âm:
+ Buồng tử cung
+ Độ dày niêm mạc (mm)
+ Khối âm vang bất thường cạnh tử cung
+ Dịch cùng đồ: Có hay không
+ Buồng trứng 2 bên: Bình thường,to hơn bình thường, nang hoàng thể
- Công thức máu: Số lượng Hb trước khi mổ (Đơn vị: g/l)
+ Từ 60 - <90

+ Từ 90 - <120

+ ≥ 120

- Chọc dò cùng đồ: Có hay không. Kết quả


25

2.5.4. Các phương pháp điều trị
* Điều trị nội khoa:
- MTX đơn liều, đa liều
- Kết quả: thành công (không phải phẫu thuật), thất bại (phải phẫu thuật).

* Điều trị phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật:
+ Mổ mở: bảo tồn, không bảo tồn
+ Mổ nội soi: Bảo tồn, không bảo tồn
* Đặc điểm vòi TC được mô tả trong phẫu thuật
* Đặc điểm khối chửa ở vòi tử cung:
 Vị trí khối chửa
 VTC bình thường bảo tồn ở lần mổ trước hay đã cắt
 Tình trạng dính tiểu khung
+ Đặc điểm vòi tử cung bên đối diện:
 Bình thường hay đã cắt từ trước
 Dính hay không dính
- Hình thái khối chửa: Vỡ, chưa vỡ, rỉ máu, huyết tụ thành nang, sảy qua
-

loa
Kích thước khối chửa
Số lượng máu trong ổ bụng: máu loãng (ml), máu cục (gr)
Tình trạng tiểu khung: Bình thường hay dính
Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ:
+ < 24 giờ
+ Từ 24 giờ - 48 giờ
+ > 48 giờ
* Truyền máu trong và sau mổ: có hay không, lượng máu được
truyền (ml)
* Tai biến khi phẫu thuật: có hay không, phân loại tai biến
* Thời gian nằm viện: (Ngày ra viện - Ngày vào viện) +1
* Kết quả mô bệnh học: Âm tính, dương tính.

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Sử dụng phiếu thu thập số liệu để lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án theo
các biến số và chỉ số của nghiên cứu
- Quản lý và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 và Exel 2007.
- Các giá trị trung bình được biểu thị dưới dạng Mean ± SD.
- Tính các tỷ lệ.
- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test, Fisher’s