NHẬN xét CHẨN đoán và điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THÁI BÌNH năm 2013

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp, ảnh hưởng trực
tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tính mạng và hạnh phúc của người phụ
nữ vì vậy nó luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc
sức khỏe sinh sản ở cộng đồng không chỉ riêng Việt Nam mà còn trên toàn thế
giới.
Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng như
trên thế giới: Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,45% tổng các trường
hợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997 [1], [2]. Ở Việt Nam
vào năm 1991 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,3 - 0,4% các trường hợp mang
thai [3]. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm
1982 đến năm 1984 là 1,18%, từ năm 1999 đến năm 2000 là 2,26% và đến
năm 2003 là 4,4% [4],[5],[6].
Từ những năm đầu của thập kỷ 70 với sự tiến bộ vượt bậc của y học mà
tiêu biểu là phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát hiện và xử trí
sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ, ngăn chặn được nguy cơ
vỡ vòi tử cung, giảm tỷ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa chọn các
phương pháp can thiệp từ tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung đến triệt để như
cắt bỏ khối chửa vòi tử cung, hạn chế viêm dính tiểu khung sau mổ, tạo điều
kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện
ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội.
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung đã được ứng dụng
nhiều ở các cơ sở y tế. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng
từ năm 1993, Bệnh viện 103 ứng dụng năm 1996, Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương ứng dụng năm 1996 và ứng dụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình từ

2

2

năm 2001 nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về lĩnh
vực này tại BVPSTB. Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét
chẩn đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ
sản Thái Bình năm 2013", với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân bị
CNTC được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản

2.

Thái Bình năm 2013.
Nhận xét kết quả điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình năm 2013.


3

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài
buồng tử cung.Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi TC, rồi di chuyển về buồng
TC và làm tổ ở buồng TC.Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về
hướng tử cung rồi dừng lại ở giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi TC để làm
tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [7], [8].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG

Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng TC, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung [9].
Vòi TC dài khoảng 10 - 12cm. Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông
ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 - 8 mm [9].
Vòi được chia thành 4 đoạn [9]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm.
- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của
vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính 1mm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiện
tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình
phễu, có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard


4

4

dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi

phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [9]:


Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc.
Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và



thần kinh. Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong.
Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong



các sợi cơ xắp xếp theo thớ tròn. Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía

1.

tử cung ra đến loa vòi tử cung.
Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào:
Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 - 9 µm cắm vào thể đáy và

2.

chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng

3.

chảy của vòi TC trong chức năng vận chuyển trứng về buồng TC.

Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như



những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành
những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC [9].
Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồng
trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành
những vùng nối cung cấp máu cho vòi TC [10].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi thụ
tinh trứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48- 72 giờ, sự tăng nhanh
chóng nồng độ progesterone làm cho giãn “cơ vòng sinh lý” ở đoạn nối bóng
- eo, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo để vào buồng tử cung [10].
Những nguyên nhân làm ảnh hưởng tới quá trình vận chuyển của trứng
vào buồng tử cung đều dẫn tới bệnh lý chửa ngoài tử cung.
1.3. NGUYÊN NHÂN

1.3.1. Yếu tố cơ học:


5

5

∗ Viêm vòi TC:
Viêm vòi TC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ
dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn vòi TC [3],[11].
Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều nhất [11].
CNTC có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ và

Thụy Điển 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhóm
chứng là 20% (Brunhan 1986) [12].

∗ Viêm dính vòi TC:
Viêm dính vòi TC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc
TC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di
chuyển của trứng [11].
Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của các tế bào niêm mạc vòi TC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối
với việc hút trứng làm tổ [8],[11],[13].

∗ Sự phát triển bất thường của vòi TC:
Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa , lỗ phụ, thiểu sản vòi
TC gây nên CNTC [14],[15].

∗ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần:
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng CNTC [13],[16].
Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm
năm 1999 - 2000,2002 - 2003 chiếm gần 50% trong trường hợp CNTC [4],
[17],[5].


6

6

Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỷ lệ
CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần trở nên chiếm 25,9%
và theo Phan Viết Tâm CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử

nạo hút thai trên 2 lần là 33,07% [4],[18].

∗ Tiền sử mổ đẻ:
Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07%. Như
vậy tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ trong CNTC. Nhưng theo
Kendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [4],[19].

∗ Tiền sử mổ CNTC:
Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC. Theo
Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm 1999 - 2000 ở
BVPSTƯ là 14,83% [20].

∗ Khối u phụ khoa:
Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u nang buồng
trứng, u xơ TC…. chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của vòi TC là nguyên nhân gây CNTC [3],[11].
1.3.2. Yếu tố cơ năng:

∗ Trứng đi vòng:
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi TC bên
kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,
trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm ở vòi TC (Khi mổ kiểm tra thấy
hoàng thể ở bên đối diện). Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì
nguyên nhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [21].
∗ Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối với trứng đã thụ
tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào
nuôi vào tổ chức vòi TC cũng được coi là nguyên nhân của CNTC [15],[22].


7

7

∗ Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động của estrogen và
progesterone:
Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất
của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quá
trình di chuyển của trứng về buồng TC. Đây cũng là nguyên nhân gây CNTC
[14],[21].
1.3.3. Sinh sản hỗ trợ:
Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong
ống nghiệm, chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụng thuốc kích thích phóng
noãn [3],[11],[15],[23].
1.3.4. Yếu tố khác:
- Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh
trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh
và to hơn lòng vòi TC do đó bị giữ lại trong lòng vòi TC [9].
1.4. PHÂN LOẠI CNTC

1.4.1. Phân loại theo các thể lâm sàng [3]

∗ Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%):
- Triệu chứng đau vùng hạ vị âm ỉ là nổi bật nhất, toàn trạng ổn định.
- Khám âm đạo: Tử cung mềm di động không đau, hai phần phụ không
đau và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
- Siêu âm: Buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không
đồng nhất, cùng đồ không có dịch, que thử thai nhanh dương tính.

∗ Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%):

8

8

Đau dữ dội vùng ổ bụng, sốc xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây
xuất huyết ổ bụng. Bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp. Tử cung bập bềnh
trong dịch, túi cùng sau đau chói.

∗ Thể giả sảy:
Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn,ra máu
âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau. Làm giải
phẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau.

∗ Thể huyết tụ thành nang:
- Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu
máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau.
- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, que thử thai
nhanh dương tính.
1.4.2. Phân loại theo vị trí khối chửa: [8],[11]

∗ CNTC ở vòi TC: Chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC trong đó
đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí khác
(Buồng trứng, ống cổ TC, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm tỷ lệ ít
hơn 5% số trường hợp CNTC.

∗ Khối chửa ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích
phúc mạc. Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi TC bình
thường. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

∗ Thai trong ổ bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai
nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co TC, ngôi thai không
xác định được. Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm.


9

9

∗ Khối chửa ở ống cổ TC: Là loại hiếm gặp (1/18.000 trường hợp mang
thai) thường nhầm lẫn với sảy thai. CTC biến dạng phình to, mở rộng, khối
chửa có nhiều mạch máu tăng sinh.Chẩn đoán xác đinh bằng giải phẫu bệnh
lý (gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lược với
lớp cơ cổ TC).

∗ Các vị trí hiếm gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số CNTC rất
hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC
(1/30.000 trường hợp mang thai), chửa ở các tạng gan lách [8],[11].
1.4.3. Phân loại theo diễn biến của bệnh:
Theo “Hội thảo Quốc tế chuyên đề về thai ngoài TC và vô sinh do
nguyên nhân ống dẫn trứng - Vichy, Pháp 1995” các tác giả như Lindblom,
Risquez, Manhes, Fernandez, Darai, Camus [8] đề nghị phân biệt 3 mức độ
hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesterone
trong máu mẹ.
- Chửa ngoài TC có hoạt năng sinh học cao:
Nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn
hơn 10.000mUI/ml và progesterone lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển
mạnh (có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảo
tồn. Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt vòi TC hoặc

mở vòi TC lấy tổ chức rau thai phối hợp với điều trị bổ sung bằng
Methotrexate.
- CNTC có hoạt năng sinh học bình thường:
Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trung
bình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate.


10

10

- CNTC không có hoạt năng sinh học:
Nồng độ βhCG giảm, nồng độ progesterone nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC
không tiến triển. Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sự
thoái triển tự nhiên của bệnh, không cần can thiệp.
1.5. CHẨN ĐOÁN:

Dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

∗ Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, khoảng 1/3 số người bệnh
không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh (vì kinh nguyệt không đều,
không nhớ ngày kinh cuối hoặc triệu chứng ra máu âm đạo bất thường lại
trùng vào khoảng có kinh của bệnh nhân) [23].

∗ Đau bụng: Là triệu chứng luôn có. Mức độ đau bụng có thể rất khác
nhau, vị trí đau có thể là một bên hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổ
bụng.Đau bụng vì vòi TC bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụng
kích thích phúc mạc. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích
thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán [24].

∗ Ra máu âm đạo: Là triệu chứng phổ biến thường sau chậm kinh ít ngày
đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng, có đến 80% bệnh nhân
CNTC có ra huyết âm đạo [25],[21].

∗ Khám thực thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn
90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âm đạo
(chứng tỏ có máu- dịch trong túi cùng Douglas). Kết hợp với nắn bụng có thể
phát hiện khối cạnh TC ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trường
hợp. Nhưng thường triệu chứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn [8],[26].
TC mềm CTC tím, thân TC hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm tỷ
lệ nhỏ, trong khi kích thước TC không lớn chiếm hơn 60 - 70% [11],[23].


11

11

∗ Xét nghiệm hCG:
hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên
bào được biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 sau
khi thụ tinh. Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi,
sau khi phôi nang làm tổ hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và lúc đó đơn bào
nuôi lông rau không còn chế tiết ra hCG nữa. Phần lớn lượng hCG được tiết
ra bởi nguyên bào nuôi và được giải phóng vào máu khoảng 50mUI/ml
khoảng một tuần sau khi trứng làm tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậm
kinh đầu tiên. Nồng độ hCG tăng dần trong vòng 60- 90 ngày đầu thai nghén.
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 - 48 giờ.
Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%, được xác định như một ngưỡng cho sự phát triển
của thai. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hay không tăng là biểu hiện của một
thai nghén không bình thường [27],[28].

Nhiều nghiên cứu [1],[29],[30] cho thấy trong CNTC nồng độ hCG
huyết thanh:
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện giống như thai
trong tử cung.
- 10% thai trong TC nhưng lại có nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện
như trường hợp CNTC.

∗ Siêu âm:
Siêu âm là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán. Những hình ảnh
siêu âm về CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tử cung [31],[32],[27]:


12

12

+ Kích thước có thể to hơn bình thường.
+ Không có túi thai trong buồng tử cung.
+ Niêm mạc TC dày do tác dụng nội tiết. Vì vậy khi chậm kinh 2 tuần mà
siêu âm không thấy túi thai trong buồng TC là một gợi ý chẩn đoán CNTC.
- Hình ảnh vòi TC: Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở vòi TC,
có túi noãn hoàn, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này
thì quá muộn và nguy cơ vỡ thai rất cao [31],[32],[27].
- Hình ảnh chửa góc TC [31]: Khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng
TC làm cho hình dạng TC lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định
chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng TC. Tuy nhiên
việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn.

- Hình ảnh chửa ở buồng cổ TC: Khi thấy khối thai nằm trong buồng cổ
tử cung. Trên màn hình siêu âm thấy TC to hơn bình thường, niêm mạc TC
phát triển tạo âm vang dày giữa buồng TC. Phần dưới TC phình ra làm TC
biến dạng. Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [31].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng [31]: Tử cung to, niêm mạc phát triển nằm
ngoài khối thai. Bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng. Nước ối
thường ít.Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân
biệt với cơ TC.
- Dịch ở túi cùng Douglas [31]: Khi có dịch cùng đồ thì thường là muộn
do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ.

∗ Chọc dò cùng đồ sau:
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương pháp
cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có
biến chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được


13

13

CNTC [11], [23]. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì không
cần thực hiện thủ thuật này.

∗ Định lượng Progesteron trong huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để tầm soát CNTC. Theo Phạm Thị Thanh Hiền: nồng độ
progesterone trong CNTC: 6,86 ± 4,81 ng/ml (95% CI: 0,90 - 3,42), có
89,27% bệnh nhân CNTC có progesterone huyết thanh < 15ng/ml và chỉ có

2,74% CNTC có nồng độ> 25ng/ml [33].

∗ Nong và nạo buồng TC: Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, khi
kết quả siêu âm không phù hợp, khi progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml
(thai chết lưu), βhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét
nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau [11],[34].

∗ Hình ảnh giải phẫu bệnh: Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi:
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi TC
căng giãn màu tím sẫm với sự xung huyết toàn bộ vòi TC. Một mặt cắt theo
trung tâm chiều dọc của vòi TC có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [29].
- Về vi thể [29]: Thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm
1.6. XỬ TRÍ CNTC

1.6.1. Điều trị ngoại khoa:
Nhằm hai mục đích:
- Bảo tồn vòi TC: Khi phụ nữ còn trẻ,còn muốn sinh con.
- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa.
Và bằng hai cách:
-

Phẫu thuật mở bụng
Phẫu thuật nội soi


14

14

1.6.1.1.Phẫu thuật mở bụng:

Cắt bỏ vòi TC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi TC gây chảy máu vào
trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu.
Tỷ lệ cắt vòi TC trong CNTC là 88,1% ở BVPSTW (2004). Điều trị bảo
tồn vòi TC được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mong
muốn [4],[35].
Tỷ lệ có thai lại sau cắt bỏ vòi TC trong CNTC đã thay đổi theo nhiều
báo cáo 26%, 38%, 48.1% [36],[37].
Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi TC bảo tồn cũng không cao hơn vòi TC
bên đối diện [27],[37].
- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với
các biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu….) không bắt buộc phải chờ
huyết áp lên mới mở bụng. Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa
máu và dịch thay thế máu vào. Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu
sống người bệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ.
Cách xử trí là cắt vòi TC để cầm máu. Hồi sức trong trường hợp CNTC thể lụt
máu thường cho kết quả tốt, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng không nặng
nề. Luôn luôn lưu ý đình sản vòi TC còn lại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, có
thương tổn…) bởi vì khả năng bị CNTC ở vòi TC còn lại là cao [23],[35].
- Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối
CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn
sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ [3],[11].
- Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một
số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấy thai chủ động. Trong lúc
mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong bánh rau


15

15

chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau
còn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng
methotrexate). Tuy nhiên việc để bánh rau lai có thể là nguyên nhân của
nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột….[11],[14],[21]. Đôi khi lấy thai ra làm
bánh rau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc
này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những
ngày sau mổ. Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa.
Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháp
tốt nhất để tránh bệnh lý này [23].
- Đối với trường hợp thai ở buồng cổ TC, khi bệnh nhân chưa có con nên
giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt
TC hoàn toàn. Trong trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt TC
hoàn toàn. Kỹ thuật cắt TC hay găp khó khăn vì cổ TC phình to. Trong lúc
phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ở
ngay khu vực này. Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổTC, người ta đề nghị
kỹ thuật như khâu vòng cổ TC (kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồi mới
lấy thai và rau [23].
1.6.1.2. Phẫu thuật nội soi:
Ngày nay phẫu thuật nọi soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ CNTC
được mổ nội soi tại BVPSTƯ là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% [5]. Đây là
phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh
nhân CNTC có chống chỉ đinh PTNS.


16

16

1.6.2. Điều trị nội khoa
1.6.2.1.Điều trị nội khoa không can thiệp
Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng
bệnh nhân rất ít [38]. Theo Fernandez và cộng sự (1998), theo dõi sự thoái
triển tự nhiên trong 64% trường hợp CNTC có nồng độ βhCG < 10mUI/ml,
thấy thời gian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày.
1.6.2.2. Điều trị CNTC bằng methotrexate
Methotrexat(MTX) là chất ức chế acid folic với tác dụng gây độc tế bào
thuộc nhóm ức chế chuyển hóa, MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA,
những tế bào tăng trưởng mạnh (tế bào ung thư, tế bào nuôi, tế bào trứng đang
phân chia) thì nhạy cảm hơn những tế bào bình thường. Liều lượng và cách sử
dụng trong điều trị CNTC chưa vỡ thường sử dụng MTX với liều 50mg/
m²da, tiêm bắp.
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửa đoạn kẽ
vòi TC bằng methotrexate ở Mỹ [39]. Từ đó đến nay trải qua hơn hai thập kỷ,
điều trị CNTC bằng methotrexate được áp dụng ở các nước Âu - Mỹ và hiện
nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại. MTX có thể dùng
toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ khối chửa cho
kết quả thành công rất cao.Kết quả nghiên cứu của Heather Murray có tỷ lệ
thành công là 94% [27].
Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTC
đến nay tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân
CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật [36],[39].
1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Từ năm 1974 PTNS được thực hiện đầu tiên ở pháp do ông Bruhat M.A,
đến 1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi, năm


17

17

1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện việc bảo tồn vòi TC qua nội soi.
Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị
CNTC. Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở
thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái
Bình Dương trong đó có Việt Nam [15],[35],[41].
Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại BV
Từ Dũ [35] năm 1993 và đến năm1998 BVPSTW thực hiện thành công ca
PTNS CNTC đầu tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây. Bệnh viện
Phụ Sản Thái Bình bắt đầu áp dụng PTNS từ năm 2001
1.7.1. Điều trị bảo tồn [40]

∗ Chỉ định:
+ Những bệnh nhâncòn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

∗ Chống chỉ định:
-

Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong PTNS
+ Tình trạng sốc
+ Kích thước khối chửa > 6cm
+ Lượng βhCG ban đầu ≥ 20.000UI/l

-

Chống chỉ định tương đối:

+ Có dấu hiệu chảy máu cấp
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Kích thước khối chửa > 4cm
+ Chửa ở đoạn kẽ vòi TC

1.7.2. Điều trị triệt để: [40]


18

18

∗ Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con
+ Huyết động ổn định

∗ Chống chỉ định:
-

-

Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê
+ Tình trạng sốc
Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Huyết tụ thành nang
1.7.3. Biến chứng trong và sau PTNS:

- Chảy máu
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tràn khí dưới da
- Biến chứng khác: Biến chứng khi chọc trocar, biến chứng khi đốt dao điện…..
1.7.4. Các nghiên cứu nội soi CNTC đã được thực hiện
-

Năm 1980 Bruhat, Manches nghiên cứu đề tài “Điều trị chửa ngoài tử cung
bằng phẫu thuật mổ nội soi”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ thành công

-

đạt 67%.
Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J. Heard và John
E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số 1614
bệnh nhân chửa VTV chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là
93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC
qua chụp TC-VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và CNTC

-

nhắc lại là 13,4%.
Năm 2013 Boun Quoang- Phan Tha Vong nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung do CNTC


19

19

chưa vỡ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương”. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
Trong tổng 643 trường hợp CNTC được điều trị nội soi thì cắt bỏ khối chửa là
581 trường hợp chiếm tỷ lệ 91,36%, bảo tồn vòi 62 trường hợp chiếm tỷ lệ
9,64%. Trong 62 trường hợp nội soi bảo tồn vòi tỷ lệ khỏi bệnh đạt kết quả
-

100%, tỷ lệ thông vòi bên bảo tồn là 20%.
Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm ( 2001-2002) tại Bệnh
viện Hùng Vương, trong số 1076 trường hợp CNTC có 965 trường hợp phẫu
thuật chiếm 90%; trong đó 742 trường hợp mổ mở cắt VTC chiếm tỷ lệ 77%;
169 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 17%; chỉ có 54 trường hợp bảo tồn

-

VTC chiếm 6%.
Năm 2003, Nguyễn Bích Ngọc nghiên cứu tại Hải Phòng trên 326 trường hợp
chửa VTC được mổ NS, trong đó 72 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 16,25%;
19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn VTC bị chảy máu nhiều nên phải cắt
VTC; 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm tỷ lệ 73,68%. Có 23
trường hợp được theo dõi sau mổ, trong đó 19 trường hợp thông VTC qua

-

phim chụp TC-VTC chiếm 82,60%.
Năm 2004 Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩn đoán
sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh
Viện Phụ Sản Trung Ương”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúng chửa

-

ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6%.
Năm 2006 Đoàn Thị Thúy Hà nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phương pháp
Phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung”. Kết quả nghiên cứu cho
thấy: Trong 104 trường hợp PTNS cắt bỏ khối chửa 82 trường hợp chiếm
78,8% và bảo tồn 22 trường hợp chiếm 21,2%. Trong khi nhóm mổ mở 257
trường hợp cắt bỏ khối chửa 238 trường hợp chiếm 92,6%, bảo tồn vòi trứng

-

8 trường hợp chiếm 3,1%.
Năm 2008 Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài: “So sánh về chẩn đoán và
điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung
Ương năm 2002 và năm 2007”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ chửa


20

20

ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm
2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là
-

10,19%.
Năm 2011 Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử
cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong
120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ
khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là
64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc
lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8%.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi
vì CNTC (có bao gồm những bệnh nhân nội soi phải chuyển sang mổ mở) tại
Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong năm 2013.


21

21

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-

Những bệnh nhân có bệnh án được chỉ định nội soi vì CNTC tại BVPSTB.
Có đầy đủ những thông tin cần thu thập trong bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.

-

Bệnh án không đủ thông tin liên quan đến nghiên cứu.
Chửa ngoài tử cung mổ mở
Chửa ngoài tử cung điều trị MTX
CNTC phẫu thuật nội soi từ nơi khác chuyển đến (không phải PTNS tại
BVPSTB)

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ bệnh án
của bệnh nhân CNTC được điều trị bằng phương pháp PTNS và cả những bệnh
nhân nội soi phải chuyển sang mổ mở đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn
cũng như loại trừ mà nghiên cứu đã đề ra trong phần đối tượng nghiên cứu.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn
- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu:
∗ Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
-

Tổng số CNTC, tổng số đẻ, tổng số CNTC nội soi
Nhóm tuổi: < 20 tuổi
Từ 20 - 24 tuổi
Từ 25 - 29 tuổi


22

22

Từ 30 - 34 tuổi
Từ 35 - 40 tuổi
> 40 Tuổi
-

-

-

-

Nghề nghiệp: Làm ruộng, công nhân, cán bộ.
Nơi ở: Nông thôn, thành thị.
Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống.
Tiền sử phụ khoa: Viêm sinh dục dưới
Viêm phần phụ
Đặt dụng cụ tránh thai
Tiền sử mổ CNTC:
Tiền sử mổ lấy thai:
Tiền sử mổ khác: NS, VRT, UBT, UXTC…
Tiền sử hỗ trợ sinh sản: IVF, IUI
Cơ năng : Rối loạn kinh nguyệt (chậm kinh)
Đau bụng
Ra máu bất thường âm đạo
Thực thể: Có khối cạnh tử cung : Đau hoặc không đau
Cùng đồ đau
Phản ứng thành bụng
Cận lâm sàng:
 Xét nghiệm hCG (Quickstick)
 βhCG trước điều trị (làm 1 lần, 2 lần, 3 lần…)
 βhCG sau điều trị (làm lần, 2 lần, 3 lần…..)
 Siêu âm : Không có thai trong tử cung: Có, không
Có khối cạnh tử cung
Có thai ngoài tử cung: Có tim thai hoặc không có tim thai

Dịch cùng đồdouglas
- Các thăm dò khác
 Chọc dò cùng đồ
 Nạo buồng tử cung
- Mức độ thiếu máu trước mổ: Hb
∗ Kết quả phẫu thuật nội soi
 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật:
- Vòi TC, Buồng trứng, ổ bụng, cổ tử cung
- Vị trí khối chửa ở từng đoạn vòi TC: Loa, bóng, eo ,kẽ
 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật:
- Chưa vỡ: không có máu hoặc có rỉ máu
- Đã vỡ


23

23

Sẩy qua loa
Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:
- Không có máu
- <100ml
- 100 - 200ml
- 200 - 500ml
- > 500m
Kích thước khối chửa khi phẫu thuật:
- < 3cm
- 3 - 5cm
- > 5cm
- Không xác định kích thước khối chửa

Cách thức phẫu thuật nội soi:
- Cắt vòi TC
- Bảo tồn vòi TC
Lý do chuyển mổ mở: do dính, chảy nhiều máu….
Lượng máu đã truyền
- 1 đơn vị
- 2 đơn vị
- ≥ 3 đơn vị
Giải phẫu bệnh lý
 Có gai rau
 Không có gai rau
Số ngày điều trị sau mổ
- ≤ 3 ngày
4 - 5 ngày
≥ 6 ngày
Kháng sinh sau mổ
Biến chứng của soi ổ bụng
- Chảy máu
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tràn khí dưới da
- Biến chứng khác
-


















2.2.5. Xử trí và phân tích kết quả
Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y học
bằng máy tính với phần mềm SPSS.
Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm (%).


24

24

2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
-

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của những người bệnh
CNTC được nội soi ổ bụng năm 2013 tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái

-

Bình. Vì vậy không có bất cứ can thiệp nào trên người bệnh.
Mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật
Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua tại Trường Đại học Y Hà Nội
và được sự đồng ý của Hội đồng y đức của BVPSTB.


25

25

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC
Bảng 3.1. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC
CNTC
Tổng số
đẻ
13631
Nhận xét:

Tổng số
CNTC

Tổng số CNTC
Tổng số đẻ

516

3,78%

CNTCNS
Tổng số
CNTCN
S
363

Tổng số CNTCNS
Tổng số CNTC
70,34%

- Tổng số CNTC trong tổng số đẻ là 3,78%.
- Tổng số CNTCNS trong tổng số CNTC là 70,34%
3.1.2. Sự phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố theo tuổi
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh CNTC gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 30 - 34 chiếm
tỷ lệ 29,5% và thấp nhất ở độ tuổi < 20 chiếm tỷ lệ 2,8%. Bệnh nhân ít tuổi
nhất gặp là 18 tuổi và nhiều tuổi nhất gặp là 45 tuổi.
3.1.3. Sự phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố nghề nghiệp
Nhận xét:
Tỷ lệ CNTC ở nhóm làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%, nhóm công
nhân chiếm tỷ lệ 30,3%, nhóm thấp nhất là nhóm cán bộ chiếm tỷ lệ 17,1%.
3.1.4. Sự phân bố theo nơi ở
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố theo nơi ở