NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ hóa CHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô BUỒNG TRỨNG GIAI đoạn MUỘN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những loại ung thư phụ khoa
hay gặp ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới, chỉ sau
ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô buồng trứng
(UTBMBT) đứng hàng thứ năm và chiếm 53% tổng số tử vong do ung thư
phụ khoa gây nên [19]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTBT năm 2000 là
4,4/100.000 phụ nữ [9].
Các ung thư buồng trứng có rất nhiều thể mô bệnh học, nhưng người ta
chia làm ba nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và các u đệm
dây sinh dục. Trong đó ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tới 80-90 %, u tế
bào mầm ác tính chiếm khoảng 10-15%, u đệm dây sinh dục chiếm 5% [14].
Triệu trứng của ung thư biểu mô buồng trứng trong giai đoạn sớm
thường âm thầm, mờ nhạt hoặc không có triệu chứng, do vậy phần lớn các
trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng khi được phát hiện thì đã ở giai
đoạn muộn[1]. Ngược lại ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có
triệu chứng đau do căng xoắn nang khi u còn khu trú ở buồng trứng, loại u
đệm – dây sinh dục có thêm các triệu chứng tăng tiết quá mức estrogen hoặc
androgen[15].
Điều trị ung thư buồng trứng nói chung cũng như ung thư buồng trứng
loại biểu mô thì phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, hóa chất có vai trò bổ trợ
cho phẫu thuật.Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy u tối đa, Kích
thước u còn lại liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm cho bệnh nhân [2].
Đối UTBMBT giai đoạn muộn với đặc điểm u lan tràn ổ bụng, xâm lấn các cơ
quan xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ u khó khăn hoặc không thể phẫu thuật
được, nhiều biến chứng nặng sau phẫu thuật và chỉ thực hiện được ở những


2
trung tâm lớn. Vì vậy việc điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật đã được

đặt ra với mục đích tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc chuyển từ
không phẫu thuật được thành có thể phẫu thuật. Tại bệnh viện Phụ sản Trung
Ương tiến hành phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ở một số
trường hợp bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn có phẫu thuật trước đó rất
khó khăn hoặc không thể phẫu thuật được. Kết quả bước đầu cho thấy một số
bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn đáp ứng tốt với điều trị hóa chất,
chuyển từ khó hoặc không phẫu thuật được thành phẫu thuật thuận lợi.
Tuy nhiên trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề đánh giá
hiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật của UTBMBT giai đoạn muộn. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu
mô buồng trứng giai đoạn muộn.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật UTBMBT
giai đoạn muộn.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phôi thai học, giải phẫu học và mô học của buồng trứng
1.1.1. Phôi thai học
Buồng trứng phát triển qua hai giai đoạn trong thời kỳ phôi thai: Giai
đoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa. Có ba thành phần chủ yếu hình
thành buồng trứng, đó là Biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu dục (Biểu
mô mầm), các tế bào mầm nguyên thủy và tổ chức trung mô nằm dưới
biểu mô mầm.
- Giai đoạn trung tính:
Biểu mô mầm tăng sinh mạnh, dầy lên từ tuần phôi thứ tư,bên cạnh đó
lớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh, hình thành các mào sinh dục.

Các tế bào mầm nguyên thuỷ lúc đầu nằm lẫn với các tế bào nội bì phía
cuối túi noãn hoàng, sau đó di cư dọc theo phía sau mạc treo ruột cuối để
chui vào mào sinh dục, thời điểm này sảy ra vào tuần phôi thứ 8. Trong quá
trình phát triển, biểu mô nằm kết hợp với trung mô phía dưới để hình
thành nên các dây sinh dục. Mặc dù giới tính được hình thành ngay từ lúc
thụ tinh, nhưng ở giai đoạn này, cơ quan sinh dục không phân biệt được là
buồng trứng hay là tinh hoàn.
- Giai đoạn biệt hóa:
Trong giai đoạn này có sự thoái hóa của các dây sinh dục ở vùng trung
tâm và tăng sinh các dây vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các tế bào
mầm nguyên thủy đã di cư đến. Tại đây các tế bào mầm nguyên thủy xảy ra
quá trình biệt hóa để trở thành tế bào dòng noãn. Quá trình này bắt đầu xảy ra
từ cuối tuần phôi thứ 8.


4
Biểu mô khoang cơ thể phủ mầm sinh dục trở thành biểu mô buồng
trứng và chiếm một vai trò rất quan trọng về phương diện phát sinh ung thư.
1.1.2.Giải phẫu học
1.1.2.1. Buồng trứng là tuyến sinh dục có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết:
- Chức năng nội tiết: Buồng trứng sản xuất ra hai hormon là Estrogen và
Progesterone, hai hormon này chi phối quá trình hình thành các đặc điểm giới
tính ở phụ nữ cũng như chi phối quá trình phát triển của nang noãn.
- Chức năng ngoại tiết là: Buồng trứng sản sinh ra noãn là giao tử cái
trong quá trình thụ tinh.
1.1.2.2.Vị trí: Mỗi buồng trứng của phụ nữ chưa đẻ nằm ở 1 bên tử cung, phía
sau và dưới phần ngoài của vòi tử cung, trong hố buồng trứng ở thành bên
chậu hông bé. Buồng trứng bị lệch sau lần có thai đầu tiên và thường không
bao giờ trở về vị trí ban đầu.
1.1.2.3.Hình thể ngoài: Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt. Có màu hồng xám,

mặt nhẵn khi chưa sảy ra rụng trứng, sau đó các mặt buồng trứng bị méo đi do
sự hóa sẹo kế tiếp nhau của các thể vàng.
1.1.2.4.Kích thước: Buồng trứng có kích thước thay đổi theo từng giai đoạn
phát triển của cơ thể: Ở trẻ sơ sinh là 0,25 cm x 0,5 cm x1,5 cm nặng khoảng
0,3 đến 0,4 gram. ở tuổi dậy thì là 1,2 cm x 1,8 cm x 3 cm. ở phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ là 1,5 cm x 2 cm x 3 cm. ở tuổi mãn kinh buồng trứng teo nhỏ là
0,5 cm x 1,5 cm x2 cm.
1.1.2.5.Liên quan
- Buồng trứng có hai 2 mặt là mặt ngoài và mặt trong: Măt ngoài tiếp
xúc với phúc mạc thành trong hố buồng trứng, hố buồng trứng được giới hạn
ở trước bởi thừng động mạch rốn và ở sau bởi niệu quản và động mạch chậu


5
trong, ngoài phúc mạc thành là mô ngoài phúc mạc chứa các mạch máu và
thần kinh bịt, nơi mà mạch máu và thần kinh đi vào và ra khỏi buồng trứng
trên mặt ngoài gần bờ mạc treo gọi là rốn buồng trứng. Mặt trong tiếp xúc với
các tua vòi và liên quan với các quai ruột.
- Buồng trứng có hai bờ là bờ tự do ở sau và bờ mạc treo ở trước: Bờ
mạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treo buồng trứng.
Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột.
- Buồng trứng có hai đầu là đầu vòi ở trên và đầu tử cung ở dưới: Đầu
vòi là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứng của vỏi
tử cung. Đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng dây chằng riêng
buồng trứng.
1.1.2.6. Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Gồm có bốn dây chằng giữ
buồng trứng tại chỗ một cách tương đối.
- Mạc treo buồng trứng: Là một nếp phúc mạc ngắn nối mặt sau dây
chằng rộng với bờ mạc treo buồng trứng của buồng trứng.
- Dây chằng treo buồng trứng (Dây chằng thắt lưng buồng trứng): Đi từ

đầu vòi của buồng trứng tới thành bên chậu hông, chứa các mạch máu và thần
kinh của buồng trứng.
- Dây chằng riêng buồng trứng (Dây chằng tử cung buồng trứng): Đi từ
đầu tử cung của buồng trứng tới sừng tử cung. Dây chằng này nằm trong dây
chằng rộng và chứa một số sợi cơ trơn.
- Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của
buồng trứng. Có một tua của loa dính vào dây chằng gọi là tua buồng trứng.


6
1.1.2.7. Mạch máu của buồng trứng:
 Động mạch buồng trứng: Buồng trứng có 2 nguồn cung cấp máu đó
là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
- Động mạch buồng trứng: Tách ở động mạch chủ bụng.Sau khi bắt chéo
qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ra làm ba nhánh ở
đầu trên của buồng trứng: Nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối
- Động mạch tử cung: Tách ra nhánh buồng trứng và nhánh nối( Nối với
nhánh nối của động mạch buồng trứng)
 Tĩnh mạch đi theo động mạch
 Bạch mạch: Chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch
bên chủ.
 Thần kinh: Tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận [5],[6]
1.1.3.Mô học
Buồng trứng được chia lảm 2 vùng: Vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy
và vùng ngoại vi rộng hơn gọi là vùng vỏ.
1.1.3.1. Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết thưa, chứa những sợi chun, những
sợi cơ trơn, những động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch. Những thành
phần này tạo thành mô cương của buồng trứng.
1.1.3.2. Vùng vỏ
- Mặt ngoài của vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một biểu mô đơn.Ở

phụ nữ còn trẻ, biểu mô là biểu mô vuông đơn về sau nó dẹt lại ở một số nơi,
trừ những nơi có khe rãnh thấy trên mặt buồng trứng.


7
- Dưới biểu mô là mô kẽ cấu tạo bởi những tế bào hình thoi xếp theo
nhiều hướng khác nhau, làm cho vùng vỏ buồng trứng có những hình xoáy
đặc biệt.
- Giáp với biểu mô buồng trứng,mô liên kết chứa ít mạch máu, nhiều sợi
liên kết và nhiều chất gian bào. Những tế bào sợi xếp theo hướng ít nhiều
song song với mặt buồng trứng. Mô liên kết ấy tạo thành một lớp mỏng gọi là
màng trắng.
- Mô liên kết vùng vỏ buồng trứng chứa những khối hình cầu gọi là nang
trứng.Mỗi nang trứng là một cái túi đựng noãn. Ở buồng trứng của thai, trẻ
em và cô gái trước tuổi dậy thì, những nang trứng này gọi là nang trứng
nguyên thủy. Chúng là những nang trứng chưa phát triển, rất nhỏ, có kích
thước giống nhau và chỉ nhìn thấy qua kính hiển vi. Trong đời sống sinh dục
của người phụ nữ, những nang trứng nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn
khác nhau và cứ 14 ngày trước khi hành kinh có 1 hoặc vài nang trứng
nguyên thủy tiến triển tới mức chín, vỡ ra và phóng noãn. Phần còn lại của
nang trứng đã mất noãn tạo thành một thể màu vàng gọi là hoàng thể. Trong
suốt đời sống tình dục của người phụ nữ, chỉ một số rất nhỏ nang trứng tiến
triển tới mức phóng noãn, còn tuyệt đại đa số nang trứng sẽ thoái triển[4]
1.2. Dịch tễ học ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng chiếm 20% số ca ung thư cơ quan sinh dục nữ, tỷ
lệ mắc bệnh trung bình vào khoảng 15/100.000 phụ nữ hàng năm. Đã có
thông báo về sự gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối ung thư
buồng trứng ở Sigapore, Nhật bản, Anh và Tây ban nha [8].
Theo số liệu nước ngoài UTBMBT chiếm 85% trong tổng số UTBT, có
tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/ 100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến

38/10.000 phụ nữ trên 60 tuổi. UTBT loại không biểu mô hay gặp ở tuổi trẻ,
thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 [19].


8
Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTBMBT có sự khác biệt theo tuổi và
theo giai đoạn. Sống thêm 5 năm ở 45 tuổi là 70 %, ở 75 tuổi là 20 % [20]
Ở Việt nam UTBT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ.
Tính trung bình cứ 100.000 dân thì có 4 đến 5 người mắc UTBT [9].
1.3.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân của UTBMBT, tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định là có liên quan tới UTBT
1.3.1.Tiền sử gia đình
Có khoảng 5-10 % u buồng trứng có tính chất gia đình. Nguy cơ mắc
ung thư buồng trứng tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung
thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ em
1.3.2. Tiền sử bệnh tật
Phụ nữ có tiền sử mắc ung thư nội mạc tử cung, ung thư dạ dày, ung thư
đại tràng có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng.
1.3.3.Tiền sử sinh sản
Phụ nữ chửa đẻ nhiều lần giảm được nguy cơ ung thư buồng trứng 30%
so với phụ nữ không chửa đẻ. Thời gian cho con bú càng dài, nguy cơ mắc
ung thư buồng trứng càng giảm, do không có sự phóng noãn trong thời gian
cho con bú ở một số phụ nữ.
1.3.4.Tiền sử nội tiết
- Hormon ngoại sinh:
Sử dụng thuốc tránh thai với thời gian dài giảm nguy cơ mắc bệnh.
Người ta cho rằng nếu dùng thuốc tránh thai năm năm làm giảm nguy cơ mắc
ung thư buồng trứng ở người không chửa đẻ xuống còn như người đã đẻ, nếu
dùng 10 năm làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở người có tiền sử

9
gia đình bị ung thư buồng trứng xuống còn như người không có tiền sử gia
đình bị ung thư buồng trứng. ở những người dùng hormone thay thế, nguy cơ
ung thư buồng trứng cũng giảm đi.
Dùng thuốc kích thích rụng trứng như clomiphen citrate làm tăng nguy
cơ 2-3 lần nếu dùng trên 12 chu kỳ.
- Hormon nội sinh:
Nồng độ Androgen cao, FSH và LH thấp làm tăng nguy cơ ung thư
buồng trứng.
1.3.5. Các yếu tố khác
- Ô nhiễm môi trường đặc biệt 2 chất asbestos và bột tale có thể làm tăng
nguy cơ ung thư.
- Điều kiện sinh hoạt vật chất cao ở các nước phát triển làm tăng tỷ lệ
ung thư buồng trứng ở các nước này.[10],[11],[20]
1.4. Hình thức lan tràn bệnh
Ung thư buồng trứng lan tràn chủ yếu theo ba đường sau
1.4.1.Theo ổ phúc mạc
- Ở giai đoạn sớm, tổ chức ung thư còn bị giới hạn bởi vỏ buồng trứng
nhưng dần dần tổ chức ung thư sẽ phát triển xuyên qua, phá vỡ vỏ buồng
trứng, khi đó các tế bào ung thư sẽ bong ra. Do cử động hô hấp của cơ hoành
và nhu động ruột, các tế bào này sẽ di chuyển theo dịch phúc mạc qua rãnh
đại tràng hai bên lên đến vòm hoành, đi khắp ổ phúc mạc. Trên đường di
chuyển chúng sẽ cấy lại và phát triển thành các u ở khắp ổ phúc mạc.
- Mạc nối lớn cũng là nơi dễ bị tổ chức ung thư gieo rắc và phát triển do
có bề mặt rộng và luôn di chuyển khắp ổ bụng.


10

1.4.2. Theo đường bạch huyết
- Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng, các tế bào ung
thư di chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằng
tròn để ra hạch bẹn.
- Di căn có liên quan mật thiết đến giai đoạn bệnh. ở giai đoạn sớm (I
và II) có 10- 20 % di căn hạch, tỷ lệ này tăng lên 60- 70 % ở giai đoạn
muộn ( III và IV).
1.4.3. Theo đường máu
Ung thư buồng trứng còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặp
nhất là di căn gan, phổi, màng phổi, xương…
1.5.Chẩn đoán UTBMBT
1.5.1.Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh ung thư biểu mô buồng trứng dựa vào các triệu trứng
lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
1.5.1.1.Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng:
Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có
dấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện bệnh
đã ở giai đoạn muộn. UTBMBT thường có thời gian tiến triển dài và hay gặp
ở nhóm người trẻ. Nhiều trường hợp chẩn đoán tình cờ sau khi cắt khối u
buồng trứng lớn đơn độc trong ổ bụng mà không có tổn thương nào khác.
- Giai đoạn sớm bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có các
dấu hiệu không đặc hiệu như: Cảm giác đầy tức bụng mơ hồ,đau bụng ở nhiều
mức độ khác nhau nhưng cũng không đặc hiệu,đái buốt đái rắt…


11
- Giai đoạn muộn: Các triệu chứng thường rầm rộ, tiến triển nhanh như:
+ Thấy bụng to nhanh, gầy sút, kém ăn, nhiều trường hợp bệnh nhân tự
sờ thấy u.

+ Kèm theo là các dấu hiệu do khối chèn ép, xâm lấn các cơ quan lân
cận như:
. Rối loạn kinh nguyệt, ra máu âm đạo sau mãn kinh
. Các biến chứng tiêu hóa như :Buồn nôn, ăn cảm giác không ngon, ăn
chóng no, táo bón, các dấu hiệu của tắc ruột…
. Đau bụng do xoắn, vỡ u
. Khó thở do: Cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch đa màng.
- Ở giai đoạn cuối bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạn
nước điện giải. Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, người chỉ còn da
bọc xương, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho bệnh nhân luôn như cười mỉa
mai, mắt trũng. Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng.
* Khác với ung thư biểu mô buồng trứng:
- Các ung thư buồng trứng thuộc loại tế bào mầm thường có triệu chứng
đau do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khi u còn khu trú ở buồng trứng và
70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I của bệnh. Một số trường hợp
đau dữ dội do chảy máu u, vỡ u.
- Ung thư buồng trứng loại u đệm – dây sinh dục có thêm các triệu
chứng của tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen như: Mất kinh, rối loạn
kinh nguyệt ở phụ nữ còn kinh, ra máu âm đạo ở những phụ nữ đã mãn kinh,
những biểu hiện nam hóa, dậy thì sớm.


12
 Triệu chứng thực thể
- Thăm khám kỹ vùng tiểu khung bao gồm cả thăm âm đạo, thăm trực
tràng: Để đánh giá được vị trí, kích thước, thể tích, mật độ, mức độ xâm lấn
của khối u. Có thể khối u buồng trứng to sờ thấy qua thăm khám ngoài ổ
bụng, có thể khối u nằm sâu trong tiểu khung, u thường chắc, có thể cố định,
đôi khi kèm nhiều khối u nhỏ vùng túi cùng.
- Khám kỹ vùng bụng: Phát hiện dịch cổ chướng, u xâm lấn, phát triển

dính thành mảng vào ruột, mạc nối lớn,di căn gan hay không.
- Thăm khám toàn thân: Đánh giá tình trạng hạch ngoại vi (hạch bẹn,
hạch thượng đòn), thiếu máu, suy kiệt, tình trạng gan, thận trực tràng,dịch cổ
trướng, tràn dịch màng phổi…
1.5.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
 Siêu âm ổ bụng
- Khi sờ thấy khối u vùng khung chậu nên tiến hành kiểm tra bằng siêu
âm cho bệnh nhân, kết hợp siêu âm bằng đầu dò đường bụng và siêu âm đầu
dò âm đạo có thể phân biệt khối u buồng trứng với các khối u khác vùng
chậu, hình thái khối u(nang, đặc, bì, nhú...),khích thước khố u, tình trạng
buồng trứng bên đối diện và dịch cổ chướng, sự di căn xa tới các cơ quan
khác trong ổ bụng.
- Siêu âm thường được sử dụng để đánh giá hình thái, tính chất các khối
u buồng trứng: Ở những khối u ác tính trên hình ảnh siêu âm hay gặp những
dấu hiệu sau:
+ Có bờ không đều, đậm độ âm khác nhau, có nhú trong u.


13
+ Siêu âm Dopper màu đánh giá được mạch máu của khối u, có thể phát
hiện được những mạch máu tân sản bất thường gợi ý u lành hay u ác tính [23],
[25],[26],[28].
 Chụp cắt lớp vi tính(CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ ( IMR) ổ bụng:
- Giúp đánh giá mức độ xâm lấn và trình trạng di căn của khối u.
- Giúp đánh giá đáp ứng điều trị hóa trị và xác định tái phát, di căn sau
điều trị.
 X- quang phổi:
-Tìm di căn phổi vì đây là vị trí di căn thường gặp trong UTBMBT.
- Tìm tràn dịch màng phổi.
 Xét nghiệm tế bào học dịch ổ bụng: Chọc hút, ly tâm dịch cổ chướng

tìm tế bào ung thư.
 Soi ổ bụng
- Soi ổ bụng có tác dụng là quan sát được tổn thương và có thể sinh thiết
được bệnh phẩm.
- Được áp dụng khi còn nghi ngờ đối khối u nhỏ. Thủ thuật cần thực hiện
thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn ung thư ra ổ bụng và
thành bụng làm thay đổi giai đoạn và tiện lương bệnh.
 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
- CA 125:
+ Nồng độ CA 125 tăng cao ở hơn 80 % UTBMBT, nhưng cũng có thể
tăng trong một số tình trạng lành tính hoặc một số u ngoài buồng trứng.
Tuy nhiên ở những phụ nữ sau mãn kinh có khối u hỗn hợp vùng tiểu


14
khung hoặc có nhiều u nang đơn thuần kết hợp CA 125 cao nên tiến hành
phẫu thuật ngay.
+ Hàm lượng CA 125 có giá trị trong việc theo dõi sự tiến triển hay
thoái triển của bệnh, phát hiện sớm tái phát, di căn hơn là trong vai trò chẩn
đoán xác định.
-Alpha FP và HCG giúp phân biệt bản chất khối u ( Thường áp dụng cho
U tế bào mầm và u nguồn gốc đệm sinh dục).
 Các thăm dò khác: Được chỉ định để góp phần đánh giá tình trạng
toàn thân của người bệnh trước khi điều trị.
- Các thăm dò đường tiêu hóa: Chụp khung đại tràng, soi dạ dày….
- Soi bàng quang và các xét nghiệm đánh giá chức năng thận.
1.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học
Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bảng phân loại mới các
khối u buồng trứng [21]. Sau đây là bảng phân loại các u biểu mô- mô đệm
của buồng trứng:

1.5.2.1.Các u thanh dịch
 Lành tính:
* U tuyến nang

8441/01

U tuyến nhú

9460/0

* U nhú bề mặt

8461/0

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9014/0

 Ác tính giáp biên( tiền năng ác tính thấp)
* U nang
U nang nhú

8442/12
6462/1


15
* U nhú bề mặt

8463/1

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9014/1

 Ác tính:
* Ung thư biểu mô tuyến

8441/3

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8460/3

Ung thư biểu mô tuyến nang nhú

8460/3

* Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt

8461/3

* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang

9014/3

(u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)
1.5.2.2.Các u nhầy, giống nội mạc tử cung và típ ruột
 Lành tính
* Lành tính:

* U tuyến nang

8740/0

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9015/0

 Ác tính giáp biên(tiền năng ác tính thấp)
* U nang

8472/1

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

9015/1

 Ác tính:
* Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nang
* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang
(u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)

8480/3
8470/32
9015/3


16
1.5.2.3.Các u dạng nội mạc

 Lành tính
* U tuyến nang

8380/0

* U tuyến nang với biệt hóa vảy

9015/0

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

8381/0

* U xơ tuyến; U xơ tuyến nang với biệt hóa vảy

8381/0

 Ác tính giáp biên( tiền năng ác tính thấp)
* U nang

8380/1

* U nang với biệt hóa vảy

8380/1

* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang

8381/1

* U xơ tuyến; u xơ tuyến nang với biệt hóa vảy

8381/1

 Ác tính:
* Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nang

8380/3
8380/3

* UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy

8570/3

* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang

8381/3

(u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)
* U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy ( u xơ
tuyến ác tính; u xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy)

8381/3

 Các u biểu mô - đệm và mô đệm
* Sarcom u tuyến, đồng loại, dị loại

8933/3

* U hỗn hợp(muller) trung bì ác tính (carcino- sarcom)
đồng loại, dị loại

8591/3

* Sarcom mô đệm

8390/3


17
1.5.2.4. Các u tế bào sáng
 Lành tính
* U tuyến nang

8310/0

* U xơ tuyến; U xơ tuyến nang

8373/0

 Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp)
* U nang

8310/1

* U xơ tuyến, U xơ tuyến nang

8313/1

 Ác tính
* Ung thư biểu mô tuyến

8310/3

* U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang

8313/3

(U xơ tuyến ác tính; U xơ UTBM tuyến nang)
1.5.2.5.Các u tế bào chuyển tiếp
* U Brenner

9000/0

* U Brenner ác tính giáp biên (tăng sinh)

9000/1

* U Brenner ác tính

9000/3

* U thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

8120/3

(típ không Brenner)
1.5.2.6. Ung thư biểu mô vảy
1.5.2.7. U biểu mô hỗn hợp ( xác định các thành phần)

* Lành tính

8323/0

* Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp)

8323/1

* Ác tính

8323/3

1.5.2.8. Ung thư biểu mô không biệt hóa

8020/3


18
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM ( UICC 2010 ) và FIGO 2014
Dựa vào quan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng trong mổ
cũng như dựa vào các xét nghiệm tìm di căn xa. Đánh giá giai đoạn có vai trò
đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư buồng trứng.
Phân loại TNM và FIGO, cả hai hệ thống được đưa vào để so sánh (22)
Các qui luật phân loại
Phải có xác định mô học của bệnh và phân chia các trường hợp theo typ
mô học. Mức độ biệt hóa (độ) phải được ghi nhận.
Đánh giá giai đoạn theo FIGO dựa : Lâm sàng và xét nghiệm khi phẫu thuật
Các phương pháp đánh giá T, N, M gồm:
Các loại T: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổ
thăm dò.

Các loại N: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổ
thăm dò.
Các loại M: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổ
thăm dò.
Các hạch bạch huyết vùng gồm: Hạ vị, chậu chung, châu ngoài cùng
bên, cạnh động mạch chủ và hạch bẹn.


19
Phân loại lâm sàng TNM
TNM

FIGO

Mô tả

TX

Không thể đánh giá được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng U nguyên phát

T1

I

T1a

IA

U giới hạn ở các buồng trứng
U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ nguyên
vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng,
không có tế bào trong dịch cổ chướng hoặc
dịch rửa phúc mạc

T1b

IB

U giới hạn ở hai buồng trứng, vỏ nguyên
vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng,
không có tế bào trong dịch cổ chướng hoặc
dịch rửa phúc mạc

T1c

IC

U giới hạn ở một hoặc hai buồng trứng
-IC1: Làm vỡ u khi phẫu thuật
-IC2: U bị vỡ trước khi phẫu thuật cắt bỏ, u
trên bề mặt buồng trứng
-IC3: Có các tế bào ác tính trong dịch cổ
chướng hoặc dịch rửa phúc mạc

T2

II

U ở một hoặc cả hai buồng trứng với sự lan
tràn vào khung chậu

T2a

IIA

U lan tràn và hoặc cấy ghép trên tử cung và
hoặc vòi trứng

T2b

IIB

U lan tràn tới phúc mạc và các tổ chức khác
của chậu hông

T3a và hoặc
N1

IIIA

Hạch sau phúc mạc dương tính và/ hoặc có
tổn thương vi thể ngoài tiểu khung


20
IIIA1

Hạch sau phúc mạc dương tính
+ IIIA1(i). Kích thước hạch di căn< 10 mm
+IIIA1(ii).Kích thước hạch di căn > 10 mm

IIIA2

Tổn thương vi thể ngoài tiểu khung, xâm
lấn phúc mạc ± có hạch sau phúc mạc

T3b và hoặc

IIIB

N1

Di căn phúc mạc đại thể ngoài tiểu khung
với kích thước lớn nhất 2 cm hoặc ít hơn ±
có hạch sau phúc mạc

T3c và hoặc

IIIC

N1

Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung với kích
thước lớn nhất trên 2 cm ± hạch sau phúc
mạc, bao gồm tổn thương lan tỏa bề mặt
gan và lách

M1

IV

Di căn xa vượt quá di căn phúc mạc
IVA: Di căn tới màng phổi với tế bào dịch
màng phổi (+)
IVB: Tổn thương di căn tới nhu mô gan và
hoặc lách, di căn tới tổ chức ngoài ổ
bụng( Bao gồm hạch vùng bẹn và hạch
ngoài khoang ổ bụng)

Ghi chú: Di căn vỏ gan là T3/ giai đoạn II, di căn nhu mô gan là M1/
giai đoạn IV. Tràn dịch màng phổi phải có tế bào học dương tính với M1/
giai đoạn IV.
N- Các hạch bạch huyết vùng:
Nx: Các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được
N0: Không có di căn hạch bạch huyết vùng


21
N1: Di căn hạch bạch huyết vùng
M-Di căn xa
Mx: Di căn hạch không xác định được
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
Nhóm giai đoạn
Giai đoạn IA: T1a

N0

M0

Giai đoạn IB: T1b N0 M0
Giai đoạn IC: T1c N0 M0
Giai đoạn IIA: T2a N0 M0
Giai đoạn IIB: T2b N0 M0
Giai đoạn IIC: T2c N0 M0
Giai đoạn IIIA: T3a N0 M0
Giai đoạn IIIB: T3b N0 M0
Giai đoạn IIIC: T3c N0 M0
Bất kỳ T N1 M0
Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
G – Độ mô học
Gx

Độ không thể đánh giá được

GB

Ác tính giáp biên

G1

Biệt hóa cao

G2

Biệt hóa vừa

22
G3- 4 Biệt hóa kém hoặc không biệt hóa
1.6. Điều trị UTBMBT
Phẫu thuật Là ưu tiên hàng đầu trong điều trị UTBMBT trừ khi bệnh ở
giai đoạn IV
Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ kết hợp với cắt buồng trứng hai bên và cắt
mạc nối lớn thường được tiến hành trong phẫu thuật điều trị UTBMBT, đây
cũng là cách thức phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn sau phẫu thuật một cách
chính xác, qua đó cân nhắc phương pháp điều trị bổ trợ tiếp theo. Trong trường
hợp không còn khả năng phẫu thuật triệt để, người ta tiến hành phẫu thuật lấy
tổ chức u tối đa và lấy các nhân di căn ổ bụng được càng nhiều càng tốt, đặc
biệt các nhân di căn có kích thước lớn hơn 1 cm. Đây là phẫu thuật nhằm mục
đích giảm khối lượng u và tạo tiền đề cho điều trị bằng hóa chất và tia xạ.
1.6.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I
Một số bệnh nhân giai đoạn này không cần thiết điều trị bổ trợ sau khi đã
được phẫu thuật cắt bỏ. Bệnh nhân UTNBN giai đoạn IA và IB thể giải phẫu
bệnh từ rất biệt hóa đến biệt hóa trung bình có tỷ lệ sống năm năm lớn hơn
90% khi điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Ở một số ít trường hợp, khi
người bệnh còn trẻ và mong muốn có con nếu phân độ ác tính u ở độ I, có thể
cân nhắc cắt buồng trứng ở một bên đơn thuần. Giai đoạn IC hoặc phân độ ác
tính độ 3 có thể lựa chọn một trong các cách sau:
- Xạ trị toàn ổ bụng và vùng chậu
- Hóa trị bổ trợ
1.6.2. Điều trị UTBMBT giai đoạn II


23
Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt buồng

trứng hai bên, lấy u tối đa. Bệnh nhân nên được điều trị bổ trợ hệ thống bằng
hóa chất
1.6.3. Điều trị UTBMBT giai đoạn III
- Phẫu thuật tối đa là tiêu chí ban đầu điều trị UTBMBT giai đoạn này.
Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy hết tất cả các nhân có kích
thước trên 1 cm. Kích thước u còn lại liên quan liên quan chặt chẽ tới thời
gian sống thêm cho bệnh nhân. Hóa trị bổ trợ nhất thiết phải được chỉ định
sau phẫu thuật.
- Phẫu thuật thăm dò đánh giá lại (second look) (Mổ mở hoặc nội soi):
Là phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá đáp ứng của các tổn thương trong ổ
bụng sau một số đợt hóa trị mà các tổn thương này không còn thấy được bằng
các phương pháp đánh giá thường qui trên lâm sàng
1.6.4. Điều trị UTBMBT giai đoạn IV
Hóa trị là chủ yếu, không nên phẫu thuật ở bệnh nhân có nhân di căn tới
nhu mô gan, hạch sau đùi, hạch thượng đòn,trung thất và nhu mô phổi
1.6.5.Điều trị UTBMBT tái phát
* Có tới 80-90% bệnh nhân giai đoạn III-IV sẽ tái phát về sau. Tùy tình
huống cụ thể, có thể lựa chọn các phương pháp.
- Điều trị hóa chất
- Xem xét phẫu thuật lại lấy gọn u hoặc công phá u tùy theo mức độ lan
rộng của u, di căn xa hay không,thể trạng bệnh nhân sau hóa trị.
- Điều trị hóa chất trong trường hợp không phẫu thuật được sau đó xem
xét khả năng phẫu thuật.


24
- Nếu không phẫu thuật triệt căn được, có thể phẫu thuật tạm thời giải
phóng tắc ruột…
* Hóa trị liệu trong bệnh tái phát:
- Khi bệnh tái phát trong vòng 6 tháng sau điều trị ban đầu có platin

được coi là bệnh kháng với platin, những trường hợp còn lại được gọi là nhạy
cảm với platin.
- Những trường hợp bệnh nhạy cảm với platin có thể điều trị nhắc lại
phác đồ có platin. Có tới 70% bệnh nhân tái phát trên 2 năm sau điều trị ban
đầu có đáp ứng với điều trị platin nhắc lại.
- Đối với các trường hợp tái phát trong vòng 6-12 tháng được coi là ở
khoảng giáp ranh, thường được điều trị như bệnh kháng với platin.
1.6.6. Các nguyên tắc hóa trị liệu trong ung thư
Hóa trị hay hóa trị liệu là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào
nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư.
1.6.6.1. Cơ chế tác dụng của hóa trị
Quá trình phát triển và sinh sản của các tế bào ở người gồm 4 giai đoạn
hay 4 pha:
-Pha S: Giai đoạn tổng hợp axit nucleic.
-Pha M: giai đoạn phân chia tế bào.
-Pha G1 và G2: Các hoạt động về sinh hóa học nhưng tế bào không thay
đổi về mặt hình thái học.
-Pha G0: Tế bào không tham gia vào quá trình phân chia.
Các thuốc hóa trị có thể tác động vào các pha khác nhau của tế bào làm
tế bào bị tổn thương và chết.


25
1.6.6.2.Phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng
* Nhóm Alkyl hóa: Tác dụng độc tế bào trên AND: Cisplatin,
carboplatin,cyclophosphamid(Endoxan)
* Nhóm chống chuyển hóa: Methotrexate…
* Các kháng sinh chống u: Doxorubicin, bleomycin…
* Alcaloid dừa cạn: Vincristin…
* Các Taxane: Paclitaxel(Mitotax, taxol

* Các chất ức men tháo chuỗi AND(topoisomerase I):
* Các chất ức chế men sao chép AND(topoisomerase II): Etoposide…
* Các thuốc khác:
1.6.6.3. Một số phác đồ điều trị UTBMBT
- Phác đồ Carbo C:
Carboplatin

300mg/m2 , TM, ngày 1

Cyclophosphamide

600mg/m2 ,TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày
- Phác đồ CAP:
Hexamethyimelamine

150 mg/m2/ngày, uống ngày 1- 14

Cyclophosphamide

350 mg/m2, TM, ngày 1, 8

Doxorubicin

20 mg/m2, TM, ngày 1, 8

Cisplatin

60mg/m2, TM, ngày 1, 8

Chu kỳ 28 ngày