Bệnh án giao ban bệnh viện y5

KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ,
THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN


BỆNH ÁN NỘI KHOA

TỔ 2 – 14YB TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH


I. Phần hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN QUANG
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 44
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: Xã Nam Giang, huyện Nam Đàn , tỉnh Nghệ An
6. Vào viện lúc: 10 giờ 30 phút, ngày 17/4/2019
7. Ngày làm bệnh án: 04/05/2019


II. Lí do vào viện
Sưng đau gối, khớp bàn chân 2 bên


III. Bệnh sử
Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân khởi phát với các biểu hiện sưng đau khớp bàn
ngón chân cái 2 bên, đau đột ngột, cảm giác bỏng rát , đau tăng nhiều về đêm, ban
ngày đỡ, bệnh tái phát từng đợt, sau đó đau thêm các khớp đầu gối, cổ chân, bàn
chân bàn tay. Một năm gần đây , xuất hiện u cục nằm dưới da, kích thước tăng dần,
nhiều vị trí xung quanh các khớp như khớp bàn, ngón tay, chân, khuỷu, khi vỡ ra có
chứa chất bột trắng. Bệnh nhân điều trị thuốc không rõ, kèm theo châm cứu.
Đợt này, bệnh nhân đau nhiều khớp gối 2 bên, sưng nóng đỏ các khớp bàn chân 2

bên, hạn chế vận động các khớp, không đi lại được, có sốt, đau nhiều vùng thượng
vị, buồn nôn,không nôn, đi ngoài phân đen lỏng,lượng vừa,tiểu tiện thường . Dùng
thuốc giảm đau ở nhà nhưng không đỡ
=> Vào viện


Ghi nhận lúc vào viện
• Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được
• Không sốt
• Hạn chế vận động 2 chân, đau nhiều các khớp
• Đau nhiều vùng thượng vị, ợ chua, buồn nôn, không nôn.
Hiện tại, sau 14 ngày điều trị bằng các thuốc:
-Colchicin 1mg : Ngày 1 : 3 viên, Ngày 2: 2 viên, Ngày 3: 1 viên. Duy trì 1 viên
-Medrol 16mg * 01 viên : uống
-Poltrapa

* 2 viên : uống

-Comenazole 40mg *2 lọ : TMC


Hiện tại :
-Bệnh nhân giảm đau các khớp, vẫn đang còn hạn chế vận động
-Không sốt
-Không đau bụng, đi ngoài phân bình thường
-Thể trạng khá hơn.


IV. Tiền sử
1. Bản thân

• Bệnh khởi phát lần đầu tiên cách đây 10 năm, ban đầu xuất hiện sưng nóng đỏ
đốt bàn ngón 1, uống thuốc giảm đau khỏi, sau đó có những đợt tái phát tương tự ,
đau nhiều khớp, chưa rõ chẩn đoán và điều trị
• Viêm dạ dày
• Tràn dịch khớp gối 2 bên, thoái hóa khớp gối 2 bên,điều trị tại bệnh viện huyện
Nam Đàn
• Không có tiền sử dị ứng thuốc
2. Rượu:
Uống rượu 300 ml/ ngày.


V. Thăm khám lúc 08giờ ngày 04/05/2019
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng trung bình, BMI= 18
- Da, niêm mạc kém hồng , môi khô lưỡi bẩn.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
Mạch: 100 lần/phút
T: 37 ˚C

HA: 120/70 mmHg

Nhịp thở 20 l/ph


2. Khám bộ phận
 Cơ xương khớp
- Khớp gối: sưng nề, nóng,hạn chế vận động, đau nhức nhiều
- Khớp bàn chân: sưng, nóng , đỏ, đau nhức

- Hạt Tophi ở nhiều vị trí , hạt tophi ở ngón chân vỡ ra.
- Bập bềnh xương bánh chè (P)
- Không có teo cơ


2. Khám bộ phận
 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối 2 bên
- Rung thanh 2 bên đều
- Phổi thông khí rõ
- Không nghe thấy tiếng rales


Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trài
Nhịp tim đều, 100 l/ph
T1,T2 nghe rõ
Không nghe tiếng tim bệnh lý


Tiêu hóa

Bụng mềm không chướng
Không có điểm đau ngoai khoa, không có u,cục
Ấn đau vùng thượng vị
Gan lách không sờ thấy
Thần kinh

Bệnh nhân tỉnh
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

không có rối loạn thần kinh thực vật


Thận – tiết niệu – sinh dục
Hố thắt lưng 2 bên không đầy
Ấn không có điểm đau
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Các cơ quan khác không phát hiện gì bất thường





VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện sưng đau các khớp gối , bàn chân tay. Qua
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng:
• Hội chứng thiếu máu (+).
• Hội chứng nhiễm trùng (+).
• Cơ xương khớp : Đau nhiều khớp với tính chất của gout, Hạt Tophi nhiều vị trí, có
hạt tophi vỡ ra.
Khớp bàn ngón chân sưng nóng đỏ đau.
Bập bềnh xương bánh chè (P) (+)
. Hội chứng dạ dày tá tràng (+)


• Tiền sử:
 Thoái hóa khớp gối 2 bên, tràn dịch khớp gối
 Đau các khớp với tính chất gout
Viêm dạ dày

Lạm dụng rượu 300ml/ ngày.


VII. Chẩn đoán sơ bộ
• Đợt cấp của gout mạn – TD Nhiễm khuẩn hạt Tophi/ Thoái hóa khớp
gối 2 bên/ Viêm dạ dày.


VIII. Chẩn đoán phân biệt


IX. Cận lâm sàng
1 Cận lâm sàng đã có:
• CTM:

HGB
WBC
NEUT
Số lượng tiểu cầu

. Tốc độ máu lắng :
Sau 1h: 92 mm/h
Sau 2h : 101 mm/h
ProCa: 1,24

Ngày 1/4
79
g/l
18,21 G/l
78.3

%
728 G/L

Ngày 02/05
83 g/l
28.36 G/l
89.4 %
543
G/l


• Sinh hóa máu:
Ngày 18/4

Ngày 02/5

Acid uric

684 mcmol/l

K

2,3 mmol/l

1,82

CL

92,3 mmol/l

85,3

Na

135 mmol/l

129


• Xquang :
• - xquag ngực thẳng: Bóng tim to, quai động mạch chủ nổi
• Xquang Cs : Thoái hóa đốt sống cổ và thắt lưng
• Xquang khớp gối: Thoái hóa khớp gối 2 bên độ I