ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THƯƠNG tổn RUỘT NON DO CHẤN THƯƠNG BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực MAI CHÂU

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế trong những năm gần đây các phương
tiện giao thông tăng nhanh, kéo theo nhiều tai nạn giao thông mà nạn nhân
thường bị nhiều tổn thương kèm theo, trong đó có tổn thương ruột non. Bên
cạnh những nguyên nhân tổn thương ruột do tai nạn giao thông còn gặp tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Do đó việc cấp cứu ngoại khoa là một vấn đề
rất quan trọng. Chấn thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) là một
cấp cứu thường gặp chiếm tỷ lệ 10 - 13% tổng số mổ cấp cứu, đứng thứ 3 sau
chấn thương sọ não, lồng ngực. Theo nhiều thống kê số chấn thương bụng kín
8 - 10% số tai nạn nói chung, trong đó do tai nạn giao thông là 70 - 75%. Theo
thống kê của bệnh viện Việt Đức tổn thương bụng có tỷ lệ 25%. Các tổn
thương thường gặp nhất là gan (37%), ruột non (26%), dạ dày (19%), tụy
(14%), lách (7%).
Trong bệnh cảnh đa chấn thương 60% có chấn thương bụng kín, trong
đó tổn thương ruột non là loại tổn thương thường gặp nhất do vị trí giải phẫu
của ruột non nằm giữa dạ dày và đại tràng. Đoạn tá tràng là đoạn cố định,
đoạn hỗng tràng và hồi tràng là đoạn di động, nên khi bị chấn thương bụng thì
ruột non hay bị tổn thương nhiều nhất. Để chẩn đoán tổn thương ruột non do
chấn thương bụng kín, chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và thăm dò cận
lâm sàng.
Trong cấp cứu chấn thương bụng việc chẩn đoán và xử trí các tổn
thương các tạng trong ổ bụng rất phức tạp khó khăn, nhiều lúc dễ bỏ sót tổn
thương. Trong hoàn cảnh cấp cứu bệnh cảnh đa chấn thương có tổn thương
hỗn hợp như sọ não, lồng ngực, vỡ xương chậu, các tổn thương khác kèm
theo… làm cho các triệu chứng của chấn thương bụng dễ bị lu mờ, dẫn tới
chẩn đoán muộn, xử trí muộn, bỏ sót tổn thương kèm theo. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trang thiết bị y tế chẩn đoán CTBK
ngày càng được chẩn đoán, xử trí sớm các tổn thương kịp thời, chính xác.

2
Nhiều tác giả nhận thấy 10 - 66% trường hợp tử vong trong CTBK là
do chẩn đoán chậm, dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến sai về kỹ
thuật. Nhờ có các thăm dò hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nội soi
chẩn đoán đã giúp cho chẩn đoán và điều trị tổn thương ruột non do chấn thương
bụng kín làm giảm tỷ lệ tử vong.
Trong chấn thương bụng kín đối với tổn thương các tạng đặc ngày nay
có xu hướng điều trị bảo tồn tối đa và bước đầu đã cho kết quả đáng khích lệ.
Tuy nhiên đối với tổn thương tạng rỗng thì chỉ có một phương pháp điều trị
duy nhất là phẫu thuật, phẫu thuật khi nào? Xử trí thương tổn ra sao?
Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu báo cáo đánh giá và các phương pháp
xử trí tổn thương ruột non trong chấn thương bụng kín. Nhìn chung có nhiều
khuynh hướng đang bàn cãi việc xử trí tổn thương ruột non như thế nào cho
phù hợp tránh các biến chứng sớm và lâu dài cho người bệnh.
Theo thống kê của Võ Văn Phong (1999) thì tổn thương ruột non trong
CTBK chiếm 42,2% [14]. Theo Nguyễn Công Bằng (2003) trong vết thương
bụng thì tổn thương ruột non 10,9% [2]. Do đó cũng có nhiều quan điểm khác
nhau về chẩn đoán và xử trí tổn thương ruột non.
Để làm rõ thêm các phương pháp xử trí tổn thương ruột non trong
CTBK chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thương tổn ruột non do chấn
thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn ruột non do
chấn thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thương tổn ruột non do chấn
thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu.


3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA RUỘT NON

1.1.1. Vị trí, hình thể ngoài của ruột non
* Hỗng tràng và hồi tràng: là hai khúc di động của ruột non.
Hồng - hồi tràng đi từ góc tá hỗng tràng tới góc hồi manh tràng, góc tá
hỗng tràng nằm ở mặt trái của cột sống ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 góc hồi manh tràng nằm ở trong hố chậu phải.
Hồng - hồi tràng dài 6,5 đến 7m, đường kính bên trong giảm dần kể từ
hỗng tràng (2,5cm - 3cm) tới hồi tràng [7].
Hình thể ngoài: Hồng hồi tràng hình trụ, được mạc treo tràng treo vào
thành bụng sau. Từ điểm đầu đến điểm cuối hồng - hồi tràng sắp xếp thành
các quai ruột. Các quai hỗng tràng nằm theo chiều ngang, quai này nằm ở trên
quai kia và đều nằm bên trái trên và giữa của tầng dưới mạc treo đại tràng
ngang, quai hỗng tràng thì xếp theo chiều dọc quai này ở bên cạnh quai kia.
Ranh giới giữa hỗng tràng và hồi tràng không rõ rệt lắm [7].

Hình 1.1. Vị trí hình thế ngoài của ruột non nhìn từ phía trước [15]


4
1.1.2. Liên quan của ruột non
- Phía trước: Liên quan mạc nối lớn, mạc này ngăn cách hồng hồi
tràng với thành bụng trước.
- Phía sau: Liên quan thành bụng sau và những phần sau phúc mạc tá
tràng, thận, niệu quản, những động mạch và tĩnh mạch lớn và các thân bạch
mạch lớn.
- Phía trên: Liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang,
trong khoang mạc tiểu đại tràng phải, thì liên quan khúc tá tràng thứ 3, đầu

tụy, cực dưới thận phải và niệu quản phải. Khoang đại tràng trái thì liên quan
khúc tá tràng lên, góc tá hỗng tràng, góc đại tràng trái.
- Phía dưới: Các quai ruột non đi xuống tới tận các hố chậu và cả chậu
bé ở đây các khúc ruột non tiếp xúc bàng quang trực tràng và nữ giới tiếp xúc
tử cung.
- Phía hai bên: Liên quan đại tràng lên và đại tràng xuống.
* Mạc treo ruột non
Mạc treo ruột non là nếp phúc mạc treo các quai ruột hỗng - hồi tràng
vào thành bụng sau.
Mạc treo ruột non có một rễ, ngắn chỉ khoảng 15cm và một bờ ruột rất
dài, bằng với chiều dài của hỗng - hồi tràng. Chiều rộng của mạc treo ruột non
thay đổi từ 12 đến 15cm, phần rộng nhất là ở đoạn giữa.
Mạc treo ruột non hướng chếch từ trái sang phải từ trên xuống dưới từ
ngang mức cửa mặt trái đốt sống thắt lưng thứ 1, tới khớp cùng chậu phải và
phân chia tầng dưới mạc treo đại tràng ngang thành hai khoảng đại tràng phải
và trái.
1.1.3. Hình thể trong của ruột non
* Cấu tạo: gồm 4 lớp
- Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc tạng bao bọc ruột non.
- Lớp cơ: gồm có một lớp bên ngoài cấu tạo bởi các sợi cơ dọc và lớp
bên trong bởi các sợi cơ vòng.


5
- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết thưa trong lớp này có những đám
thần kinh gọi là đám rốn Meissner.
- Lớp niêm mạc: Bao gồm biểu mô lợp (hoặc phủ) là bề mặt và lớp đệm.
Lông ruột: Là cấu trúc đặc biệt của ruột non, phần trên của tá tràng và
phần cuối của hồi tràng không có lông ruột.
Mô đệm của lông ruột là khối mô "lồi" vào trong lòng ruột từ lớp đệm

của niêm mạc, đây là mô liên kết vòng (mô lưới), có chứa một số nhiều hoặc
ít sợi tạo keo mảnh nhỏ và sợi chun. Ngoài ra trong trục liên kết của lòng ruột
còn có các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối Meissner.
1.1.4. Mạch máu
1.1.4.1. Động mạch ruột non

Hình 1.3. Động mạch của ruột non [15]


6
* Động mạch mạch treo tràng trên: Động mạch này cấp máu cho toàn
bộ ruột non. Đại tràng lên và hai phần ba bên phải và đại tràng ngang.
Đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên, ở phía trái và nhánh hồi
- manh - trùng tràng (cùng của động mạch này ở bên phải, nối tiếp với nhau
tạo thành một cung động mạch rất rộng, nằm trong cung động mạch này là
một vùng mạc treo hầu như không có mạch máu gọi là "vùng vô mạch
Treves".
1.1.4.2. Tĩnh mạch ruột non
- Các tĩnh mạch: Hình thành mạng lưới dưới niêm mạc, từ đây xuất
phát những tĩnh mạch hỗng tràng và hồi tràng. Là những nhánh đổ và tĩnh
mạch mạch treo tràng trên.

Hình 1.4. Tĩnh mạch của ruột non [15]


7
1.1.5. Sinh lý ruột non
1.1.5.1. Vận động
Hoạt động cơ học của ruột non có nhiều hình thức:
- Co thắt: chủ yếu do cơ vòng, khi cơ vòng co thắt, từng đoạn ruột non

thu nhỏ thiết diện, dịch tiêu hoá nhờ đó ngấm sâu vào khối thức ăn trong ruột.
- Cử động quả lắc: do lớp cơ dọc ở 2 bên của ruột thay nhau co giãn
làm cho các đoạn ruột lật bên này rồi bên kia, khiến dịch tiêu hoá nhào trộn
kỹ vào khối thức ăn, tăng cường tốc độ tiêu hoá thức ăn.
- Nhu động: là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng, theo chiều
từ dạ dày xuống ruột già, với tốc độ 3m/giây.
- Phản nhu động: cũng là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng,
nhưng theo chiều ngược lại với nhu động.
1.1.5.2. Tiêu hoá, bài tiết và hấp thụ
Ruột non có 2 chức năng tiêu hoá chính: hoàn tất quá trình tiêu hoá các
thức ăn và hấp thụ nước và các chất điện giải: mỗi ngày có khoảng từ 5 - 9 lít
nước tiếp xúc với bề mặt hấp thụ của ruột non, bao gồm các dịch vào qua
đường miệng (ăn và uống), nước bọt, dịch dạ dày, nước mật, dịch tuỵ và dịch
tiết của ruột non. Trong số đó, chỉ có khoảng 1 - 2 lít nước được tống từ hồi
tràng xuống đại tràng.
1.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TỔN THƯƠNG RUỘT NON

1.2.1. Tình trạng toàn thân
Nếu bệnh nhân không có biến đổi về chỉ số sinh tồn thì tiên lượng điều
trị nhanh, chống phục hồi giảm các biến chứng sau mổ.


8
Nếu có tình trạng sốc do mất máu, rối loạn điện giải thì ảnh hưởng đến
nguy cơ trong, sau mổ. Sự giảm lượng máu tới trước nơi tổn thương. Dễ dẫn
đến bục đường khâu.
1.2.2. Mức độ nhiễm khuẩn
Tình trạng ổ bụng là một trong những yếu tố cơ bản để chọn được các
tình huống xử trí thích hợp [4].
Nếu bệnh nhân đến sớm, ổ bụng chưa bị nhiễm khuẩn thì mọi tiên

lượng đều tốt. Nếu đến muộn, xử trí muộn thì tình trạng ổ bụng nhiễm khuẩn
nặng. Sau khi bị thương tổn ruột, dịch tiêu hóa, dịch máu tràn ra khắp ổ bụng
gây nên tình trạng viêm phúc mạc. Thời gian trên 12 giờ ổ bụng bẩn, dịch mủ,
dịch tiêu hóa, dịch máu thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển, làm cho ổ bụng
nhiễm khuẩn nặng [4].
Nhiễm khuẩn ổ bụng chia làm 3 mức độ:
. Mức độ nhẹ: Chỉ khu trú tại chỗ thương tổn ruột
. Mức độ vừa: Nhiễm khuẩn không quá một phần tư ổ bụng
. Mức độ nặng: Nhiễm khuẩn khắp ổ bụng
Các tác giả cho rằng nhiễm khuẩn nhẹ không có chống chỉ định khâu
nối ruột. Còn mức độ nhiễm khuẩn nặng thường chống chỉ định khâu, nối .
1.2.3. Mất máu, rối loạn điện giải
Mất máu và rối loạn điện giải là yếu tố ảnh hưởng đến toàn thân, sau xử
trí tổn thương: bệnh nhân nặng nề trong thời gian hậu phẫu, ảnh hưởng đến sự
liền khâu tổn thương [13].
1.2.4. Thời gian trước mổ
Là yếu tố ảnh hưởng đến quyết định việc lựa chọn phương pháp xử trí
tổn thương.


9
1.2.5. Các thương tổn phối hợp
Các thương tổn phối hợp đây các yếu tố gây khó khăn cho chẩn đoán
và nguy cơ nặng nề thêm trong và sau phẫu thuật.
1.3. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RUỘT NON

Phân độ tổn thương của ruột non:
Dựa vào hình thái tổn thương của ruột người ta chia mức độ tổn
thương. Có nhiều cách phân độ tổn thương, quan điểm của mỗi tác giả, tùy
theo từng thời kỳ lịch sử.

AAST (American Association for the Surgery of Trauma) AAST có hệ
thống đầy đủ phân độ tổn thương giải phẫu với mục đích phục vụ cho thái độ
xử trí được sử dụng rộng rãi nhất [dẫn theo 8].
Phân độ tổn thương ruột non theo AAST 1994
Phân độ
Độ I

Mô tả tổn thương
Đụng dập tụ máu nhưng không mất mạch
Rách thanh mạc, một phần, không thủng ruột

Độ II

Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III

Rách ruột trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV

Đứt rời ruột non

Độ V

Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất đoạn mạch
nuôi dưỡng

1.3.1. Đụng dập
- Đụng dập: Tụ máu dưới thanh mạc, thanh mạc còn nguyên vẹn nhưng

mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu.
- Rách thanh mạc, bao tạng, không thủng ruột non. Thanh mạc, bao
tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do giằng xé theo cơ chế gián tiếp, đường rách
có thể nhỏ nhưng có thể lớn một phần hoặc gần hết chu vi ruột.


10
1.3.2. Vỡ ruột đơn thuần
- Lỗ vỡ nhỏ, bờ sắc gọn, không dập nát tổ chức
- Vỡ ruột dưới 50% chu vi
1.3.3. Vỡ nhiều chỗ trên một đoạn ruột
Ruột non vỡ, dập nhiều chỗ trên một đoạn ruột.
1.3.4. Vỡ đứt rời chu vi ruột non
Vỡ đôi đứt rời ruột.
1.3.5. Vỡ ruột kèm theo đứt mạch mạc treo nuôi dưỡng
Vỡ đôi chu vi ruột, kèm theo đứt mạch nuôi dưỡng.
1.4. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG RUỘT NON

1.4.1. Các nguyên nhân gây chấn thương bụng, tổn thương ruột
Ba nguyên nhân chính:
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn lao động
- Tại nạn sinh hoạt
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương ruột: bị đánh, bị va đập,
bị đè ép, do ngã từ trên cao xuống, sức ép do nổ... Lực tác động vào tạng theo
2 cơ chế chính tác động trực tiếp và tác động gián tiếp.
Cơ chế tác động
* Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng, tạng
rỗng bị tổn thương chủ yếu bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phía

sau (cột sống), cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai
ruột nằm trước cột sống, tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng đầy


11
như ruột non căng hơi. Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép gây nhiều
tổn thương phức tạp.
* Cơ chế gián tiếp:
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành
bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện
giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống;
các tạng trong cơ thể cũng di chuyển với một vận tốc cũng bị dừng đột ngột,
nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Khi dừng đột ngột sẽ
có các quán tính khác nhau. Như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng và các
phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu...).
Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng
xung quanh chỗ bám dây chằng mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường
rộng. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.
* Phối hợp các cơ chế: trên thực tế một số trường hợp tai nạn các tạng
bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
* Thăm khám lâm sàng:
Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng quan trọng nhất đối với
người thầy thuốc - định hướng cho các bước tiếp theo.
* Hỏi bệnh:
Cơ chế tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng sau tai nạn, tiền sử bệnh
nội khoa, ngoại khoa.
Thời điểm bị tai nạn, rất có giá trị cho phép phân loại sơ bộ tổn thương
thuộc loại sốc chấn thương, hay ổn định.
* Thăm khám:

- Thăm khám toàn thân:


12
Nhanh chóng phát hiện bệnh nhân có sốc hay khoảng tình trạng tri giác,
các tổn thương phối hợp.
- Khám bụng:
+ Nhìn: Phát hiện các xây xát, tụ máu, rách do có sẹo mổ cũ không?
Bụng xẹp hay chướng. Di động hay co cứng.
+ Sờ nắn: Tìm các dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán CTBK, co cứng
thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Đây là dấu hiệu kinh
điển biểu hiện phúc mạc bị kích thích ở mức độ khác nhau (dịch máu, dịch
tiêu hóa, dịch mủ...). Tuy nhiên có thể sai lầm do chấn thương thành bụng, do
đánh giá của thầy thuốc, tình trạng bệnh nhân .
+ Gõ: Giúp xác định có dịch ổ bụng hay không?
Bụng có chướng hay không?
Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa vào các triệu chứng đó khám
bụng để xác định có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không, nhưng bệnh
nhân thường trong bệnh cảnh đa chấn thương, sọ não, sốc, các triệu chứng
đều chủ quan nhiều yếu tố sai lệch nên việc thăm khám nhiều khó khăn [32].
* Dấu hiệu cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng thường có trong chấn thương bụng. Đau
nhất là vùng bị chấn thương sau đó lan khắp bụng.
- Nôn hoặc buồn nôn
- Bí trung đại tiện: nếu đến muộn có triệu chứng viêm phúc mạc thì
triệu chứng này thường điển hình.


13
* Dấu hiệu toàn thân:

- Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực... biểu hiện
toàn thân chưa thay đổi nhiều. Bệnh nhân có thể kêu rên, vật vã do đau, huyết
động vẫn ổn định, không sốt.
- Khi tổn thương tạng ruột non đến muộn sẽ có các triệu chứng của
viêm phúc mạc.
- Đau khắp bung: nôn, bí trung đại tiện
- Bụng chướng, gõ đục
- Nếu có đa chấn thương phối hợp, như chấn thương sọ não, vỡ tạng
đặc, gãy xương đùi, có các triệu chứng mất máu hoặc sốc đa chấn thương.
- Rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc muộn.
* Dấu hiệu thực thể .
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, vùng đục trước gan mất
- Qua thăm khám có các triệu chứng điển hình
- Bụng co cứng
- Ấn đau khắp bụng
- Cảm ứng phúc mạc
- Phản ứng thành bụng
1.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.3.1. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm xác định nhóm máu, số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và
hematocrit, thời gian máu chảy và đông máu. Sinh hóa máu.
Những xét nghiệm cơ bản này phải làm ngay để xác định thương tổn
khi cần thiết để hồi sức - truyền máu kịp thời.


14
1.4.3.2. Xquang
Chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng:
Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát hơi từ ống tiêu hóa vào khoang phúc
mạc hoặc sau phúc mạc. Dấu hiệu này có giá trị quyết định chẩn đoán thủng

tạng rỗng.
Hình ảnh điển hình là "liềm hơi dưới cơ hoành", liềm hơi có thể một
bên hay hai bên, có thể dạng mức nước hơi nếu ổ bụng có nhiều dịch. Nếu vỡ
tá tràng có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh
thận phải.
Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo
một số thống kê có tới 20% không có liềm hơi. Như vậy khi không có liềm
hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng [10], [11].
1.4.3.3. Siêu âm:
Siêu âm có vai trò rất lớn trong chấn thương bụng thăm dò các tạng tổn
thương: dấu hiệu hình ảnh
- Có dịch trong ổ bụng
- Xác định các tổn thương vỡ tạng đặc trong ổ bụng kèm theo
Thế nhưng siêu âm khó khăn khi bụng chướng, tràn khí dưới da bụng,
tổn thương thành bụng.
* Phát hiện dịch ổ bụng
- Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật,
tụy... từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú một vùng hoặc tự do toàn
ổ bụng. Những khoang mà dịch đọng nhiều dễ phát hiện trên siêu âm là dưới
gan (morison), vòm gan, hố lách, túi cùng Douglas, rãnh đại tràng 2 bên, tùy
vào tính chất dịch mà đậm độ khác nhau [9],[17].


15
Nguyên tắc siêu âm phát hiện được lượng dịch từ 100 ml trở lên.
1.4.3.5. Chọc dò ổ bụng:
Mục đích xác định có dịch ổ bụng hay không và tính chất dịch ổ bụng,
phương pháp này đơn giản, rẻ tiền có thể thực hiện được mọi nơi, với mọi
bệnh nhân đặc biệt ưu thế với những bệnh nhân sốc.
Kết quả chọc dò dương tính khi rút ra được dịch máu không đông, dịch

mủ, dịch tiêu hóa, dịch mật... Cho dù số lượng rất ít.
Powell đã chọc dò ổ bụng trên 901 bệnh nhân cho độ chính xác
69 - 93%, trung bình 87,6%, tỷ lệ dương tính giả 3%, âm tính giả 9,4% [12],
[16].
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
1.5.1.1. Phẫu thuật bảo tồn ruột non
* Điều kiện:
+ Dập nát thanh mạc ít, không tổn thương mạch máu
+ Vỡ ruột nhỏ, chỗ vỡ sạch, gọn, đến sớm
+ Bệnh nhân chưa có biểu hiện viêm phúc mạc muộn
+ Tình trạng ổ bụng cho phép bảo tồn, ổ bụng sạch
+ Không tổn thương mạc treo nơi đoạn ruột vỡ
* Kỹ thuật:
+ Cắt lọc tổ chức hoại tử nơi vỡ ruột
+ Cắt xén chỗ vỡ ruột
+ Khâu phục hồi ruột đơn thuần: một lớp hoặc hai lớp tùy theo
phẫu thuật viên


16
1.5.1.2. Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột [6]:
- Rách thanh mạc, cơ rộng, dập nát nhiều
- Tổn thương mạch máu, mạc treo ruột non vỡ đoạn tương ứng không
có khả năng bảo tồn thiếu mạch nuôi dưỡng
- Nhiễu chỗ vỡ trên một đoạn ruột
- Tụ máu lớn ở một đoạn ruột
* Kỹ thuật
- Khu trú đoạn ruột dập, nát, vỡ

- Cặp cắt, thắt mạc treo
- Cắt đoạn ruột tương ứng
- Lập lại lưu thông ruột
+ Nối tận - tận:
. Khâu nối 1 lớp
. Khâu nối 2 lớp
Áp dụng cho những trường hợp ổ bụng sạch, đến sớm, phẫu thuật viên
chuyên sâu.
Ưu điểm: lập lại lưu thông sinh lý hơn
Nhược điểm: nếu kỹ thuật không đảm bảo thì thường hay bị bục miệng
nối.
+ Nối bên - bên
. Khâu nối 1 lớp
. Khâu nối 2 lớp
Hay áp dụng nhiều trong cấp cứu với các tình trạng ổ bụng bẩn


17
Nhược điểm: không sinh lý bằng nối tận - tận, nếu miệng nối nhỏ
thường hay bị hẹp hoặc không đúng kỹ thuật thường hay tạo thành túi thừa.
+ Nối tận - bên
+ Mở thông hỗng tràng giảm áp sau khâu nối ruột.
+ Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu Miculic.
1.6. NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG RUỘT NON TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG
NƯỚC.

1.6.1 Trên thế giới.
Năm 1675 Matthaeus Gottfied Purman thực hiện khâu vỡ ruột non cũng
chỉ cá biệt, đa số là theo dõi đơn thuần.
Năm 1861 - 1865 cuộc nội chiến Mỹ cũng chỉ dừng lại khâu ruột non

những nạn nhân có lòi tạng [dẫn theo 1].
Năm 1978, Hardway [ dẫn theo 1] đã thống kê 17.726 bệnh nhân trong
chiến tranh Mỹ tại Việt Nam. Tỷ lệ tìm thấy một nạn nhân do chấn thương và
vết thương bụng thủng tỷ lệ 13,34%.
Năm 1977 Handaway [dẫn theo 1] đã áp dụng đầu tiên phương pháp
chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán chấn thương bụng kín.
1.6.2. Tại Việt Nam
Theo Trịnh Văn Tuấn (2008), tổn thương ruột non trong chấn thương
bụng kín chiếm 11,6% [16]. Theo thống kê của Trần Văn Sỹ (2002) [28], thì
thương tổn ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm 6,7%. Nguyễn Đình
Hối (1994) [3], [5], tổn thương ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm
6,9%.


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương ruột non do
chấn thương bụng điều trị phẫu thuật tại bệnh viện ĐKKV Mai Châu từ tháng
1/2006 đến tháng 8/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
- Tất cả các trường hợp chấn thương bụng có tổn thương ruột non.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định vỡ, thủng ruột non.
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tất cả các bệnh nhân chấn thương bụng có tổn thương ruột non kèm
theo chấn thương sọ não, chấn thương cột sống phải can thiệp ngoại khoa.

- Các bệnh nhân vỡ ruột non (đoạn tá tràng) không thuộc diện nghiên cứu.
- Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ .
- Những bệnh nhân vỡ ruột non từ hỗng tràng đến hồi tràng không do
chấn thương thì không nằm trong đối tượng nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Gồm các bệnh nhân từ: tháng 1/2006 đến tháng 12/2012.
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Gồm các bệnh nhân nghiên cứu từ 1/2013 - 8/2016.


19
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Giới

+ Nam
+ Nữ

* Tuổi: tính bằng năm
Phân nhóm tuổi theo lớp
< 20 tuổi
21 - 30 tuổi
31 - 40 tuổi
41 - 50 tuổi
51 - 60 tuổi
> 60 tuổi
* Nghề nghiệp

Làm ruộng.
Công nhân.
Viên chức nhà nước
Nội trợ buôn bán
Nghề tự do
Hưu trí
Mất sức
* Địa điểm xảy ra tai nạn:
Thành phố, thị xã, thị trấn
Nông thôn


20
* Nguyên nhân chấn thương bụng
Do tai nạn giao thông
Do tai nạn lao động
Tai nạn sinh hoạt
* Thời gian trước mổ
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào bệnh viện ĐKKV Mai Châu.
< 6 giờ
6 - 12 giờ
12 - 24 giờ
> 24 giờ
- Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật:
< 6giờ
6 - 12 giờ
12 - 24 giờ
>24 giờ
2.3.2. Khám lâm sàng
+ Tình trạng khi bệnh nhân đến viện: giờ, ngày vào viện

+ Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thang
điểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu
máu.
+ Khám các tổn thương phối hợp:
- Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? Tần số thở (số lần/phút), có
gãy xương đòn không? số xương sườn? số xương sườn gãy gãy? vị trí gãy? có
tràn máu, tràn khí màng phổi không?
- Chấn thương cột sống: gãy đoạn cột sống nào (cổ, lưng, thắt lưng)?
có liệt hay không?


21
- Vỡ xương chậu: vị trí gãy:
- Gãy chi dưới, chi trên?
- Tiền sử bệnh
- Có bệnh nội khoa: hen phế quản, đái tháo đường, tăng huyết áp...
- Tiền sử ngoại khoa: mổ gì? ở đâu?
Thăm khám bụng:
+ Tổn thương thành bụng:
- Tính chất tổn thương: xây xát, rách da, tụ máu không? có sẹo mổ cũ
không?
- Vị trí tổn thương:
+ Mạng sườn phải, mạng sườn trái
+ Hạ sườn phải, hạ sườn trái
+ Trên rốn, dưới rốn
- Bụng chướng hay không:
Thực thể:
- Co cứng thành bụng: Là dấu hiệu điển hỡnh nhất trong vở tạng rộng.
Khi thăm khám bụng co cứng toàn bộ ấn tay vào có sự chống đỡ của cơ bụng.
Bụng cứng như gỗ [3].

- Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng nào đó
khi ấn tay khám. Biểu hiện của phúc mạc vùng đó bị kích thích ở các mức độ
khác nhau, do các nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ) thường
do có tổn thương tạng trong ổ bụng .
- Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịch
tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa, ấn đau khắp bụng.


22
* Tình trạng ổ bụng trong khi mổ
Đánh giá tình trạng của ổ bụng trong lúc mổ:
* Tổn thương các tạng khác kèm theo:
+ Các tạng ngoài ổ bụng:
- Chấn thương ngực:
. Gãy xương sườn
. Tràn máu màng phổi
. Tràn khí màng phổi
- Gãy chi trên
. Gãy chi bên phải
. Gãy chi bên trái
- Gãy chi dưới
. Bên phải
. Bên trái
- Vỡ xương chậu
- Vết thương hàm mặt
- Các tổn thương khác (Như gãy xương hàm, vết thương hàm mặt, vết
thương phần mềm vựng mặt, vết thương phần mềm trong cơ thể …).
* Các tạng trong ổ bụng
- Gan

- Thận

- Lách

- Bàng quang

- Dạ dày

- Mạch máu

- Đại tràng

- Cơ hoành


23
- Tụy
* Đặc điểm thương tổn ruột non
- Vị trí của thương tổn
- Số lượng thương tổn
- Mức độ thương tổn
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
2.3.3.1. Xét nghiệm máu:
* Xét nghiệm huyết học
+ Công thức máu:
- Số lượng hồng cầu: đơn vị 109/l
- Số lượng bạch cầu: đơn vị 106/l
- Hematocrit: dưới dạng số thập phân từ (0 đến 1)
- Huyết sắc tố
- Thời gian máu chảy

- Thời gian máu đông.
+ Sinh hóa máu
- Đường (mmol/l), ure, creatinin máu, SGOT, SGPT
- Điện giải đồ: Na+, K+, Clo, canxi.


24
Phân nhóm mất máu trên lâm sàng [18].
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu
Các dấu hiệu

Độ I

Độ II

Độ III

Mạch (lần/phút)

< 100

100-120

> 120

Huyết áp tối đa (mmHg)

> 100

80-100

< 80

>3

2,5-3

< 2,5

Hematocrit (%)

> 3,5

30-35

< 30

Hb (g/100ml)

> 10

8-10

<8

Hồng cầu (triệu/mm)

2.3.3.2. Chẩn đoán X quang:
- Chụp Xquang tim phổi thẳng, nghiêng
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

- Kết quả:
+ Phim Xquang phổi:
- Có gãy xương sườn, xương đòn không?
- Có hình ảnh tràn dịch, tràn máu màng phổi
- Có tràn khí màng phổi không?
- Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, dấu hiệu giản tiếp của vỡ tạng rỗng
- Dấu hiệu các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, dịch giữa các quai ruột
- Chụp Xquang khác, xác định gãy chi, cột sống, vỡ xương chậu.
2.3.3.3. Siêu âm:
Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân chấn thương bụng đa chấn thương.
Một số bệnh nhân có thể siêu âm 2-3 lần để theo dõi tình trạng ổ bụng.
Kết quả: Dịch ổ bụng
- Vị trí, số lượng dịch


25
- Xác định được thương tổn kèm theo của vỡ tạng đặc.
2.4. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
2.5. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

* Kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế ngửa
- Gây mê: gây mê nội khí quản
Thì 1: Mở bụng thăm dò
- Đường mổ: mổ theo đường trắng giữa trên dưới rốn. Nếu cần mở rộng
bụng thì kéo lên trên hoặc xuống dưới để thăm dò toàn bộ ổ bụng.
Thì 2: Kỹ thuật thăm dò ổ bụng
- Đánh giá tình trạng ổ bụng có dịch hay không có dịch, có dịch màu gì,

dịch đục hay dịch mủ, dịch máu.
- Tiến hành hút sạch dịch, máu, mủ
- Kiểm tra toàn bộ các tạng trong ổ bụng. Đánh giá thương tổn ruột non
và các thương tổn tạng khác kèm theo để đưa ra hướng xử trí.
- Tiến hành kiểm tra ruột, từ góc Treizt trở đi đến góc hồi manh tràng,
và toàn bộ đại tràng, kiểm tra các quai ruột có chỗ vỡ đánh dấu sau khi kiểm
tra xong toàn bộ ruột mới có hướng xử trí.
Thì 3: Xử trí thương tổn
- Nếu thương tổn kèm theo ảnh hưởng đến tính mạng như: vỡ gan, vỡ
lách, vỡ mạch máu thì xử trí trước.
- Xử trí thương tổn ruột non