ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT MILES TRONG ðiều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

QUẢN QUỐC QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES
TRONG ÐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá
Mã số : CK 62700701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Hữu Vinh
PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái và Đảng uỷ, Ban Giám
Đốc Bệnh viện đa khoa Khu vực Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái đã quan tâm, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi tham gia và hoàn thành khoá học bác sĩ chuyên khoa II
tại Bệnh viện Bạch Mai.
Đảng uỷ, ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Các thầy cô giáo trung tâm đào tạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Các thầy cô, cùng tập thể các y bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai
đã giành nhiều thời gian để truyền đạt và hướng dẫn những kinh nghiệm

chuyên môn quý báu. Sự tận tình, ưu ái đã giúp tôi có được thành quả ngày
hôm nay.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thầy tôn kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn
thiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến PSG.TS
Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Trần Hiếu Học, TS Trần Hữu Vinh - Những
người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên
cứu và thực hiện luận văn này.
Tôi dành sự biết ơn chân thành tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ
Bệnh viện Bạch Mai. Tập thể các bác sĩ, cùng khoá chuyên khoa II, và các
bạn bè đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thiện
luận văn.
Cuối cùng xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu trong
gia đình.
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2013
Quản Quốc Quyền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi
thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2013
Tác giả luận văn

Quản Quốc Quyền

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
ĐTT
HMNT
PT
PTNS
UTĐTT
CEA
CA 19-9
GPB
n

: Trực tràng
: Đại trực tràng
: Hậu môn nhân tạo
: Phẫu thuật
: Phẫu thuật nội soi
: Ung thư đại trực tràng
: Carcino Embryonic Antigen
: Carbohydrat Antigen 19-9
: Giải phẫu bệnh
: Số bệnh nhân


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................2
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:...................2
Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái và Đảng uỷ, Ban Giám Đốc
Bệnh viện đa khoa Khu vực Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái đã quan tâm, tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi tham gia và hoàn thành khoá học bác sĩ chuyên khoa II tại
Bệnh viện Bạch Mai..........................................................................................2
Đảng uỷ, ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai..................................................2
Các thầy cô giáo trung tâm đào tạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn................2
Các thầy cô, cùng tập thể các y bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã
giành nhiều thời gian để truyền đạt và hướng dẫn những kinh nghiệm chuyên
môn quý báu. Sự tận tình, ưu ái đã giúp tôi có được thành quả ngày hôm nay.2
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thầy tôn kính trong hội
đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện
luận văn.............................................................................................................2
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến PSG.TS Nguyễn
Ngọc Bích, PGS.TS Trần Hiếu Học, TS Trần Hữu Vinh - Những người thầy
đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực
hiện luận văn này...............................................................................................2
Tôi dành sự biết ơn chân thành tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh
viện Bạch Mai. Tập thể các bác sĩ, cùng khoá chuyên khoa II, và các bạn bè
đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thiện luận văn.. 2
Cuối cùng xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia
đình....................................................................................................................2
Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2013.................................................................2
Quản Quốc Quyền.............................................................................................2


LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng.................................................................................
1.1.1. Hình thể ngoài...................................................................................
1.1.2. Phúc mạc trực tràng..........................................................................

1.1.3. Liên quan của trực tràng...................................................................
1.1.4. Mạc treo trực tràng............................................................................
1.1.5. Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng.....................................
1.1.5.1. Động mạch trực tràng...........................................................................5
1.1.5.2. Tĩnh mạch trực tràng............................................................................7
1.1.6. Hệ thống bạch huyết của trực tràng..................................................
1.1.7. Thần kinh của trực tràng...................................................................
1.1.7.1. Thần kinh giao cảm..............................................................................7
1.1.7.2. Thần kinh phó giao cảm.......................................................................8
1.1.5.3. Thần kinh sống.....................................................................................8
1.1.8. Cấu tạo mô học của trực tràng..........................................................
1.1.8.1. Bao thớ thanh mạc................................................................................8
1.1.8.2. Lớp cơ..................................................................................................8
1.1.8.3. Lớp dưới niêm mạc..............................................................................9
1.1.8.4. Lớp niêm mạc.......................................................................................9
1.3. Dịch tễ học ung thư trực tràng...............................................................
1.3.1. Tần suất...........................................................................................
1.3.2. Giới.................................................................................................
1.3.3. Tuổi.................................................................................................
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng........................................
1.3.4.1. Chế độ ăn............................................................................................10


1.3.4.2. Yếu tố di truyền..................................................................................10
1.3.4.3. Các thương tổn tiền ung thư...............................................................10
1.4. Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn
ung thư trực tràng.................................................................................
1.4.1. Giải phẫu bệnh học..........................................................................
1.4.1.1. Đại thể................................................................................................11
1.4.1.2. Vi thể..................................................................................................11

1.4.1.3. Sự phát triển của ung thư...................................................................12
1.4.2. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng [22], [7], [88]....................
1.4.2.1. Phân chia theo Dukes.........................................................................13
1.4.2.2. Phân chia theo Astler – Coller (1954)................................................13
1.4.2.3. Phân chia theo TMN...........................................................................13
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng [22], [19], [20], [31], [7].......................
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................
1.5.1.1. Cơ năng..............................................................................................15
1.5.1.2. Toàn thân............................................................................................15
1.5.1.3. Thực thể..............................................................................................15
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................
1.5.2.1. Soi trực tràng......................................................................................16
1.5.2.2. Sinh thiết qua soi trực tràng...............................................................16
1.5.2.3. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9............16
1.5.2.4. Các thăm dò khác...............................................................................16
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng...................................................
1.6.1. Sơ lược lịch sử [18], [29], [37], [44], [55], [59].............................
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng................
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn.............................................................................18
1.6.2.2. Phẫu thuật cắt u không triệt căn.........................................................20


1.7. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng [22],[19], [31],[7]............................
1.7.1. Xạ trị...............................................................................................
1.7.2. Hóa trị.............................................................................................
1.7.3. Liệu pháp miễn dịch trong ung thư trực tràng................................
1.8. Điều trị di căn xa...................................................................................
1.9. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thấp trên
thế giới và Việt Nam............................................................................
1.9.1. Một số nghiên cứu trên thế giới......................................................

1.9.2. Một số nghiên cứu trong nước........................................................
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.................................................
Hồi cứu từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2013...............................
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................
2.2.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu........................................................
2.2.3.1. Đặc điểm chung..................................................................................26
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ..............................................................26
Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân theo ASA (American society of
Anesthesiologist) trước gây mê:.................................................27
ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt........................................................................27
ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng
ngày của bệnh nhân.....................................................................27
ASA3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét hành tá
tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường...)..........................................27


ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân (ung
thư, Anevrism, bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mãn
tính...)..........................................................................................27
ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được
24 giờ dù có mổ hoặc không mổ.................................................27
2.2.3.4. Đặc điểm của khối u...........................................................................28
2.2.3.5. Qui trình phẫu thuật............................................................................30
2.2.3.6. Kết quả trong mổ................................................................................33
2.2.3.7. Kết quả sớm........................................................................................33

2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm của bệnh................................................................................
36
Nhận xét:...................................................................................................
Đa số bệnh nhân trên 40 tuổi (93,7%) trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất
là 50-70 tuổi (85,2%), bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 25, cao tuổi
nhất là 83, tuổi trung bình là 60,91 ± 13,47....................................
3.1.1. Lý do vào viện.................................................................................
3.1.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................
3.1.4. Tiền sử bệnh....................................................................................
3.1.5. Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng:.............................................
3.1.6. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư:......................................
3.1.7. Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh:.................................................
3.1.8. Đặc điểm xét nghiệm máu..............................................................
3.1.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u:..............................................
3.1.10. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA................


3.1.11. Đặc điểm về điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ..........................
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật.........................................................................
3.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................
3.2.2. Truyền máu trong và sau mổ...........................................................
3.3. Kết quả sớm...........................................................................................
3.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN...............................................
3.3.2. Biến chứng sớm sau mổ..................................................................
3.3.3. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ và cho ăn trở lại bằng
đường miệng...................................................................................
3.3.4.Thời gian cho ăn trở lại sau mổ........................................................

3.3.5. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ..........................................
3.3.6. Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ.......................................
3.3.7. Thời gian rút ống thông bàng quang sau mổ...................................
3.3.8. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................
3.3.9. Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ...................................................
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................60
4.1. Đặc điểm của bệnh................................................................................
4.1.1. Tuổi.................................................................................................
4.1.2. Giới.................................................................................................
4.1.3. Lý do vào viện.................................................................................
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng:.....................................................................
4.1.6. Đặc điểm về tiền sử bệnh................................................................
4.1.7. Đặc điểm của khối u qua thăm trực tràng:......................................
4.1.8. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư.......................................
4.1.9. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh....................................................
4.1.10. Đặc điểm về xét nghiệm máu........................................................


4.1.11. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u.............................................
4.1.12. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA (Bảng
3.19)................................................................................................
4.1.13. Đặc điểm về điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ..........................
4.2. Đặc điểm về phẫu thuật.........................................................................
4.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................
4.2.2. Truyền máu trong mổ và sau mổ.....................................................
4.2.3. Tai biến trong mổ............................................................................
4.3. Kết quả sớm...........................................................................................
4.3.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN...............................................
4.3.2. Biến chứng sớm sau mổ..................................................................

4.3.3. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ và cho ăn trở lại bằng
đường miệng sau mổ.......................................................................
4.3.4. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ..........................................
4.3.5.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ........................................
4.3.6. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................
4.3.7. Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ...................................................
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ....................................................................................................74
71.Laurent, Christophe, Leblanc, Fabien et al (2009), “Laparoscopic
versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic
results”, Annals of Surgery, Vol 250, Issue 1, pp. 54-61................
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU........................................89
PHẦN 1: TRƯỚC MỔ.................................................................................
1. Hành chính:..............................................................................................
2. Hỏi bệnh:..................................................................................................
3. Khám bệnh...............................................................................................


4. Chẩn đoán hình ảnh..................................................................................
4.1. Siêu âm bụng.........................................................................................
4.2. X quang phổi:........................................................................................
4.3. CT- scanner bụng..................................................................................
5. Xét nghiệm máu trước mổ........................................................................
6. Giải phẫu bệnh qua nội soi ĐTT...........................................................
PHẦN 2: TRONG MỔ.................................................................................
1. Phương pháp gây mê:............................................................................
4. Sinh thiết tức thì trong mổ....................................................................
6. Giải phẫu bệnh sau mổ................................................................................95
6.1. Đại thể: 95
1: Loét sùi 95

2: U sùi

95

3: Loét thâm nhiễm cứng.................................................................................95
6.2. Vi thể: 95
6.2.3. Xâm lấn của khối u so với thành trực tràng.......................................
1: T095
2: Tis.............................................................................................................
3: T195
4:T2 95
5: T395
6: T495
6.2.4. Di căn hạch.........................................................................................
6.2.5. Di căn xa.............................................................................................
7. Biến chứng sau mổ: (1: có, 2: không)...................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn theo TMN............................................................................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi................................................................................................................35
Bảng 3.2. Lý do vào viện......................................................................................................................38
Bảng 3.3.Thời gian mắc bệnh..............................................................................................................39
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................................................40
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh........................................................................................................................40
Bảng 3.6.Vị trí u so với rìa hậu môn....................................................................................................41
Bảng 3.7. Kích thước của u so với chu vi trực tràng...........................................................................41
Bảng 3.8. Kích thước của u theo chiều dọc trực tràng.......................................................................43
Bảng 3.9. Tính chất di động của khối u...............................................................................................43
Bảng 3.10.Nồng độ CEA huyết thanh..................................................................................................44

Bảng 3.11.Siêu âm bụng......................................................................................................................45
Bảng 3.12.X quang phổi.......................................................................................................................45
Bảng 3.13.Chụp cắt lớp vi tính bụng...................................................................................................46
Bảng 3.14. Tổng hợp tình trạng di căn qua chẩn đoán hình ảnh.......................................................46
Bảng 3.15. Nhóm máu A, B, O, AB.......................................................................................................48
Bảng 3.16. Các xét nghiệm..................................................................................................................48
Bảng 3.17.Hình thái của khối u qua nội soi.........................................................................................50
Bảng 3.18. Loại mô học........................................................................................................................50
Bảng 3.19.Độ mô học của khối u.........................................................................................................51
Bảng 3.20. Tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA.......................................................................52
Bảng 3.21. Điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ..................................................................................52
Bảng 3.22. Công thức điều trị hoá chất trước mổ..............................................................................53
Bảng 3.23.Truyền máu trong và sau mổ..............................................................................................54
Bảng 3.24.Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN..................................................................................55
Bảng 3.25.Biến chứng sau mổ.............................................................................................................56
Bảng 3.26.Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ........................................................................56
Bảng 3.27.Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ.............................................................................57
Bảng 3.28.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ..........................................................................58


Bảng 3.29. Điều trị hoá chất sau mổ...................................................................................................59
Bảng 3.30. Tổng hợp công thức điều trị hoá chất sau mổ (n=13)......................................................59
59
Bảng 3.31.Xạ trị sau mổ.......................................................................................................................59
Bảng 3.32.Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ......................................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đổ 3.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................................................36
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới...............................................................................................................37

Tổng

38

Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện..................................................................................................................38
Biểu đồ 3.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................................................39
Biểu đồ 3.5. Vị trí u so với rìa hậu môn...............................................................................................41
Tổng số

42

Tổng số

43

Biểu đồ 3.6. Kích thước u....................................................................................................................43
Tổng số

44

Biểu đồ 3.7. Tính chất di động của khối u...........................................................................................44
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm nhóm máu.......................................................................................................48
Hình thái

50

Biểu đồ 3.9. Hình thái U qua nôi soi....................................................................................................50
Tổng số

51

Số bệnh nhân

51

Biểu đồ 3.10. Độ mô học.....................................................................................................................51
ASA trước mổ

52

Số bệnh nhân

54

Tổng số

54

Biểu đồ 3.11. Truyền máu trong và sau mổ........................................................................................54
Số bệnh nhân

55

Số bệnh nhân

56

Thời gian có nhu động ruột trở lại......................................................................................................56
Tổng số

56

Thời gian dùng thuốc giảm đau...........................................................................................................57
Số bệnh nhân

58

Biểu đồ 3.12.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ......................................................................58
Điều trị hóa chất sau mổ.....................................................................................................................59
Xạ trị sau mổ

59


Kết quả siêu âm bụng trước mổ..........................................................................................................92
MS

92


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ [30]......................................3
Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu [30]...........................................5
Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn [30]........................6
Hình 2.1: Giới hạn cắt đại trực tràng trong phẫu thuật Miles [5]...................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh
phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Theo tổ chức nghiên
cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người
mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất). Ở
Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày,
gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc là: 7,5/100000 dân [12], [22], [19], [57], [55].
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều
trị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trò bổ trợ. Những khối u trực
tràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu
và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu
thuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ung
thư và hạn chế tái phát [19], [7]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật ung thư
trực tràng. Phẫu thuật ung thư trực tràng được chia làm 2 nhóm chính [22]:
+ Phẫu thuật triệt căn: gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ
thắt hậu môn.
+ Phẫu thuật cắt u không triệt căn: làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời.
+ Phẫu thuật cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles): năm 1908 W.Ernest
Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Phẫu thuật
này được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp cách rìa hậu môn < 6cm.
trong phẫu thuật này trực tràng được cắt bỏ qua 2 đường bụng và tầng sinh
môn: đoạn đại tràng Sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu
môn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo vét hạch
rộng, đưa đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm thời gian sống
cho bệnh nhân [22], [7], [55], [70].


2

Ở Việt nam hiện nay, điều trị phẫu thuật ung thư đại, trực tràng đang

thay đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán nhờ CT, nội soi đại trực tràng…do
những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại tràng - ống hậu
môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi… xu hướng là tăng cường điều
trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hoá trị, miễn dịch. Tuy nhiên thực tế
tại các bệnh viện miền núi phía Bắc nói chung và bệnh viện đa khoa khu vực
Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái nơi tôi công tác nói riêng thì việc chẩn đoán và điều trị
bệnh ung thư trong đó có ung thư trực tràng còn gặp rất nhiều khó khăn như
không có nội soi đại trực tràng, không có chụp cắt lớp vi tính, không có giải
phẫu bệnh, không có điều trị hóa chất và xạ trị… Việc điều trị chủ yếu vẫn là
phẫu thuật cấp cứu xử trí các biến chứng của khối u như: tắc ruột, viêm phúc
mạc, chảy máu. Ngoài các tồn tại khách quan trên còn có hạn chế từ phía
bệnh nhân đó là đến bệnh viện khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn nên
kết quả điều trị còn nhiều hạn chế. Xuất phát từ thực tế đó tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư
trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai" để rút kinh nghiệm nhằm áp dụng thực
tiễn với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung
thư trực tràng thấp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Miles tại
khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2007 đến tháng 6/2013.
2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Miles.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ [30].

1. Chỗ nối đại tràng sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống hậu
môn; 3. Đường giới hạn trực tràng cao và thấp..
Trực tràng dài khoảng 10 -12 cm, tiếp theo đại tràng sigma ở ngang mức
đốt sống S3. Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng, tới đỉnh xương
cụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 900 [30].
1.1.2. Phúc mạc trực tràng
Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trên của trực tràng, ở mặt trước xuống thấp hơn ở
hai bên.
Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay tử
cung âm đạo ở nữ, tạo nên túi cùng trực tràng - bàng quang ở nam hay túi


4

cùng trực tràng - tử cung ở nữ. Điểm lật phúc mạc ở nam cao hơn, khoảng 7,5
cm trên hậu môn, và khoảng 5,5 cm ở nữ.
Ở trực tràng, phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡ
nhão, cho phép độ co giãn rất lớn [30].
1.1.3. Liên quan của trực tràng
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước
xương cùng, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,
niệu đạo, tuyến tiền liệt. Ở nữ liên quan với thành sau âm đạo, trực tràng và
thành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khi
tiến hành các phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng.
- Ở hai bên: liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,
các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [30].
1.1.4. Mạc treo trực tràng
Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm

1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp này
dày khoảng 2 cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng.
Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi
là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông phủ
trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạch
máu - đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai
bên của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng [62], [63], [64], [94].


5

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu [30].
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh; 5. động
mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng; 8. các nhánh
thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
1.1.5. Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng
1.1.5.1. Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 ngành đi xuống 2 bên
của trực tràng. Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trực
tràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ
thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trực
tràng. Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo
nàn với các động mạch trực tràng trên và dưới.
- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy
qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các

6

cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dưới
các van hậu môn và cho da quanh hậu môn.
- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch
chủ bụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu cho
thành sau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếp
với các động mạch trực tràng trên và giữa [30].

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn [30]
1. Động mạch mạc treo tràng dưới; 2. Động mạch cùng giữa; 3. Động
mạch trực tràng trên; 4. Động mạch chậu trong; 5. Động mạch trực tràng
giữa; 6. Động mạch trực tràng dưới.


7

1.1.5.2. Tĩnh mạch trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnh
mạch trực tràng và đi theo các động mạch.
- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thân
tỳ mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch
cửa đổ vào gan.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh
mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới [30].
1.1.6. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thư
trực tràng, được chia thành ba nhóm: trên, giữa, dưới.

- Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi động mạch mạc treo tràng dưới.
- Nhóm giữa: nhận bạch huyết từ phần trên của ống hậu môn theo
động mạch trực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị phần lớn đổ về nhóm trên.
- Nhóm dưới
+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [30].
1.1.7. Thần kinh của trực tràng
1.1.7.1. Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,
bàng quang, cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinh
này để giảm thiểu về di chứng tiết niệu và sinh dục.


8

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai
thân thần kinh hạ vị dưới. Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía
trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá
trước xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia
các nhánh đi vào thành trực tràng [10], [30], [94].
1.1.7.2. Thần kinh phó giao cảm
Bắt nguồn từ các nhánh cùng S2, S3, S4 chi phối sự cương ở cả nam và
nữ [30].
1.1.5.3. Thần kinh sống

Là thần kinh tách ra từ cùng S3, S4, chui qua khuyết ngồi lớn ra vùng
mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết ngồi bé chi phối vận động cơ thắt
hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn [30].
1.1.8. Cấu tạo mô học của trực tràng
1.1.8.1. Bao thớ thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ở
phần trên trực tràng. Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanh
bởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên [30].
1.1.8.2. Lớp cơ
Trực tràng có hai lớp cơ, lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu [30].
* Lớp cơ dọc
Tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên trực tràng. Lớp cơ dọc
tận hết bằng ba loại thớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết
chặt vào các thớ của cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc