Đánh giá sự thay đổi phần trước nhãn cầu sau phẫu thuật phaco phối hợp cắt bè điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm góc đóng và đục thể thủy tinh là 2 tình trạng bệnh lý hay gặp ở
người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thể thủy tinh đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng. Khi tuổi càng cao thể thủy
tinh càng trở nên dày hơn, nhô ra trước và làm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm
đặc biệt trên cơ địa người sẵn có tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp. Theo
thời gian thể thủy tinh trở nên xơ cứng mất dần độ trong suốt và ở một mức
độ nào đó sự mờ đục của thể thủy tinh sẽ gây ảnh hưởng đến sức nhìn của
người bệnh buộc phải can thiệp phẫu thuật [1]. Có nhiều phương pháp phẫu
thuật điều trị glôcôm có kèm đục thể thủy tinh, ở giai đoạn sớm khi góc tiền
phòng đóng dưới ½ chu vi thì phẫu thuật Phaco đơn thuần đã có thể làm tăng
độ sâu tiền phòng và làm mở rộng góc tiền phòng giải phóng nghẽn đồng tử,
hạ nhãn áp [2].
Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng tại Bệnh viện Mắt trung ương, bệnh
nhân thường đến khám khi glôcôm đã ở giai đoạn muộn, có đục thể thủy tinh
khi góc tiền phòng đã đóng dính buộc các phẫu thuật viên phải tiến hành phẫu
thuật Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc. Các nghiên cứu gần đây đều chỉ
ra rằng việc điều trị glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh bằng phương pháp
Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng hạ nhãn áp, cải thiện thị lực
rõ rệt qua những nghiên cứu đã thực hiện [3],[4].
Việc đánh giá sự thay đổi bán phần trước trên mắt bị bệnh glôcôm góc
đóng nguyên phát có kèm theo bệnh đục thể thủy tinh thì đây là nghiên cứu
bước đầu tiến hành tại bệnh viện Mắt Trung ương.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), cũng như các nghiên
cứu tại Việt Nam thì bệnh glôcôm là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai
sau bệnh đục thể thủy tinh [5],[6].


2

Hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng và độ mở
góc tiền phòng như: Khám trên đèn khe sinh hiển vi, soi góc bằng kính
Goldmann, siêu âm B bán phần trước UBM (Ultrasound Biomicroscopy) [7].
Cùng với sự phát triển chung của hệ thống chụp CT-Scan, chụp cộng
hưởng từ thì sự ra đời máy chụp OCT (Optical coherence tomography) bán
phần trước sử dụng tia hồng ngoại có bước sóng 1313 nm để phân tích các lớp
nhãn cầu với độ phân giải ở mức 18 micron cho phép khảo sát được các thông
số chính xác của bán phần trước như độ dày giác mạc, độ sâu tiền phòng, độ
mở góc tiền phòng… giúp loại bỏ đáng kể sai số do khả năng ước lượng của
từng bác sĩ, kỹ thuật viên trước đây. Hơn nữa máy có độ phân giải cao và còn
cho phép hiển thị trực tiếp, lưu giữ cũng như chụp lại các hình ảnh dữ liệu
trong quá trình khám xét nhờ đó thuận lợi cho việc khám bệnh 1 cách khách
quan, tiện lợi theo dõi bệnh nhân, nâng cao chất lượng đáng kể trong việc
khám và điều trị [8]. Việc tổng hợp đo đạc 1 cách chính xác, khách quan
các thành phần trong tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật cũng góp
phần khẳng định vai trò của thể thủy tinh trong sinh bệnh học của glôcôm
góc đóng.
Nhằm khai thác những ưu điểm nổi trội của máy chụp OCT bán phần
trước mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi phần
trước nhãn cầu sau phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè điều trị glôcôm góc
đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh” này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả thay đổi góc tiền phòng, độ sâu góc tiền phòng sau phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc phối hợp phaco IOL điều trị glôcôm góc đóng
nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng máy Visante OCT.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi độ sâu tiền phòng
và độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh
1.1.1. Bệnh lý glôcôm góc đóng nguyên phát
Bệnh glôcôm góc đóng thường gặp ở người Châu Á, hay gặp ở nữ,
do cấu trúc nhãn cầu nhỏ, bán kính cong giác mạc nhỏ, tiền phòng nông,
góc tiền phòng hẹp, TTT nhô ra trước dễ gây nghẽn đồng từ và đóng góc
tiền phòng [9].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Liên và cộng sự đã tiến hành
soi góc tiền phòng cho 418 người trên 40 tuổi đến khám mắt tổng quát không
liên quan đến glôcôm tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, kết quả số
mắt có góc tiền phòng hẹp chiếm 33% [10]. Điều này cũng gần giống với các
nghiên cứu gần đây như Đỗ Thị Thái Hà năm 2002 tại Bệnh viện Mắt
Trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phát chiếm 79,8% tổng số glôcôm
nguyên phát [11].
1.1.1.1. Cơ chế bệnh sinh
* Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử
Bình thường, thủy dịch được thể mi tiết ra, lưu thông từ hậu phòng ra
tiền phòng qua lỗ đồng tử, rồi thấm qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh
mạch nước, từ đó đi vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc. Một lượng nhỏ,
khoảng 20% sẽ thoát ra ngoài nhãn cầu qua đường màng bồ đào – củng mạc.
Trên mắt người bình thường, diện tiếp xúc giữa TTT và mống mắt rất
nhỏ, ở vùng rìa đồng tử, nên thủy dịch lưu thông qua đồng tử dễ dàng.
Trên mắt có yếu tố thuận lợi cho bệnh glôcôm góc đóng như đục TTT,
lúc này TTT dày và nhô ra trước, diện tiếp xúc này tăng lên gây cản trở lưu
thông thủy dịch. Đặc biệt, khi đồng tử giãn trung bình, diện tiếp xúc tăng lên
tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước.

4

* Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn góc
Biểu hiện tiếp xúc của chân mống mắt vào vùng bè củng giác mạc từ nửa
chu vi trở lên với sự xuất hiện của dính góc gây cản trở lưu thông thủy dịch.
1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ
+ Yếu tố giải phẫu
* Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Low RF, chiều dài trung bình trục nhãn
cầu ở mắt glôcôm góc đóng nguyên phát ngắn hơn 1mm so với mắt người
bình thường. Người viễn thị khả năng mắc bệnh cao hơn người chính thị hoặc
cận thị [12].
* Giác mạc: Ở người có bán kính độ cong giác mạc nhỏ và đường kính
giác mạc nhỏ dễ nguy cơ bị glôcôm góc đóng [13].
* Tiền phòng: Theo nghiên cứu Low RF, độ sâu tiền phòng trung bình
của mắt bị bệnh chỉ vào khoảng 1,8mm, nông hơn 1mm so với mắt bình
thường [12]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, độ sâu tiền phòng trung
bình trên mắt glôcôm nguyên phát góc đóng và mắt bình thường tương ứng
1,95mm và 2,69mm [14]. Chính vì vậy ở những mắt có tiền phòng nông dễ có
nguy cơ mắc bệnh glôcôm góc đóng.
* Thể thủy tinh: Nghiên cứu độ dày TTT trên mắt glôcôm góc đóng và
mắt bình thường, Low RF nhận thấy TTT trên mắt bị bệnh dày hơn 0,6 mm so
với mắt bình thường. Mặt khác bán kính cong mặt trước TTT trong bệnh
glôcôm góc đóng cũng nhỏ hơn 2,3 mm so với mắt bình thường [12]. Trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết trên mắt người Việt Nam cũng cho kết quả
tương tự, với bề dày TTT trên mắt bị bệnh và mắt bình thường tương ứng là
4,80 mm và 4,23 mm [14].
* Mống mắt: Trên những mắt viễn thị do chỗ bám của chân mống mắt
vào thể mi hơi bị dịch ra trước, bên cạnh đó thể mi cũng phát triển hơn bình
thường, do vậy dẫn đến hẹp góc tiền phòng [14].

5

+ Yếu tố sinh lý
- Sự tiếp xúc mống mắt – thể thủy tinh
Thủy dịch đi từ hậu phòng, qua khoảng giữa mặt sau mống mắt và mặt
trước thể thủy tinh, qua đồng tử ra tiền phòng. Ở mắt bình thường, mống mắt
chỉ tiếp xúc với TTT ở một vùng nhỏ gần bờ đồng tử. Ở mắt tiền phòng nông,
TTT lấn ra phía trước, mặt trước TTT cong hơn, do đó tăng diện tích tiếp xúc
mống mắt - TTT, gây cản trở lưu thông thủy dịch. Thủy dịch ứ lại ở hậu
phòng sẽ có áp lực cao hơn và đẩy mống mắt chu biên ra trước. Cơ chế này
gọi là “nghẽn đồng tử tương đối” [15].
- Kích thước đồng tử
Là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh glôcôm góc đóng. Đồng tử
giãn có thể do bóng tối, xúc cảm hoặc do thuốc. Khi đồng tử giãn trung bình,
khoảng từ 3,5 mm đến 4,5 mm thì sự tiếp xúc mống mắt - TTT lớn nhất, gây
hiện tượng nghẽn đồng tử tương đối. Mống mắt chu biên sẽ bị đẩy lên áp
vào vùng bè gây đóng góc. Khi đồng tử giãn rộng và nhanh thì ít xảy ra
hiện tượng này vì diện tiếp xúc mống mắt - TTT giảm nên thủy dịch lưu
thông dễ dàng [15].
- Sự điều tiết
Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co khiến dây treo TTT chùng lại và TTT
dịch chuyển ra trước. Đồng thời, trung tâm TTT dày lên trong khi phần ngoại
vi mỏng lại. Diện tiếp xúc mống mắt - TTT tăng lên gây nghẽn đồng tử tương
đối trên những mắt có yếu tố thuận lợi.
- Tình trạng mạch máu hắc mạc
Khi lượng máu dồn về hắc mạc tăng, màng chắn mống mắt - TTT dịch
chuyển về phía trước. Hiện tượng này kết hợp với hiện tượng giãn đồng tử là
nguyên nhân của cơn glôcôm cấp khi gặp chấn động tâm lý ở mắt có yếu tố
thuận lợi [15].

6

1.1.1.3. Giai đoạn glôcôm góc đóng nguyên phát
* Góc hẹp hay nghi ngờ góc đóng nguyên phát
Thường phát hiện được ở một mắt khi mắt bên kia có biểu hiện glôcôm
rõ ràng hoặc trên những người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm. Soi góc tiền
phòng nếu không nhìn thấy vùng bè ở ít nhất ¾ chu vi của góc thì bệnh nhân
có nguy cơ cao xuất hiện góc đóng.
* Góc đóng nguyên phát
Là sự tiếp xúc của mống mắt và vùng bè (thường được phát hiện khi soi
góc), chưa gây tổn hại thị thần kinh, không đi kèm các bệnh lý khác có thể
gây đóng góc thứ phát như: Viêm màng bồ đào, tân mạch, chấn thương, phẫu
thuật, do đục TTT quá chín, góc đóng sẽ gây tắc nghẽn cơ học và sau đó sẽ
gây các tổn hại thoái hóa không hồi phục của vùng bè. Tùy theo mức độ dính
góc để chỉ định cắt mống mắt chu biên hay phẫu thuật lỗ rò [16].
* Glôcôm góc đóng nguyên phát có nghẽn đồng tử
Gặp ở 70 – 80% bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát, nữ chiếm đa
số (66%). Bệnh tiến triển thành từng cơn và chia thành các loại:
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp diễn
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Bệnh cảnh
lâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, dễ chẩn đoán. Hầu hết các
trường hợp cơn cấp xảy ra ở một mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất
hiện đồng thời cả hai mắt [16].
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp
Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với
những triệu chứng chính như glôcôm cấp diễn hưng ở mức độ nhẹ hơn
nhiều, có thể tự hết.

7

Những cơn tăng NA cấp và bán cấp có thể thay đổi nhau. Với thời gian,
dính góc trở thành vĩnh viễn làm tắc nghẽn phần lớn đường dẫn lưu thủy dịch,
gây ra nghẽn bè, tổn thương vùng bè và ống Schlemm mạn tính. Mặc dầu mắt
hết đỏ và hết đau nhức nhưng NA vẫn còn tăng ở mức vừa. Triệu chứng lâm
sàng gần giống như trong glôcôm góc mở [16].
+ Glôcôm góc đóng nguyên thủy mạn tính.
Có thể xuất hiện sau một hoặc nhiều hơn cơn tăng nhãn áp. Các cơn tăng
nhãn áp cấp và bán cấp xuất hiện xen kẽ nhau gây dính góc, gây tổn thương
và những rối loạn dinh dưỡng của tổ chức bè củng giác mạc và ống Schlemm.
+ Glôcôm góc đóng nguyên phát không có nghẽn đồng tử.
- Glôcôm góc đóng nguyên phát góc bò.
- Glôcôm mống mắt phẳng.
* Glôcôm góc đóng có nghẽn màn chắn TTT - Dịch kính.
Là hình thái hiếm gặp, thường xuất hiện trên những mắt có cơ địa giải
phẫu thuận lợi như nhãn cầu nhỏ, TTT to, thể mi phì đại. Nguyên nhân gây
tăng NA là do sự tích tụ ở phần sau nhãn cầu, TTT và dịch kính bị đẩy ra phía
trước cùng với mống mắt gây nghẽn góc [16].
1.1.1.4. Phân loại glôcôm góc đóng nguyên phát theo giai đoạn
Dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường (Nesterov, 2008)
- Giai đoạn tiềm tàng: Mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của
bệnh, thường là mắt thứ hai của bệnh nhân đã có bệnh glôcôm góc đóng
nguyên phát xuất hiện ở một mắt.
- Giai đoạn sơ phát: Chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị
trường. Có thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh


8

trung tâm như điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm
hẹp lại, loại điểm mù ra ngoài. Đĩa thị giác lõm đĩa hình oval đứng, mất cân
xứng về độ rộng lõm đĩa giữa hai mắt.
- Giai đoạn tiến triển: Mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung
tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm
lớn. Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc
cả hai góc trên và dưới từ > 10 0 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị. Lõm
đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác.
- Giai đoạn trầm trọng: Thị trường thu hẹp hình ống, xuất hiện ám điểm
hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị
trường chu biên ở ít nhất một góc ¼ chỉ còn ở vùng <15 0 kể từ điểm định thị.
Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị
giác ở trung tâm. Ở giai đoạn muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương,
chỉ còn lại một đảo thị trường phía thái dương. Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát
bờ đĩa thị giác.
- Giai đoạn mù và gần mù: Không làm được thị trường do thị lực quá
kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng, lõm teo đĩa thị giác hoàn
toàn [17].
1.1.1.5. Phân loại góc
Hệ thống phân loại Shaffer
Hệ thống phân loại này hiện vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam.
Cách phân loại dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát
được để chia góc thành 5 mức độ [7],[18].


9

Bảng 1.1: Bảng phân loại Shaffer
Phân

Độ mở

Độ mở

loại

góc

góc

Độ 4

Mở rộng

45 - 350

Độ 3

Mở

35 - 200

Cấu trúc góc nhìn được
Thấy toàn bộ chi tiết góc
tới dải thể mi
Thấy chi tiết góc tới cựa
củng mạc, không thấy dải

Khả năng

đóng góc
Không có

Không có

thể mi.
Thấy chi tiết góc tới dải
Độ 2

Hẹp

20 - 100

bè, không thấy dải thể mi

Có thể đóng

và cựa củng mạc.
Độ 1

Rất hẹp

20 - 100

Chỉ thấy vòng Schwalbe.

Độ 0

Đóng

20 - 100

Không thấy cấu trúc góc

Rất có thể
đóng
Đóng

Hình 1.1: Phân loại độ mở góc theo Shaffer
(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập II, NXB Y Học, tr 254)[19].
1.1.2. Bệnh lý đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Thể thủy tinh


10

* Hình thể, cấu trúc
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi (mặt sau lồi hơn
mặt trước), độ dày khoảng 4mm, bán kính cong mặt trước 10mm, bán kính
cong mặt sau 6 mm, có khúc xạ +20 ÷ 22 D, cấu trúc không có mạch máu và
thần kinh, được treo bởi dây chằng zinn xuất phát từ thể mi tới bám vào bao
trước và bao sau của TTT. Các sợi dây zinn bám vào bao TTT ở xích đạo một
cách liên tục, ở bao trước bám ra trước 1.5mm, bao sau bám ra sau 1.25mm
[20],[21].
* Cấu tạo mô học
- Bao TTT (Bao trước và bao sau)
- Biểu mô dưới bao TTT
- Nhân và vỏ TTT
1.1.2.2. Bệnh lý đục thể thủy tinh
Đục TTT là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự nhiên.

Đục TTT trên người già là do biểu hiện tương tác giữa protein của
TTT và tác động của các yếu tố môi trường như tiếp xúc tia cực tím, tác
động của hiện tượng oxy hóa khử cũng như khả năng chống của cơ thể với
các yếu tố này.
Trong một số trường hợp, bất thường quá trình phát triển của tế bào mầm
biểu mô TTT gây hiện tượng di cư các tế bào này từ xích đạo tới cực sau TTT.
Hiện tượng di cư này khiến các sợi tế bào TTT bị phồng lên và phá vỡ cấu
trúc gây đục TTT [7].
* Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh tuổi già
- Hiện tượng oxy hóa khử có vai trò quan trọng nhất
- Khả năng hoạt động và độ tập trung các phân tử gluthation giảm dần
theo tuổi khiến hoạt động gây oxy hóa khử tăng lên làm biến đổi các protein
và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục TTT [7].
* Phân loại đục thể thủy tinh


11

+ Năm 1999, WHO đưa ra cách phân loại đục TTT đơn giản, dễ hiểu và
ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng.
- Đục nhân trung tâm
- Đục vỏ thể thủy tinh
- Đục dưới bao sau [7].

Hình 1.2. Thể thủy tinh
(Nguồn: marineyes.com/anatomy/anterior_segment.html)
* Phân độ đục thể thủy tinh:
Đục thể thủy tinh được chia làm 5 mức độ theo Turut P., Buratto L.:
Độ I: Nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.
Độ II: Nhân hơi mềm; Đục thể thủy tinh người già có nhân trong suốt có

ánh xanh, đục dưới vỏ bao sau của người <60 tuổi.
Độ III: Nhân trung bình; Đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách,
đục nhân dưới vỏ bao sau của người >60 tuổi.
Độ IV: Nhân cứng; Đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách.
Độ V: Nhân quá cứng
- Đục thể thủy tinh chín trắng không còn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng.


12

- Đục nhân của người cận thị với nhân màu nâu đen [7].
1.1.3. Bệnh lý glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy hình thể và vị trí thể thủy tinh đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm. Trên mắt có nhãn cầu nhỏ, góc
tiền phòng hẹp, khi tuổi càng cao, thể thủy tinh càng dày lên và dịch chuyển
ra trước gây nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng là yếu tố nguy cơ lên cơn
glôcôm góc đóng [12]. Đồng thời theo thời gian thể thủy tinh cũng xơ cứng
dần, mất dần tính trong suốt, nên glôcôm góc đóng nguyên phát phối hợp đục
thể thủy tinh là hình thái bệnh hay gặp [1].
1.2. Các phương pháp đánh giá TP độ sâu tiền phòng và độ mở góc TP
Đánh giá độ sâu tiền phòng trên sinh hiển vi và các phương pháp khác
nhau giúp phân biệt sơ bộ thể bệnh glôcôm [22].
1.2.1. Phương pháp Van Herick
So sánh chiều dày giác mạc để ước lượng độ sâu tiền phòng.
Cách làm: Đặt đèn khe chếch 600 chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc
• Độ 0: Mống mắt tiếp xúc với mặt sau giác mạc
• Độ 1: Độ sâu tiền phòng ở sát gần rìa giác mạc < 1/4 chiều dày giác mạc
• Độ 2: Độ sâu tiền phòng ở sát gần rìa giác mạc từ 1/4 đến < 1/2 chiều
dày giác mạc.
• Độ 3: Độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc > 1/2 chiều dày giác

mạc [22],[23].


13

1.2.2. Nghiệm pháp chiếu ngang bề mặt mống mắt
Sử dụng tia sáng chiếu từ phía thái dương song song bề mặt mống mắt.
Nếu quan sát được toàn bộ phần mống mắt phía đối diện thì góc phía đó có
nhiều khả năng mở. Nếu mống mắt phía đối diện bị che tối tức mống mắt
vồng cao, góc có xu hướng đóng [22],[23].
1.2.3. Siêu âm A, B
Nguyên tắc: Máy siêu âm là thay đổi điện thế ở nguồn phát để tạo ra
sóng âm.
Siêu âm A: Phương pháp này chỉ tính được độ sâu tiền phòng mà không
cho phép quan sát được tiền phòng.
Siêu âm B: Tổng hợp của các âm phản hồi cho ra một hình ảnh hai chiều
giúp chẩn đoán vị trí, kích thước, hình dáng dạng tổn thương. Phương pháp
này có thể quan sát thêm được tiền phòng [17].
1.2.4. Sử dụng siêu âm sinh hiển vi (UBM- Ultrasound Biomicroscopy)
Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần
số 35 và 50 MHz, cho hình ảnh với các độ phân giải lần lượt là gần 50 µm.
Độ xuyên sâu trong các mô đạt gần 18 mm và bao phủ một trường rộng 14 x
18 mm, tốc độ quét có thể lên 22 hình/giây.
Đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước nhãn cầu như giác mạc,
tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày TTT, mống mắt… Tuy nhiên bệnh nhân
khó phối hợp khám nghiệm [17],[24],[25].
1.2.5. IOl master
Sử dụng nguồn sáng laser diode phát tia hồng ngoại bước sóng 780 nm.
Nguyên lý hoạt động là giao thoa ánh sáng từng phần, đo được độ sâu tiền
phòng với giá trị thấp hơn AS – OCT với độ sai lệch trung bình là 0,062 ±

0,007 ít có ý nghĩa trên lâm sàng.
Việc dùng IOL Master không đo đạc được các thông số của góc tiền
phòng và không cho hình ảnh để quan sát nên ít được sử dụng [17],[26].


14

1.2.6. OCT bán phần trước
Cùng với sự phát triển chung của y học như việc phát minh và ứng dụng
máy chụp CT Scanner, máy chụp MRI… nghành nhãn khoa cũng có những
tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán bằng sự ra đời của máy chụp cắt
lớp võng mạc Visante OCT.
Máy OCT bán phần trước cho phép khảo sát được vùng chân mống mắt,
góc tiền phòng, độ sâu góc TP cũng như các vùng bị che lấp bởi sẹo giác mạc,
màng xuất tiết viêm…[8].
Ưu điểm của máy là có định vị trong để điều chỉnh khúc xạ của bệnh
nhân, nó làm giảm tối đa ảnh hưởng của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy
tinh do điều tiết. Cho phép lấy được hình ảnh rõ nét của tiền phòng, góc tiền
phòng, giác mạc ngay cả khi những cấu trúc này không thể thấy trên sinh hiển
vi do đục giác mạc [17],[27],[28].

Hình 1.3. Máy Visante OCT
(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr.1)


15

Hình 1.4. Nguyên lý hoạt động của máy OCT [29]

* Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa

Hệ thống Visante OCT cho phép đo các cấu trúc, tổ chức thuộc phần
trước nhãn cầu được sử dụng trong công tác chẩn đoán, theo dõi trước và sau
mổ bao gồm:
- Phát hiện bệnh lý giác mạc: Sẹo, chấn thương, đo bản đồ giác mạc
phục vụ cho phẫu thuật ghép giác mạc hoặc phẫu thuật khúc xạ.
- Phát hiện các tổn thương của mống mắt, tiền phòng, góc tiền phòng,
TTT, các dị vật vùng góc…
- Chẩn đoán và đánh giá glôcôm nhờ phát hiện góc đóng hay góc mở,
đánh giá bọng thấm và tình trạng vùng bè, đánh giá góc thoát lưu…
- Đánh giá tình trạng trước và sau phẫu thuật đặt IOL.


16

* Một số hình ảnh bán phần trước trên OCT
1. Giác mạc

3. Góc tiền phòng

5. Thể thủy tinh

2. Tiền phòng

4. Mống mắt

6. Lớp sắc tố phía sau

Hình 1.5. Giải phẫu góc tiền phòng trên OCT

Hình 1.6. Mặt cắt ngang tiền phòng trên OCT

17

Hình 1.7. Góc tiền phòng trên Visante OCT.
A: Góc mở. B: Góc hẹp. C: Góc đóng. D: Các chỉ số đo lường độ mở
của góc [7].

Hình 1.8. Đo độ sâu trung tâm tiền phòng trên máy Visante OCT


18

Hình 1.9. Đo đường kính đồng tử trên máy Visante OCT

Hình 1.10. Đo độ vồng của mống mắt trên máy Visante OCT

Hình 1.11. Đo các chỉ số của góc tiền phòng bằng máy Visante OCT


19

1.3. Các phương pháp điều trị glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh
1.3.1. Tách dính góc tiền phòng bằng dụng cụ phối hợp phaco
Chỉ định đối với những mắt glôcôm góc đóng đã có dính góc tiền phòng
trên diện rộng (tác dụng nếu dính góc mới hình thành dưới 1 năm). Qua các
đường rạch giác mạc (thường ở vị trí 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ đối với mắt phải, 2
giờ, 5 giờ, 9 giờ đối với mắt trái).
Dụng cụ: Spatula hoặc dao đầu tù
Kỹ thuật: Dụng cụ được đưa vào góc TP phía đối diện với đường rạch,

tách chân mống mắt ra khỏi vùng bè để bộc lộ vùng bè dưới sự hỗ trợ của
sinh hiển vi phẫu thuật và kính soi góc. Phẫu thuật tách dính góc tiền phòng
thường được phối hợp với cắt MMCB, tạo hình mống mắt và lấy TTT để đề
phòng đóng và dính góc trở lại [30].
1.3.2. Tạo hình góc tiền phòng bằng chất nhày phối hợp phaco
+ Chỉ định: Được Varma D và cộng sự (2006) đề xuất áp dụng cho mắt
glôcôm góc đóng đã có dính góc rộng kèm đục TTT.
+ Kỹ thuật: Sau khi tán nhuyễn TTT đục, đặt TTTNT trong túi bao,
chất nhày với độ quánh cao được bơm vào tiền phòng, đặc biệt bơm sát vào
chu vi góc tiền phòng, làm sâu tiền phòng tối đa để gỡ dính góc, sau đó
được hút rửa sạch.
+ Kết quả cho thấy sau phẫu thuật, 100% số mắt nghiên cứu đều được
điều chỉnh NA và không còn hiện tượng dính góc qua 6 tháng theo dõi. Tuy số
mắt nghiên cứu chưa nhiều, thời gian theo dõi còn hạn chế, nhưng các tác giả
khuyên nên áp dụng phương pháp này đối với tất cả các trường hợp glôcôm
góc đóng có đục TTT do tính an toàn và hiệu quả của nó [31].
1.3.3. Phẫu thuật cắt bè phối hợp phaco
+ Chỉ định: Bệnh nhân bị glôcôm góc đóng nguyên phát có đục TTT.


20

+ Kỹ thuật: Greve EL (1988) đã tiến hánh phẫu thuật lấy TTT ngoài bao,
đặt TTTNT hậu phòng trên 21 mắt glôcôm góc đóng nguyên phát có đục TTT
với NA trung bình trước mổ là 31 mmHg.
Kết quả: Tác giả nhận thấy, tiền phòng sau mổ sâu hơn, NA trung bình
sau mổ hạ xuống còn 16mmHg và chỉ 5 mắt cần điều trị thuốc phối hợp. Từ
kết quả này, tác giả đề xuất nên lựa chọn phẫu thuật lấy TTT, không phẫu
thuật lỗ rò trên mắt glôcôm góc đóng có đục TTT [32].
- Nghiên cứu của Hayashi H và cộng sự (2001) trên 74 bệnh nhân người

Nhật bị glôcôm góc đóng nguyên phát phối hợp đục TTT cũng cho thấy, sau
phẫu thuật tán nhuyễn TTT, NA hạ rõ rệt và ổn định qua 24 tháng theo dõi (tại
thời điểm 24 tháng sau mổ, NA trung bình là 14,5 mmHg, hạ 7,2 mmHg so
với trước mổ [33].
- Tiến hành nghiên cứu so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân glôcôm góc đóng
cấp, nhóm 1 gồm 43 mắt được phẫu thuật tán nhuyễn TTT, nhóm 2 gồm 32
mắt được phẫu thuật cắt MMCB, Jacobi Pc(2002) nhận thấy, mức hạ NA sau
điều trị ở 2 nhóm theo thứ tự là 22,7 mmHg và 19,6 mmHg. Tỷ lệ số mắt
được điều chỉnh NA là 72% và 34%. Tỷ lệ số mắt phải can thiệp phẫu thuật
tiếp theo là 11,5% (5 mắt, do NA không điều chỉnh) và 63% (20 mắt, gồm 9
mắt do NA không điều chỉnh, 11 mắt do đục TTT). Thị lực ở nhóm 1 cải thiện
nhiều hơn rõ rệt. Biến chứng trong, sau mổ không đáng kể và đều kiểm soát
được cả hai nhóm. Tác giả đi đến kết luận, đối với mặt glôcôm góc đóng
nguyên phát có đục TTT nên lựa chọn phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng phaco
phối hợp cắt bè điều chỉnh NA và cải thiện thị lực tốt hơn [34].
- Các nghiên cứu mới đây của Imaizumi M và Lai JS cũng cho kết quả
khá thuyết phục. Imaizumi M (2006) theo dõi NA sau phẫu thuật tán nhuyễn
TTT trên 3 nhóm: nhóm 1 gồm 18 mắt glôcôm cấp, nhóm 2 gồm 8 mắt
glôcôm góc đóng đã được cắt MMCB kèm đục TTT, nhóm 3 là nhóm đối


21

chứng gồm 27 mắt đục TTT già. Nhãn áp trung bình 6 tháng sau mổ tương
ứng là 13,0 mmHg, 13,5 mmHg và 14,5 mmHg [35]. Nghiên cứu của Lai JS
(2006) cho thấy, trên các mắt glôcôm góc đóng kèm đục TTT, sau phẫu thuật
tán nhuyễn TTT, NA hạ rõ rệt, từ 19,7 mmHg với số thuốc trung bình là 1,91
xuống còn 15,5 mmHg với số thuốc trung bình là 0,52 ở thời điểm 1 năm sau
mổ [36].
- Các báo cáo khác gần đây của các tác giả Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái

Lan cũng cho thấy phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt glôcôm góc đóng có
kèm đục TTT cho hiệu quả điều chỉnh NA và cải thiện thị lực cao [37],[38],
[39].
- Nhìn chung, các tác giả đều có chung quan điểm rằng, phẫu thuật lấy
TTT đã giải quyết được nghẽn đồng tử, làm tăng độ sâu tiền phòng, mở rộng
góc tiền phòng làm hạ NA. Phẫu thuật này nên là lựa chọn đầu tiên với mắt
glôcôm góc đóng, đặc biệt là phẫu thuật tán nhuyễn TTT phối hợp với cắt bè
có độ an toàn cao.
1.3.4. Cơ chế thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè CGM
1.3.4.1. Cơ chế chính
Cơ chế chính làm hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT và cắt bè củng giác
mạc trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát có đục TTT sẽ giải quyết được
tình trạng nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.
Chính sự dày lên và chuyển dịch ra trước của TTT đóng vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc đóng nguyên phát. Sau phẫu
thuật, TTT dày, cong và nhô ra trước được lấy đi, thay vào đó là TTT nhân
tạo mỏng hơn nhiều, được đặt trong túi bao kèm theo giải quyết tình trạng góc
đóng bằng cắt bè làm lưu thông thủy dịch qua vùng bè tốt. Không còn khoảng
tiếp xúc mống mắt - TTT, thủy dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng
một cách dễ dàng. Áp lực giữa 2 khoang cân bằng nên mống mắt không còn


22

bị đẩy ra trước. Đồng thời, khi TTT đã được lấy đi, màn chắn mống mắt TTT
lùi về vị trí bình thường, độ sâu tiền phòng tăng lên, góc tiền phòng được mở
rộng và lưu thông. Nếu chưa có tình trạng dính góc rộng, thoát lưu thủy dịch
sẽ tăng lên sau mổ và gây hạ NA [15].
Tiến hành nghiên cứu trên các mắt glôcôm góc đóng nguyên phát mạn
tính, Yang CH và Hung PT (1997) nhận thấy có sự thay đổi lớn về độ sâu tiền

phòng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao và đặt TTT nhân tạo hậu phòng. Độ
sâu tiền phòng trung bình tăng từ 2,04 mm trước mổ lên đến 3,44 mm sau mổ,
NA được điều chỉnh ổn định và lâu dài [40]. Sự thay đổi độ sâu tiền phòng
này là do thay thế một TTT của mắt glôcôm góc đóng với độ dày trung bình
5mm bởi một TTT nhân tạo mỏng hơn, chỉ khoảng 1 mm [41].
Nghiên cứu tiếp theo của Hayashi Ken và cộng sự (2000) về sự thay
đổi đột ngột độ mở góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng sau phẫu thuật tán
nhuyễn TTT trên 3 nhóm gồm nhóm glôcôm góc đóng, nhóm glôcôm góc mở
và nhóm đối chứng (chỉ bị đục TTT đơn thuần) cho thấy, trước mổ thì độ mở
góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng trung bình của nhóm glôcôm góc đóng
nhỏ hơn nhóm glôcôm góc mở cũng như nhóm đối chứng tương ứng là 10˚
và 1 mm. Tuy nhiên, sau mổ thì các chỉ số này tăng lên rõ rệt ở cả 3 nhóm,
đặc biệt là nhóm glôcôm góc đóng, và không còn sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về 2 chỉ số này giữa 3 nhóm. Các tác giả cho rằng chính sự thay đổi
này đã gây hạ NA một cách ổn định qua 12 tháng theo dõi [42].
Nghiên cứu mới đây của Nonaka và công sự (2006) cũng cho thấy sau
phẫu thuật lấy TTT trên mắt glôcôm góc đóng nguyên phát, độ sâu tiền phòng
tăng lên rõ rệt (1,36m). Đặc biệt, các tác giả còn nhận thấy sau phẫu thuật,
đồng thời với góc tiền phòng mở rộng, các tua mi cũng lùi ra phía sau, khoảng
cách bè - tua mi trung bình từ 0,51 mm trước mổ tăng lên 0,69 mm sau mổ.
Nhãn áp hạ từ 18,2 mmHg trước mổ xuống còn 14,3 mmHg sau mổ [43].


23

1.3.4.2. Các cơ chế phối hợp
Ngoài cơ chế chính được đề cập ở trên, các tác giả cũng đề cập đến một
số cơ chế khác đóng góp vào hiện tượng hạ NA sau phẫu thuật lấy TTT như:
* Tác dụng tách dính góc tiền phòng của phẫu thuật
Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT, với việc sử dụng chất nhầy bơm đầy

tiền phòng trong thì xé bao và thì đặt TTT nhân tạo cùng với áp lực của dòng
chảy dịch rủa hút sẽ làm căng mống mắt - giác mạc, phần nào có tác dụng
tách dính góc tiền phòng nếu có, do đó làm hạ NA [31],[44].
* Hiện tượng giảm tiết thủy dịch sau mổ
Các sang chấn trong mổ có thể có tác động lên thể mi, làm giảm chức
năng sản xuất thủy dịch của thể mi sau mổ. Tuy nhiên hiện tượng này chỉ
mang tính chất tạm thời [45]. mặt khác thể mi có thể bị bong một phần sau
mổ, cũng là yếu tố làm giảm tiết thuỷ dịch. Ngoài ra, giảm tiết thủy dịch còn
do thể mi thường xuyên bị tác động bởi các thể thủy tinh nhân tạo nếu TTT
nhân tạo được cố định vào rãnh thể mi, hoặc bởi quá trình xơ co túi bao nếu
TTT nhân tạo được đặt trong bao [46].
* Hiện tượng tăng Prostaglandin nội sinh sau mổ
Prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa NA nhờ tác dụng làm
giãn cơ thể mi và làm nới rộng khoang giữa các bó dọc của cơ thể mi, do đó
làm tăng thoát lưu thủy dịch qua màng bồ đào - củng mạc [47]. Sau phẫu
thuật lây TTT, do quá trình liền vết thương, do phản ứng viêm, kết hợp với sự
tăng sinh các tế vào biểu mô TTT dẫn đến tăng tổng hợp Prostaglandin. So
với phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, phương pháp lấy TTT ngoài
bao làm tăng lượng prostaglandin nội sinh sau mổ nhiều hơn. Đường mổ dài
hơn nên quá trình liền vết thương lâu hơn. Mặt khác, sự hiện diện của càng
TTT nhân tạo trong rãnh thể mi sẽ gây phản ứng viêm lâu dài, kích thích
mống mắt và thể mi tăng tổng hợp prostaglandin. Thêm vào đó, TTT nhân tạo


24

không nằm trong túi bao cũng là lý do khiến sự tăng sinh các tế bào biểu mô
bao TTT sau mổ mạnh mẽ hơn [48].
Ngoài prostaglandin, một số tác giả còn đề cập đến sự tham gia của một
số hóa chất trung gian phát sinh trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT dưới tác

dụng của năng lượng siêu âm như nitric oxide, interleukin… vào cơ chế hạ
NA sau mổ, tuy nhiên tác động của các chất nhày này chỉ mang tính chất nhất
thời [49].
* Vùng bè được làm sạch nhờ phẫu thuật.
Trong tiền phòng thường có sắc tố mống mắt, hậu quả của các cơn tăng
NA, ngoài ra có thể có các tế bào viêm. Các thành phần này tích tụ ở góc tiền
phòng gây bít tắc các lỗ bè. Phẫu thuật lấy TTT nói chung, đặc biệt là phẫu thuật
tán nhuyễn TTT với áp lực dòng chảy cao sẽ cuốn trôi các thành phần này, làm
mở rộng lỗ bè giúp thoát lưu thủy dịch qua vùng bè được cải thiện [50].
* Hiện tượng xơ co túi bao sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng sóng siêu
âm, phần túi bao để lại ít nhiều sẽ có hiện tượng xơ co, tạo nên một lực co kéo
hướng tâm tác động lên thể mi thông qua hệ thông dây Zinn. Kết quả là thể
mi giãn ra, các khoang giữa các bó dọc của cơ thể mi được nới rộng và lượng
thủy dịch thoát lưu qua đuờng màng bồ đào - củng mạc tăng lên [51]. Ngoài
ra hiện tượng xơ co túi bao này cũng góp phần làm tăng tổng hợp
prostaglandin nội sinh như đã đề cập ở phần trên.
1.4. Tình hình nghiên cứu hiện nay về sự thay đổi TP và góc TP
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu được một số nước trên thế giới thực hiện để
đánh giá sự thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn
bằng AS-OCT trên bệnh nhân đục TTT có góc đóng hoặc hẹp, bệnh nhân
glôcôm góc đóng hoặc mở, bệnh nhân đã laser mống mắt chu biên…


25

Năm 2011 Nghiên cứu của Huang và cộng sự trên 63 mắt đục TTT, có
26 mắt góc hẹp ở 3-4 góc phần tư từ độ 2 của Sheffer trở xuống, còn lại là
mắt có góc mở. Trước phẫu thuật, khoảng mở góc AOD500 và độ sâu tiền

phòng trung bình ở nhóm góc hẹp là 0,179 ± 0,014 mm và 2,23 ± 0,07 mm.
Sau phẫu thuật 6 tháng, khoảng mở góc AOD500 và độ sâu tiền phòng trung
bình ở nhóm góc hẹp là 0,389 ± 0,025 mm và 3,75 ± 0,05 mm. Nhãn áp sau
mổ cũng giảm đi một cách có ý nghĩa. Các tác giả cũng nhận thấy khi tăng 0,1
mm AOD500 thì tương đương với giảm 0,42 ± 0,18 mmHg nhãn áp ở nhóm
góc hẹp (p<0,001) và 0,32 ± 0,16 mmHg ở nhóm góc mở (p=0,046) [52].
Một nghiên cứu khác “Thay đổi cấu hình tiền phòng sau mổ đục TTT
bằng OCT bán phần trước” của tác giả Martha Kim và cộng sự (2011) trên 45
mắt đục TTT cho thấy trước phẫu thuật: độ rộng góc tiền phòng trung bình
phía mũi (23,21 ± 6,70o), phía thái dương (24,89 ± 7,66o), độ sâu tiền phòng
trung bình (2,75 ± 0,43 mm). Sau phẫu thuật, độ rộng góc tiền phòng trung
bình tăng lên một cách có ý nghĩa ở phía mũi (35,16 ± 4,65 o) với p = 0,001,
phía thái dương (36,03 ± 4,86o) với p = 0,001. Độ sâu tiền phòng cũng tăng
lên 4,14 ± 0,31 mm (p=0,001). Các chỉ số đo góc: khoảng mở góc (AOD),
diện tích bè mống mắt (TISA), góc bè mống mắt (TIA) đều tăng lên một cách
có ý nghĩa sau phẫu thuật Phaco [53].
Năm 2007, nghiên cứu của Mermarzadeh và cộng sự về việc sử dụng
AS-OCT đánh giá giải phẫu góc tiền phòng sau phẫu thuật TTT trên 32 mắt
của 32 bệnh nhân. Độ sâu tiền phòng trung bình, khoảng mở góc AOD500 và
diện tích góc bè mống mắt TISA500 tăng đáng kể sau phẫu thuật (p<0,001).
Trước phẫu thuật độ sâu tiền phòng và bề dày TTT có mối liên quan chặt chẽ
(p=0,0083). Tương tự, độ sâu tiền phòng và diện tích góc bè mống mắt
TISA500 có mối liên quan chặt chẽ (p=0,0001). TISA500 liên quan với vị trí
TTT (p=0,0001) nhưng không liên quan với bề dày TTT (p=0,74) [54].