ĐÁNH GIÁ tác DỤNG GIẢM ĐAU SAU mổ THAY KHỚP HÁNG của PHƯƠNG PHÁP gây tê tủy SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU 7 mg kết hợp MORPHIN LIỀU 0 1mg và 0 2 mg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

..........***.........

TIÊU TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ
THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU 7 mg KẾT HỢP
MORPHIN LIỀU 0.1mg VÀ 0.2 mg

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

..........***.........

TIÊU TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ
THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU 7 mg KẾT HỢP

MORPHIN LIỀU 0.1mg VÀ 0.2 mg
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC ANH

HÀ NỘI - 2013


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA I, II, III

: Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists physical status lass I, II, III)
BN

: Bệnh nhân

DNT

: Dịch não tủy

g

: Gram

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

L

: Đốt sống thắt lưng

M

: mạch

Max

: Tối đa

mcg

: Microgam

mg

: Miligam

Min

: Tối thiểu

ml

: Mililit

NKQ

: Nội khi quản

NMC

: Ngoài màng cứng

SpO2

: Bão hòa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry)

SS

: Độ an thần (Sedation Score)

TKTW

: Thần kinh trung ương

VSA

: Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng....................................................3
1.1.1. Ổ cối.................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi...........................................................4
1.1.3. Hệ thống cấp máu cho đầu trên xương đùi.......................................4
1.1.4. Phương tiện nối khớp.......................................................................6
1.2. Thoái hóa khớp háng...............................................................................7
1.3. Gãy cổ xương đùi....................................................................................7
1.4. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.........................................................7
1.5. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống...8
1.5.1. Cột sống............................................................................................8
1.5.2. Các dây chằng và các màng............................................................10
1.5.3. Tuỷ sống.........................................................................................11
1.5.4. Mạch máu nuôi tuỷ sống................................................................11
1.5.5. Dịch não tuỷ....................................................................................11
1.5.6. Phân phối tiết đoạn.........................................................................12
1.6. Lịch sử gây tê tủy sống.........................................................................13
1.6.1. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống.............................................15

1.6.2. Đại cương về đau và giảm đau.......................................................16
1.6.3. Ngưỡng đau và tac dụng của đau...................................................19
1.6.5. Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật..............................19
1.6.6. Cách phòng và điều trị đau sau phẫu thuật.....................................20
1.7. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu..........................................................20
1.7.1. Dược lý học của morphin...............................................................20
1.7.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống.........27
1.8. Dược lý học của bupivacain..................................................................28
1.8.1. Tính chất lý - hoá học.....................................................................28


1.8.2. Dược động học...............................................................................29
1.8.3. Dược lực học.................................................................................30
1.8.4. Độc tính của bupivacain.................................................................30
1.8.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng...............................................30
1.9. Fentanyl................................................................................................31
1.9.1. Dược động học...............................................................................31
1.9.2. Dược lực học..................................................................................31
1.9.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng.......................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Đối tượng........................................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................33
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................34
2.2.3. Tiến hành........................................................................................34
2.2.4. Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá....................................35
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................37

2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................39
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu...........................................39
3.2. Thời gian phẫu thuật.............................................................................39
3.3. Vị trí chọc tê tủy sống...........................................................................39
3.4. Kết quả giảm đau sau mổ......................................................................40
3.4.1. Thời gian cho tới khi yêu cầu liều giảm đau đầu tiên....................40
3.4.2. Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ...................................................40
3.4.3. Điểm VAS trạng thái động sau mổ.................................................41
3.4.4. Nhịp tim tại thời điểm sau mổ........................................................42
3.4.5. Tần số thở.......................................................................................43
3.4.6. Bão hòa oxy mao mạch SpO2.........................................................44


3.4.7. Huyết áp động mạch trung bình.....................................................45
3.4.8. Mức độ an thần...............................................................................46
3.4.9. Tác dụng không mong muốn..........................................................47
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................48
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân.........................................48
4.2. Bàn luận về thời gian phẫu thuật..........................................................48
4.3. Bàn luận về kết quả giảm đau sau mổ...................................................48
4.3.1. Thời gian cho tới khi yêu cầu dùng giảm đau đầu tiên..................48
4.3.2. VAS sau mổ....................................................................................48
4.3.3. Chỉ số sinh tồn................................................................................48
4.4. Tác dụng phụ.........................................................................................48
4.4.1. Ngứa...............................................................................................48
4.4.2. Buồn nôn và nôn.............................................................................48
4.4.3. Thở chậm và suy hô hấp.................................................................48
4.4.4. Hạ huyết áp.....................................................................................48
4.4.5. Bí đái và tác dụng phụ khác...........................................................48

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tác dụng dược lý của morphin thông qua các ổ cảm thụ...........23

Bảng 3.1.

Tuổi, chiều cao, cân nặng...........................................................39

Bảng 3.2:

Thời gian phẫu thuật...................................................................39

Bảng 3.3.

Vị trí chọc tê tủy sống................................................................39

Bảng 3.4:

Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên..................................40

Bảng 3.5:

Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ...............................................40

Bảng 3.6:

Điểm VAS trạng thái động sau mổ.............................................41

Bảng 3.7:

Nhịp tim tại thời điểm sau mổ....................................................42

Bảng 3.8:

Tần số thở...................................................................................43

Bảng 3.9:

Bão hòa oxy mao mạch SpO2.....................................................44

Bảng 3.10: Huyết áp động mạch trung bình.................................................45
Bảng 3.11: Mức độ an thần...........................................................................46
Bảng 3.12: Tác dụng không mong muốn......................................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo khớp háng..........................................................................3
Hình 1.2. Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi...............................5
Hình 1.3. Dây chằng bao khớp.......................................................................6
Hình 1.4. Giải phẫu cột sống..........................................................................9
Hình 1.5. Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng..........................................10
Hình 1.6. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống.....................13
Hình 1.7. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet.................................18
Hình 1.8. Sơ đồ phân bố của thuốc tê...........................................................29

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ta thấy rằng bệnh lý khớp háng ngày càng có xu hướng gia
tăng, không chỉ gặp ở người cao tuổi mà còn gặp ở rất nhiều lứa tuổi khác
nhau. Những bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, hoại tử vô khuẩn
hay chấn thương khớp háng đã ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống sinh
hoạt, lao động của người bệnh. Trước đây có thể mắc bệnh này, bệnh nhân
không có điều kiện hoặc không đủ điều kiện để đi khám và điều trị. Cùng sự
tiến bộ của xã hội thì nhu cầu sinh hoạt y tế, chăm sóc sức khỏe. Việc chẩn
đoán và can thiệp sớm là hết sức quan trọng. Một trong cách thức can thiệp
điều trị là phẫu thuật nếu có chỉ định.
Vấn đề đặt ra là can thiệp như thế nào, giai đoạn nào thì cần phải có sự
thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của thầy thuốc và đưa ra
quyết định.
Với những can thiệp phẫu thuật thì phương pháp giảm đau trong, sau
phẫu thuật đối với bác sỹ gây mê là quan trọng, vì nếu để bệnh nhân đau thì
ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Khi bệnh nhân đau, sẽ hạn chế vận động đi
lại, nằm lâu, dễ bị nhiễm khuẩn phổi ứ đọng đờm dịch. Đặc biệt ở người cao
tuổi. Điều đó đặt ra vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là
một trong những yêu cầu, thách thức lớn đối với bác sỹ Gây mê hồi sức, bác
sỹ Ngoại khoa. Bởi cảm giác đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, mỗi
bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau và do đó phải được tham gia điều trị đầy
đủ, đó cũng là quyền lợi của người bệnh, trách nhiệm của thầy thuốc. Đau là
cảm giác sợ hãi nhất mà con người phải chịu vì nó ảnh hưởng đến tâm sinh lý,
tinh thần phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đặc biệt khi đau giữ dội về thể
xác lẫn tinh thần bệnh nhân sẽ căng thẳng kích thích, sợ hãi, tăng tiết
catecholamin và cortisol làm tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy mà tăng huyết

áp đặc biệt không tốt với những người bệnh cao tuổi. Khi ta hiểu rõ về đau và
những cơ chế gây đau để có phương pháp điều trị giảm đau phù hợp sẽ giúp


2
cho người bệnh cải thiện tốt về mặt vật chất lẫn tinh thần cũng như chức
năng. Hiện nay có rất nhiều các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật như
dùng thuốc đường toàn thân ngoài màng cứng, mỗi phương pháp có những ưu
điểm riêng của mình. Đối với phẫu thuật thay khớp háng cho người cao tuổi,
câu hỏi đặt ra là giảm đau sau mổ, phương pháp nào là tối ưu nhất và cũng đã
có rất nhiều nghiên cứu để giảm đau như: Tê tủy sống kết hợp ngoài màng
cứng, tê tủy sống với thuốc toàn thân, ngoài màng cứng với thuốc toàn thân.
Nhưng trên người cao tuổi các cách kết hợp thuốc toàn thân cùng với thủ
thuật càng tối thiểu mà hiệu quả tốt, đấy là mục tiêu hàng đầu. Không phải ai
cũng thực hiện thành thạo được các thủ thuật tê ngoài màng cứng là kỹ thuật
cũng không đơn giản, việc áp dụng giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật
thay khớp háng là rất tốt, đang là xu hướng mới. Tê tủy sống phối hợp với
thuốc để tăng hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật cũng đạt được những hiệu
quả cao, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu và đưa vào ứng dụng trong thực tế,
tuy nhiên dùng nhiều phối hợp thuốc tê thông thường với morphin ở các liều
khác nhau thì chưa có nhiều nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của
phương pháp gây tê tủy sống bằng Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin
liều 0,1mg và 0,2mg" với 2 mục tiêu:
1. Hiệu quả giảm đau sau mổ thay khớp háng của phương pháp gây
tê tủy sống bằng Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0,1mg và 0,2mg
2. Những tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy
sống bằng Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0,1mg và 0,2mg .

3

CHNG 1
TNG QUAN
1.1. c im gii phu sinh lý khp hỏng
Khp hỏng l mt khp cu, cu to bao gm: ci, u trờn xng ựi, bao
khp, cỏc dõy chng, gõn v c xung quanh [1], [2].

Diện nguyệt ổ
cối
Sụn khớp

Sụn viền ổ cối
Mỡ trong hố ổ
cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chỏm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động mạch ổ
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu

Dây chằng
tròn

Dây chằng ngang
ổ cối
ụ ngồi
Mấu chuyển bé

Hỡnh 1.1. Cu to khp hỏng [3]
1.1.1. ci
ci do 3 phn ca xng chu to thnh: Phn chu di, phn mu,
phn ngi. ci lừm thnh 2/5 trỏi cu, b di khuyt to thnh khuyt
ci, l ni xut phỏt ca dõy chng trũn. Phần tiếp khớp với chỏm xơng
đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức


4
mỡ, mạch máu, dây chằng tròn. ổ cối mở ra phía dới ngoài,
hơi ra trớc.
- Sụn viền ổ cối là một vòng sụn sợi bám vào bờ sau trên
viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối 6 - 9mm để ôm lấy chỏm xơng đùi.
1.1.2. Gii phu u trờn xng ựi
u trờn xng ựi gm cú chm xng ựi, c xng ựi, mu
chuyn ln v mu chuyn bộ.
- Chm xng ựi cú hỡnh 2/3 khi cu, hng lờn trờn vo trong ra
trc, tip khp ci xng chu. Chm cú sn che ph, dy nht trung
tõm. Gn gia chm cú hừm chm xng ựi dõy chng chm ựi bỏm,
khụng cú sn che ph. Chm xng ựi ca nam ln hn n. ng kớnh
trung bỡnh ca chm l 46mm (35 - 58mm) .

- C xng ựi l phn ni chm xng ựi vi 2 mu chuyn. C
xng ựi cú hỡnh tr, nghiờng lờn trờn v hng vo trong. Chiu di c
xng ựi t 30 n 40mm.
1.1.3. H thng cp mỏu cho u trờn xng ựi


5
Cú 3 ngun cp mỏu cho u trờn xng ựi (hỡnh 1.2).

Động mạch bịt
Động mạch dây chằng
tròn
Các động mạch cổ
lên
Vòng mạch trong khớp dới bao
hoạt dịch
Vòng mạch ngoài khớp
Động mạch mũ đùi ngoài
Nhánh xuống của động mạch
mũ đùi ngoài

Vòng mạch trong khớp dới bao
hoạt
dịch mạch cổ lên
Các động
Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi trong
Nhánh xuống

Mạng mạch của Weitbrecht

Hỡnh 1.2. H thng mch mỏu vựng c chm xng ựi [4]
- Vũng mch ngoi khp nn c do ng mch m ựi trong v m
ựi ngoi to thnh.
- Nhng nhỏnh c lờn xut phỏt t vũng mch ngoi khp. Chia lm 4
nhúm trc, sau, trong v ngoi.
- ng mch dõy chng trũn: xut phỏt t ng mch bt hoc ng
mch m ựi trong.


6

1.1.4. Phng tin ni khp
- Bao khp
+ Mng x bao khp: l mt bao si dy, chc, bc quanh khp v bỏm
vo chu vi ci, mt ngoi sn vin ci (phớa xng chu), bỏm mt trc
vo ng gian mu, mt sau vo 2/3 trong c xng ựi h 1/3 ngoi nờn
góy c xng ựi cú th trong bao phớa trc, ngoi bao phớa sau.
+ Mng hot dch ca bao khp: l mt mng mng ph mt trong
mng x bao khp gm 2 phn:
. Phn chớnh: i t ch bỏm ca bao khp quanh sn vin ci lút
mt trong bao khp ri qut lờn ti chm xng ựi dớnh vo sn bc.
. Phn ph: bc xung quanh dõy chng chm ựi bỏm vo chu vi h
chm ựi v h ci.
- Dõy chng: cú 2 loi :
+ Dõy chng ngoi bao khp do bao khp dy lờn to thnh.
+ Dõy chng trong bao khp.

Dây chằng

chậu đùi

Hình 1.5. Dây chằng bao khớp [trích từ 75]
Gân cơ thẳng
đùi
Dây chằng

Gân cơ
thẳng đùi
Dây chằng
chậu đùi

Dây chằngngồi đùi
Hình 1.5.
chằng bao khớp
mu Dây
đùi

Mặt trớc

Mặt sau

Đai vòng


7

Hỡnh 1.3. Dõy chng bao khp [5]
1.2. Thoỏi húa khp hỏng
- L tỡnh trng thoỏi húa, bin dng, gim mt phn hay mt hon ton

chc nng khp do nhiu nguyờn nhõn khỏc nhau. Thoỏi húa khp hỏng gp
mi chng tc, dõn tc, mi iu kin khớ hu a lý, kinh t, nam v n
khụng khỏc nhau, ngi chõu u, M da trng, cú t l h khp hỏng nhiu
hn chõu ỏ, dõn da en Nam Phi. Tui cng cao t l thoỏi húa khp hỏng
cng cao [6].
- Sinh bnh hc: Thoỏi húa khp hỏng bt u t hng lp sn khp.
- Thoỏi húa khp hỏng cú th xy ra mt hoc hai bờn. Ngoi 60 tui
thỡ t l thoỏi húa bờn phi so vi bờn trỏi l 7/1 [7].
- Phu thut khi iu tr ni khoa khụng cũn hiu qu.
1.3. Góy c xng ựi
- Góy c xng ựi l mt loi góy ni khp xy ra nhiu la tui,
hay gp ngi cao tui, n nhiu hn nam.
- Góy c xng ựi thng xy ra ngi ln tui, chim mt t l khỏ
cao cỏc loi góy xng vựng khp hỏng 70% (Na Uy), 61% (Thy S), 37%
(Anh), 43% (Tõy Ban Nha) [8].
- Cú nhiu phng phỏp iu tr : BO TN kt hp xng bng inh,

np hay vớt xp.
- Ngy nay phu thut thay khp hỏng ton phn c ỏp dng cho
nhng trng hp di lch nhiu khú phu thut bo tn hoc ngi cao tui
(trờn 60 tui) [Đoàn Lê Dân (1998), "Nhận xét thay chỏm xơng đùi tại bệnh
viện Việt Đức Hà Nội", Ngoại khoa, số 5, trang 24 - 27.].


8
1.4. Hoi t vụ khun chm xng ựi
- Hoi t vụ khun chm xng ựi l tỡnh trng chm xng ựi b
phỏ hy m nguyờn nhõn l thiu nuụi dng. Cung cp mỏu cho chm
xng ựi kộm i bi nhiu nguyờn nhõn khỏc nhau dn n s nuụi dng
ca chm xng ựi kộm gõy nờn hoi t t chc xng v sn. Hoi t ny

do thiu dng, khụng do vi khun nờn gi l hoi t vụ khun.
- Tựy thuc vo mc tng thng, tui, giai on m cú phng
phỏp iu tr. Thay khp hỏng ton phn mang li hiu qu cao.
1.5. Một số c im gii phu sinh lý ct sng liờn quan n tờ ty
sng
1.5.1. Ct sng [10]
Gồm 32 đốt sống, 7 t sng c, 12 t sng ngc, 5 t sng tht
lng, 5 t sng cựng v 3-4 t sng ct. ngời trởng thành dài 6070cm. Nhìn nghiêng có hình chữ S. Khi nằm nghiêng trên
mặt phẳng chỗ thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3.


9

Hình 1.4. Giải phẫu cột sống


10

Hỡnh 1.5. S ct dc ct sng vựng tht lng
Khe liên đốt là khoảng giữa hai cung sau của hai đốt
sống kề nhau. Tuỳ từng đoạn cột sống mà khe này rộng hay
hẹp khác nhau.
1.5.2. Cỏc dõy chng v cỏc mng
T ngoi vo trong:
- Da, tổ chức dới da.
- Dây chằng trên sống (Supraspinous ligaments) chắc
chn, phủ lên gai sau của các đốt sống.
- Dây chằng dới sống (Interspinous Ligaments ): Hay
dây chằng liên gai, liên kết các gai của hai đốt sống trên và
dới kề nhau, ở phía trớc nối với dây chằng vàng, phía sau nối

liền giữa dây chằng trên sống.


11
- Dây chằng vàng (Ligamentum flavum): Tạo nên thành
sau ống sống, vững chắc, danh giới phân biệt tổ chức liên
gai với khoang NMC và khoang DMN.
- Màng cứng: (Durameter) là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm
đến đốt xơng cùng 2 .
- Màng nhện (Arachnoidmater): áp sát phía trong của
màng cứng không có mạch máu.
1.5.3. Tu sng
Tuỷ sống nằm trong ống sống đợc bao bọc bởi 3 lớp:
Màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Tuỷ sống kéo dài từ
hành não tới mức L1- L2. ở trẻ em tới L2- L3
Rễ trớc có chức năng vận động nhiều myelin bao bọc.
Rễ sau có chức năng dẫn truyền cảm giác. Hai rễ này hợp lại
thành các dây thần kinh tuỷ sống trớc khi chui qua lỗ liên hợp
ra ngoài. Các rễ thắt lng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa .
1.5.4. Mch mỏu nuụi tu sng
Tuỷ sống đợc cung cấp máu bởi các động mạch trong
tuỷ, sinh ra từ lới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh
tuỷ, lứới này nối các động mạch gai sau bên.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang NMC rồi
đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi về tĩnh mạch chủ.
1.5.5. Dch nóo tu
Trong suốt, không màu đợc tạo ra nhờ quá trình siêu lọc
của đám rối màng mạch của não thất IV, một phần nhỏ ở tuỷ

12
sống rồi theo lỗ Luchska ra bề mặt não và qua lỗ Magendie
xuống tuỷ sống.
S lng khong 120-140 ml tc khong 2 ml/kg
T trng thay i t 1.003-1010.

Thành phần :
. Dch nóo ty trao i khoảng 0.5 ml/phút(30ml/h).
. Glucose 50-80 mg %
. Cl- 120- 130 mEq/l
. Na+ 140-150mEq/l
. Bicarbonat 25-150mEq/l
. Nit khụng phi protein 20-30%
. Mg v protein rt ớt.
1.5.6. Phõn phi tit on
Mi khoang ty chi phi vn ng cm giỏc v thc vt cho 1 vựng nht
nh ca c th.


13

Hình 1.6. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống
1.6. Lịch sử gây tê tủy sống
Lần đầu tiên GTTS được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần kinh
học người Mỹ có tên là J. Leonarde Corning làm thực nghiệm đã tiêm nhầm
cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và
mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình thường.


14

Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu thuật
người Đức đã dùng cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và những người
tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ không đau mà vẫn
tỉnh táo.
Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho
400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng
kim đầu tù.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày
càng hoàn thiện.
Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần
kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh.
Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ
công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi.
Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng
sau tủy sống của chuột .
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào
tủy sống để gây sự giảm đau.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905.
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930.
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944.
- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng
năm 1963, do Wildman và Ekbom thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài,
giảm đau tốt, ít gây biến chứng.


15
Nm 1980, Yaksh l ngi u tiờn thc hin tiờm morphin liu nh vo
ty sng ca ng vt thc nghim. Wang v cng s ỏp dng trờn ngi

gim au cho bnh nhõn ung th vo giai on cui [11].
CJ. Chong v cng s ó GTTS bng bupivacain kt hp morphin trong
m kt qu gim au sau m l 24 gi .
Nm 2006, Nguyn Vn Minh v cng s bỏo cỏo ti hi ngh gõy mờ
ton quc nghiờn cu GTTS bng bupivacain kt hp morphin trong m ly
thai thy kt qu gim au sau m kộo di 22 gi. Hong Xuõn Quõn kt hp
GTTS bupivacain vi morphin trong phu thut bng di v chi di thi
gian gim au sau m kộo di 23-39 gi [12], [13].
Nm 2007, Vn Li nghiờn cu GTTS phi hp bupivacain vi
morphin v bupivacain vi fentanyl m ly thai v gim au sau m cho
kt qu tt, thi gian gim au sau m kộo di 20 - 25 gi [14].
1.6.1. Tỏc dng sinh lý ca gõy tờ ty sng
1.6.1.1. Tác dụng lên hệ tim mạch
Khi gây tê TS ging nh dựng các thuốc ức chế 1 và
Adrenergic gây chậm nhịp tim và hạ huyết áp động mạch

do thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch giao cảm cạch sống.Tựy
mc phong bế giao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp
động mạch càng giảm. Mức phong bế giao cảm thờng cao
hơn mức phong bế cảm giác 2-6 đoạn tuỷ [15].
H huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch nhng lợng máu nằm trong hệ tĩnh mạch chiếm 75% nên giãn tĩnh
mạch chiếm u thế hơn.
Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu
khối lợng tuần hoàn. Một số ít trờng hợp tụt huyết áp gây ra
do ức chế cơ tim nh gây tê tuỷ sống lên cao [16].


16
Cn phòng và xử lý h huyt áp khi tiến hành gây tê TS,
nhiều tác giả khuyên nên tiến hành truyền 500-1000 ml dịch

tinh thể hoặc dịch keo trớc khi gây tê 20 phút có thể hạn
chế đợc giảm huyết áp [17]. Song khối lợng dịch truyền, tốc
độ truyền phụ thuộc vào tình trạng nớc điện giải của bệnh
nhân phù hợp với tình trạng bệnh lý tim mạch và yêu cầu phẫu
thuật. Khi có tụt huyết áp xảy ra thì biện pháp đầu tiên là
tăng truyền dịch bù khối lợng tuần hoàn. Việc dùng thuốc co
mạch chỉ nên áp dụng khi huyết áp giảm ở mức báo động.
Ephedrine là thuốc hay đợc lựa chọn vì ngoài tác dụng co
mạch nâng huyết áp nó còn làm tăng cung lợng tim bởi tăng
tần số tim và sức co bóp cơ tim [18]
Chậm nhịp tim có thể có thể khắc phục bằng Atropin.
Nếu bệnh nhân có chậm nhịp tim nhng vẫn cảm thấy dễ
chịu và huyết áp không tụt thì cha cần cho Atropin. Nếu
nhịp tim < 50 lần/phút hoặc có tụt huyết áp thì cần cho
Atropin với liều lợng 300-600 mcg vào tĩnh mạch [19].
1.6.1.2. Tác dụng trên hô hấp
Khi gây tê tuỷ sống toàn bộ, ức chế cả dây hoành
thì thông khí nhân tạo và hồi sức tích cực là cần thiết cho
đến khi phục hồi hoàn toàn.
1.6.1.3. Tuần hoàn não
Tuần hoàn não ít bị ảnh hởng vì cơ chế tự điều chỉnh
của mạch máu não, tới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp
nặng.
1.6.1.4. Tuần hoàn thân và sinh dục


17
Smith và Kenedy đã chứng minh mức lọc cầu thận chỉ
giảm khoảng 5-10% khi gây tê TS ở mức cao. Cơ thắt bàng
quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, cơ thắt hậu

môn thì giãn, Dơng vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó
giao cảm S2-4 đây là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạt
yêu cầu cha.
1.6.2. i cng v au v gim au.
1.6.2.1. nh ngha v au
- au l triu chng thng gp ngi bnh, theo c tớnh cú hn
na s bnh nhõn n vi thy thuc l do au.
- Hip hi Quc t nghiờn cu v au (International Association for the
Study of Pain) vo nm 1979 ó cho nh ngha nh sau: au l mt kinh
nghim khú chu v mt cm giỏc (sensory) v cm xỳc (emotional) liờn quan
n tn thng cú tht trong c th hoc tn thng tim tng hoc c mụ
t nh tn thng [20].
1.6.2.2. C ch ca s au v gim au
- Kớch thớch au:
Cỏc kớch thớch au rõt a dng: c hc, nhit hc, in, húa hc. Cỏc
kớch thớch ny s dn n tn thng, viờm cỏc cht húa hc trung gian gõy
au nh histamin, bradikinin, prostaglandin c phúng thớch.
-Th cm au:
Khi th cm au bi kớch thớch s truyn cm giỏc au theo dõy thn
kinh vo sng sau ca ty sng.
- ng dn truyn cm nhn au hng tõm (nocieptive afferrnts)