ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 5 năm SAU PHẪU THUẬT cắt bè CỦNG GIÁC mạc điều TRỊ GLÔCÔM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1

Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là
mối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Việt Nam, theo kết
quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm
2007 cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm
khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể thuỷ
tinh .
Bệnh có nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau và được điều trị bằng nhiều
phương pháp khác nhau. Trên thế giới cũng như tại Việt nam, phương pháp
phẫu thuật cắt bè củng giác mạc vẫn là phương pháp phẫu thuật phổ biến để
điều trị glôcôm. Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông thủy
dịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng thấm, từ đó
thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành
bọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự thành
công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.
Tuy nhiên, cùng với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, không
còn tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến mất tác dụng hạ nhãn áp. Theo nghiên
cứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm phẫu thuật là
82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64%, sau 4 năm là 52%.
Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bọng thấm sau phẫu
thuật như dựa vào lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Dựa vào lâm sàng ta chỉ có
thể dự đoán được phần nào chức năng của bọng thấm, từ đó gián tiếp đánh giá
mức độ điều chỉnh nhãn áp cũng như hiệu quả của phẫu thuật. Từ năm 2009,
Bệnh viện Mắt Trung ương đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình

2

ảnh hiện đại (siêu âm sinh hiển vi, chụp cắt lớp quang học) cho phép ghi nhận
và đo đạc một cách chính xác các cấu trúc hình ảnh bên trong của bọng
thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng, các
khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt củng
mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu thủy
dịch. Đây là phương pháp khám không xâm hại có thể giúp các bác sĩ đánh
giá rõ ràng tình trạng của bọng thấm cũng như có thể xác định nguyên nhân
thất bại của phẫu thuật lỗ dò. Trên thực tế lâm sàng tại Bệnh viện Mắt
Trung ương cho thấy, theo thời gian tỷ lệ các trường hợp có biến chứng liên
quan đến bọng thấm khá cao. Bên cạnh tình trạng xơ hóa của bọng thấm là
tình trạng bọng tiêu mỏng dọa vỡ với nguy cơ rò, nhiễm trùng bọng thấm
dẫn đến nhiễm trùng nội nhãn. Nhằm khảo sát thực trạng của bọng thấm
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc một thời gian tương đối dài (5 năm) và
phát hiện những trường hợp có nguy cơ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc điều trị glôcôm” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc điều trị glôcôm.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG
GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
Nguyên bào xơ và tế bào nội mô cùng đáp ứng để hàn gắn vết thương,

Những tế bào xơ sẵn có tại vùng tổn thương hoặc những tế bào kém biệt hóa
hơn ở những vùng lân cận bị hoạt hóa. Tế bào nội mô tăng sinh từ những
mạch máu lành ở mô xung quanh. Củng mạc không tham gia trực tiếp vào
quá trình này. Mô xơ mạch phát triển từ mô thượng củng mạc ở miệng vết
thương phía ngoài. Với chấn thương toàn bộ chiều dầy mô xơ mạch xuất phát
từ thượng củng mạc và từ hắc mạc .
Trong phẫu thuật cắt bè CGM, sự hàn gắn vết thương được chia làm 4
giai đoạn như sau:
•

Giai đoạn tạo kết dính: ngay sau khi rạch vào mô, các mạch máu co

thắt lại và làm thoát mạch các thành phần bên trong lòng mạch như: các tế
bào máu, các protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin và
plasminogen). Dưới ảnh hưởng của một số yếu tố mô các thành tố này kết
dính lại để tạo thành một màng lưới gel của fibrin – fibronectin.
•

Giai đoạn tăng sinh: các tế bào viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào

cùng với các tế bào xơ và các tân mao mạch di chuyển vào trong nút kết dính.
Khi làm phẫu thuật cắt bè CGM trên thỏ người ta thấy các tế bào xơ di
chuyển vào mô thượng củng mạc, bao cân của cơ trực trên, và vào mô liên kết
dưới kết mạc trước ngày thứ 6. Còn ở khỉ thì sự di cư lại xảy ra dọc theo các
thành của lỗ rò vùng rìa. Khi dùng kỹ thuật đánh dấu có thể quan sát thấy sự

4

di cư xuất hiện rất sớm vào ngày thứ nhất sau mổ, mạnh nhất vào ngày thứ 5
và trở về bình thường vào ngày thứ 11 .
•

Giai đoạn u hạt: khi màng lưới fibrin – fibronectin bị giáng hóa bởi

các tế bào viêm thì các tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen
kẽ, và glycosaminoglycan để tạo nên mô liên kết xơ mạch mới (hay còn gọi là
mô hạt). Trên thỏ mô hạt xuất hiện ở lỗ rò trước ngày thứ 3, nhưng ở khỉ phải
mất hơn 10 ngày .
•

Giai đoạn tổng hợp collagen: các tế bào xơ tổng hợp procollagen

chuyển dạng thành tropocollagen. Các phân tử tropocollagen kết dính lại tạo
thành các sợi collagen non và tan trong nước, sau đó các sợi này hình thành
liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trưởng thành. Các mạch máu dần trở
lại hoạt động và các nguyên bào xơ biến đi để lại một mô sẹo collagen dầy
đặc cùng một số tế bào xơ và mạch máu rải rác .
Như vậy ta có thể thấy vai trò trung tâm của nguyên bào xơ trong quá
trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè CGM , một quá trình phức tạp
được điều hòa bởi nhiều yếu tố như: các yếu tố tăng trưởng, các phân tử lưới
ngoại bào…., trong đó TGF-β2 (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β2) đóng
vai trò đặc biệt quan trọng. Trong cơ thể, nồng độ TGF-β2 trong thủy dịch rất
cao và ở những bệnh nhân glôcôm thì nồng độ TGF-β2 cao hơn hẳn người
không mắc bệnh glôcôm.
1.2.

BỌNG THẤM VÀ QUÁ TRÌNH LƯU THÔNG THỦY DỊCH SAU
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC.

1.2.1. Sinh lý bọng thấm
Khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng
thuỷ dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm. Từ bọng thấm, thuỷ dịch sẽ được


5

hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc thấm qua kết mạc
của bọng vào phim nước mắt .
Nghiên cứu mô bệnh học của bọng thấm người ta thấy:
- Các bọng thấm hoạt động tốt thì lớp biểu mô bên ngoài của kết mạc
có vẻ bình thường nhưng lớp dưới biểu mô kết mạc trở nên mỏng và có cấu
trúc thưa, lỏng lẻo, với các khoảng sáng tương ứng với các vi nang. Ở các
bọng này thuỷ dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hoà vào phim nước mắt.
- Các bọng thấm có thành mỏng thì bề dầy của lớp biểu mô kết mạc và
mật độ các tế bào hình đài đều giảm so với các bọng bình thường khác. Ngoài
ra, bọng có dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú và tăng mật độ mạch
máu trong lớp biểu mô ở xung quanh so với kết mạc bình thường. Các bọng
này xuất hiện rõ ràng hơn khi sử dụng các chất chống chuyển hoá.
1.2.2. Quá trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi John
Cairn năm 1968 với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từ
trong nhãn cầu ra ngoài. Trong phẫu thuật này, lỗ rò được tạo ở một phần
chiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên. Thủy dịch qua lỗ rò và qua
mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng)
để vào khoang dưới kết mạc.

6

A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên

Hình 1.1. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè CGM thủy dịch được thoát ra
theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho thấy các
đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm không
đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công.
Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng
thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở
những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờ
của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:
thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc, qua
các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch lympho
để ra ngoài.


7

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.

Hình 1.2. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
-

Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM
Hình thể, cấu trúc, chức năng của bọng thấm được đánh giá bằng lâm
sàng và cận lâm sàng.
1.3.1. Trên lâm sàng
Thường dựa vào các đặc điểm bên ngoài của bọng thấm như: kích
thước, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng .
• Chiều cao của bọng (Height): được tính bằng chiều dọc của bọng
thấm qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc và bao gồm 4 độ:
- H0: sẹo dẹt (không gồ).
- H1: sẹo có độ gồ thấp.


8

- H2: sẹo có độ gồ trung bình.
- H3: sẹo có độ gồ cao (bọng chuẩn).
• Diện rộng của bọng thấm (Extent): được tính bằng chiều ngang của
ranh giới hoặc cả vùng bọng thấm . Bọng tập trung là bọng có giới hạn rất rõ
nét, dễ xác định. Các bọng khác có thể lan rộng ra xung quanh theo vùng rìa
hoặc chu vi của giác mạc. Diện rộng này được chia theo các múi giờ đồng hồ

của phạm vi bọng thấm trên nhãn cầu:
- E0: dưới 1cung giờ.
- E1: lớn hơn 1cung giờ nhưng nhỏ hơn 2 cung giờ.
- E2: lớn hơn 2 cung giờ nhưng nhỏ hơn 4 cung giờ.
- E3: lớn hơn 4 cung giờ.
• Tình trạng mạch máu (Vascularity): được đánh giá qua các mạch
máu trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng thấm gồm:
- V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ
đục.
- V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt.
- V2: mạch máu nhỏ.
- V3: mạch máu trung bình.
- V4: nhiều mạch máu cương tụ.
• Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) chứng tỏ sự rò rỉ của
thủy dịch trên bề mặt bọng thấm (dò kết mạc) gồm có:
- S0: không có sự rò rỉ.


9

- S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển
dịch của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.
- S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây.
Sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệu quả của bọng thấm.
Buskirk (1992) nhận xét có sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệu
quả chức năng của bọng thấm. Bọng có chức năng tốt thường tỏa lan, dẹt,
không quá căng, vô mạch, nhiều vi nang liền nhau trong lớp biểu mô kết mạc
(dấu hiệu đặc trưng). Ngược lại, bọng có chức năng kém là bọng khu trú,
nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc hoặc quá căng,
không có bọng (rò bọng hoặc tắc nghẽn lỗ rò).

Tương tự vậy, Kanski (1994) phân loại bọng thấm làm 4 týp:
+ Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ
dịch thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
+ Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung
quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
+ Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có
đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.
+ Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao
Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thuỷ dịch làm mất
tác dụng bọng thấm.
1.3.2. Trên cận lâm sàng
Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trong
của bọng thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,
các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt


10

củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu
thủy dịch. Vì vậy người ta đã sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để
đánh giá các hình ảnh bên trong bọng thấm, từ đó tiên lượng được kết quả
của cuộc phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp cận lâm sàng có thể đánh giá
được chi tiết, cụ thể về cấu trúc, chức năng của bọng thấm .
* UBM (Ultrasound Biomicroscopy-siêu âm sinh hiển vi): Trong phòng
thí nghiệm các nhà khoa học sử dụng siêu âm với tần số 40-100 MHz. Thông
thường các máy sử dụng lâm sàng có tần số 50 MHz. Máy này có khả năng
phân giải và xuyên thấu mà không làm tổn hại mô và đã được chứng minh
rằng đó là một công cụ có độ nhạy và độ chính xác khá cao để dự đoán chức
năng bọng thấm . Bằng UBM có thể đánh giá được hình thái bọng, thành phần

trong bọng, đường lưu thông thủy dịch:
- Hình thái bọng: Nguyên lý dựa vào độ cao của sẹo tuỳ thuộc vào sóng
phản âm ít hay nhiều, kích thước của khoang dưới kết mạc chia bọng thấm
làm 4 loại :
+ Týp L (Low-reflective): gồ thấp, độ phản âm thấp, thể hiện bọng thấm tốt.
+ Týp H (High-reflective): gồ cao, độ phản âm cao, thể hiện bọng thấm vừa.
+ Týp E (Encapsulated): nang, thể hiện bọng thấm không tốt.
+ Týp F (Flattened): dẹt, thể hiện bọng thấm không tốt.


11

Yamamoto T (1995) đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán các loại sẹo trên UBM
như sau:
Týp L

Týp H

Týp E

Týp F

Độ phản âm

Thấp đến trung
bình

Cao

Cao

Thường cao

Chiều cao của
bọng

Trung bình đến
cao

Đa dạng

Đa dạng

Dẹt

Hình thành
khoang dịch dưới
KM

Có

Có

Hang

Dẹt

Đường lưu thông
thủy dịch dưới vạt
củng mạc

Có

Thường có

Có thể có

Không

điều chỉnh

Bán điều
chỉnh

Không

Không

Nhãn áp

- Thành phần trong bọng là máu hay dịch.
- Chức năng bọng sau PT: Theo dõi con đường lưu thông thủy dịch từ
tiền phòng tới khoang bọng.
- Quan sát độ khép chặt của lỗ cắt, cửa nắp vạt.
* Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography
- OCT)
So với UBM, OCT sử dụng ánh sáng có độ phân giải cao hơn và có
tính đặc trưng riêng biệt hơn cho phép đánh giá các cấu trúc bên trong bọng
thấm một cách chi tiết rõ ràng hơn.
Các tác giả phân loại bọng thấm được dựa trên các tiêu chí lượng giá

như sau: chiều cao của bọng (mm), chiều dày thành bọng (mm), độ phản âm
bên trong bọng (cao, thấp, trung bình), khoang dịch dưới kết mạc, khoang


12

dịch ở trên củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch
dưới vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè.
Savini dựa vào độ dày của thành bọng thấm và khoang dưới kết mạc
chia bọng thấm làm 3 týp:
Týp A

Týp B

Týp C

Thành

Dày

Mỏng

Không đều

Khoang chứa thủy dịch
bên trong

Rộng

Rộng

Dẹt

Theo Zhang Yi chia bọng thấm làm 4 loại:
- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): sẹo có chức năng. Trên OCT có một số
khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng.
- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một sẹo có chức năng. Thành
của sẹo tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao và được
cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình trên nắp
củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết mạc.
Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng.
- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm không chức
năng trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ
phản âm cao. Sẹo này thường không có khe dưới kết mạc. Các mô củng mạc
và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại (toàn bộ
thành sẹo dày lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô liên
kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở
bè thường rất mảnh.


13

- Bọng thấm dẹt (Flattened): là một bọng thấm không chức năng. Bọng
thấm dẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở
dưới kết mạc hoặc trên vạt củng mạc. Toàn bộ sẹo thấp, thành dày. Kết mạc
và củng mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng
mạc. Đường thủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ

mở bè có thể nhìn được.
Theo Zhang Yi (2008), các bọng có chức năng thì nhãn áp được điều
chỉnh (14,3±3,6 mmHg); các bọng không có chức năng có NA trung bình cao
hơn (22,9± 3,2 mmHg) với p<0,001. Độ phản âm thấp thấy ở 57,8% bọng có
chức năng và 20,85% ở bọng không chức năng. Bên cạnh đó, độ phản âm cao
là 26,7% và 58,3% tương ứng với bọng có chức năng và không chức năng.
Tất cả 5 mắt lỗ cắt bè bị tắc nghẽn (NA trung bình là 24,3 ± 2,6 mmHg) đều
thuộc nhóm bọng không chức năng .

Hình 1.3. Hình ảnh bọng thấm tỏa lan


14

Hình 1.4. Hình ảnh bọng thấm dạng nang

Hình 1.5. Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao

Hình 1.6. Hình ảnh bọng thấm dẹt
SCFS: khoang dịch dưới kết mạc; FS: khoang dịch trên vạt CM; SF : vạt
CM;


15

R: Đường dịch dưới vạt CM; C : kết mạc; Co: giác mạc; S: lỗ mở vùng bè;
Ir: mống mắt.
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM
Phẫu thuật cắt bè CGM trong điều trị glôcôm ít nhiều cũng gây sang
chấn vào bán phần trước nhãn cầu. Kết quả lâu dài của phẫu thuật phụ thuộc

phần lớn vào tình trạng làm sẹo. Làm sẹo quá phát sẽ gây mất chức năng của
bọng thấm, còn nếu làm sẹo kém sẽ dẫn đến rò vết thương. Trong quá trình làm
sẹo này, các nguyên bào xơ đóng vai trò trung tâm và bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố khác nhau. Thông qua vai trò của nguyên bào xơ, các yếu tố này ảnh
hưởng tới kết quả cuối của phẫu thuật. Các yếu tố này khá đa dạng bao gồm:
Người trẻ: Tenon trên người trẻ dày hơn và có khả năng sinh sẹo mạnh
hơn. Lama cho rằng người dưới 50 tuổi có nguy cơ 1(+). Theo tác giả Nghiêm
Thị Hồng Hạnh và Vũ Thị Thái (2010) thì những người càng cao tuổi, tỷ lệ
bọng thấm càng ít bị xơ hóa hơn so với những người trẻ tuổi.
Broadway cùng các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 101 mắt và nhận
thấy nhóm những người có tuổi trung bình thấp (66 tuổi) thì tỷ lệ xơ hóa của
bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè cao hơn nhóm những người có tuổi trung
bình cao hơn (71 tuổi).
Người da đen: Những người thuộc chủng tộc Phi châu thì phản ứng làm
sẹo vùng phẫu thuật thường tương tự như sự quá phát trên da gây sẹo lồi, có
nguy cơ 2(+).
Cũng trong nghiên cứu của Broadway thì những người thuộc chủng tộc
Phi châu có tỷ lệ xơ hóa sẹo bọng cao gấp 1,54 lần so với những người thuộc
chủng tộc da trắng.


16

Tiền sử phẫu thuật tại mắt: Theo Khaw, những mắt đã được phẫu thuật
có nguy cơ tạo sẹo xơ nhiều hơn các chất chưa được phẫu thuật. Các phẫu
thuật nói chung có nguy cơ 2(+), riêng phẫu thuật cắt bè thất bại có nguy cơ
3(+). Ngoài ra khoảng thời gian giữa các lần phẫu thuật, số lần phẫu thuật, vị trí
phẫu thuật cũng liên quan khá chặt chẽ. Theo nhận định của nhóm FFSS, khoảng
thời gian từ lần cuối cùng phẫu thuật bất kỳ ở mắt đến thời điểm tiến hành phẫu
thuật lỗ rò càng ngắn thì khả năng bọng thấm bị xơ hóa càng cao. Bệnh nhân có

tiền sử phẫu thuật trên 2 lần sẽ có tỷ lệ thành công thấp.
Sự xuất hiện các chất có khả năng hoạt hóa nguyên bào xơ kèm theo
tăng lượng protein dinh dưỡng và giảm axit ascorbic trong thủy dịch thứ phát
là những nguy cơ tạo sẹo xơ cho bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó .
Đây là trở ngại lớn cho phẫu thuật lỗ rò lần sau.
Hình thái glôcôm: glôcôm tái phát, glôcôm tân mạch, glôcôm phối hợp
với các bệnh khác về mắt như mắt không có thể thủy tinh, bong võng mạc,
viêm màng bồ đào… có nguy cơ rất cao từ 3(+) đến 5 (+) .
Tiền sử sử dung thuốc hạ NA: Những mắt glôcôm đã sử dụng thuốc tra
nhóm β-blocker kết hợp pilocarpin cũng làm tăng nguy cơ 1(+), còn những
mắt sử dụng thuốc tra nhóm β-blocker, pilocarpin và adrenalin thì nguy cơ
cao lên đến 3(+) .
Viêm kết mạc mạn tính: nguồn gốc viêm, dị ứng hay nhiễm độc có tác
động khởi động một đáp ứng tế bào xơ và làm tăng quá trình làm sẹo. Sự
đánh giá nguy cơ trên các đối tượng này có khác nhau. Lama đánh giá mức độ
nguy cơ 1(+), còn Khaw P.T. cho rằng mức độ nguy cơ là 3(+).
Sử dụng các thuốc chống chuyển hóa: Trên thế giới cũng như tại Việt
nam, đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu


17

thuật cắt bè với những trường hợp có nguy cơ xơ hóa bọng thấm cao sau phẫu
thuật (Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử phẫu thuật lỗ rò thất bại…) cho thấy việc sử
dụng thuốc chống chuyển hóa có tác dụng rất rõ rệt trong việc hạn chế hiện
tượng xơ hóa sau phẫu thuật cắt bè điều trị glôcôm. Nhưng bên cạnh đó, việc
sử dụng các thuốc chống chuyển hóa cũng gây ra một số biến chứng, đặc biệt
là những biến chứng ngay tại bọng thấm, từ đó ảnh hưởng tới kết quả chung
của phẫu thuật.
Bảng phân loại yếu tố nguy cơ gây sẹo xơ sau mổ

Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ: từ 1(+) đến 3(+)

Tuổi trẻ (dưới 40 tuổi)

+

Chủng tộc da đen

+

Phẫu thuật nội nhãn trước đó

++

Phẫu thuật cắt bè thất bại trước đó

+++

Dùng β-blocker + pilocarpin

+

Dùng β-blocker+pilocarpin+adrenalin

++

Viêm kết mạc mạn tính

+++

Viêm màng bồ đào

+++

Phẫu thuật kết mạc trước đó

++

Mắt không còn TTT (Mổ trong bao)

+++


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương
từ tháng 01/2014 đến hết tháng 10/2014.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát đã được phẫu
thuật cắt bè CGM tại khoa glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 02
năm 2009 trở về năm 2008, lấy đến khi nào đủ số lượng bệnh nhân theo cỡ
mẫu đã tính.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những hồ sơ của bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ
- Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bè từ 2 lần trở lên.

- Glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật cắt bè phối hợp lấy TTT đục thay
TTT nhân tạo.
- Có tiền sử chấn thương hoặc đã phẫu thuật điều trị bệnh lý khác của mắt.
- Những hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đến khám lại.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang


19

2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
n = Z 21−α / 2

p (1 − p)
( p.ε ) 2

- α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
- ε :khoảng sai lệch mong muốn tương đối, chọn ε = 0.1
-

Z1−α / 2 : độ tin cậy với ngưỡng 95% (α = 0,05), có Z = 1,96
1-α/2

- p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè sau 7 năm 79%
- n: cỡ mẫu
- Tính ra được n tối thiểu bằng 102
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.

- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe.
- Máy chụp cắt lớp quang học OCT
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu.
- Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu.
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu
chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại


20

- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu


21

2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Phần hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc
của bệnh nhân.
- Phần khám lâm sàng: ghi lại các kết quả khám trước khi phẫu thuật
+ Thị lực
+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện
+ Kết quả thị trường
+ Lõm đĩa (C/D)
+ Số lượng thuốc, thời gian sử dụng thuốc hạ NA trước phẫu thuật

+ Xác định hình thái glôcôm (góc đóng, góc mở) bằng kết quả soi góc
+ Giai đoạn glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổn
thương đĩa thị giác và thị trường
+ Tình trạng bọng thấm: bọng dẹt, bọng thấm khá, bọng thấm tốt, quá
phát, rò rỉ... khi ra viện
+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc
và phương pháp phẫu thuật đã điều trị, sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong
và sau phẫu thuật.
2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời
2.3.2.1. Khám lâm sàng
Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt:
- Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen
- NA: đo bằng nhãn áp kế Maclacov với quả cân 10g
-

Khám SHV để đánh giá giác mạc, tiền phòng, mống mắt, TTT

- Khám SHV để đánh giá tình trạng bọng thấm trên lâm sàng


22

- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa
- Làm thị trường để xác định giai đoạn của glôcôm bằng thị trường kế đã
làm trước điều trị
2.3.2.2. Chụp OCT bán phần trước đánh giá bọng thấm
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích giá trị phương pháp, cách thức phối hợp
tiến hành.
- Khởi động máy Visante OCT, bệnh nhân nhìn thẳng vào ánh sáng tiêu
trong máy, chụp hình ảnh độ sâu tiền phòng trung tâm. Độ sâu này được tính

bằng mm tính từ mặt sau giác mạc, nơi trung tâm vồng cao nhất hạ vuông góc
đến chính giữa mặt trước của thể thủy tinh hoặc kính nội nhãn.
- Đồng thời bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống, người chụp nhẹ nhàng kéo
mi trên để lộ toàn bộ vùng rìa, vùng bọng thấm và vùng kết mạc xung quanh,
tránh đè vào nhãn cầu và bọng thấm. Lát cắt thứ nhất chụp vuông góc trực tiếp
vào vùng trung tâm bọng thấm, lát cắt thứ hai nằm ngang chạy qua trung tâm
bọng thấm, song song rìa giác mạc. Tiến hành chụp và quan sát bọng thấm:
+ Độ phản âm bên trong bọng
+ Khoang dịch dưới kết mạc
+ Khoang dịch trên vạt củng mạc
+ Đường dịch dưới vạt củng mạc
+ Lỗ mở bè.
Ngoài ra đo các chỉ số định lượng bọng thấm:
+ Chiều cao khoang bọng
+ Độ rộng khoang bọng
+ Chiều cao toàn bộ bọng
+ Thành bọng thấm.


23

Hình 2.1: Các chỉ số kích thước bọng thấm
a: chiều cao toàn bộ bọng b: chiều cao khoang bọng
c: độ rộng khoang bọng d: chiều dày thành bọng
- Hình ảnh trên OCT của bệnh nhân được in ra giấy và lưu trên bộ nhớ
máy OCT.
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:
dưới 40, 40 – < 55, 55 – 70, trên 70 tuổi.
* Giới: Nam, Nữ.

* Thị lực: dựa vào bảng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới,
chia thành 5 mức độ:
- ST (-)
- Thị lực từ ST (+) đến dưới ĐNT 3m
- Thị lực từ ĐNT 3m tới 20/80
- Thị lực trên 20/80 đến 20/30
- Thị lực trên 20/30
* Nhãn áp: Trước mổ NA được đo bằng NA kế Maclakov, do đó tại thời
điểm nghiên cứu, chúng tôi vẫn đo NA bằng nhãn áp kế Maclakov với quả
cân 10g. Chúng tôi chia NA ra các mức sau:
- Nhỏ hơn 14mmHg
- Từ 14 – 25 mmHg


24

- Từ 26 - 32 mmHg
- Lớn hơn 32 mmHg
* Thị trường: tùy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được
chỉ định kiểm tra lại thị trường.
- Đối với thị trường Humphrey sự biến đổi thị trường trong bệnh
glôcôm được đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằm
trong vùng hình cung (5 – 25o từ điểm định thị).
+ Giai đoạn 2: những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối với
điểm mù.
+ Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biên phía mũi tạo
thành tổn thương dạng bậc phía mũi (nasal step).
+ Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thị
giác trung tâm, thị lực chu biên còn được bảo tồn.

+ Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương.
- Đối với thị trường ngoại vi Goldmann, phân loại tổn thương của thị
trường theo tiêu chuẩn của Poliak (dựa vào giới hạn của các đường đồng cảm).
+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15 o từ điểm trung tâm về phía
mũi
+ Giai đoạn gần mù, mù: không làm được thị trường
* Hình thái glôcôm: chia ra góc đóng và góc mở
*Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn hại thị trường và tình trạng
lõm đĩa: Theo phân loại của Poliak:


25

- Giai đoạn sơ phát:
+ NA cao > 25mmHg.
+ Chưa có lõm teo gai, có thể thấy mạch máu chuyển hướng.
+ Thị trường bình thường hoặc có 1 vài ám điểm nhỏ.
- Giai đoạn tiến triển:
+ NA cao thường xuyên.
+ Lõm teo gai rõ.
+ Thị trường thu hẹp phía mũi nhưng còn ≥ 15º.
-Giai đoạn trầm trọng:
+ NA cao.
+ Lõm đĩa rộng.
+Thị trường thu hẹp, còn cách trung tâm phía mũi <15º, có khi chỉ còn
thị trường hình ống hoặc một phần thị trường ngoại vi phía thái dương.
- Giai đoạn gần tuyệt đối (gần mù):
+ NA cao.

+ Lõm teo gai gần hoàn toàn.
+ Chỉ còn phân biệt sáng tối hoặc bóng bàn tay trong khi các môi trường
trong suốt bình thường. Hướng ánh sáng có khi chỉ còn phía thái dương.
* Sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong hoặc sau PT: có hoặc không
* Đánh giá về tình trạng bọng thấm:
Đánh giá trên lâm sàng: khám trên sinh hiển vi :