ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG sỏi TIẾT NIỆU điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ MẾN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỎI TIẾT NIỆU
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
ThS.BS.NGUYỄN VĂN THANH


HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này, em xin bày tỏ lòng kính trọng và
lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Nội Tổng hợp trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và tiến hành đề tài nghiên cứu.
PGS. TS Đỗ Gia Tuyển, Phó trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng khoa
Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã cho phép và tạo điều kiện để em
hoàn thành bản khóa luận.

ThS. BS. Nguyễn Văn Thanh, giảng viên Bộ môn Nội Tổng hợp Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, dìu dắt
em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận.
Với lòng kính trọng và yêu thương sâu sắc, em xin bầy tỏ lòng biết ơn vô
hạn tới ông bà, bố mẹ, anh chị và bạn bè thân thiết, những người đã luôn động
viên, khích lệ em trong những lúc khó khăn, đã ủng hộ hết mình và tạo mọi điều
kiện cho em trong cuộc sống, học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Trân trọng biết ơn.
Hà Nội, tháng 6 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Thị Mến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách
chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật,
được thu thập trong quá trình nghiên cứu của riêng tôi và chưa từng được
công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác.
Hà Nội, tháng 6 năm 2015
Sinh viên

Nguyến Thị Mến


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Tóm tắt giải phẫu và sinh lý hệ thận - tiết niệu...........................................3

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu................................................................................3
1.1.2 Chức năng sinh lý của thận.....................................................................4
1.2 Cơ chế hình thành sỏi và các loại sỏi tiết niệu............................................5
1.2.1 Các thuyết hình thành sỏi .......................................................................5
1.2.2 Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi..........................................................6
1.2.3. Các loại sỏi tiết niệu thường gặp.............................................................7
1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi tiết niệu.............................9
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng..............................................................................9
1.3.2 Cận lâm sàng...........................................................................................9
1.4 Các biến chứng và các yếu tố liên quan chức năng thận của sỏi thận tiết niệu
13
1.4.1 Nhiễm khuẩn tại thận hoặc quanh thận.................................................13
1.4.2 Đái máu.................................................................................................14
1.4.3 Bí đái......................................................................................................14
1.4.4. Ứ nước bể thận......................................................................................14
1.4.5. Ứ mủ bể thận.........................................................................................15
1.4.6. Suy thận cấp..........................................................................................15
1.4.7. Suy thận mạn.........................................................................................16
1.5 Vấn đề điều trị và phòng ngừa sỏi thận tiết niệu.......................................16
1.5.1 Điều trị nội khoa.....................................................................................16
1.5.2 Điều trị can thiệp ít sang chấn................................................................17
1.5.3 Điều trị ngoại khoa.................................................................................17


1.6 Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu.............................................................18
1.6.1 Trên thế giới...........................................................................................18
1.6.2 Tại Việt Nam..........................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........20
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................20
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................20

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ....................................................................................20
2.2 Phương pháp nghiên cứu...........................................................................20
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................20
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................20
2.2.3 Cỡ mẫu...................................................................................................20
2.2.4 Nội dung nghiên cứu..............................................................................20
2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá.............................................................................22
2.4 Xử lý số liệu..............................................................................................25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu.................................................27
3.1.1 Đặc điểm về tuổi...................................................................................27
3.1.2 Đặc điểm về giới tính............................................................................28
3.1.3 Tiền sử phát hiện sỏi tiết niệu...............................................................28
3.1.4 Thời gian phát hiện sỏi tiết niệu............................................................29
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................30
3.2.1 Đặc điểm về lâm sàng...........................................................................30
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................32
3.3 Đặc điểm các biến chứng và một số yếu tố liên quan đến chức năng thận.....36
3.3.1 Một số biến chứng của sỏi tiết niệu........................................................36
3.3.2 Một số yếu tố liên quan với chức năng thận của sỏi tiết niệu................36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................38


4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................................38
4.1.1 Đặc điểm về tuổi....................................................................................38
4.1.2 Đặc điểm về giới tính............................................................................39
4.1.3 Về tiền sử mắc sỏi tiết niệu...................................................................39
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi tiết niệu...............................39
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng................................................................................39
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................44

4.3 Một số biến chứng của sỏi tiết niệu và mối liên quan giữa chức năng thận
và sỏi tiết niệu..................................................................................................47
4.3.1 Một số biến chứng của sỏi tiết niệu........................................................47
4.3.2 Mối liên quan giữa chức năng thận và sỏi tiết niệu................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các giai đoạn tăng huyết áp theo JNC VII......................................22
Bảng 2.2: Phân loại mức độ thiếu máu theo WHO (1981)..............................22
Bảng 2.3: Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002).........23
Bảng 3.1: Tiền sử phát hiện sỏi tiết niệu.........................................................28
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng................................................................30
Bảng 3.3: Số lượng nước tiểu 24h...................................................................31
Bảng 3.4: Tình trạng thiếu máu dựa vào Hb...................................................32
Bảng 3.5: Nồng độ acid uric huyết thanh........................................................32
Bảng 3.6: Nồng độ canxi toàn phần huyết thanh.............................................33
Bảng 3.7: Giá trị của pH niệu..........................................................................34
Bảng 3.8: Vị trí sỏi tiết niệu............................................................................34
Bảng 3.9: Tình trạng đài bể thận trên siêu âm.................................................35
Bảng 3.10: Tỷ lệ phát hiện sỏi trên X- quang..................................................35
Bảng 3.11: Đặc điểm các biến chứng..............................................................36
Bảng 3.12: Mối liên quan MLCT và vị trí sỏi.................................................36
Bảng 3.13: Mối liên quan thời gian phát hiện sỏi và MLCT...........................37
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa mức độ giãn đài bể thận và MLCT................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi......................................................................27
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính........................................................................28
Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc sỏi tiết niệu..........................................................29
Biểu đồ 3.4: Phân độ THA theo JNC VII........................................................31
Biểu đồ 3.5: Tình trạng chức năng thận..........................................................33


TỪ VIẾT TẮT
BC………………………………

Bạch cầu

BCĐNTT……………………….

Bạch cầu đa nhân trung tinh

BN………………………………

Bệnh nhân

CKD…………………………….

Chronic Kidney Disease

CRP…………………………….

C-Reactive Protein

Hb………………………………

Hemoglobin

MLCT………………………….

Mức lọc cầu thận

MDRD…………………………

Modification of Diet in
Renal Disease study

NKTN………………………….

Nhiễm khuẩn tiết niệu

NQ…………………………….

Niệu quản

NST……………………………

Nhiễm sắc thể

PTH……………………………

Parathyroid Hormone

STM……………………………

Suy thận mạn

THA……………………………

Tăng huyết áp

VK………………………………

Vi khuẩn

VTBT……………………………

Viêm thận bể thận

UPR…………………………….

Ureteropyelographie Retrograde

UIV………………………………

Urographie Intraveineuse


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nước ta là một nước có tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu khá cao. Mặc dù chưa có
nghiên cứu nào cụ thể về tính phổ biến của sỏi tiết niệu nhưng theo các thống
kê tại các bệnh viện lớn trong cả nước như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Quân Y 103, Bệnh viện Bình Dân … đều cho thấy số bệnh nhân điều trị sỏi
tiết niệu chiếm khoảng 40 - 60% số bệnh nhân điều trị tại khoa Tiết niệu [1].

Sỏi tiết niệu nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây các biến
chứng rất nặng nề và ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh.
Bản thân sỏi tiết niệu không gây tổn hại trực tiếp đến chức năng thận
nhưng những biến chứng của sỏi gây ra khi không được phát hiện và xử lý kịp
thời như viêm thận bể thận cấp, viêm thận bể thận mạn, thận ứ nước, thận ứ
mủ ... theo thời gian sẽ dẫn đến hậu quả suy thận mạn và cuối cùng là bệnh
thận giai đoạn cuối, đòi hỏi phải điều trị thay thế.
Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu chiếm
khoảng 2 - 3% trong dân số nói chung và tỷ lệ những người có nguy cơ cao bị
sỏi tiết niệu chiếm khoảng 12%. Khoảng 50% số người có tiền sử sỏi tiết niệu
sẽ bị sỏi tái phát trong vòng 10 năm sau khi can thiệp lấy sỏi [2]
Ở Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có số liệu điều tra chính thức trên quy
mô toàn quốc về bệnh lý sỏi tiết niệu. Tuy nhiên, số liệu từ các nghiên cứu
khác nhau đều cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở bệnh nhân sỏi thận - tiết niệu là
từ 31 - 44%. Theo Hoàng Mai Trang, tỷ lệ suy thận mạn ở những bệnh nhân
có sỏi thận là 44%, trong số các bệnh nhân suy thận mạn do sỏi thận thì có tỷ
lệ 1,2% số bệnh nhân tử vong do bệnh thận giai đoạn cuối [3].


2
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình đi sâu nghiên cứu về cơ chế bệnh
sinh, nguyên nhân gây ra sỏi tiết niệu cũng như các nghiên cứu tìm ra các
phương pháp điều trị ít sang chấn và điều trị dự phòng sỏi tiết niệu.
Ở Việt Nam cũng có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác
nhau về vấn đề chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu. Để góp phần cho việc nhìn
nhận lại một tình trạng bệnh lý vẫn còn phổ biến ở Việt Nam, một trong các
nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn tính, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá tình trạng sỏi tiết niệu điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi tiết niệu ở
những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá tình trạng các biến chứng và một số mối liên quan
giữa chức năng thận và sỏi tiết niệu ở các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tóm tắt giải phẫu và sinh lý hệ thận - tiết niệu
1.1.1

Sơ lược về giải phẫu

Hệ tiết niệu bao gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
1.1.1.1 Thận
Người bình thường có 2 quả thận, gồm thận phải và thận trái, nằm sau
phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cột sống thắt lưng. Trọng
lượng mỗi thận khoảng 150 – 160 gam.
Hình thể ngoài: Thận có hình hạt đậu, có 2 bờ trong và ngoài. Bờ trong
có động mạch thận đi vào, tĩnh mạch thận và niệu quản đi ra. Thận có 2 cực
trên và dưới, cực trên liên quan chặt chẽ với tuyến thượng thận.
Hình thể trong: Về mặt đại thể thận gồm xoang thận ở giữa và bao

quanh là nhu mô thận. Nhu mô thận gồm 2 phần là tủy thận và vỏ thận, được
tạo nên chủ yếu bởi các đơn vị chức năng gọi là nephron. Mỗi thận có khoảng
1,2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một cầu thận và hệ thống các ống sinh
niệu, bao gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp. Xoang thận
là một khoảng rỗng thông ra ngoài qua rốn thận, gồm các đài thận (khoảng 12
đài) và bể thận.
1.1.1.2 Niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng
25cm.
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý là (1) Chỗ nối bể thận – niệu quản; (2)
Chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu; và (3) Đoạn niệu quản chạy trong


4
thành bàng quang. Vì vậy sỏi từ thận rơi xuống thường kẹt lại ở 1 trong 3 chỗ
hẹp của niệu quản nói trên.
1.1.1.3 Bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng dưới phúc mạc, đóng vai trò túi chứa đựng
nước tiểu tạm thời và bài xuất nước tiểu. Dung tích bàng quang bình thường
khoảng 200-400 ml.
1.1.1.4 Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam dài
khoảng 16 cm, niệu đạo nữ dài khoảng 3-4 cm.
1.1.2 Chức năng sinh lý của thận
Thận có nhiều chức năng quan trọng bao gồm cả chức năng ngoại tiết và
nội tiết. Các chức năng chính của thận bao gồm:
Tham gia điều hòa hằng tính nội môi bằng cách điều hòa thể tích và
thành phần dịch ngoại bào.
Điều hòa thăng bằng acid-base thông qua chức năng bài tiết nước tiểu.
Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin- Angiotensin.

Thận sản xuất Erythropoietin có tác dụng kích thích tủy xương tăng sản
xuất hồng cầu.
Tham gia

chuyển

hóa

Canxi

thông

qua

sản

xuất

1,25

-Dihydroxycholecalciferol.
Thận đào thải các sản phẩm của thuốc đưa từ ngoài vào, các chất sinh
ra trong quá trình chuyển hóa hoặc từ bên ngoài đưa vào cơ thể.
1.2

Cơ chế hình thành sỏi và các loại sỏi tiết niệu

1.2.1

Các thuyết hình thành sỏi [4]

Cho tới nay cơ chế tạo sỏi tiết niệu vẫn chưa thực sự được hiểu rõ có
nhiều giả thuyết khác nhau về quá trình hình thành sỏi tiết niệu nhưng chưa
thuyết nào giải thích đầy đủ các khía cạnh của vấn đề.


5
1.2.1.1 Thuyết quá bão hòa của các chất kết tinh
Khi nồng độ một chất vô cơ hòa tan trong nước tiểu ở điều kiện nhiệt độ
nhất định vượt quá độ bão hòa thì chất đó sẽ kết tinh lại và tạo sỏi. Thuyết này
giải thích được sự hình thành 3 trong 5 loại sỏi tiết niệu chính là sỏi acid uric,
sỏi cystine và sỏi struvit.
1.2.1.1 Thuyết thiếu hụt chất ức chế
Thuyết bão hòa không giải thích được hoàn toàn cơ chế tạo sỏi.Thực tế
người bình thường có nồng độ các chất kết tinh ở mức quá bão hòa, các tinh thể
hình thành nhưng không tăng về kích thước và dễ dàng được đào thải ra ngoài
cùng với nước tiểu, đó là nhờ tác dụng các chất ức chế kết tinh trong nước tiểu.
Các chất này có thể chia ra làm 2 loại là chất ức chế vô cơ và hữu cơ.

Chất ức chế hữu cơ gồm:
 Nephrocalci ức chế hình thành tinh thể calcium oxalate [5].
 Citrat niệu là chất ức chế quan trọng đối với sỏi chứa canxi hoăc acid uric.
 Chất ức chế vô cơ gồm:

Các nhóm phosphate đặc biệt là pyrophosphate [6].

Ion magie: Tỷ lệ Ca/Mg cao được coi là một trong những nguyên
nhân dẫn đến sỏi tiết niệu chứa canxi.

Kẽm.

Rất có khả năng những người mang sỏi canxi không chỉ thiếu một mà
một vài chất ức chế khác nhau.
1.2.1.2 Lý thuyết “khuôn”
Khuôn của sỏi tiết niệu được Anton von Hayde mô tả lần đầu tiên năm
1684. Phân tích thành phần hóa học người ta thấy nó chứa tới 65%
hexosamine [7] và một thành phần đặc biệt gọi là “yếu tố A” với những đặc
điểm miễn dịch không giống bất cứ thành phần nào trong nước tiểu. Yếu tố
này được tìm thấy trong khuôn của tất cả các sỏi canxi, trong nước tiểu của


6
các bệnh nhân có sỏi canxi hoặc bị nhiễm trùng hay ung thư thận (Keutel và
King, 1964; Boyce, 1969).
1.2.1.3 Thuyết về hạt nhân cố định trong thận
Những nhà khoa học ủng hộ thuyết này tin rằng bệnh bắt đầu từ các tế
bào ống thận. Sự bài tiết các hạt nhân canxi hóa từ những tế bào này vào
trong nước tiểu đã quá bão hòa cho phép các tinh thể tạo thành. Thuyết này
có ý nghĩa nhất đối với sỏi canxi. Malek và Boyce đã chứng minh rằng thận
của bệnh nhân có sỏi canxi nguyên phát chứa một lượng lớn tinh thể trong
ống thận.
1.2.1.4 Thuyết hạt nhân tự do ngoài thận
Thuyết này cho rằng tất cả các sỏi đều hình thành trong nước tiểu, ở bên
ngoài tế bào ống thận. Sự quá bão hòa trong nước tiểu với một chất nào đó sẽ
dẫn đến sự kết tinh chất đó một cách tự nhiên, từ những tinh thể nhỏ lắng
đọng dần tạo thành các hạt lớn.
1.2.2 Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi
 Thời tiết nóng ra nhiều mồ hôi dẫn tới nước tiểu bị cô đặc [8].
 Thay đổi pH nước tiểu:
 pH nước tiểu bị kiềm hóa (như trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu do
vi khuẩn Proteus) thuận lợi cho quá trình hình thành sỏi canxi phosphat và sỏi

struvit.
 pH nước tiểu toan hóa thuận lợi cho hình thành sỏi urat và sỏi cystein.
 Chế độ ăn: Nhiều đạm và muối, giàu purin, quá nhiều canxi làm
tăng nguy cơ mắc sỏi. Lượng vitamin C tiêu thụ không liên quan
đến tăng nguy cơ hình thành sỏi [8], [9].
 Béo phì và tăng cân [10].
 Các trạng thái bệnh lý khác của thận: Dị dạng đường tiết niệu, tắc
nghẽn có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thận đa nang, toan hóa ống
thận…
 Tiền sử gia đình có sỏi tiết niệu.


7
 Ngoài ra các yếu tố khác như tuổi, giới, vị trí địa lý, chủng tộc,
nghề nghiệp, lối sống… cũng có phần tác động đến sự hình thành
sỏi tiết niệu [10], [11].
1.2.3. Các loại sỏi tiết niệu thường gặp [12]
1.2.3.1 Sỏi canxi
Là loại sỏi tiết niệu thường gặp nhất [13]. Hai loại sỏi canxi hay gặp là sỏi
canxi phosphat và sỏi canxi oxalat. Sỏi oxalat hình thành trong môi trường nước
tiểu toan hóa (pH < 6). Ngược lại sỏi phosphat tạo thành khi nước tiểu bị kiềm
hóa (pH > 7,2). Quá trình tạo sỏi canxi xảy ra khi có các hiện tượng sau.
 Tăng canxi niệu: Nguyên nhân chính gây sỏi canxi là tình trạng nước
tiểu bị bão hòa về muối canxi. Bình thường thận đào thải khoảng 300mg
canxi qua nước tiểu mỗi ngày, khi bão hòa lượng canxi trong nước tiểu có thể
lên tới 800-1000mg/24h [14].
 Tăng hấp thu canxi ở ruột là thường gặp nhất. Do thận tăng thải canxi
nên canxi máu vẫn bình thường.
 Giảm tái hấp thu canxi ở ống thận.
 Nồng độ phosphat máu giảm kích thích cơ thể sản xuất 1,25 - vitamin

D3, làm tăng hấp thu canxi ở ruột dẫn tới tăng canxi niệu.
 Cường tuyến cận giáp.
 Tăng oxalat niệu: Tình trạng tăng oxalat niệu nguyên phát hiếm gặp mà
thường là thứ phát sau các bệnh đường tiêu hóa như viêm tụy mạn, rối loạn
hấp thu mỡ, viêm ruột…
 Giảm citrat niệu: Citrat tạo muối với canxi trong nước tiểu nên ngăn
ngừa hình thành sỏi. Nồng độ citrat trong nước tiểu giảm có thể do nguyên
nhân khác nhau như toan hóa ống thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hạ kali
máu, ỉa chảy mạn tính, chế độ ăn giàu protein…


8
1.2.3.2. Sỏi acid uric
Nguyên nhân do nước tiểu quá bão hòa acid uric tạo điều kiện gây sỏi và
thường có tăng acid uric niệu kèm theo. Độ bão hòa acid uric phụ thuộc vào
pH nước tiểu. Trong môi trường nước tiểu bị acid hóa (pH < 5,5) acid uric ít
hòa tan hơn, các tinh thể urat hình thành và tạo sỏi. Dựa trên cơ chế này người
ta điều trị sỏi acid uric bằng cách kiềm hóa nước tiểu. Sỏi acid uric gặp trong
tăng acid uric máu, bệnh gout và một số trường hợp di truyền.
1.2.3.3. Sỏi struvit
Sỏi struvit (sỏi magie phosphat) hay còn gọi sỏi nhiễm khuẩn hình thành
do nhiễn khuẩn đường tiết niệu kéo dài và trong môi trường pH > 7,2. Khi pH
nước tiểu tăng lên do vi khuẩn sinh men urease phân giải urê sẽ gây tổng hợp
ammoniac theo phương trình:
CO(NH)2 + H2O2NH2 + H2CO3
NH3 + H2O NH4 + OHHậu quả làm giảm hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi. Proteus là
vi khuẩn thường gặp nhất, ngoài ra còn có Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumonia, Pseudomonas… Sỏi struvit hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ 2/1 có
lẽ do phụ nữ dễ mắc nhiễm khuẩn đường tiết niệu hơn nam giới [15].
1.2.3.4. Sỏi cystein

Bệnh di truyền gen lặn nằm trên nhánh ngắn của NST 14, rối loạn khả năng
hấp thu cystein, ornithin, arginin và lysin ở ống thận dẫn đến tăng tiết các chất
này trong nước tiểu nhưng chỉ có cystein là có khả năng hình thành sỏi.
1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi tiết niệu [14]
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
 Đau là triệu chứng rất hay gặp của sỏi tiết niệu do sỏi di chuyển và
gây tắc nghẽn. Cơn đau điển hình thường dữ dội, gọi là cơn đau quặn thận,
khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản xuống


9
dưới. Ngoài ra còn gặp đau hông lưng (sỏi thận), đau vùng trên xương mu
(sỏi bàng quang).
 Đái máu đại thể hoặc vi thể.
 Dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, đái buốt, đái rắt, đái mủ. Tuy nhiên có
thể gặp đái mủ vô khuẩn do sỏi kích thích tại chỗ.
 Dấu hiệu tắc nghẽn như đái buốt, đái rắt, đái khó, đái ngắt quãng, bí
đái; thận to do ứ nước, ứ mủ.
 Khám có thể thấy thận to.
 Vỗ hông lưng có thể đau.
1.3.2

Cận lâm sàng [14]

Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi
gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi gây sỏi.
1.3.2.1 Siêu âm hệ tiết niệu
Là phương pháp thăm dò tiện lợi, nhanh chóng và quan trọng trong chẩn
đoán sỏi tiết niệu. Qua siêu âm có thể phát hiện được cả sỏi cản quang và
không cản quang ở đài bể thận, nhu mô thận, bàng quang nhưng khó phát hiện

hơn nếu sỏi ở niệu quản đặc biệt là đoạn 1/3 giữa. Dấu hiệu hình ảnh siêu âm
của sỏi là một hình đậm âm kèm bóng cản. Ngoài ra siêu âm còn đánh giá
được tình trạng nhu mô thận, kích thước thận và sỏi gây tắc nghẽn (hình ảnh ứ
nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn…).
1.3.2.1 Chụp X- quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
 Gọi là không chuẩn bị vì không tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch
nhưng vẫn phải chuẩn bị bệnh nhân bằng cách thụt tháo phân sạch 2 lần trước
khi chụp.
 Cho phép phát hiện vị trí, kích thước của sỏi cản quang mà thường
gặp là sỏi calcium oxalat và calcium phosphat, tuy nhiên khó hoặc không phát
hiện được sỏi ít hoăc không cản quang như sỏi acid uric đơn thuần hoặc một
số sỏi mà thành phần chính là cystein hoặc magiesium ammonium phosphat.


10
 Ngay cả trong trường hợp sỏi cản quang chúng ta cũng có thể bỏ sót
nếu như bệnh nhân không được thụt tháo phân sạch trước khi chụp, hoặc khi
bụng nhiều hơi, hoặc các trường hợp sỏi nằm ở thấp ngang với xương chậu,
hoặc sỏi nằm trên các đốt sống.
 Hình ảnh sỏi cản quang trên phim cần phân biệt với sỏi mật, sỏi tụy,
hạch lympho bị vôi hóa, bã phân hoặc vôi hóa tĩnh mạch vùng tiểu khung.
1.3.2.2 Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (UIV)
Là biện pháp rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi thận tiết niệu, cho phép
xác định vị trí sỏi cản quang cũng như không cản quang đồng thời đánh giá
hình thái đài bể thận, mức độ tắc nghẽn và khả năng bài tiết của thận. Tuy
nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nhiều thì ngay cả chúng ta
chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc cản quang thậm chí sau 12 - 24h cũng
không xác định được mức độ tắc nghẽn.
Dùng thuốc cản quang có thể gây nên các tác dụng phụ như dị ứng, độc
cho thận, sốc phản vệ… do vậy cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ nhất là

những bệnh nhân có tiền sử dị ứng, có suy thận, đái tháo đường, bệnh tim
mạch hoăc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp.
1.3.2.3 Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng (UPR)
Chụp UPR nhằm xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn hoăc sỏi
không cản quang hay những trường hợp sỏi khó phát hiện mà thận không
ngấm thuốc khi chụp UIV. Về kỹ thuật tiến hành thì đảm bảo vô trùng là quan
trọng nhất. Qua soi bàng quang đặt catheter lên niệu quản và bơm thuốc cản
quang. Trên phim chụp thấy thuốc lên được tới đâu thì ngay trên chỗ đó là vị
trí tắc nghẽn.


11
1.3.2.4 Chụp bể thận- niệu quản xuôi dòng
Trong một số trường hợp mặc dù không có chống chỉ định chụp ngược
dòng nhưng không tiến hành được thủ thuật vì không tìm được chính xác vị
trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang do bàng quang bị viêm mạn tính, lỗ niệu
quản bị che lấp bởi các cầu cơ và cột cơ. Khi chụp cần chú ý thể tích thuốc
bơm vào và áp lực bể thận tránh các biến chứng như rò rỉ thuốc, nhiễm trùng
bụng… Trên phim chụp xuôi dòng thì thuốc xuống niệu quản tới đâu thì ngay
dưới là vị trí tắc nghẽn.
1.3.2.5 Soi bàng quang
Soi bàng quang tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, có thể thấy hình ảnh
viêm bàng quang.
1.3.2.6 Chụp cắt lớp vi tính thường hoăc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc
Là phương pháp thăm dò cho kết quả nhanh và hiệu quả cao, cho phép
phát hiện tất cả các loại sỏi ở mọi vị trí khác nhau đồng thời phat hiện các
biến chứng gây ra bởi sỏi, các bệnh lý khác không phải sỏi thận tiết niệu, đặc
biệt giúp phân biệt sỏi gây áp xe nhu mô thận hay khối u thận.
1.3.2.7 Xạ hình thận
Tiến hành chụp khi chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh

mạch đặc biệt là có suy thận cấp do sỏi trước khi phẫu thuật lấy sỏi nhằm
đánh giá chức năng thận có sỏi và thận không có sỏi giúp cho lựa chọn
phương pháp xử trí khi phẫu thuật lấy sỏi.
1.3.2.8 Xét nghiệm máu và nước tiểu


Xét nghiệm máu
 Tế bào máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng

nếu có nhiễm khuẩn đi kèm.
 Cấy máu nếu sốt cao ≥ 38,5˚C, thường gặp vi khuẩn gram (-).


12
 Cần làm xét nghiệm như ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, phosphat,
bicarbonat, hormone tuyến cận giáp, phosphatase kiềm nhằm đánh giá biến
chứng sỏi gây ra cho thận và một số yếu tố gợi ý nguyên nhân và thành phần
của sỏi.

Xét nghiệm nước tiểu
 Ngoài dấu hiệu điển hình như đái máu, đo pH nước tiểu cũng như phát
hiện những tinh thể trong nước tiểu có thể có ích trong việc nhận định sỏi
thuộc loại sỏi gì.
 Phát hiện loại vi khuẩn trong nước tiểu bằng cách soi tươi và đặc biệt
cấy nước tiểu giúp ích cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp trong quá trình
điều trị.
 Protein niệu < 1g/24h khi có viêm thận bể thận cấp.
Tế bào niệu: Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có thể thấy cặn
canxi, phosphat, urat.
 Đo tỷ trọng nước tiểu.

 Đo thể tích nước tiểu 24h với nồng độ calci, natri, urat, creatinin,
phosphat, citrat và oxalat.
1.4 Các biến chứng và các yếu tố liên quan chức năng thận của sỏi thận
tiết niệu
1.4.1 Nhiễm khuẩn tại thận hoặc quanh thận


Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp
 Thường gặp: Hội chứng bàng quang (đái buốt, đái rắt), có thể đái ra

máu và đái mủ cuối bãi.
 Sốt thường nhẹ, ít khi sốt cao rầm rộ, có khi không sốt.
 Cảm giác căng tức bụng dưới, đau tức hạ vị.
 Khám thấy thận không to, vỗ hông lưng không đau.
 Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều bạch cầu niệu (BC > 5000 tế
bào/ml), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, số lượng vi khuẩn niệu >
105/ml, thường thấy vi khuẩn gram âm như E.coli.
 Viêm thận bể thận cấp


13
 Triệu chứng lâm sàng: Sốt cao, rét run. Nếu có biến chứng nhiễm
khuẩn huyết thì có thể có dấu hiệu của shock như mạch nhanh, huyết áp tụt.
Đây là một cấp cứu nội khoa cần được điều trị cấp cứu bằng kháng sinh mạnh
cùng với các biện pháp hồi sức tích cực.
 Đau thắt lưng một hoặc hai bên, thường là đau âm ỉ ít lan.
 Nước tiểu đục.
 Khám có thận to, vỗ hông lưng (+)
 Xét nghiệm nước tiểu: Bạch cầu niệu > 10 4 tế bào/ml, vi khuẩn niệu >
105/ml, protein niệu < 1g/24h.

 Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân
trung tính, máu lắng và nồng độ protein phản ứng C tăng.
 Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn
bị, chụp UIV) để chẩn đoán sỏi và ảnh hưởng của sỏi đến chức năng thận.


14
 Áp xe thận hoặc quanh thận
Có thể kèm theo ứ mủ bể thận.
 Viêm thận bể thận mạn
Là hậu quả của viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần hoặc điều trị
không triệt để dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức năng
cô đặc của thận, lâu dài gây xơ hóa nhu mô thận và suy giảm chức năng thận.
 Triệu chứng lâm sàng có biểu hiện của đợt viêm thận bể thận cấp tái đi
tái lại nhiều lần. Khám có đau vùng hông lưng, giai đoạn muộn tiến triển suy
thận mạn tính có các biểu hiện tăng huyết áp, thiếu máu…
 Triệu chứng xét nghiệm: Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu niệu
hoặc tế bào mủ, protein niệu < 1g/l. Cấy nước tiểu thường có vi khuẩn gram
âm như E.coli hay Proteus.
 Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn
bị, chụp UIV) để chẩn đoán sỏi và ảnh hưởng của sỏi đến chức năng thận.
1.4.2 Đái máu
Có thể là đái máu đại thể hoăc vi thể, thường kèm theo cơn đau quăn thận.
1.4.3 Bí đái
Do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.
1.4.4 Ứ nước bể thận
Là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận
giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi. Hậu quả của ứ nước
là hủy hoại cấu trúc sau đó dẫn tới hủy hoại chức năng. Cần phải can thiệp sỏi
để giải quyết tắc nghẽn.

 Triệu chứng lâm sàng: Toàn thân ít bị ảnh hưởng, đau âm ỉ hông lưng,
một vài bệnh nhân có cơn đau quặn thận điển hình. Khám thấy thận to thậm
chí nhiều trường hợp nhìn thấy thận gồ lên ở vùng thắt lưng, ấn căng tức, vỗ
hông lưng đau.


15
 Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu ít thay đổi, siêu âm
có tình trạng giãn đài bể thận, có thể quan sát thấy sỏi gây tắc nghẽn. Các biện
pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung khác giúp phát hiện sỏi gây tắc nghẽn.
1.4.5 Ứ mủ bể thận
Là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên
cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. Nó là hậu quả của thận ứ nước
bội nhiễm hoặc viêm thận bể thận cấp không điều trị triệt để.
 Triệu chứng toàn thân: Toàn trạng suy sụp, gầy sút cân, xanh xao, tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
 Bệnh nhân ít khi sốt cao rét run mà thường sốt âm ỉ liên tục kéo dài.
 Đau vùng thận, đái buốt, đái rắt.
 Nước tiểu đục.
 Khám có thận to, vỗ hông lưng (+)
 Cận lâm sàng: Nước tiểu nhiều bạch cầu niệu, có thể có tế bào mủ, có
vi khuẩn niệu, protein niệu < 1g/l.
 Siêu âm đài bể thận giãn có dịch lợn cợn nghi dịch mủ, chụp X quang
có sỏi niệu quản hoăc sỏi vị trí nối bể thận - niệu quản.
1.4.6 Suy thận cấp
Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần
hoàn toàn) cả 2 bên niệu quản, sỏi niệu quản bên này kết hợp với sỏi thận bên
kia, sỏi tiết niệu trên thận đơn độc.
Suy thận cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên
nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu.

 Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu. Khi suy
thận nặng có thể có các biểu hiện của hội chứng ure máu cao như buồn nôn,
nôn, đau đầu, mất ngủ, có thể lơ mơ. Đau hông lưng 2 bên, có thể khám thấy
thận to.
 Triệu chứng cận lâm sàng: Nồng độ ure, creatinin máu tăng nhanh trong
vòng vài giờ đến vài ngày, kali máu tăng dần, có thể có toan chuyển hóa.