NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NGỦ NGÁY DO VIÊM AMIDAN VÀ VA MẠN TÍNH QUÁ PHÁT Ở TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngủ ngáy là triệu chứng xảy ra trong lúc ngủ do vùng h ọng sau b ị
hẹp lại khi ngủ, cùng một lượng khí vào nhưng do đi qua m ột vùng h ẹp
hơn làm các niêm mạc mô xung quanh rung lên tạo ra một loại âm thanh
mà người ta gọi là ngáy [1] .
Ngủ ngáy gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt nó có
thể gây nên chứng ngừng thở khi ngủ làm giảm nhận thức, sự tập trung
và trí nhớ, gây mệt mỏi căng thẳng, buồn ngủ ban ngày… do đó ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống đặc biệt là khả năng h ọc t ập c ủa tr ẻ
em, làm tăng tỷ lệ tai nạn giao thông [2-4].
Theo một nghiên cứu trên 2000 người tại Canada có khoảng h ơn
70% đàn ông có tật ngáy khi ngủ và hơn 50% phụ n ữ cùng có tật này khi
ngủ.
Ngủ ngáy có nhiều nguyên nhân, ở trẻ em nguyên nhân hay gặp là do
viêm amidan và VA quá phát. Khi amidan và VA quá phát sẽ làm cuống
họng bị hẹp lai gây nghẹt đường hô hấp trên nên lượng oxy vào ph ổi
giảm gây nên thiếu oxy não. Khi đó não sẽ phát ra tín hi ệu làm giãn n ở
cuống họng và khí quản làm hô hấp trở lại bình thường. Nếu nh ững r ối
loạn này diễn ra liên tục sẽ gây ra hội chứng ngưng th ở khi ngủ , khiến
giấc ngủ không ngon . Hậu quả làm não không được nghỉ ngơi hoàn toàn
sau một ngày hoạt động, khiến trẻ trở nên mệt mỏi, không t ập trung ,
hay ngủ gật ban ngày đặc biệt là ngủ ngáy còn dẫn đ ến tình tr ạng tr ẻ
ngưng thở và có thể dẫn đến tử vọng [5-9].
Năm 2002 một viện nhi khoa ở Mỹ đã nghiên c ứu ở 260.000 tr ẻ và
thấy rằng có 10-12% trẻ th ường xuyên có ng ủ ngáy, trong đó có 1-3 %
có cơn ngừng thở khi ngủ và cũng đã ch ỉ ra r ằng nguyên nhân ch ủ y ếu


2

của chứng ngủ ngáy gây cơn ngừng th ở khi ngủ ở tr ẻ là do Amidan và
VA quá phát [10, 11].
Trên thế giới việc điều trị chứng ngáy khi ngủ do quá phát Amidan và
VA ở trẻ em chủ yếu là phẫu thuật. Song ở Việt Nam vẫn còn nh ững băn
khoăn giữa việc điều trị bảo tồn hay là phẫu thật ở nh ững trẻ này, đ ặc
biệt là những trẻ dưới 6 tuổi do ở th ời điểm này hoạt động miễn d ịch
của Amidan và VA là mạnh nhất và là cửa ngõ ban đ ầu ti ếp xúc v ới
những yếu tố gây bệnh.
Xuất phát từ thực tế trên, để tìm hiểu rõ h ơn về ch ứng ngáy khi
ngủ, góp phần chẩn đoán sớm và chỉ định can thiệp điều trị tốt h ơn cho
bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng của ngủ ngáy do viên amidan và VA quá phát mãn
tính ở trẻ dưới 6 tuổi” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của ngủ ngáy do viêm amidan và VA m ạn
tính quá phát ở trẻ dưới 6 tuổi.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt amidan và VA ở trẻ ngủ ngáy.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về giấc ngủ và rối loạn gi ấc ng ủ đã đ ược đ ề c ấp đ ến
từ rất xa xưa khoảng 1.000 năm tr ước Công nguyên trong các tác
phẩm y văn cổ điển.
Năm 1875 , Caton đã ghi được điện não đồ ở chó, năm 1929 Hans
Berger đã ghi được điện não đầu tiên ở người kh ởi đầu cho s ự nghi ệp

nghiên cứu về giấc ngủ . Năm 1935, Bremer là người đầu tiên nhận th ấy
có sự thay đổi điện não trong khi ngủ [12].
Năm 1937 là năm vàng của nghiên cứu giấc ngủ . Loomis và cộng
sự nhận thấy sự hoạt động điện não thay đổi khi ngủ và chia gi ấc ng ủ
làm năm giai đoạn.Việc sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm dò về giấc
ngủ được Kleitman sử dụng đầu tiên năm 1953 và ông đã phát hiện ra
giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ. Năm 1960 người ta bắt đầu mô
tả chứng ngủ rũ với thời gian khởi phát nhanh của giai đo ạn đ ộng m ắt
nhanh [12, 13].
Cuối thế kỉ 19, lần đầu tiên chứng ngáy khi ngủ mà đi ển hình là
hội chứng ngưng thở khi ngủ được mô tả thong qua sự quan sát lâm
sàng[13].


4

Năm 2003 Koltai và cộng sự trong một nghiên cứu hồi c ứu ở h ơn
200 bệnh nhân có ngủ ngáy và rối loạn hô hấp trong lúc ngủ, th ấy r ằng
tình trạng được cải thiện đáng kể sau khi cắt amidan [6].
Năm 2009 Robb cũng đã chỉ ra rằng amidan và VA là nguyên nhân
chủ yếu gây nên chứng ngủ ngáy và cơn ngừng thở khi ngủ ở trẻ em.
Tình trạng này đã giảm đáng kể sau khi cắt amidan , n ạo VA [14].
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, cho tới nay vấn đề rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là chứng ngủ
ngáy ở trẻ em do tắc nghẽn bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Tuy nhiên do
còn thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại nên các nghiên cứu chuyên sâu
còn chưa có nhiều.
Năm 2008 Lý Duy Hưng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 51 bệnh nhân
rối loạn giấc ngủ thấy có 96,1% bệnh nhân có hiệu quả giấc ngủ dưới 85%,
trong đó 68,7% có hiệu quả giấc ngủ dưới 65% [15].

Năm 2009 Nguyễn Xuân Bích Huyên và cộng sự lần đầu tiên nghiên
cứu tỷ lệ hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên bệnh nhân Việt Nam
có ngáy thấy rằng có 88,3% có chứng ngưng thở khi ngủ [16].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng ngủ ngáy và rối
loạn giấc ngủ ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẤC NGỦ
1.2.1. Chức năng của giấc ngủ
Có rất nhiều giả thiết đưa ra để giải thích về chức năng của gi ấc
ngủ.
Thuyết giấc ngủ có chức năng tái tạo năng lượng : d ựa trên c ơ s ở
khi ngủ thấy tăng nồng độ hormone tăng trưởng , testosterone, prolactin


5

và giảm một số hormon như corticoid . Đồng thời , thuyết này dựa trên
cảm giác chủ quan là thấy thoải mái sau khi ngủ dậy [1, 17].
Thuyết giấc ngủ có chức năng bảo tồn năng lượng : trong khi ng ủ,
chuyển hóa giảm đi giúp bảo tồn năng lượng. Động vật có chuy ển hóa
càng cao thường ngủ dài hơn , đây là cơ sở để g ợi ý r ằng gi ấc ng ủ giúp
bảo tồn năng lượng.
Theo thuyết thích nghi , ở cả người và động vật , ngủ là hành vi
thích ghi giúp sống được trong các môi trường khắc nghiệt.
Thuyết bản năng cho rằng ngủ là bản nănng của con người
1.2.2. Nhip thức – ngủ
Nhịp thức – ngủ được điều chỉnh bởi các nhịp nội sinh như nhiệt độ
cơ thể , chu kì bài tiết hormon melatin và nhịp sang tối bên ngoài. Nh ịp
sáng – tối bên ngoài ảnh hưởng đến nhịp thức - ngủ thông qua đ ường
dẫn truyền thị giác dưới đồi – võng mạc. Moore và Eichler đã chỉ ra vị trí
của đồng hồ sinh học nằm ở nhân trên chéo thị giác, ở dưới đồi [18].

1.2.3. Nhu cầu về giấc ngủ
Theo Sadock B.J, nhu cầu về giấc ngủ của mỗi người rất khác nhau
và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi. Trẻ nhỏ th ường cần tói
16 giờ một ngày trong khi thiếu niên cần 9 giờ một ngày và ng ười l ớn
cần 7-8 giờ ngủ một ngày [18].
1.2.4. Phân loại rối loạn giấc ngủ
Phân loại rối loạn giấc ngủ là cần thiết giúp hiểu rõ triệu ch ứng ,
nguyên nhân sinh bệnh học và điều trị [19, 20]. Bảng phân loại rối loạn
giấc ngủ(ICSD) phiên bản 2 liệt kê 85 loại rối loạn giấc ngủ, m ỗi loại


6

được mô tả chi tiết các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ th ể . Để đ ơn giản h ơn,
rối loạn giấc ngủ (ICSD) phiên bản 2 có tám nhóm chính:
Mất ngủ
Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ
Ngủ nhiều không liên quan đến rối loạn hô hấp
Rối loạn nhịp thức-ngủ
Các rối loạn trong giấc ngủ
Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ
Các triệu chứng riêng rẽ, với các biến thể khác nhau và các
vấn đề chưa được giải quyết.
Các rối loạn giấc ngủ khác
Theo Michael J.T [19], rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ được
phân ra các nhóm nhỏ hơn bao gồm :
- Hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ.
- Ngừng thở khi ngủ tiên phát ở trẻ em.
- Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ.
+ Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở người lớn.

+ Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em.
- Hội chứng giảm thông khí/giảm oxy liên quan đến giấc ngủ.
- Hội chứng rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ.
1.3.

NGỦ NGÁY VÀ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ Ở TRẺ EM.

1.3.1. Định nghĩa


7

Ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ là một vấn đề tác động đến hô hấp
của trẻ trong lúc ngủ. Nghẽn tắc là ngăn chặn luồng khí vào hai ph ổi.
Ngưng thở có nghĩa là hô hấp bị ngưng trong ít nh ất 10 giây . M ột đ ứa
trẻ bị ngưng thở nghẽn tắc trong lúc ngủ có nhiều lần không khí không
thể lưu chuyển bình thường vào hai phổi. Những lần ngưng th ở xảy ra
rồi chấm dứt lúc ngủ. Đứa trẻ thường xuyên bị ngưng thở có chất lượng
giấc ngủ không tốt. Dần dần , ngưng thở lúc ngủ không đ ược đi ều tr ị có
thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Khoảng 10% trẻ em
ngáy một cách đều đặn, nhưng chỉ khoảng 1% đến 3% trẻ ngáy có
ngưng thở lúc ngủ[7, 21, 22].
Hội chứng ngưng thở khi ngủ xảy ra khi có từ 30 lần ngưng th ở
trong một đêm ngủ 7 giờ.

Hình 1.1: Hình ảnh ngưng thở, giảm thở trên máy đo
(Nguồn :Phoiviet.com)
Phân chia mức độ ngưng thở khi ngủ[22]: Dựa vào chỉ số rối loạn
hô hấp AHI( Apnea – Hypopnea Index - số lần r ối loạn nh ịp th ở trong
một giờ khi ngủ)

- Nhẹ: 5 < AHI ≤ 15


8

- Trung bình: 15 < AHI ≤ 30
- Nặng : AHI >30
1.3.2. Nguyên nhân và bệnh sinh của rối loạn thở trong lúc ngủ
Nguyên nhân và cơ chế của ngủ ngáy và ngưng th ở khi ngủ ngày nay
được cho là do 2 yếu tố sau đây: Cấu trúc giải phẫu và nh ững y ếu tố gây
rối loạn chức năng, nhưng bất thường về cấu trúc giải phẫu quan trọng
hơn nhiều. Ở trẻ em sự phát triển quá mức của những mô mềm, đặc
biệt là Amidan đáy lưỡi và VA là nguyên nhân chủ yếu gây nên ch ứng ngủ
ngáy và hội chứng ngưng thở khi ngủ[7, 21, 23].
Có nhiều yếu tố làm trẻ ngáy khi ngủ và ngưng thở lúc ngủ. Trẻ
càng có nhiều yếu tố nguy cơ , càng có nhiều khả năng ngưng th ở lúc
ngủ [24].
Các yếu tố gồm có:
- Amidan và VA phì đại: Amidan và VA phì đại có th ể ngăn ch ặn
đường thở. Đây là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của ngưng th ở nghẽn
tắc lúc ngủ ở trẻ em. Nhưng không phải tất cả trẻ có amidan và VA phì
đại đều sẽ bị ngưng thở lúc ngủ[25, 26].
- Béo phì :Trẻ em quá béo phì nhiều khả năng bị ngưng thở lúc ngủ
- Trương lực cơ bất thường : Trẻ có thể hít thở khó khăn trong lúc
ngủ do các cơ ở họng dãn ra và làm tắc đường thở. Điều này có th ể xảy
ra ở bất cứ trẻ nào, nhưng đặc biệt trong tình trạng như thoái hóa cơ và
liệt não.
- Các hội chứng Gen : Trẻ mắc các bệnh về gen như Down và hội
chứng Prader – Willi có thể bị ngưng thở nghẽn tắc lúc ngủ.

9

- Gương mặt và họng bất thường : Trẻ có gương mặt hoặc họng bất
thường có nguy cơ ngưng thở lúc ngủ, như cằm hoặc họng hẹp, lưỡi to
và hàm ếch hở…
- Kiểm soát hô hấp bất thường : Một số trục trặc trong hành não có
thể ảnh hưởng đến hô hấp của trẻ lúc ngủ.
Triệu chứng
 Triệu chứng cơ năng
Có nhiều dấu hiệu để phát hiện trẻ bị ngưng thở khi ngủ.


10

 Triệu chứng ban đêm

Hình 1.2: Trẻ ngáy và thở bằng miệng trong khi ngủ
(Nguồn: dantri.com.vn)
Ngáy to hoặc nhỏ. Trong đêm có lúc ngáy lúc không, nh ưng đêm nào
cũng có. Ngáy có thể được chia làm ba mức độ[21, 27, 28]
- Độ 1: ngáy ít, tiếng ngáy không to và khi nằm nghiêng sẽ ngừng
ngáy
- Độ 2: ngáy vừa phải, ngáy to hơn và n ằm ở t ư thế nào cũng ngáy.
- Độ 3: ngáy rất to ở mội tư thế ngủ kèm theo triệu chứng nghẹt th ở
nhất thời khiến trẻ tỉnh giấc.
Tiếng hít mạnh hoặc tiếng thở hổn hển, phì phò.
Ngưng thở: Có vẻ như trẻ ngưng thở trong một thời gian ngắn sau
đó bất đầu thở lại bằng một tiếng hít mạnh.
Trăn trở không yên hoặc tư thế ngủ không bình th ường

Thường xuyên thức giấc.
Đái dầm, nhất là khi trẻ bình thường không đái dầm trong đêm [7].


11

Triệu chứng ban ngày

Hình 1.3: Trẻ ngủ gật ở trường
(Nguồn:
Khó tập trung hoặc học hành không tốt.
Hiếu động và các trục trặc hành vi khác.
Buồn ngủ, ngủ gật trong trường hoặc ngủ ngày vào những lúc khác
thường.
Trẻ có biểu hiện mệt mỏi suy nhược.
Nói với giọng mũi[7, 21] .
 Triệu chứng thực thể
Khám có thể thấy:
Béo phì
Amidan quá phát
Vùng mũi hầu phì đại


12

Cằm nhỏ, cằm đưa ra sau[21].


13

 Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật như : công th ức
máu, sinh hóa máu, nước tiểu toàn phần, đông máu cơ bản.
Chẩn đoán hình ảnh : XQ tim phổi và điện tim
 Chẩn đoán
 Triệu chứng lâm sàng
 Bảng sưu tầm câu hỏi
Bảng câu hỏi STOP
Snore

Bạn có ngáy khi ngủ

□

Tired

Bạn có mệt mỏi hay buồn ngủ ban ngày

□

Observed

Người nhà có thấy bạn thở gián đoạn khi □
ngủ

High blood Pressure

Bạn có bị cao huyết áp

□

Nếu có từ hai triệu chứng trở nên thì có nguy c ơ bị ng ưng th ở khi
ngủ [29, 30]
Cận lâm sàng
- Đa ký hô hấp : xác định được các dấu hiệu lúc ngủ : ngưng th ở,
giảm thở, ngáy…
- Đa ký giấc ngủ : Xác định được các dấu hiệu về hô hấp nhiều h ơn
đa ký hô hấp, các dấu hiệu sóng não để xác đ ịnh th ời gian th ức ng ủ, t ư


14

thế nằm ngủ nào gây ra ngưng thở nhiều, giai đoạn nào bị ngưng th ở
nhiều…[31, 32]
1.4.

BỆNH HỌC AMIDAN VÀ VA QUÁ PHÁT

1.4.1. Giải phẫu amidan và VA
1.4.1.1.

Giải phẫu của amidan

Vị trí
Amiđan là môt khối mô lympho có hình bầu dục nằm trong một
khoang tam giác gọi là hố amiđan , có hai cạnh là trụ trước - cung kh ẩu
cái lưỡi và trụ sau - cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước
Amiđan có hai mặt :
Mặt trong: Nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô lưới che ph ủ

Mặt ngoài: Liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt c ơ này
co lại và ami đan cũng bị nâng lên cùng. Cơ kh ẩu cái l ưỡi và c ơ kh ẩu cái
hầu tạo nên khung giữ cho amidan
Kích thước amidan
Kích thước của amidan thay đổi theo từng người. Khi m ới sinh
chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, n ặng 0,75g. Khi phát
triển đầy đủ, kích thước trung bình của amidan là: chiều cao khoảng
2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày khoảng 1- 1,2cm, cân n ặng
1,5g.
Về hình thể
Có ba thể amidan:


15

 Thể bình thường
 Thể có cuống
 Thể lẩn vào sâu
Trong thể có cuống amidan bộc lộ vào khoang họng miệng, ng ược
lại thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong ph ẫu thu ật
cắt bỏ.

Hình 1.4: Kích thước amidan

Cấu trúc giải phẫu của amidan
Cấu trúc giải phẫu của amidan bao gồm : Khối mô amidan, bao
amidan, các hốc, nếp tam giác.
 Khối mô amidan:

16

Về cấu trúc vi thể amidan bao gồm ba phần cấu tạo : Mô lien kết,
nang lympho và vùng giữa các nang.
Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và th ần kinh.
Nang lympho: Là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho
non và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
 Bao
Amidan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amidan ch ỉ tr ừ
mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi lien kết của cân h ọng.
Có thể có mô lỏng lẻo ngăn cách mô amidan với lớp c ơ phía ngoài và
rất dễ bóc tách ở phía trên amidan và ở đó là nơi dễ phát sinh áp xe
quanh amidan.
 Nếp tam giác
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan. Nếu đ ể l ại có th ể t ạo nên
túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích vào mô lympho có th ể phát
triển làm cho dầy nên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
 Hốc amidan
Các hốc amidan như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu
mô amidan cho đến tận bao. Có khoảng 10 – 30 hốc cho mỗi bên amidan.
Các hốc làm tăng diện tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép bi ểu mô
dễ tiếp cận được các nang lympho. Về mặt lâm sàng h ốc chính là n ơi ứ


17

đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn khu trú, gây ra nhi ều
khó chịu và phiền toái.

1: Rãnh lưỡi amidan

5: Ngách khẩu cái

2: Trụ sau

6: Xoang tourtual

3: Trụ trước

7: Nếp khẩu cái

4: Khe liên hầu

8: Nếp tam giác

Hình 1.5: Giải phẫu amidan[33]
Hố amidan
Hố amidan được hình thành từ ba cơ chủ yếu: Cơ khẩu cái
lưỡi(trụ trước), cơ khẩu cái hầu(trụ sau), cơ khít hầu trên, amidan nằm
trong một vùng tam giác tạo nên bởi trụ trước và trụ sau.
Cơ khẩu cái lưỡi xuất phát ở mặt miệng của khẩu cái mềm ch ạy
xuống bám tận ở bờ trên của lưỡi.


18

Cơ khẩu cái hầu xuất phát từ màn hầu mềm, vòi nhĩ và sàn sọ đi
xuống dưới tới phần trên của thực quản. Cơ này quan trọng h ơn nhi ều
so với cơ khẩu cái lưỡi. Cần phải cẩn trọng để không làm tổn h ại nó khi
cắt amidan.
Cơ khít hầu trên có sợi ngang đi tới hố amidan và tạo nên c ơ vòng
của họng, nó xuất phát từ chân bướm trong, dây chằng chân bướm hàm
và xương hàm dưới.
Ba cơ: Khít hầu trên, khẩu cái hầu và khẩu cái l ưỡi tạo nên h ố
amidan, một nền vững chắc ngăn cách amidan với cấu trúc bên họng và
chính là biên giới ngăn chặn trong phẫu thuật bóc tách và lấy bỏ amidan.
Cung cấp máu, bạch huyết và thần kinh
 Liên quan mạch máu

.
Hình 1.6: Liên quan mạch máu và các động mạch cấp máu cho amidan
(Nguồn: hoanmy.com )
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau m ặt
phẳng trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của h ố mang tai,


19

đi từ dưới lên hơi cong và trong, ở xa bên ngoài và sau c ực d ưới c ủa
amidan khoảng 10-12mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách c ực
trên của hố amidan 10-12mm, cách trụ sau 7-8mm.


20

Động mạch và tĩnh mạch của amidan

Hình 1.7. Hệ động mạch cấp máu cho amidan[33]



Động mạch của amidan

Nuôi dưỡng amidan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đ ều
là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính [34] :
- Nhóm ở cực dưới amidan quan trọng nhất, gồm có :
+ Động mạch mặt: Sauk hi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh
ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amidan và t ưới
máu cho thành bên họng. Đôi khi đ ộng m ạch amidan xu ất phát tr ực
tiếp từ động mạch mặt.


21

+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi có một nhánh đi t ới amidan
- Nhóm mạch cực trên amidan gồm có :
+ Động mạch hàm trong: Cho động mạch khẩu cái xuống kèm v ới
một nhánh cho amidan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amidan.
Tất cả các động mạch của amidan vừa kể trên đều đi qua thành
ngoài họng, tức là cơ khít họng để vào hố amidan rồi vào amidan qua
cuống cuả nó. Tại amidan chúng chạy bao quanh rồi chia nh ỏ làm thành
một đám rối, phân phối ra toàn amidan qua các lớp mô liên k ết. Các
phương pháp hiện đại khi bóc tách đúng bình diện amidan có th ể tránh

được các mạch máu lớn, ít gây chảy máu khi mổ.


Các tĩnh mạch của amidan

Hình 1.8. Các tĩnh mạch của amidan khẩu
cái[33]

1.Thân tĩnh mạch trung
giáp – lưỡi-mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3.Tĩnh mạch cuống chính
4.Tĩnh mạch cảnh ngoài
5.Tĩnh mạch cuối trên
6.Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm


22

Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amidan nh ập vào h ệ
thống đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Nh ững tĩnh m ạch
này có thể là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amidan đi về phía tĩnh mạch c ảnh
ngoài.
- Các tĩnh mạch cuốn dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
Bạch huyết
Bạch mạch nhận bạch huyết ở amidan rồi xuyên qua cân quanh
họng đến nhóm hạch cổ sau trên và đặc biệt đến nhóm h ạch c ảnh nh ị

thân.
Thần kinh chi phối amidan:
Thần kinh chi phối amidan là các nhánh c ủa th ần kinh l ưỡi h ầu
chung quanh cực dưới của amidan và nhánh xuống của thần kinh kh ẩu
cái bé mà nó xuất phát từ hạch bướm - khẩu cái.
Thần kinh chi phối các cơ của họng gồm:
 Thần kinh cảm giác: Dây V, IX, X
 Thần kinh vận động: Dây IX, X, XI [35-38]

1.4.1.2.

Sơ lược giải phẫu sinh lý của VA
Amidan vòm


23

Hình 1.9: Amidan vòm
VA hay Amidan họng là khối mô lympho hình tam giác n ằm phía sau
trên họng mũi, dày khoảng 2mm. Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần của
vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát tri ển dần
xuống thành sau họng mũi. Trên bề mặt VA có phủ một lớp biểu mô tr ụ
giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.
VA to lên trong thời kì phát triển đầu tiên của bé cho đ ến sau 7 tu ổi
để đáp ứng với các thách thức của kháng nguyên lẫn trong thứ ăn và khí
thở. Sau đó đa số trường hợp VA thoái triển dần và trước dậy thì
thường teo nhỏ lại.
Cung cấp máu cho VA chủ yếu từ động mạch hầu nên , động mạch
khẩu cái lên và động mạch ống chân bướm.
Dẫn lưu tĩnh mạch về đám rối họng rồi về tĩnh m ạch m ặt và tĩnh

mạch cảnh trong.
Bạch huyết của VA đổ về các khoang sau họng và bên h ọng [36, 38].

1.4.2. Chức năng miễn dịch của amidan và VA


24

Amidan chứa nhiều tế bào lympho B, nhiệm vụ chủ yếu của chúng
là chức năng miễn dịch. Có 4 nơi th ực hiện miễn dịch khác nhau : t ế bào
biểu mô lưới, vùng ngoại nang, vùng bao của nang bạch m ạch, và vùng
trung tâm mầm của nang. Nhờ có nhiều vùng như vậy mà nhiệm v ụ
miễn dịch của amidan được duy trì. Kháng nguyên xâm nhập vào đ ược
các tân cầu đưa vào các vùng này, vùng này có nhiệm v ụ t ạo ra nh ững
kháng thể. Amidan thành lập kháng thể tại chỗ và tế bào lympho B đ ưa
vào các nơi quanh họng và xung quanh hạch, mô bạch h ạch. Nhi ệm v ụ
của tế bào lympho T thành lập interferon alpha và thành lập các
lymphokines quan trọng.
Chức năng miễn dịch của amidan và VA ở con người hoạt động
mạnh nhất từ 4 đến 10 tuổi. amidan hầu như không phất tri ển k ề t ừ
tuổi dậy thì, do đó lượng tế bào lympho B gi ảm rõ và tế bào lympho T
cũng giảm theo tỉ lệ. Nhiệm vụ của những kháng thể Ig tiếp tục hoạt
động, có tác giả nhận thấy một số tế bào lympho B còn ho ạt đ ộng cho
đến tuổi 80. hoạt động này bị giảm khi amidan bị viêm tái phát nhiều
lần.
VA cũng có nhiều tế bào lympho(T và B), nó góp phần quan tr ọng
vào việc tạo ra những kháng thể để chống lại các tác nhân gây bệnh xâm
nhập cơ thể trong những năm đầu đời của trẻ. Hoạt động miễn dịch c ủa
VA mạnh nhất trong độ tuổi từ 1 đến 6, sau 7 tuổi sẽ giảm dần cho đ ến
tuổi dậy thì , thì teo nhỏ lại[36].

1.4.3. Sinh lý bệnh học của amidan và va quá phát ở trẻ em
Sinh lí bệnh của amidan quá phát ở trẻ em được chú ý nhiều trong
vòng 20 năm lại đây. Trong quá trình lớn nên của trẻ em, amidan to nên


25

do hoạt động sinh lý bình thường trong quá trình h ọc tập và đáp ứng
miễn dịch, nhưng đến một mức độ nào đó đưa đến hậu quả bệnh lý.
Theo Brodsky, Koch, Stanievich… có mối liên hệ giữa quá trình viêm
và quá phát. Mô lympho amidan phải to nên để ti ếp nh ận ngày càng
nhiều các vi sinh gây bệnh, đặc biệt là các vi khuẩn sinh β – lactamase.
Bình thường , có sự cân bằng giữa hệ sinh vật cộng sinh ở amidan, VA và
sự đáp ứng miễn dịch tại chỗ, khi sự cân bằng bị phá v ỡ đ ưa đ ến h ậu
quả quá phát mô lympho[36].
Sinh lý bệnh quá phát amidan có hai quá trình:
Quá phát amidan-VA và bít tắc đường thở trên
 Quá phát Amidan –VA và sự tăng trưởng sọ mặt[39]

 Quá phát Amidan-VA và bít tắc đường thở trên
Quá phát amidan-VA là nguyên nhân thường gặp gây nên bít tắc
đường hô hấp trên ở trẻ em và trong nhiều trường h ợp nghiêm tr ọng
kéo dài gây hậu quả xấu cho hoạt động tim phổi, tang áp lực động m ạch
phổi và giảm thong khí phế nang, đòi hỏi phải cắt amidan và n ạo VA.
Quá phát amidan và VA là một nguyên nhân thường gặp gây ngưng
thở trong lúc ngủ ở trẻ em. Trẻ ban đêm thường phải thở bằng miệng,
ngủ ngáy, hay thức giấc ban đêm, ngủ không say giấc, đái dầm, ác m ộng,
thành tích học tập kém, rối loạn phát âm. Tắc nghẽn hô h ấp kéo dài do
quá phát A- VA sẽ ảnh hưởng đến sự tang trưởng của trẻ.


Quá phát Amidan-VA và sự tăng trưởng sọ mặt

Đã có những bằng chứng về ảnh hưởng thứ phát của A-VA gây tắc
nghẽn hô hấp và thở miệng kéo dài ở trẻ em ảnh hưởng đến sự tăng