Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đối chiếu với hình ảnh CT Scan và mô bệnh học của cholesteatoma xương thái dương

LỜI CAM ĐOAN

Tơi là ????? Tâm, nghiên cứu sinh khóa 30– Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Tai – Mũi – Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy??????.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 10 năm 2017
Tác giả


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA...............................3

1.1.1. Trên thế giới.......................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam........................................................................................4
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA..................................5

1.2.1. Hòm nhĩ.............................................................................................6
1.2.2. Vòi nhĩ:..............................................................................................8
1.2.3. Xoang chũm:......................................................................................9
1.3. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VIÊM TAI GIỮA CÓ CHOLESTEATOMA..............9

1.3.1. Định nghĩa và bệnh sinh.....................................................................9
1.3.2. Phân loại viêm tai giữa có cholesteatoma..........................................10
1.3.3. Sự tham gia của các tế bào và chất trung gian trong cholesteatoma....12
1.3.4. Sự hủy xương trong cholesteatoma...................................................15
1.4. BỆNH SINH VÀ CẤU TẠO CỦA CHOLESTEATOMA........................................16

1.4.1. Bệnh sinh.........................................................................................16
1.4.2. Cấu tạo cholesteatoma......................................................................17
1.4.3. Collagenase trong bệnh cholesteatoma..............................................19
1.5. CHẨN ĐOÁN CHOLESTEATOMA XƯƠNG THÁI DƯƠNG..............................28

1.5.1. Các dấu hiệu lâm sàng......................................................................28
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng...................................................................29
1.5.3. Phân loại giai đoạn Cholesteatoma....................................................34
1.6. ĐIỀU TRỊ..................................................................................................................37
Chương 2..............................................................................................................................39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................40
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................40


2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:................................................................40
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.....................................................................41
2.2.4. Nội dung nghiên cứu........................................................................44
2.3. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................51

Chương 3..............................................................................................................................52
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................52
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CHOLESTEATOMA....52

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.......................................52
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp................................................53
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh tai mũi họng.............................53
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật..53
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng...............................54
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng thực thể...............................55
3.1.7. Phân loại giai đoạn của cholesteatoma...............................................57
3.1.8. Phương pháp điều trị, tỷ lệ và thời gian tái phát.................................57
3.2. ĐẶC ĐIỂM TRÊN PHIM CT CỦA BỆNH NHÂN CHOLESTEATOMA..............60

3.2.1. Phân bố tổn thương biểu hiện trên phim CT......................................60
3.2.2. Mối tương quan giữa tổn thương trên CT và trong phẫu thuật............65
3.3. MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA CHOLESTEATOMA.............67

3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo các tổn thương trên mô bệnh học.................67
3.3.2. Kết quả bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy và collagenase.............................70
Chương 4..............................................................................................................................75
BÀN LUẬN.........................................................................................................................75
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THÍNH LỰC VÀ CĐHA...............................................75

4.1.1. Đặc điểm chung................................................................................75
4.1.2. Đặc diểm lâm sàng...........................................................................76
4.2. VỀ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CT CỦA CHOLESTEATOMA-ĐƠI CHIẾU VỚI
BỆNH TÍCH LÚC PHẪU THUẬT.................................................................................80
4.3. ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH TRÊN CT VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ở BỆNH
NHÂN BỊ BỆNH CHOLESTEATOMA..........................................................................88

4.4. VỀ MÔ BỆNH HỌC VÀ CÁC TỔN THƯƠNG VI THỂ TRONG BỆNH
CHOLESTEATOMA.......................................................................................................90

TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại các thành viên trong họ MMP theo cơ chất chính [57]...............22
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới....................................................................52
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..................................................................53
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh TMH.........................................................53
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật.................54
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng................................................54
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng cơ năng................................................54
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo tính chất chảy mủ tai.....................................................55
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu sốt, liệt mặt và điếc........................................55
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu soi tai..............................................................56
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm khối cholesteatoma......................................56
Bảng 3.11. Phân bố người bệnh theo biến chứng.................................................................56
Bảng 3.12. Phân bố người bệnh theo giai đoạn của cholesteatoma.....................................57
Bảng 3.13.Phương pháp điều trị...........................................................................................57
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát.........................................................58
Bảng 3.15. Phân bố theo biểu hiện trên phim CT................................................................60
Bảng 3.16. Phân loại tổn thương Cholesteatoma theo hình ảnh CT....................................61
Bảng 3.17. Phân bố tổn thương quan sát trong phẫu thuật...................................................63
Bảng 3.18. Mức độ phù hợp giữa CT với hình ảnh tổn thương khi phẫu thuật...................65
Bảng 3.19. Mức độ phù hợp tổn thương xương con giữa CT với phẫu thuật......................66

Bảng 3.20. Độ nhậy của chẩn đốn CT................................................................................67
Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái biểu mô phủ và mô đệm.....................................................67
Bảng 3.22. Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy........................................................................70
Bảng 3.23. Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase.........................................................................70
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa bộc lộ collagenase với đặc điểm mô bệnh học...................72
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sự bộc lộ collagenase với tổn thương chuỗi xương con.....73
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tổn thương xương tai giữa và sự bộc lộ collagenase..........74
Bảng 4.1. Giá trị của chẩn đoán CT trong cholesteatoma xương thái dương [98]...............84
Bảng 4.2. Đối chiếu mức độ tổn thương xương con trên CT với bệnh tích [98].................86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian nằm viện trung bình.........................................................................58
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tổn thương xương trên CT tính theo điểm..............................................61
Biểu đồ 3.3. So sánh tổn thương phát hiện trên CT và lúc phẫu thuật.................................64
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tổn thương xương quan sát khi phẫu thuật tính theo mức độ.................65


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ hình tai ngồi - tai giữa - tai trong và thần kinh ốc tai [30].............................5
Hình 1.2. Mơ hình tai giữa [30]..............................................................................................5
Hình 1.3. Hịm nhĩ và hệ thống xương con [30]....................................................................8
Hình 1.4. Khối cholesteatoma mắc phải qua soi tai [54].....................................................18
Hình 1.5. Khối cholesteatoma mắc phải quan sát trong lúc phẫu thuật [54]........................18
Hình 1.6. Vi thể của cholesteatoma: Lòng nang chứa nhiều keratin (mũi tên đỏ). Lớp biểu
mô vảy vách nang (mũi tên đen), lớp biểu mô vảy tăng sinh (mũi tên tím) và mơ xương bị
hoại tử (mũi tên xanh). HE x 200 [51].................................................................................19
Hình 1.7. Tinh thể cholesterol. HE x 100 [51].....................................................................19
Hình 1.8. MMP 2 dương tính với nhuộm HMMD trong cholesteatoma [73]......................27
Hình 1.9. Hình ảnh cholesteatoma qua soi tai [54]..............................................................29

Hình 1.10. Khối cholesteatoma trên soi và tổn thương xương con trên CT [14].................30
Hình 1.11. Thực hiện phẫu thuật qua da và sụn theo chiều từ 6g đến 12g...........................37
Hình 1.12. Mở khoang chũm, xác định mức độ, vùng tổn thương khi phẫu thuật...............38
Hình 1.13. Cắt mảnh sụn hình trăng khuyết.........................................................................38
Hình 1.14. Sụn phía dưới được cắt bỏ..................................................................................38
Hình 1.15. Khâu bảo tồn mơ dưới da...................................................................................38
Hình 3.1. Hình ảnh tổn thương trên CT phù hợp với bệnh tích lúc phẫu thuật....................62
Hình 3.2. Tổn thương trên CT mức đội vừa/trên phẫu thuật là mức độ nặng......................67
Hình 3.3. Lớp biểu mô vảy trong khối cholesteatoma. HE x 200. Mã số 4228-16..............68
Hình 3.4. Hình ảnh nang biểu bì. HE x 200. Mã số TT 1588..............................................69
Hình 3.5. Vùng chuỗi xương con bị thối hóa hoại tử. HE x 200. Mã số TT 1588.............69
Hình 3.6. Vùng chuỗi xương con bị hoại tử, ngấm canxi. HE x 400. Mã số TT 973..........70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa có cholesteatoma đã được đề cấp từ khá lâu trong y văn
[1]. Cho đến hiện nay, cholesteatoma được định nghĩa là sự xâm lấn của biểu
mô vẩy vào khoang tai giữa, sự phát triển này sẽ dẫn đến huỷ các mô trong
khoang tai giữa và các cấu trúc lân cận. Năm 1683, Duverney là người đầu
tiên mô tả bệnh với thuật ngữ steatoma. Đến năm 1838, Johannes Mueller là
người đề xướng thuật ngữ cholesteatoma [2]. Nhiều nghiên cứu cho rằng sự
tồn tại của cholesteatoma mắc phải đã được công nhận trong hơn ba thế kỷ;
tuy nhiên, bản chất của tổn thương vẫn chưa đạt được sự đồng thuận. Mặc dù
thuật ngữ keratoma mới mô tả chính xác đặc điểm mơ bệnh học của tổn
thương này nhưng thuật ngữ cholesteatoma vẫn được ưa dùng rộng rãi. Về
bệnh sinh của cholesteatoma cịn có nhiều tranh luận, có giả thuyết cho rằng
đó là sự hình thành bẩm sinh, có giả thuyết cho rằng đây là tổn thương do dị
sản của biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng) thành biểu mô vảy hoặc do

nhiễm khuẩn kết hợp với tế bào vảy của da thoát vị [3]. Những giả thuyết
này đều có những bằng chứng nhất định và có những người đồng tình, ủng
hộ [4]. Mặc dù cịn tranh luận về cơ chế bệnh sinh song hiện nay, đại đa số
các tác giả thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma là do quá trình dị
nhập của lớp biểu mơ vảy ống tai và màng nhĩ vào trong hịm tai qua lỗ
thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai [5].
Cholesteatoma là một tổn thương dạng nang không phải ung thư, bắt
nguồn từ một sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô vảy sừng hóa
trong xương thái dương [6], [7], thường được mơ tả như là "da ở sai vị trí"
[8]. Cholesteatoma được cho là kết quả từ hoạt động của các enzyme trong
mô đệm cholesteatoma. Phát triển bất thường này là xâm lấn tại chỗ và có
khả năng gây ra sự phá hủy các cấu trúc trong tai giữa. Hơn nữa, các tế bào
vảy này có thể được tái tạo lại trong một mơi trường nhiễm trùng mạn tính, do


2

đó nâng cao hiệu quả phá hủy xương của cholesteatoma [9].
Chlesteatoma ở tai rất nguy hiểm và không bao giờ được phép bỏ sót; vì
nếu khơng phát hiện và can thiệp kịp thời, cholesteatomas có thể trở nên rất
nguy hiểm do tình trạng nhiễm trùng sẽ lan vào vùng lân cận, phá hủy xương
để vào tai trong, vào não... Đây là bệnh nguy hiểm, không thể điều trị khỏi
bằng nội khoa, nhất thiết phải điều trị bằng can thiệp phẫu thuật [10]. Nếu
khơng được điều trị, bệnh nhân có thể bị điếc, viêm màng não, áp xe não, thậm
chí tử vong.
Chẩn đoán viêm tai giữa nguy hiểm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng
(bao gồm các dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu thực thể), chẩn đốn hình ảnh (trên
phim Schuller, CT scan…), các xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm vi
khuẩn [11], [12], [13], [14]. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh đã có nhiều
nghiên cứu cơng bố trên y văn song mối tương quan giữa tổn thương thực thể

với các hình ảnh trên phim CT Scan mơ bệnh học và chứng minh các thành
phần của khối cholesteatoma (thành phần biểu mô vẩy, enzyme gây phá hủy
xương là collagenase) bằng kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch thì hầu như
chưa có đề tài nghiên cứu được cơng bố. Để góp phần tìm hiểu mối liên quan
giữa các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh tổn thương trên phim CT Scan và
chứng minh sự hiện diện của biểu mô vảy và của collagenase trong khối
cholesteatoma xương thái dương, chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đối chiếu với hình ảnh CT Scan và mơ
bệnh học của cholesteatoma xương thái dương” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.

2.

Đối chiếu tổn thương trên phim chụp CT scan với các biểu hiện triệu
chứng lâm sàng.

3.

Xác định sự hiện diện của thành phần biểu mô vảy và collagenase trong
khối cholesteatoma bằng kỹ thuật mô bệnh học và hóa mơ miễn dịch.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA
1.1.1. Trên thế giới

Viêm tai giữa mạn tính đã được Hippocrate mô tả lần đầu tiên vào năm
400 trước công nguyên. Tuy nhiên, trên y văn thế giới ghi nhận nhà giải phẫu
học người Pháp Du Verney là người đầu tiên báo cáo một trường hợp bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng giống cholesteatoma vào năm 1683 [dẫn theo
15]. Gần một thế kỷ rưỡi sau, vào năm 1829, Cruveilhier mơ tả các đặc điểm
bệnh lý của những gì ông gọi là khối u giống như ngọc trai (tumeur perlée),
đề cập đến sự xuất hiện của nó như ngọc trai màu trắng [15]. Các
cholesteatoma đã không xuất hiện trong các tài liệu cho đến năm 1838 [16],
khi Johannes Müller, một nhà giải phẫu bệnh người Đức đặt ra thuật ngữ để
mô tả một khối u xuất hiện "nhờn trong tự nhiên- greasy in nature” [17], [18].
Các thuật ngữ khác cũng đã được đề xuất, bao gồm cả thuật ngữ "u di cưmargaritoma" được đề xuất bởi Graigie vào năm 1891 và "u sừng- keratoma"
được Schuknecht đề xuất vào năm 1974 [18]. Tuy nhiên, các thuật ngữ trên
chưa bao giờ được chấp nhận rộng rãi. Ngày nay, thuật ngữ "cholesteatoma"
vẫn là thuật ngữ chiếm ưu thế trong thực hành lâm sàng [18],[19], [20]. Mặc
dù thuật ngữ cholesteatoma được chấp nhận song về bản chất ngữ nghĩa vẫn
có một cái gì đó của một nhầm lẫn bởi vì các tổn thương chứa khơng
cholesterine cũng khơng có chất béo và nó khơng phải là ung thư [18],[19],
[20]. Năm 1855, Virchow coi cholesteatoma là một khối u phát sinh từ việc dị
sản của các tế bào trung mô để thành tế bào biểu mơ dạng biểu bì phát triển
trong ống tai. Gruber, Wendt và von Troeltsch vào năm 1868, coi


4

cholesteatoma là kết quả của dị sản không phải của các tế bào xương nhưng
các tế bào niêm mạc màng nhĩ thành một biểu mơ dạng biểu bì. Politzer, vào
năm 1869, cho rằng cholesteatoma là một khối u tuyến nội tiết của niêm mạc
tai giữa. Bezold và Habermann, vào năm 1889, coi cholesteatoma là kết quả
của việc di cư của lớp biểu bì ống tai ngồi vào trong khoang nhĩ thông qua
một lỗ thủng màng nhĩ sau viêm tai giữa cấp tính hoặc mạn tính. Phải mất 40

năm của cuộc thảo luận về ba lý thuyết để cuối cùng xác nhận rằng
Habermann và Bezold là đúng. Bezold (1890) và Wittomock (1933) đã đưa ra
giả thuyết sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ trong viêm tai xương
chũm mạn tính, về hình ảnh tổn thương xương con trong viêm tai xương
chũm mạn tính. Một nghiên cứu vào năm 2014 của Armentano và CS cho biết
đã có bằng chứng về cholesteatoma của vùng tai ngay từ thời tiền sử (900-800
năm trước công nguyên) được tìm thấy ở bộ xương phụ nữ hóa thạch trong di
tích khảo cổ của La Cova des Pas nằm trên đảo Minorca, ở phía tây Địa
Trung Hải [21]. Trong suốt nửa đầu thế kỷ 20, các cholesteatoma chỉ được
chẩn đoán khi đã có biểu hiện ra bên ngồi, các phẫu thuật được tiến hành
bằng mở xương chũm và quan sát tổn thương bằng mắt thường [22]. Trong
thập niên 1950 và thập niên 1960, một cách tiếp cận mới đã được giới thiệu
bởi William và Howard của Otologic Medical Group, cho phép điều trị phẫu
thuật lấy hết bệnh tích mà khơng làm tổn thương xương [22].
1.1.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam những năm gần đây nhiều cơng trình nghiên cứu về viêm
tai giữa đã được công bố trên y văn hoặc các luận văn, luận án. Năm 1990, tác
giả Lương Sĩ Cần có đề tài “Một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai giữa ứ
dịch”. Năm 1996, Nguyễn Thu Hương có đề tài tìm hiểu về cholesteatoma
trong viêm tai xương chũm mạn tính, ứng dụng trong chẩn đốn [23]. Năm
1999, Đỗ Thành Chung có cơng trình “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết


5

quả điều trị viêm tai ứ dịch tại Viện Tai Mũi Họng” [24]. Năm 2000, tác giả
Nguyễn Tấn Phong đề xuất giả thuyết về việc hình thành cholesteatoma do
viêm VA mạn tính gây tắc vịi kéo dài. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Tấn
Phong về viêm tai thanh dịch nhầy đưa ra quan điểm về sinh bệnh học và các
hình thái lâm sàng và chỉ định điều trị của bệnh và nghiên cứu về quan điểm

mới trong chẩn đóan, phân loại và điều trị VTG ở trẻ em. Đến năm 2002, tác
giả cơng bố cơng trình “Bước đầu đánh giá kết quả điều trị viêm tai dính”
[25], [26]. Tác giả Nguyễn Hồng Sơn có cơng bố kết quả của đề tài cấp Bộ “
Nghiên cứu viêm tai giữa thanh dịch tại một số nhà trẻ mẫu giáo”. Năm
2002, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu về hình thái nhĩ lượng
và thính lực đồ trong viêm tai dính [27]. Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An
nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em và thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh là khá
cao 8,9%, trong đó tuổi nhà trẻ (<3 tuổi) là 12,09% [28]. Năm 2006, Huỳnh
Khắc Cường, Huỳnh Bá Tân, Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn
Ngọc Minh, Phạm Vũ Thanh Hải có đề tài “Chẩn đốn bệnh tai”, báo cáo tại
Hội Nghị Tai Mũi Họng Đà Nẵng [29].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm [30].

Hình 1.1. Mơ hình tai ngoài - tai giữa
- tai trong và thần kinh ốc tai [30]

Hình 1.2. Mơ hình tai giữa [30]


6

1.2.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thơng với
thành bên họng mũi bởi vịi tài, phía sau thơng với hệ thống thơng bào xương
chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu
kĩnh lõm 2 mặt chạy chếch xướng dưới, ra ngồi và ra trước. Hịm nhĩ là phần
chính của tai giữa, nơi chứa hệ thống xương con, được chia làm 3 phần:
thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ.
- Thành trên: còn gọi là trần hòm tai, là lớp xương mỏng ngăn cách tai

giữa với não.
- Thành dưới: còn gọi là sàn hòm tai là một mảnh xương hẹp, mỏng
ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai
ngoài độ 3 - 4mm tạo thành hố lõm gọi là ngách hạ nhĩ.
- Thành trong: Liên quan trực tiếp đến cấu trúc tai trong. Ở thành này có:
 Ụ nhơ: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên.
 Cửa sổ trịn: ở phía sau ụ nhơ, được đậy bởi màng nhĩ phụ.
 Cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhơ có đế xương bàn đạp gắn
vào.


Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ,

liên quan đến bóng của ống bán khuyên sau.
 Lồi thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên.
 Lồi bán khuyên ngồi: nằm ở phía trên ống thần kinh mặt.
- Thành ngoài: gồm 2 phần: phần trên là xương gọi là tường thượng
nhĩ, phần dưới là màng tai.
- Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng
màng tai ở trên lỗ hòm tai của vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm tai của vòi tai là
vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong.
- Thành sau : Là thành thông sào đạo sang sào bào, liên quan trực tiếp


7

với xương chũm.
1.2.1.1. Màng nhĩ (chính là thành ngồi): Là một một màng mỏng che ở phía
ngồi hịm nhĩ hình bầu dục lõm ở giữa có bề dầy 0,1mm, đường kính trên
dưới 9 – 10mm, đường kính trước sau 8 – 9mm, màng nhĩ nằm nghiêng hợp

với thành trên hòm nhĩ một góc 140 0 ở người lớn và trên 45 0 ở trẻ em [30].
Màng nhĩ gồm 2 phần:
- Phần trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng).
- Phía dưới là màng căng chiếm khoảng 3/4 diện tích màng nhĩ
Màng nhĩ có 2 chức năng:
- Chức năng rung có tác dụng truyền âm thanh từ mơi trường bên ngoài
đến chuỗi xương con, sự rung động của màng nhĩ không đều ở các vùng.
- Chức năng bảo vệ của màng nhĩ là ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai
ngồi vào tai giữa.
1.2.1.2. Chuỗi xương con: Trong hịm nhĩ có xương búa, xương đe, xương
bàn đạp. Cán xương búa dính vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp gắn vào cửa
sổ bầu dục. Các xương con được nối với nhau bằng các khớp và dính vào
hịm nhĩ bằng các dây chằng và có các cơ chi phối hoạt động của chúng. Hệ
thống xương con như là cái đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng cường độ
của rung động cơ học.
1.2.1.3. Các cửa sổ:
- Cửa sổ bầu dục có đế bàn đạp gắn vào
- Cửa sổ trịn có màng nhĩ phụ che kín
Hai cửa sổ cần có sự dao động lệch pha nhau các rung động được
truyền vào tai trong.


8

Hình 1.3. Hịm nhĩ và hệ thống xương con [30]
1.2.2. Vòi nhĩ:
Là một ống sụn xương nối liền hòm nhĩ và vịm mũi họng, vịi nhĩ có tác
dụng làm cân bằng áp lực 2 phía của màng nhĩ, đảm bảo cho sự hoạt động của
hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch
trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.

Chức năng của vòi nhĩ
- Thơng khí tai giữa: Tai giữa có sự trao đổi khí với bên ngồi nhờ hoạt
động đóng mở của vòi nhĩ.
- Chức năng dẫn lưu dịch cho hòm nhĩ và xương chũm. Chức năng này
do hoạt động của các tế bào lơng chuyển ở trong vịi nhĩ và các phần khác của
tai giữa. Các tế bào càng ở xa lỗ vòi càng hoạt động mạnh. Vi khuẩn, độc tố
của vi khuẩn, mơi trường độ ẩm thấp có thể gây ra viêm tai giữa ứ dịch do
làm tê liệt hệ thống vận chuyển dịch nhày của lông chuyển.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi
bằng cách đóng vịi tạo áp lực âm đột ngột.


9

1.2.3. Xoang chũm:
Xoang chũm bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các
vách xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất, các thơng bào xương
chũm có chức năng là khoảng khơng khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo
cân bằng áp lực trong hòm tai.
1.3. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI VIÊM TAI GIỮA CÓ CHOLESTEATOMA
1.3.1. Định nghĩa và bệnh sinh
Cholesteatoma là một tổn thương dạng nang lan rộng với biểu mơ vảy
sừng hóa, lòng nang chứa chất sừng, thường gặp nhất ở tai giữa và xương
chũm và có thể bất cứ nơi nào trong các hốc của xương thái dương, có thể là
bệnh bẩm sinh hay mắc phải [32]. Theo các tác giả, tiêu chuẩn chẩn đốn
cholesteatoma bẩm sinh là sự hình thành nang biểu bì đằng sau một màng nhĩ
cịn ngun vẹn, khơng có tiền sử nhiễm trùng tai giữa, khơng có tiền sử phẫu
thuật tai và không gây tổn thương niêm mạc tai giữa [33]. Tuy nhiên, các đợt
viêm tai giữa tái diễn không phải là yếu tố loại trừ của một cholesteatoma
bẩm sinh, bởi vì các bệnh lý này có thể cùng song song tồn tại độc lập với

nhau và cũng có thể sự hình thành khối cholestetoma dẫn đến tắc vịi nhĩ gây
viêm tai giữa [34]. Hiện có hai giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma bẩm
sinh: Các tế bào vảy từ ống tai ngoài di cư qua eo nhĩ và thuyết về tàn dư phôi
thai của các tế bào biểu mơ hình thành xương thái dương [35]. Sinh bệnh học
của cholesteatoma tai giữa mắc phải vẫn còn chưa rõ ràng và là chủ đề của
các cuộc thảo luận gây tranh cãi trong những năm gần đây [36]. Dựa trên các
triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương mô bệnh học, một số giả thuyết
sinh bệnh học của cholesteatoma mắc phải đã được hình thành [36]:


10

1) Giả thuyết túi rút.
2 ) Giả thuyết tăng sinh tế bào.
3) Giả thuyết tế bào di cư
4) Giả thuyết dị sản.
Trong 4 giả thuyết trên, nhiều tác giả đồng tình với giả thuyết túi co rút
và giả thuyết tế bào di cư [34],[36].
1.3.2. Phân loại viêm tai giữa có cholesteatoma
Việc phân loại cholesteatomas được phân chia dựa trên cơ sở sinh bệnh
học của viêm tai giữa có cholesteatoma. Theo lý thuyết, nó được chia thành
các nhóm như sau:
1.3.2.1. Bệnh viêm tai giữa có cholesteatoma bẩm sinh: Trong bệnh viêm tai
giữa có cholesteatoma bẩm sinh có nhiều phân loại giai đoạn khác nhau hiện
đang được sử dụng [37]:
a, Phân loại giai đoạn của Derlacki và Clemis (1965): Các tác giả này
đã lần đầu tiên đưa phân loại giai đoạn bệnh cho các trường hợp
cholesteatoma bẩm sinh với 3 giai đoạn như sau [38]:
- Giai đoạn 1: Hình ảnh khối cholesteatoma giống như đá kim tự tháp.
- Giai đoạn 2: Cholesteatoma liên quan đến khoang xương chũm.

- Giai đoạn 2: Cholesteatoma liên quan đến khoang tai giữa.
b, Phân loại giai đoạn của Potsic: Potsic (2002) chia các cholestetoma
bẩm sinh thành 4 giai đoạn như sau [39]:
- Giai đoạn 1: Cholesteatoma chỉ ở 1 góc và khơng có ở xương
con hoặc xương chũm.


11

- Giai đoạn 2: Cholesteatoma nhiều hơn một góc và khơng có ở xương
con hoặc xương chũm.
- Giai đoạn 3: Có cholesteatoma ở xương con nhưng khơng có ở
xương chũm.
- Giai đoạn 4: Khối cholesteatoma mở rộng trong xương chũm.
Hệ thống phân loại này đơn giản, dễ áp dụng, đặc biệt hữu ích trong việc
chuẩn hóa các báo cáo về cholesteatoma bẩm sinh và cho phép đánh giá mức
độ nghiêm trọng của bệnh cũng như giúp người thầy thuốc có tư vấn chính
xác cho cha mẹ của bệnh nhi.
c, Phân loại giai đoạn của Nelson: Phân loại cholestetoma bẩm sinh của
Nelson (2002) chia thành 3 giai đoạn sau [40]:
- Giai đoạn 1: Khối cholesteatoma nằm ở phần giữa hòm tai và trung nhĩ
nhưng khơng có tổn thương của xương đe hay xương bàn đạp.
- Giai đoạn 2: Khối cholesteatoma nằm ở phần giữa hòm tai, trung nhĩ
và thượng nhĩ cùng với tổn thương của xương con nhưng khơng có ở
xương chũm.
- Giai đoạn 3: Khối cholesteatoma nằm ở phần giữa hòm tai, trung nhĩ và
xương chũm.
1.3.2.2. Bệnh viêm tai giữa có cholesteatoma mắc phải: Trong nhóm này,
bệnh được chia thành 2 nhóm nhỏ:
+ Bệnh viêm tai giữa có cholesteatoma mắc phải nguyên phát: Là loại

viêm tai giữa có cholesteatoma do sự hình thành túi co rút (do rối loạn chức
năng của vòi nhĩ dẫn đến giảm áp lực tai giữa để tạo thành túi co rút) và lớp
biểu mơ bình thường của tai ngoài di cư vào tai giữa để hình thành nang biểu
bì trong tai giữa (Theo Bezold-1878 [34]). Cũng có thể cholesteatoma được


12

hình thành do các tế bào biểu mơ di cư qua lỗ thủng của màng nhĩ (Theo
Bezold-1899, Habermann-1899 và Karmondy-2011[34]). Bệnh viêm tai giữa
có cholesteatoma mắc phải nguyên phát cũng có thể do biểu mơ vảy cấy vào
tai giữa thơng qua phẫu thuật tai hay chấn thương (tai nạn sau một vụ nổ...),
hoặc do biểu mô tai giữa dị sản vảy hình thành (sau nhiễm trùng...).
+ Bệnh viêm tai giữa có cholesteatoma mắc phải thứ phát: Đây là loại
tổn thương ở tai giữa ln ln đến sau q trình nhiễm trùng do tổn thương
màng nhĩ và khung nhĩ. Sự mất màng nhĩ và khung nhĩ mở đường cho sự di
chuyển biểu mơ từ ống tai ngồi vào khu vực thượng nhĩ. Loại tổn thương
này là phổ biến nhất sau các viêm tai giữa hoại tử do sốt phát ban hoặc sau
sởi. Thông thường các tổn thương thường gây ra do độc lực của vi sinh vật có
liên quan ví dụ như liên cầu khuẩn tan máu beta. Hoại tử bắt đầu xảy ra ở
những khu vực của màng nhĩ có hệ thống cấp máu nghèo nhất. Các mơ hoại
tử tróc ra và khơng được thay thế bằng các mơ bình thường.
1.3.3. Sự tham gia của các tế bào và chất trung gian trong cholesteatoma
Sự tích tụ của chất sừng (keratinizing) biểu mô trong khoang tai giữa là
một yếu tố rất quan trọng trong sinh bệnh học của cholesteatoma. Các giả
thuyết đã đề xuất là các tế bào vảy của da di cư và tăng sinh để đáp ứng với tổn
thương viêm trong khoang tai giữa gây ra sự tích tụ keratin. Trong nghiên cứu
của Hiroyuki Sasaki và CS (1999) đã kiểm tra sự biểu hiện của cytokeratins
trong lớp biểu mô của cholesteatoma để xác định xem cholesteatoma có phải là
một bệnh có sự tăng sinh biểu mơ hay khơng bằng các kháng thể đơn dòng cho

hai cytokeratins 13 và 16. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy sự hiện
diện của CK 16 trong lớp tế bào dưới biểu mô của cholesteatoma giống như
của ống tai ngồi và CK13 có sự biến đổi trong lớp đáy của cholesteatoma
[41]. Kết quả này minh chứng cho thấy cholesteatoma là một bệnh có sự tăng


13

sinh biểu mô. Nghiên cứu của Matthias Schonermark và CS (1996) về cơ chế
phân tử của tiêu xương trong cholesteatoma cho thấy trong tổn thương
cholesteatoma có sự tham gia của các enzyme phân giải protein với sự hiện
diện của của MMP- 2 (72 kD collagenase), MMP-9 (92 kD collagenase) và
MMP- 3 (stromelysin -1). Chính những yếu tố này đã đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế phân tử của sự xâm lấn cholesteatoma vào xương con và xương
thái dương [42]. Nghiên cứu của Li Y và CS (2012) cho thấy nồng độ của
lipopolysaccharide (LPS) trong cholesteatoma là cao hơn so với các mơ ống
tai ngồi. Các tác giả kết luận LPS chịu trách nhiệm về sự thối hóa hoại tử
xương trong cholesteatoma tai giữa và MMP-9 có liên quan đến sự phát triển
của cholesteatoma [43]. Trong báo cáo về cholesteatoma- một cái nhìn tổng
quát của Eugene Son và CS (2013) cho biết sự tích tụ của chuỗi acid béo dẫn
tới hậu quả quá sản tế bào biểu mô và gây dị sản vảy; tình trạng thiếu oxy dẫn
đến kích thích tăng HIF (Hypoxia inducible factor) tạo ra MMP (Matrix
Metalloproteinase), sự gia tăng MMP gây hậu quả xói mịn xương trong
cholesteatoma. Đồng thời có sự biến đổi peroxy lipid thành cholesterol
deteriorization và sự tham gia của các chất trung gian gây viêm như: Cox 2
(Cyclo- oxygenase-2), yếu tố hoại tử u TNF- alpha (tumour necrosis factor α),
PGE2 (Prostaglandin E2), các gốc oxy; các cytokin IL1, IL6 (IL- Interleukin).
Tất cả các yếu tố trên đều tham gia vào quá trình hủy xương của
cholesteatoma [44].
Bên cạnh các yếu tố của mô gây các biến chứng do viêm tai giữa có

cholesteatoma kể trên cịn phải kể đến một yếu tố khác làm tăng hoạt tính
của cholesteatoma chính là vai trị của vi khuẩn gây nhiễm trùng và điều này
đã giúp giải thích mối quan hệ chặt chẽ về sự phá hủy mô của cholesteatoma
với tình trạng nhiễm khuẩn tái diễn, kéo dài [44]. Do vậy, đã có nhiều nghiên
cứu tìm hiểu sự hiện hiện và vai trị của vi khuẩn trong tổn thương có


14

cholesteatoma. Một nghiên cứu của Mohammad S Attallah (2000) trên 88
bệnh nhân viêm tai giữa với độ tuổi từ 18-66, có cholesteatoma đủ điều kiện
nghiên cứu được ni cấy và phân lập vi khuẩn. Kết quả nghiên cứu cho
thấy có 12,5% khơng tìm thấy vi khuẩn, 48% ni cấy có một loại vi khuẩn;
có 14% mẫu nhiều loại vi khuẩn kết hợp và 17% kết quả ni cấy cho thấy
có nấm [45]. Các loại vi khuẩn trên các mẫu nhiễm duy nhất một chủng
thường gặp là Pseudomonas aeruginosa (51%); Staphylococcus Aureus
(31%); các chủng Proteus (17%) và chủng Bacteroides (12,5%). Trong các
mẫu phối hợp nhiều vi khuẩn cho thấy Hemophilus Influenzae chiếm 3%,
chủng Prevotella chiếm 2% và chủng Klebsiella chiếm 1%. Trong số 15
chủng nấm, chủng aspergillus chiếm 10% và chủng Candida chiếm 7% các
trường hợp [45]. Một nghiên cứu khác của Ricciardiello F và CS (2009) về
tình trạng nhiễm khuẩn trong viêm tai giữa có cholesteatoma ở các bệnh
nhân có độ tuổi từ 15-65 bằng việc phân lập vi khuẩn trong nang
cholesteatoma cho thấy: Vi khuẩn hiếu khi chiếm nhiều nhất (60,3%) và
chủng chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa (31,1%), tiếp đến là
Staphylococcus Aureus (19,1%), Proteus mirabilis (7,7%), Escherichia coli
(1,4%) và Klebsiella pneumoniae (1%) [46]. Nhóm vi khuẩn yếm khí vi
khuẩn được tìm thấy với tỷ lệ khá cao (38,2%), đặc biệt là nhóm cầu khuẩn
gram dương yếm khí (Peptococcus và Peptostreptococcus chiếm 12,4% và
4,8 % các trường hợp), Bacteroides (12,4%), Clostridium (3,8%),

Fusobacterium (2,9%) và Propionobacterium ( 1,9% ) [46]. Nghiên cứu
cũng cho thấy có 3 trường hợp (1,4%) vừa có nhiễm nấm (Aspergillus) cùng
với Pseudomonas và Staphylococcus [46]. Nghiên cứu cũng đã cảnh báo
việc điều trị nhiễm khuẩn trong cholesteatoma tai giữa khơng chỉ sử dụng
các dịng kháng sinh kháng vi khuẩn ái khí mà cần lưu ý điều trị cả nhóm vi
khuẩn yếm khí để đạt hiệu quả [46].


15

1.3.4. Sự hủy xương trong cholesteatoma
Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất trong quá trình tiến triển
của bệnh cholesteatoma tai giữa là sự hủy xương thái dương, chuỗi xương con
của tai giữa, tai trong gây điếc hoặc tổn thương thần kinh (liệt mặt), tổn
thương nội sọ (viêm màng não, viêm não, áp xe não- màng não, áp xe màng
xương…). Các cơ chế gây hủy xương trong cholesteatoma bao gồm:
+ Tăng áp lực tai giữa gây ra hủy xương. Nguyên nhân này được
Steinbrugge và Walsh đề xuất năm 1951. Các tác giả ước tính áp lực từ 50120mmHg trên xương sẽ gây hủy xương vì chúng kích hoạt sự phát triển của
các hủy cốt bào.
+ Sự phân giải enzyme hủy xương: Đây là nguyên nhân quan trọng
nhất. Các enzyme xuất hiện trong mơ của cholesteatoma cùng với các
cytokin hình thành do phản ứng viêm là yếu tố gây hủy xương đã được
chứng minh trên thực tế [47]. Nghiên cứu của nhóm tác giả Matthias
Schonermark và CS từ 1996 đã chứng minh được (bằng hóa mơ miễn dịch)
trong viêm tai giữa cholesteatoma có sự kích hoạt rất mạnh của gia đình
metalloproteinase (MMP) ở lớp đệm biểu mô vảy trong nang cholesteatoma,
những enzyem này đóng vai trị tích cực trong cơ chế phân tử gây hủy xương
thái dương và những phát hiện này đã khơi nguồn cho những phương pháp
điều trị mới đó là thuốc ức chế metalloproteinases (TIMPs) có thể hoạt động
trong mơi trường mơ để trung hịa proteinases do đó ngăn cản sự sản xuất

metalloproteinase [47]. Kết quả nghiên cứu của Li Y và CS (2012) cho thấy
sự hiện diện của MMP-9 trong mơ cholesteatoma là 79,3%, cao hơn có ý
nghĩa so với sự bộc lộ của MMP-9 ở ống tai ngồi (p<0,05) và khơng có sự
khác biệt có ý nghĩa về sự bộc lộ MMP-9 ở hai nhóm cholesteatoma bẩm
sinh và mắc phải (p>0,05) [43]. Ye F và CS (2013) nghiên cứu trên 204


16

trường hợp cholesteatoma tai gữa cho thấy biến chứng phổ biến nhất là hủy
xương con khi xương có tiếp giáp với khối cholesteatoma [48].
+ Mất canxi của xương: Tổn thương viêm tai giữa trong cholesteatoma gây
ra sự gia tăng việc cấp máu (hiện tượng sung huyết động trong viêm, tăng tạo
mạch do tác động của MMP) cho tai giữa. Chính việc gia tăng cung cấp máu này
đã dẫn đến mất can xi của xương khoang tai giữa (quá trình Halisterisis).
1.4. BỆNH SINH VÀ CẤU TẠO CỦA CHOLESTEATOMA
1.4.1. Bệnh sinh
Cholesteatoma là một loại bệnh tích đặc biệt trong bệnh cảnh của viêm
tai giữa mạn tính. Trên nền viêm tai giữa mạn tính xuất hiện các khối
cholesteatoma có đặc tính phát triển, ăn mòn, phá hủy các thành phần của tai
giữa và các cấu trúc lân cận, khiến cho quá trình viêm ngày càng lan rộng có
thể dẫn tới các biến chứng rất nặng nề [49]. Khối cholesteatoma đầu tiên
thường khu trú ở thượng nhĩ ăn mòn và phá hủy các cấu trúc xương con, sau
đó lan rộng ra, có thể vào tai trong gây viêm mê nhĩ với các biểu hiện ù tai,
chóng mặt, động mắt, mất thăng bằng... hay lên màng não, não gây ra các
biểu hiện viêm nhiễm áp-xe tại vùng này với các triệu chứng sốt cao, đau đầu,
cứng gáy, nơn, buồn nơn... nặng có thể dẫn tới hơn mê, tử vong. Ngồi ra,
khối cholesteatoma có thể lan rộng ra sau, phá huỷ các cấu trúc tế bào xương
chũm làm quá trình viêm lan rộng ra tĩnh mạch bên, tiểu não hoặc lan ra phía
ngồi gây các biểu hiện xuất ngoại của viêm tai xương chũm.

Khối cholesteatoma phát triển như một u bọc, bên ngoài là một lớp màng
với lớp biểu mơ có khả năng chế tiết các men gây ra hiện tượng ăn mòn và
phá hủy xương xung quanh và một lớp màng đáy có màu sáng óng ánh (màu
đặc trưng của khối cholesteatoma) [50], [51]. Bên trong là một khối mềm,
trắng như bã đậu bao gồm các tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và các


17

tinh thể cholesterin. Ban đầu khối cholesteatoma thường có kích thước nhỏ,
có hình ảnh u bọc, khi lớn lên, khối bị vỡ ra dưới áp lực của các thành phần
bên trong và bị nhiễm khuẩn khiến cho có hình ảnh chất tiết ra ngoài bẩn lổn
nhổn như chất bã đậu và có mùi thối khẳm nếu nhiễm khuẩn.
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân sinh ra khối cholesteatoma:
+ Thuyết nguyên phát: Thuyết này cho rằng Cholesteatoma sinh ra từ
mảnh ngoại bì của bào thai cịn lại, thường khu trú ở xương đá mà khơng có
tổn thương ở xương chũm, loại này rất ít gặp.
+ Thuyết thứ phát (thuyết di cư): Các tế bào biểu bì ở ống tai ngồi và
màng nhĩ qua lỗ thủng màng tai di nhập vào hòm tai, sừng hoá thành
cholesteatoma [52]. Cholesteatoma thường gặp ở các lỗ thủng thuộc phần
màng trùng, các lỗ thủng sát khung xương ở màng căng. Loại này phá huỷ
xương rất mạnh gây nên hậu quả giảm sức nghe nhanh và nặng.
+ Thuyết xâm lấn: liên quan chặt chẽ với bệnh lý vịi tai và áp lực âm
trong hịm tai, hình thành nên túi co kéo do đó các tế bào biểu bì của màng
nhĩ bị áp lực âm trong hịm tai hút vào phía trong túi co kéo, rồi sừng hố
thành cholesteatoma.
+ Thuyết dị sản: do quá trình viêm nhiễm mạn tính trong hịm tai làm cho
các tế bào biểu mơ trụ của đường hô hấp biến đổi thành tế bào dạng biểu bì [53].
Hiện nay đại đa số các tác giả thừa nhận thuyết hình thành khối
cholesteatoma là do quá trình dị nhập của lớp biểu bì ống tai và màng nhĩ vào

trong hòm tai qua lỗ thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai.
1.4.2. Cấu tạo cholesteatoma
a, Đại thể: Khối cholesteatoma như một u có vỏ bọc với các đặc điểm:
- Bên ngoài là lớp vỏ khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp: lớp biểu mơ
vảy dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin nên


18

thấy trắng sáng óng ánh. Người ta cho là chính lớp vỏ này xâm lấn và làm tiêu
huỷ xương nên gọi là màng mái (matrice).
- Bên trong vỏ bọc là khối mềm, thường có màu trắng đục, lổn nhổn,
trắng như bã đậu, có các mảnh sáng óng ánh như xà cừ do vỏ khối u
cholesteatoma vỡ ra, khi thả vào nước sẽ nổi váng óng ánh như váng mỡ gồm
có những tế bào biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin.

Hình 1.4. Khối cholesteatoma Hình 1.5. Khối cholesteatoma mắc phải quan
mắc phải qua soi tai [54]

sát trong lúc phẫu thuật [54]

b, Vi thể: Về vi thể, cholesteatoma không phải là u mà là tổn thương
dạng nang với lớp biểu mơ lót vách nang loại vảy sừng hóa và trong lòng
nang chứa nhiều chất sừng (keratin), các tinh thể cholesterol (hình 1.6; 1.7).
Lớp biểu mơ vảy có một lớp tế bào đáy, phía trên lớp đáy gồm 5-6 hàng tế
bào vảy với các lớp mỏng của các tế bào hạt, tế bào bóng và sừng hóa.
Khơng giống biểu mô vảy của da, lớp biểu mô vảy trong nang cholesteatoma
khơng có các thành phần phụ thuộc da (nang lơng, tuyến mồ hơi, tuyến bã)
và các nhú chân bì. Trong lớp biểu mơ vảy có thể thấy tổn thương viêm hạt
và tăng sinh xơ, các tế bào khổng lồ dị vật (dị vật là các mảnh vụn keratin)

[55]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy biểu mô vảy của nang